 Інші; Протоколи надання медичної допомоги |
 |
Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 22.05.2009 № 356 ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З діабетичною ретинопатією Код МКХ10: Е 10.3, Е 11.3
Діабетична ретинопатія (ДР) - мікроангіопатія судин сітківки ока у хворих на цукровий діабет, яка в термінальній стадії призводить до повної втрати зору.
Класифікація ДР (формулювання діагнозу)
Сфера дії протоколу: амбулаторні умови – 1 ланка (загальна)- кабінети лікарів-офтальмологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - офтальмологічні відділення, офтальмологічні центри. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови; І ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до лікарів-офтальмологів; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в офтальмологічне відділення різних медичних установ, ІІІ ланка - офтальмологічні центри, після стаціонарного лікування направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. Діагностика ДР: Обов'язкові офтальмологічні методи діагностики ДР: - Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія); - Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія); - Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла з допомогою щілинної лампи; - Офтальмоскопія з
розширенням зіниці. - Фотографування судин очного дна з допомогою фундус-камери; - Флюоресцентна ангіографія судин сітківки; - Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки; - УЗД за наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику; - Гоніоскопія (огляд кута передньої камери ока). Групи ризику розвитку ДР: Хворі на ЦД типу 1 (віком >18 років) при тривалості діабету понад 3 років; Хворі на ЦД типу 1 діти і підлітки (віком <18 років) незалежно від тривалості захворювання; Хворі на ЦД типу 2 незалежно від тривалості діабету. Скринінг ДР
Частота огляду офтальмологом залежно від стадії ДР
Показання до лазерної фотокоагуляцї (визначає офтальмолог):
Лікування ДР (клас ІІА, рівень доказовості В) Здійснюється ендокринологом і окулістом: 1. Компенсація вуглеводного обміну (НЬАІс < 7,0 %). 2.
Використання з лікувальною і
профілактичною метою ангіопротекторів
визнано малоефективним при проліферативній стадії ДР, особливо на тлі
незадовільної компенсації вуглеводного обміну. При непроліферативній стадії ДР
ангіопротектори використовують 3. Найбільш ефективним методом для лікування ДР і профілактики сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція: локальна, фокальна, панретинальна. 4. Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла). 5. Вітректомія з ендолазеркоагуляцією. Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу Критерії ефективності лікування ¦ Суттєве покращення, без змін, прогресування, погіршення Очікувані результати лікування Профілактика сліпоти, стабілізація гостроти зору, запобігання прогресування ретинопатії; покращення якості життя. Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню М. П. Жданова
Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 22.05.2009 № 356
протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією Код МКХ 10: Е 10.2, Е 11.2
Діабетична нефропатія (ДН) - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-нефрологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи нефрологічних центрів; стаціонарна -нефрологічні відділення, відділення гемодіалізу, нефрологічні центри. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – направлення хворого на ЦД на консультацію до нефролога; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в нефрологічне відділення (відділення гемодіалізу) різних медичних установ, нефрологічні центри, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.
Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії
ШКФ* - швидкість клубочкової фільтраціїОбов'язкові методи дослідження:
- Дослідження мікроальбумінурії (МАУ) - Дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі) - Дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити) - Дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові - Дослідження ШКФ.
Діагностичні значення альбумінурії:
Методи дослідження швидкості клубочкової фільтрації: ¦ Проба Реберга - Тареєва (за кліренсом ендогенного креатиніну за добу): норма 80-120 мл/хв ¦ Розрахунковий метод за формулою
Конкрофта Голта: 1,23 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг) ] креатинін крові (мкмоль/л)
Для жінок (норма 85-130 мл/хв) ШКФ =
1,05 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг) ] креатинін крові (мкмоль/л)
Характеристика рівня ШКФ (за DOQI, 2002)
Групи ризику розвитку ДН (потребують щорічного моніторингу МАУ і ШКФ)
Скринінг ДН
Послідовність скринінгу ДН
Моніторинг хворих на ЦД залежно від стадії ДН:
Лікування ДН (клас І, рівень доказовості А)
Цукрознижуючі препарати, які припустимі до застосування у хворих з ДН на стадії протеїнурії і початковою стадією ХНН (креатинін сироватки крові до 250 мкмоль/л): ¦ Гліквідон ¦ Гліклазид МR ¦ Репаглінід ¦ Глімепірид ¦ Акарбоза ¦ Інсуліни.
