Затверджено

Наказ МОЗ України

від “____”__________200  р. №____

 

 

Протокол

надання медичної допомоги хворим на атопічний дерматит

 

Код МКХ-10: L20 – АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ

 

Ознаки та критерії діагностики

Атопічний дерматит – алергічне захворювання зі спадковою схильністю, що супроводжується свербежем і виявляється папульозними, еритематозно-сквамозними елементами, інфільтрацією і лихеніфікацією.

За клініко-морфологічними даними виділяють еритематозно-сквамозну, везикуло-крустозну, еритематозно-сквамозну з ліхеніфікацією, ліхеноїдну та пруригоподібну форми атопічного дерматиту.

 

Умови, у яких повинна надаватися медична допомога: районні та міжрайонні диспансери в сільських та міських адміністративних районах. Тип закладу – шкірно-венерологічне відділення. Профіль спеціаліста – лікар-дерматовенеролог. Відсутність ефекту від амбулаторного лікування; тяжкий перебіг дерматозу, що супроводжується свербежем, лімфоденопатією, неврастенічним синдромом, підлягає лікуванню в стаціонарі. Диспансерний нагляд в поліклініці. При помірній виявленості шкірного процесу змінах в імунологічних та клінічних аналізах крові лікування в поліклініці.

 

Діагностична програма:

Обов’язкові лабораторні дослідження:

клінічний аналіз крові;

загальний аналіз сечі.

 

Рекомендовані лабораторні дослідження:

алергологічні тести;

біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, цукор крові, АЛТ, ACT, креатинін);

бактеріологічне дослідження кишкової флори (дисбактеріоз);

імунологічний аналіз крові.

 

Рекомендовані консультації фахівців

алерголог;

психоневролог;

терапевт (за показниками).

 

Лікувальна програма:

• Дієта № 5, 9.

Лікування атопічного дерматиту проводять строго індивідуально з урахуванням вікового періоду, клінічних проявів, ступеня активності і тяжкості перебігу шкірного процесу. Терапія повинна бути спрямована на усунення запального процесу, а також на подовження ремісій і попередження рецидивів захворювання.

Проведення елімінаційних заходів у побуті: виключення контакту з домашніми тваринами; щоденне вологе прибирання житлових приміщень; обмеження надлишкової кількості м'яких меблів і килимів; використання синтетичного матеріалу як наповнювача подушок; усунення надлишкової вологості в житлових приміщеннях і осередків цвілі на стінах; виключення контакту шкірних покривів з вовняними, хутряними, синтетичними тканинами; відмовлення від використання синтетичних миючих засобів та ін.

Дотримання гіпоалергенної дієти: виключення облігатних харчових алергенів, екстрактивних речовин, гостроподразнюючих блюд, алкоголю, обмеження повареної солі, вуглеводів.

Елімінаційні дієти найбільш ефективні для виявлення продуктів, що провокують виникнення алергійного процесу. У разі неможливості виявлення таких призначають дієту з виключенням продуктів, що мають сенсибілізуючі властивості і викликають, за анамнестичними даними, розвиток хвороби або її загострення. Рекомендують виключити з раціону цитрусові, горіхи, рибу і рибні продукти, птахів, шоколад, каву, копчені вироби, оцет, гірчицю, майонез та інші спеції, хрін, редиску, редьку, томати, баклажани, гриби, яйця, молоко, полуницю, диню, ананас, здобне тісто, мед.

• дезинтоксикаційні засоби (неогемодез, реополіглюкін, реосорбілакт, полівідон + натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлорид + магнію хлорид + натрію гідрокарбонат, ізотонічний розчин 0,9%).

• гіпосенсибілізуючі засоби (30 % натрію тіосульфат, 25% магнію сульфат, 10 % кальцію глюконат).

Препарати кальцію застосовують при наявності ексудативних проявів, в інших випадках їхнє призначення обмежують унаслідок симпатотонічного ефекту.

