Затверджено

Наказ МОЗ України

від “____”__________200  р. №____

 

 

Протокол

надання медичної допомоги хворим на артропатичний псоріаз

 

Код МКХ-10: L 40.5 – АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ

 

Ознаки та критерії діагностики

Артропатичний псоріаз – важка форма псоріазу з ураженням шкіри та одного або кількох дрібних суглобів кистей та стоп і/або хребта.

Переважно уражаються дистальні суглоби, діапазон клінічних проявів дуже великий: від незначних артралгій до інвалідизуючих форм.

Можливі рентгенологічні зміни:

– деструктивні зміни кінцевих фаланг, іноді до повного руйнування;

– білясуглобний остеопороз;

– звуження суглобних щілин;

– остеофіти;

– кістозні просвітлення кісткової тканини;

– ерозії кісток.

 

Умови, у яких повинна надаватися медична допомога: районні та міжрайонні диспансери в сільських та міських адміністративних районах. Тип закладу – шкірно-венерологічне відділення. Профіль спеціаліста – лікар-дерматовенеролог.

 

Діагностична програма:

Лабораторні дослідження:

клінічний аналіз крові (при необхідності дослідження повторювати 1 раз на 10 днів);

аналіз сечі (2 рази);

біохімічне дослідження крові (АлТ, АсТ, сечова кислота, сечовина, глюкоза, холестерин, тригліцериди, загальний білірубін, загальний білок, лужна фосфатаза, кісткова фракція лужної фосфатази, рівень кальцію та фосфору в сироватці крові, креатинін, коагулограма, сіалові кислоти, глікопротеїни, глікозаміноглікани, хондроїтинсульфати) (за необхідності дослідження повторюють);

біохімічне дослідження добової сечі (кальцій, фосфор, оксипролін, креатинін);

серологічне дослідження (РМП, РВ);

флуорографічне дослідження;

аналіз крові на ревмофактор та С-реактивний білок.

 

Інструментальні методи дослідження:

Обов’язкові:

рентгенографія кісток кистей, стоп, кісток тазу та інших відділів кістяка (за показанням).

Рекомендовані:

томографія;

денситометрія;

ультразвукове дослідження.

 

Консультації спеціалістів:

терапевт, ревматолог, окуліст (при плануванні фотохіміотерапії), ендокринолог, отоларинголог, стоматолог.

Додаткові дослідження і консультації спеціалістів проводять за показаннями.

 

Лікувальна програма:

Лікування шкірних проявів псоріазу (див. розділ псоріаз).

Системна терапія.

• нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, піроксикам, диклофенак, напроксен, німесин плюс, сульфасалазин). Препарати використовуються тривало для симптоматичного лікування болів у суглобах та лихоманки.

• цитостатики (не бажано призначати до 16 років) (метотрексат).

• імуносупресанти (циклоспорин).

• в особливо тяжких випадках – селективні імуносупресуючі препарати, що є рекомбінантними моноклональними антитілами подібні до людських, які виробляються генно-інженерними методами (інфліксимаб та ефалізумаб).

Не призначати одночасно циклоспорин та метотрексат.

• глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон, бетаметазон)

• коректори метаболізму кісткової тканини (препарати, що пригнічують резорбцію кісток – кальцитонін, вітамін D₃ активні метаболіти – кальцитріол, альфа-кальцидол).

Лікування проводять під рентгенологічним контролем з визначенням динаміки вмісту кальцію і фосфору у крові та сечі.

• коректори метаболізму хрящової тканини (алфлутоп, мукосат, мукартрин, румалон, глюкозоаміноглікани, хондроїтинсульфат).

Зовнішнє лікування:

Препарати нестероїдної протизапальної дії:

• що містять диклофенак;

• що містять індометацин;

• що містять ібупрофен.

Хондропротектори для зовнішнього використання:

• мазі та креми, що містять хондроїтинсульфати та глікозоаміноглікани.

Фізіотерапія:

• низькоінтенсивне лазерне опромінення;

• фонофорез гідрокортизону, засобів для зовнішнього використання, що містять хондроїтинсульфат та глікозоаміноглікани;

• аплікації озокериту;

• діадинамічні токи;

• електрофорез з літієм та новокаїном;

• УФО;

• ПУВА-терапія.

 

Тривалість лікування

Становить від 30 до 45 днів. Рекомендується проводити курсове лікування 2–3 рази на рік.

 

Очікувані результати лікування

При тяжкому перебігу – стабілізація шкірного процесу, зменшення больового синдрому в суглобах, набряклості, зниження температури тіла над суглобами, збільшення рухливості в уражених суглобах. При легкому та середньому – покращення або одужання як шкірних, так і суглобних проявів.

 

Критерії якості лікування

Зменшення больового синдрому та інших ознак запалення, збільшення обсягу рухів в уражених суглобах, покращення клінічної картини крові та біохімічних показників.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі індивідуальна непереносимість застосованих препаратів. У разі використання нестероїдних протизапальних засобів можливе ураження шлунково-кишкового тракту внаслідок ульцерогенної дії препаратів, токсико-алергічні ефекти, пригнічення кровотворення. У разі використання системних глюкокортикоїдів – притаманні їм побічні ефекти (синдром Іценка – Кушинга, порушення вуглеводного обміну, артеріальна гіпертензія тощо). При використанні цитостатичних препаратів можливі токсико-алергічні реакції, пригнічення кровотворення, ураження гепато-біліарної і сечовивідної системи.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

У разі наявності больового синдрому продовження прийому нестероїдних протизапальних засобів та хондропротекторів. При досягненні клінічної ремісії або покращення пацієнти підлягають диспансерному нагляду 1 раз на 3–6 місяців. Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження суміжними спеціалістами: отоларингологом, стоматологом, гінекологом тощо за показаннями; дотримання рекомендацій стаціонару; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні осередки інфекції, гіперінсоляція, гострі респіраторно-вірусні інфекції, стреси, переохолодження). За 1–2 тижні до відповідних сезонів періоду очікуваних загострень захворювання призначення адаптогенів, а саме: екстракту елеутерококу чи екстракту левзеї, або екстракту лимоннику по 15–20 краплин 3 рази на день за 20 хвилин до їжі в комплексі з дибазолом внутрішньо по 0,02 г 3 рази на день протягом 2–3 тижнів. Уражені ділянки шкіри за необхідності змазувати індиферентними кремами або кремами, що містять кератолітичні засоби, а саме сечовину 10 %.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієта № 15 з виключенням екстрактивних блюд, кісткових і м'ясних наварів, томатів, щавлю, шпинату, смаженого та копченого, алкогольних напоїв.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації

При диспансеризації хворих на артропатичний псоріаз передбачається планове призначення хондропротекторів і засобів із запобігання прогресування остеопорозу, а також проведення санаторно-курортного лікування в період клінічної ремісії або при першій стадії активності та тяжкості патологічного ураження суглобів (Куяльник, Немиров, Слов’янськ, сірководневі, йодобромні та радонові ванни, грязелікування). Психологічна реабілітація.

 

Умовні скорочення

АлТ – аланінамінотрансфераза

АсТ – аспартатамінотрансфераза

РВ – реакція Вассермана

РМП – реакція мікропреципітації

УФО – ультрафіолетове опромінення

 

Ступінь наукової доказовості

А.

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                                     М.П.Жданова