Показання до початку замісної ниркової терапії у хворих на ЦД з ХНН: ¦ ШКФ<15мл/хв ¦ Калій сироватки >6,5 мекв/л ¦ Тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку набряку легень ¦ Наростання білково-енергетичної недостатності. Методи замісної ниркової терапії у хворих на цукровий діабет з ХНН (проводяться в спеціалізованих нефрологічних центрах) 1.Хронічний гемодіаліз 2. Перитонеальний діаліз 3. Трансплантація нирки Контроль глікемії у хворих з ДН на діалізі: Цільовий рівень НbАlс становить: 7,0% - для молодих хворих без виражених серцево-судинних ускладнень 7,5 - 8,0% - для хворих з тяжкою патологією судин серця і сітківки
Контроль АТ у хворих з ДН на діалізі: Цільовий рівень АТ у хворих до діалізу і між сеансами діалізу не повинен відрізнятись від рекомендованих для всієї популяції загалом (120/80 - 140/90 мм рт. ст.). Препаратами першого ряду вибору (як і в додіалізний період) залишаються інгібітори АПФ і АРА. Ниркова анемія у хворих з ДН на діалізі: Цільове значення Нb крові 120-130 г/л Цільове значення гематокриту (Нt) 33-36% Препарат вибору - рекомбінантний еритропоетин людини Навчання хворих самоконтролю глікемії і АТ - обов'язкова умова профілактики і успішного лікування ускладнень ЦД Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу, хронічний гемодіаліз - пожиттєво Критерії ефективності лікування ¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення Очікувані результати лікування Профілактика хронічної ниркової недостатності, стабілізація АТ, запобігання прогресування нефропатії; покращення якості життя.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню М. П. Жданова Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 22.05.2009 № 356 ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА НЕУСКЛАДНЕНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ Код МКХ-10: К73.0 - Знижена толерантність до глюкози; Е.10 - Цукровий діабет типу 1; Е 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень; ЕЛІ - Цукровий діабет типу 2; Е 11.9 - Цукровий діабет типу 2 без ускладнень. Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет (ЦД) - це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників.
Епідеміологія. В Україні зареєстрована поширеність ЦД становить 2,4% населення (при цьому фактична поширеність в 3-4 рази вища), в Європі близько 4% населення хворіє на ЦД. Частота ЦД становить 1-2% серед осіб віком до 50 років і понад 10% - в осіб віком понад 65 років. Число хворих на ЦД подвоюється через кожні 12-15 років, тобто мова йде про епідемію ЦД серед дорослого населення. Зазвичай, у структурі ЦД 90-95% становлять хворі на ЦД типу 2. ЦД вагітних діагностують у 2-3% всіх вагітних.
Класифікація цукрового діабету (ВООЗ , 1999) Цукровий діабет типу 1 (зумовлений деструкцією b-клітин підшлункової залози, яка зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності): А. Автоімунний Б. Ідіопатичний Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю чи без неї). Цукровий діабет вагітних (виникає під час вагітності). Інші типи цукрового діабету: Генетичні дефекти функції ?-клітин: 1. МODY-1 2. МODY -2 3. МODY -3 2. МODY -4 3. Мітохондріальна мутація ДНК Генетичні дефекти дії інсуліну: Г. Резистентність до інсуліну типу А 2. Лепречаунізм 3. Синдром Рабсона-Менденхола 4. Ліпоатрофічний діабет 5. Інші.
Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:
1. Панкреатит 2. Травма / панкреатектомія 3. Неоплазії 4. Кістозний фіброз 5. Гемохроматоз 6. Фіброкалькульозна панкреатопатія. Ендокринопатії: 1. Акромегалія 2. Синдром Кушинга 3. Глюкагонома 4. Феохромоцитома 5. Тиреотоксикоз 6. Соматостатинома 7. Альдостерома 8. Інші. Цукровий діабет, індукований ліками або хімічними речовинами: 1. Вакор 2. Пентамін 3. Нікотинова кислота 4. Глюкокортикоїди 5. Тиреоїдні гормони 6. Діазоксид 7. Тіазиди 8. Ділантин 9. а- інтерферон 10. Інші.