• антигістамінні засоби (рекомендують чергувати курси по 10 днів) (хлоропірамін, клемастин, мебгідролін, дифенгідрамін, лоратадин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин).

За вибором препарати І, ІІ та ІІІ покоління протягом 2–5 тижнів (для препаратів І покоління зміна засобу через 10 днів), при необхідності після 2–3-тижневі інтервали лікування зазначеними препаратами повторюють.

При виражених клінічних проявах захворювання, свербежу шкіри, порушеннях сну, наявності скарг невротичного характеру рекомендують ін'єкційні форми антигістамінних препаратів на вибір.

• стабілізатори мембран тучних клітин (кетотифен).

• психотропні препарати при порушеннях сну, наявності невротичних розладів протягом 1–4 тижнів до нормалізації психоемоційного стану.

• препарати, що мають седативну дію ( 3 % натрію бромід, екстракт валеріани, настоянка півонії ухильної).

• вегетотропні засоби (фенобарбітал + ерготамін + сума алкалоїдів беладони).

• адаптогени (гліцисед, екстракт елеутерокока, левзеї, лимонника, сума алкалоїдів беладони).

• транквілізатори (гідазепам, адаптол, діазепам, оксазепам, нітразепам.

• ферментні препарати при порушеннях ферментативної функції підшлункової залози.

Тривалість курсового лікування зазначеними препаратами складає в середньому 2–3 тижні.

• препарати панкреатину, креон, мезим-форте

• препарати, що містять панкреатин, холеву кислоту, пепсин, амінокислоти.

• препарати, що містять панкреатин, геміцелюлозу й екстракт жовчі.

При схильності до запорів рекомендують препарати, що містять компоненти жовчі. При наявності нестійкого стільця застосовують препарати, що не містять компонентів жовчі.

• еубіотики призначають при виявленні порушень мікробіоценозу кишечнику. Замісну терапію проводять біопрепаратами, що є живими представниками нормальної мікрофлори кишечнику (біфідобактерії біфідум + кишкова паличка, лактобактерії ацидофільні, біфідобактерії біфідум, ешерихія колі та ін.).

• стимулятори функції кори надниркових залоз (амонію гліциризинат, метиламід етилімідазолдикарбонат, гліцирам).

• імуномодулюючі препарати на вибір (тактивін, лікопід, циклоферон, аміксин).

Показання до застосування: виявлені зміни при імунологічному дослідженні крові і наявність клінічних ознак вторинного імунодефіцитного стану: часті ГРВІ, вірусні і грибкові інфекції, рецидивуюча піодермія, наявність осередків хронічної інфекції, резистентних до адекватної терапії.

Тестування препаратів in vitro із застосуванням хемілюмінесцентного методу дозволяє проводити індивідуальний підбір імунотропних препаратів.

• вітаміни (А, Е, групи В – за показанням).

• сорбенти (ентеросгель).

Фізіотерапія:

• селективна фототерапія;

• ПУВА-терапія (у тяжких випадках з вираженою інфільтрацією і розповсюдженою ліхеніфікацією);

• для нормалізації функціонального стану ЦНС застосовують: електросонтерапію на апаратах «Електросон» різних модифікацій — «ЕС-2», «ЕС-3», «ЕС-4» (при відсутності гострозапальних проявів на обличчі) за очнично-сосцевидною методикою.

• транскраніальну електроанальгезію за лобово-потиличною методикою на апаратах ЛЕНАР і Бі-ЛЕНАР, Трансаір-2, МДМ-101 щодня або через день.

Не рекомендують одночасне проведення двох фізіотерапевтичних процедур загального впливу.

Зовнішнє лікування:

• анілінові барвники (піоктанін, фукорцин);

• пімекролімус 1% крем – селективний інгібітор синтезу і вивільнення медіаторів запалення.

При виразних проявах (гостра та підгостра стадії) – топічні кортикостероїди на гідрофільних основах, що містять мометазону фуроат, бетаметазону валерат, цетилпіридинію хлорид.