1. Вроджена краснуха 2. Цитомегаловірус 3. Інші. Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету: 1."Stiff-man"- синдром (синдром нерухомості) 2. Автоантитіла до рецепторів інсуліну 3. Антитіла до інсуліну 4. Інші. Інші генетичні синдроми, які поєднуються з цукровим діабетом: 1. Синдром Дауна 2. Синдром Клайнфельтера 3. Синдром Тернера 4. Синдром Вольфрама 5. Атаксія Фрідрейха 6. Хорея Гентінгтона 7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля 8. Міотонічна дистрофія 9. Порфірія 10. Синдром Прадера-Віллі 11. Інші.
Клінічна класифікація цукрового діабету 1. Типи діабету за перебігом: 1 тип - інсулінозалежний 2 тип - інсулінонезалежний.
2. Ступінь тяжкості: легкий, середньої важкості, важкий. 3. Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований. 4. Наявність ангіопатій (І - IV стадій) та нейропатій:
1. Мікроангіопатія - ретинопатія, нефропатія, ангіопатія
(капіляропатія) нижніх кінцівок 2. Макроангіопатія - ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації. 3. Універсальна мікро-, макроангіопатія. 4. Нейропатія ( периферична, автономна, вісцеральна, енцефалопатія). 5. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, дермопатія, ентеропатія, катаракта, остеоартропатія та інші. 6. Гострі ускладнення діабету: 1. Кетонемічна (кетоацидотична) кома; 2. Гіперосмолярна кома; 3. Гіперлактацидемічна кома; 4. Гіпоглікемічна кома. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, а також кабінети терапевтів та сімейних лікарів, кардіологів, невропатологів, офтальмологів, хірургів, нефрологів, гастроентерологів, акушерів-гінекологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - ендокринологічні відділення, ендокринологічні ліжка та палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів; діагностичні, терапевтичні, кардіологічні, неврологічні, гастроентерологічні, нефрологічні, хірургічні, реанімаційні відділення різних медичних установ, пологові будинки, ендокринологічні центри. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови : І - ланка(загальна) - виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного та інших профілів , сімейними лікарями у хворого гіперглікемії чи глюкозурії, дообстеження та направлення його на консультацію до лікарів-ендокринологів; // - ланка (спеціалізована) -/ діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 1, а також типу 2, що потребує інсулінотерапії. Терапевти або сімейні лікарі ( здійснюють диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 2, які не потребують інсулінотерапії та знаходяться в стані стійкої компенсації захворювання. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. З.Критерії діагностики Глікемія натще означає рівень глюкози в крові зранку перед сніданком після попереднього голодування >8 год. ГТТ (глюкозотолерантний тест) здійснюється для діагностики раніх стадій ЦД типу 2,порушення толерантності до глюкози, асимптоматичних порушень вуглеводного обміну (клас І, рівень доказовості В). При цьому глікемія визначається до і через 2 год. після перорального навантаження глюкозою (для дорослих - 75 г глюкози, розчиненої в 300 мл води; для дітей - 1,75 г глюкози на 1 кг маси тіла, але не більше 75 г; випити впродовж 3-5 хв.). З епідеміологічною метою чи для скринінгу достатньо одного визначення рівня глюкози натще або через 2 год. після цукрового навантаження при проведенні ГТТ. Діагноз ЦД завжди повинен бути підтверджений повторним тестування в подальші дні, за винятком безсумнівної гіперглікемії з вираженою декомпенсацією вуглеводного обміну або наявністю клінічних симптомів.
Діагностичні критерії ЦД та інших порушень вуглеводного обміну (ВООЗ, 1999).
Критерії компенсації вуглеводного обміну при цукровому діабеті типу 1 та 2
Визначення ступеня тяжкості цукрового діабету Легка форма - ЦД типу 2 без мікро- і макросудинних ускладнень,
компенсація досягається дієтотерапією. - ЦД типу 1 та 2 на цукрознижуючій терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій ускладнень: діабетична ретинопатія непроліферативна стадія; діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії; діабетична полінейропатія. Важка форма. - Лабільний перебіг ЦД (часті гіпоглікемії і/або кетоацидотичні стани) - ЦД типу 1 та 2 з тяжкими судинними ускладненнями: діабетична ретинопатія, препроліферативна або проліферативна стадії; діабетична нефропатія, стадія протеїнурії, або хронічної ниркової недостатності; синдром діабетичної стопи; автономна полінейропатія; постінфарктний кардіосклероз; серцева недостатність; стан після перенесеного інсульту або порушень мозкового кровообігу; оклюзійне ураження судин нижніх кінцівок. Вимоги до формулювання діагнозу при цукровому діабеті: - Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у стані компенсації (субкомпенсації, декомпенсації) - Або цукровий діабет внаслідок... (зазначити причину) Діабетичні мікроангіопатії: - Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (0S), на правому оці (ОD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з ... року - Нефропатія (вказати стадію) Діабетична нейропатія (вказати форму) Синдром діабетичної стопи (вказати форму) Діабетичні макроангіопатії: -ІХС (вказати форму) -Серцева недостатність (вказати ступінь за NУНА) -- -Цереброваскулярні захворювання (вказати які) -- -- -Периферична ангіопатія (вказати тип і стадію) Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь) Дисліпідемія (за наявності) Супутні захворювання. 4.Перелік та обсяг медичної допомоги Амбулаторно-поліклінічний етап ¦ Анамнез хвороби та життя ¦ Загальний огляд з оцінкою фізичного стану ¦ Глікемія натще, постпрандіальна ¦ Загальний аналіз крові ¦ Загальний аналіз сечі, глюкозурія, ацетонурія, мікроальбумінурія ¦ Рівень глікозильованого гемоглобіну ¦ Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо ¦ Рівень С-пептиду ¦ Флюорографія ¦ ЕКГ ¦ УЗД внутрішніх органів (за показаннями) ¦ Ехокардіографія (за показаннями) ¦ Консультації лікарів: окуліста, хірурга, невропатолога, а також кардіолога та інших спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін
5. Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ 10-14 днів - для досягнення стану компенсації ЦД 6. Критерії ефективності лікування в стаціонарі ¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення 7.---------------------------------------------------------------------------
Очікувані результати
лікування
запобігання розвитку гострих і хронічних ускладнень, покращення якості життя.
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1
Код МКХ 10-Е.10
Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції b-клітин підшлункової залози під впливом різних ендогенних та екзогенних чинників, і характеризується абсолютною інсуліновоюнедостатностю. Терапевтична мета при ЦД типу 1 (Еurореаn Diabetes Policy Group):
1. Показники вуглеводного обміну (можливі відхилення)
2.
1. Показники контролю артеріального тиску
Лікування цукрового діабету типу 1 1. Інсулінотерапія. 2. Дієтотерапія 3. Фізичні навантаження 4. Навчання і самоконтроль Дієтотерапія (клас І, рівень доказовості А): 1. З повсякденного раціону виключаються продукти з глікемічним індексом (ГІ) - 70-100%, обмежуються продукти з ГІ - 70-65% (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої). 2. Добова калорійність забезпечується: вуглеводами (на 55-60%), білками (15-20%), жирами (20-25%). 3. Обмеження насичених жирів до 10%; крім дітей дошкільного віку. Рекомендувати застосування жирів із співвідношенням жирних кислот насищених, моно- і полінасищених (співвідношення 1:1:1) 4. Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО) з врахуванням ГІ продуктів. Режим фізичних навантажень (клас І, рівень доказовості А): 1. Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії. 2. Ризик гіпоглікемій підвищується в період фізичного навантаження і в найближчі 12- 40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних навантажень. 3. При легких і помірних фізичних навантаженнях тривалістю не більше 1 години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожних 40 хвилин занять спортом). 4. При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад 1 годину та інтенсивних фізичних навантаженнях необхідно знизити дози інсуліну, який діє під час і в подальші 6-12 годин після фізичного навантаження, на 20-50%. 5. Рівень глюкози в крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження. 6. При декомпенсації ЦД, особливо в стадії кетоацидозу, фізичні навантаження протипоказані. 7. Фізичні навантаження повинні бути регулярними і відповідати ступеню фізичної підготовки Інсулінотерапія цукрового діабету типу 1 Основним методом лікування ЦД типу 1 є замісна інсулінотерапія (клас І, рівень доказовості А). Для лікування дорослих хворих на ЦД типу 1 в