При ураженні шкіри обличчя – креми, що містять нефторовані кортикостероїди мометазону фуроат, метилпреднізолону ацепонат, гідрокортизону-17-бутират.

Після припинення мокнуття, вираженій сухості шкіри – препарати на зволожуючій основі, що містять флуоцинолону ацетонід, цетилпіридинію хлорид.

При ускладненні інфекцією (грибкової, бактеріальної, грибково-бактеріальної) – комбіновані кортикостероїдні лікарські засоби, що містять триамцинолону ацетонід, мірамістин, бетаметазону валерат, гараміцин, бетаметазону дипропіонат, клотримазол, гентаміцин; при менш виражених клінічних проявах – комбіновані препарати на синтетичних гідрофільних основах, що мають високу антимікробну активність і містять мірамістин, стрептоцид, нітазол, офлоксацин, новокаїн, кетоконазол.

При хронічних проявах захворювання (виразна інфільтрація та ліхеніфікація) – препарати на гідрофобних основах, що містять преднізолон, сечовину, бетаметазону валерат, саліцилову кислоту.

Правильний щодобовий догляд за шкірою (очищення і зволоження), призначають ванни (t = 35–36 ⁰С) з розчинами крохмалю або житніх висівок, жирними оліями фабричного виготовлення, а для маленьких дітей „ванни Клеопатри” (1 склянку молока емульгують зі столовою ложкою олії і виливають у ванну); душ (t = 35–36 ⁰С) із засобами, що мають м’яку миючу основу (рН = 5,5) і не містять лугу, у наступні 3 хвилини дермато-косметологічні засоби на жирових основах з вітамінами А і Е – тривало.

 

У випадках тяжкого перебігу захворювання, при резистентності до інших видів терапії

• імуносупресивні засоби (циклоспорин, глюкокортикостероїдні препарати).

 

Тривалість лікування

Визначається тяжкістю захворювання і становить від 25 до 35 днів.

 

Очікувані результати лікування

Клінічна ремісія або покращення.

 

Критерії якості лікування

Досягнення клінічного видужання або поліпшення стану – зникнення або зменшення інтенсивності свербежу, нормалізація сну, поліпшення загального стану, сплощення елементів, зменшення і/або зникнення інфільтрації і ліхеніфікації.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

Можлива індивідуальна непереносимість застосованих препаратів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

При досягненні клінічної ремісії або покращення пацієнти підлягають диспансерному нагляду 1 раз на 6 місяців (частіше навесні та восени). Під час огляду звертається увага на дотримання рекомендацій, наданих при виписці зі стаціонару, регулярність обстеження суміжними спеціалістами (алергологом, терапевтом, гастроентерологом, ендокринологом, психоневрологом). Уражені ділянки шкіри потребують постійного догляду, що включає індиферентні креми або мазі, що при необхідності містять кератолітичні засоби, вітаміни групи А і Е, пімекролімус.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

У період лікування – дієта № 5, 9. У період ремісії – дієта № 15 з виключенням екстрактивних блюд і рафінованих вуглеводів.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації

Протипоказана праця з промисловими алергенами, подразнюючими шкіру речовинами, у запилених приміщеннях, в умовах високих та низьких температур, підвищеної вологості, психоемоційного перевантаження. Усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні осередки інфекції, гострі респіраторно-вірусні інфекції, стреси тощо); психологічна реабілітація. Рекомендується уникати частого миття у ванні або під душем з милом (слід застосовувати нейтральні або кислі мила), контакту з хімічно активними речовинами (цемент, пральні порошки, пасти, фарби, лаки тощо), синтетичною і вовняною тканиною. Курортотерапія – морський чи гірський клімат залежно від індивідуальної реакції на ці чинники у стадії ремісії.

 

Ступінь наукової доказовості

А.

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                                     М.П.Жданова