Україні застосовуються свинячі, людські генно-інженерні і напівсинтетичні інсуліни, а також аналоги інсуліну людини. Основний вид -людські генно-інженерні інсуліни (клас ПА, рівень доказовості В). При вперше виявленому ЦД типу І та у дітей лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас ПА, рівень доказовості В). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільного перебігу ЦД зі схильністю до нічних гіпоглікемій. Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету (клас ПА, рівень доказовості В). Препарати інсуліну, які використовуються для лікування хворих на цукровий діабет типу 1
Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. При необхідності,додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин, а при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну - в 3.00, але в меншій кількості інсуліну - відсутність прийому їжі вночі (клас 1, рівень доказовостіА). Через декілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, зазвичай, знижується (клас І, рівень доказовості А). Режими інсулінотерапії
Примітка: К - інсулін короткої дії; П - інсулін середньої тривалості дії; А - аналоги інсуліну ультракороткої дії; Т - аналоги інсуліну тривалої дії. Орієнтовний розподіл дози інсуліну: перед сніданком і обідом - 2/3 від добової дози; перед вечерею і сном - 1/3 від добової дози. Найбільш раціональним варіантом вважається режим інтенсифікованої інсулінотерапії (базисно-болюсна схема)- багаторазових ін’єкцій інсуліну, імітуючий фізіологічну секрецію інсуліну (клас І, рівень доказовості А).
Добова потреба інсуліну: Середня добова потреба інсуліну хворого на ЦД 1 типу становить 40-60 ОД (клас ПА, рівень доказовості С).
Дебют діабету - 0,5 - 0,6 ОД/кг Період ремісії («Медовий місяць») - < 0,4 ОД/кг Тривалий діабет - 0,7 - 0,8 ОД/кг Декомпенсація (період пубертації, кетоацидоз) - 1,0 - 1,5 ОД/кг Корекцію дози інсуліну слід здійснювати щоденно на підставі даних самоконтролю глікемії впродовж доби. Вагітні жінки з ЦД, хворі на ЦД з проліферативною ретинопатією,із зниженням зору, діти та підлітки повинні бути забезпечені шприц-ручками для введення інсуліну (клас І, рівень доказовості А). Показання до госпіталізації: - вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу - для призначення і підбору інсулінотерапії, навчання за програмою "Школи самоконтролю хворого на цукровий діабет"; - діабетичний кетоацидоз; - декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не коригується в амбулаторних умовах; - швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.
Показання до термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії: - розвиток гострих ускладнень ЦД (коматозних станів); - виражене зневоднення; - приєднання інфекцій.
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2 Код МКХ 10-Е11
Визначення: Порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з дефектом секреції інсуліну в поєднанні з інсулінорезистентністю. Терапевтична мета при цукровому діабеті типу 2 (запобігання ризику розвитку мікро-макросудинних ускладнень) Показники вуглеводного обміну (Еurореаn Diabetes Роlісу Grоuр, 1998-1999)
Показники ліпідного обміну (Еurореаn Diabetes Роlісу Grоuр, 1998-1999)
Показники контролю артеріального тиску
Лікування цукрового діабету типу 2 Дієтотерапія Фізичні навантаження Пероральні цукрознижуючі препарати Інсулінотерапія Навчання і самоконтроль Профілактика лікування ускладнень і супутніх захворювань (адекватний контроль АТ, ліпідів крові. Дієтотерапія
Принципи харчування: дотримання адекватної за енергетичною цінністю (при ожирінні - з пониженою енергетичною цінністю) дієти з обмеженням насичених жирів, холестерину і легкозасвоюваних вуглеводів (не більше третини від всіх вуглеводів). Дієта №9 - базова терапія для хворих на ЦД типу 2, Головна мета - зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням.
При надмірній масі тіла - низькокалорійна дієта (<1800 ккал). Рекомендований склад їжі (% від енергетичної цінності): складні вуглеводи (макарони, крупи, картопля, овочі, фрукти) - 50-60%; насичені жири (молоко, сир, тваринний жир) - до 10%; поліненасичені (рослинна олія) - 10%; білки (м'ясо, риба, яйця, молоко, сир) –до 20% ; включення в раціон продуктів, багатих рослинними волокнами; помірне вживання некалорійних цукрозамінників; обмеження вживання солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертонії; алкогольні напої: не більше 20 г/добу (у перерахунку на чистий алкоголь) за відсутності панкреатиту, вираженої нейропатії, гіпертригліцеридемії, алкогольної залежності. Дотримання дієти є необхідною складовою частиною лікування ЦД типу 2 незалежно від варіанту цукрознижуючої терапії (клас І, рівень доказовості А). Фізичні навантаження (клас І, рівень доказовості А). Поліпшують компенсацію вуглеводного обміну, дозволяють зменшити і підтримувати оптимальну масу тіла і знижують ризик ІХС. Індивідуальний підхід, враховуючи вік хворого, ускладнення ЦД, супутні захворювання (особливо ІХС, артеріальна гіпертонія, автономна і периферична нейропатія, діабетична ретинопатія). За відсутності протипоказань рекомендуються фізичні навантаження помірної інтенсивності, загальною тривалістю не менше 2,5 годин на тиждень, не рідше 3 разів на тиждень (з перервами не більше двох послідовних днів). Здійснювати контроль глікемії, оскільки фізичне навантаження може призвести до гіпоглікемії. Додатковий прийом вуглеводів при глікемії <5,6 ммоль/л перед початком фізичного навантаження. Тривалі або інтенсивні фізичні навантаження можуть потребувати корекції дози інсуліну або пероральних цукрознижуючих препаратів. При вираженій декомпенсації фізичні навантаження не рекомендуються. Пероральні цукрознижуючі препарати (ПЦЗП) Призначають в тих випадках, коли дієтичні заходи та збільшення фізичних навантажень не дозволяють досягти мети лікуванні в конкретного хворого (клас І, рівень доказовості А). Групи препаратів і механізм дії
Характеристика препаратів
Згідно з рекомендаціями Міжнародної діабетичної федерації (IDF Сlіnісаl Guіdеlіnеs Таsк Роrсе. Сlоbаl Guіdelіnеs fог Туре 2 Dіаbеtеs, 2005), препарати сульфонілсечовини (ПСС) як перша лінія терапії показані пацієнтам з ІМТ до 30 кг/м2, а також хворим з ІМТ понад 30 кг/м2 за наявності у них порушень функції нирок, печінки, серцевої, дихальної недостатності, інфаркту міокарда в анамнезі, хронічного алкоголізму, побічних явищ при застосуванні мінімальних доз метфоміну, а також віком понад 60 років (клас І, рівень доказовості А). Серед ПСС перевагу рекомендується надавати препаратам, які здатні при одноразовому протягом доби прийомі забезпечити ефективний контроль глікемії при мінімальному розвитку гіпоглікемічних станів, (клас І, рівень доказовості А).
Препарати метформіну призначаються як перша лінія терапії хворих на ЦД типу 2 з ІМТ понад 30 кг/м (враховуючи протипоказання), клас І, рівень доказовості А. Згідно з консенсусом Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення діабету (2008), не рекомендується призначення препаратів розіглітазону, враховуючи підвищений ризик виникнення застійної серцевої недостості, інфаркту міокарда, переломів кісток (клас НА, рівень доказовості В). Рекомендовані комбінації препаратів (клас ПА, рівень доказовості В) Похідні сульфонілсечовини і бігуаніди Похідні сульфонілсечовини і тіазолідиндіони (піоглітазон) Меглітиніди і бігуаніди
Меглітиніди і тіазолідиндіони (піоглітазон) Бігуаніди і тіазолідиндіони (піоглітазон) Акарбоза в поєднанні з будь-якими цукрознижувальними препаратами. Неприпустимі комбінації препаратів (клас ПА, рівень доказовості В) Комбінація різних препаратів сульфонілсечовини , похідні сечовини і меглітиніди Інсулінотерапія при цукровому діабеті типу 2 (клас ПА, рівень доказовості В) Показання: Неефективність дієти і максимальної дози пероральних цукрознижуючих препаратів НЬА1с>7,5% Глікемія натще >8,0 ммоль/л при ІМТ <25 кг/м2 Кетоацидоз Оперативне втручання (можливий тимчасовий перехід на інсулінотерапію). Мета інсулінотерапії Глікемія натще <6,5 ммоль/л Глікемія через 2 години після їжі <9,0 ммоль/л
Перед переведенням на інсулінотерапію необхідно: Навчити пацієнта методам самоконтролю Попередити про можливість гіпоглікемії та шляхи її усунення Переглянути принципи дієтотерапії. Можливі варіанти переходу до інсулінотерапії: Комбінована терапія: додавання інсуліну до пероральних цукрознижучих препаратів. Монотерапія: моноінсулінотерапія з відміною пероральних цукрознижучих препаратів.
Комбінація інсуліну та пероральних цукрознижучих препаратів (ПЦЗП), дози орієнтовні
Перехід від першого етапу до подальшого - у випадку недосягнення мети. Монотерапія інсуліном на тлі відміни пероральних цукрознижучих препаратів (ПЦЗП), дози орієнтовні
Середня доза інсуліну у хворих на ЦД 2 типу, які потребують інсулінотерапію, становить 50 ОД (клас ІІА, рівень доказовості С). Диспансерне спостереження за хворими на цукровий діабет типу 2 без ускладнень
При появі ознак хронічних ускладнень ЦД, приєднанні супутніх захворювань, появі додаткових факторів ризику питання про частоту обстеження вирішується індивідуально. Показання до госпіталізації хворих на ЦД типу 2: Виражена декомпенсація вуглеводного обміну, що потребує призначення інсулінотерапії; - Тяжкий кетоацидоз або кома (кетоацидотична, гіперосмолярна, гіпоглікемічна); - Швидке прогресування судинних ускладнень ЦД;
Навчання хворих на цукровий діабет (клас ПА, рівень доказовості В) 1. Навчання хворих є інтегруючим компонентом лікувального процесу при ЦД, що забезпечує хворих знаннями і навичками для досягнення конкретної терапевтичної мети. 2. Навчальні заходи проводяться зі всіма хворими на ЦД від моменту його виявлення і впродовж його перебігу. Мета і завдання навчання повинні бути конкретизовані у відповідності зі станом пацієнта. 3. Навчання здійснюється як в індивідуальному порядку, так і в групах хворих (ЦД типу 1; ЦД типу 2 без інсулінотерапії; ЦД типу 2 на інсулінотерапії та ін.) з використанням розроблених програм. 4. Базою навчання є стаціонар або поліклініка з виділенням окремого приміщення з необхідним устаткуванням (шкільна дошка, глюкометри, тест-смужки, зразки препаратів і засоби введення інсуліну, наочні посібники та ін.). 5. Навчання хворих здійснюється спеціально підготовленими медичними працівниками: ендокринологами, медичними сестрами, за участі дієтолога і медичного психолога.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню М. П. Жданова Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 22.05.2009 № 356
протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нейропатією Код МКХ 10: Е 10.4, Е 11.4 – Діабетична нейропатія G 63.2 – полінейропатія G99.0– полінейропатія автономна, нейропатія автономна G 59.0 – мононейропатія G 73.0 – аміотрофія
Діабетична нейропатія (ДН)– комплекс клінічних і субклінічних синдромів, що характеризується дифузним або вогнищевим ураженням периферичних і/або автономних нервових волокон внаслідок ЦД Сфера дії протоколу: амбулаторна – кабінети лікарів-ендокринологів та неврологів поліклінік; стаціонарна – ендокринологічні чи неврологічні відділення, ендокринологічні або неврологічні центри. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови : І ланка (загальна) – направлення хворого на ЦД на консультацію до ендокринолога та невролога; ІІ ланка (спеціалізована) –діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне чи неврологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні або неврологічні центри, після стаціонарного лікування – направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворого в ендокринологічному чи неврологічному відділенні різних медичних установ, ендокринологічних або неврологічних центрах. Класифікація (формулювання діагнозу)
Ураження периферичної нервової системи: ' - Діабетична хронічна сенсорно-моторна полінейропатія (діабетична полінейропатія), сенсорна (симетрична); моторна (симетрична); сенсорно-моторна (симетрична) - Діабетична мононейропатія (ізольоване ураження провідних шляхів черепних або спинномозкових нервів - Автономна (вегетативна) нейропатія: кардіоваскулярна; шлунково-кишкова; сечостатева (діабетична цистопатія); порушення розпізнавання гіпоглікемії; інші. Діагностика діабетичної полінейропатії (ДН): Дослідження для діагностики нейропатії у хворих на ЦД типу 1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД, у хворих на ЦД типу 2 – з моменту діагностики ЦД. Перелік обов'язкових досліджень для діагностики ДН: 1. Огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфікованих уражень шкіри, порушеного стану нігтів. 2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, ахілового).
3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом). 4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки) 5. Оцінка температурної чутливості. 6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія – нестійкість у позі Ромберга) 7. Визначення вібраційної чутливості (градуйованим камертоном). 8. Ортостатична проба (зниження АТ > 30 мм рт.ст. при зміні положення з горизонтального у вертикальне) Перелік додаткових досліджень: 1.Електроміографія 2. Проба Вальсальви (збільшення ЧСС при напруженні, натужуванні) 3. Зміна ЧСС на вдиху та видиху 4. Тест коефіцієнта 30:15 5. УЗД сечового міхура або радіоізотопна цистографія з визначенням об’єму залишкової сечі, урофлоуметрія 6. R-скопія шлунка до та через 60 і 120 хвилин після його заповнення рентген контрастною речовиною 7. Ультразвукова холецистографія натще та протягом 60 хвилин після жовчогінного сніданку Дистальна полінейропатія (ДПН) Сенсорна: Біль в ногах гострий пекучий або ниючий, що посилюється в спокої, особливо вночі, оніміння, парестезії, у т.ч. болісні, напруженість, поколювання, зниження порогу тактильної, больової, температурної чутливості, суглобного відчуття. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ сенсорного нерву. Моторна: Нічні судоми в м'язах, слабкість в м'язах, атрофії, нестійкість ходи, зниження ахіллового рефлексу, можливі мікросимптоми у вигляді зміни зіничних рефлексів, слабкості конвергенції, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ рухового нерву. Автономна (вегетативна) нейропатія (ДАН) - розвивається, зазвичай, через 5-10 років від початку ЦД. У більшості хворих вона має безсимптомний перебіг, поки патологічні зміни не стануть стійкими. Автономна нейропатія спричиняє порушення рухової і сенсорної функції різних органів і систем. Клініка залежить від змін іннервації того чи іншого органу: - Кардіопатія: Головокружіння при вставанні як прояв ортостатичної гіпотонії; зниження АТпри вставанні з ліжка більш, ніж на 30 мм.рт.ст.; аритмії; постійна тахікардія, тахікардія спокою, негативна проба Вальсальви або брадикардія; зниження коефіцієнту Вальсальви <0,21 (по ЕКГ: mах R-R на видиху / mах R-R на вдиху. (Норма >0,21); - Нейропатія сечового міхура: Атонія його, зменшення частоти сечовипускань, нетримання сечі (самоспорожнювання його), збільшення залишкового об’єму сечового міхура
- Нейропатія шлунку: Гастропарез – відчуття переповнення шлунка,нудота, блювання, анорексія, рефлекс; - Діабетична ентеропатія, діабетична діарея: безболісна діарея, виникає ввечері та вночі, запори, які можуть змінюватися проносами. - Нейропатія шкіри: Порушення потовиділення - пітливість після прийому їжі (особливо гострої), сухість ніг (ангідроз) Центральна нейропатія - Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, порушення сну, зниження пам'яті, апатія, пригнічений стан, депресія за типом астено-іпохондричного синдрому, обесивно-фобічний синдром тощо - Енцефалопатія: стійка органічна церебральна патологія з відповідними клінічними ознаками та змінами в неврологічному статусі. - Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, нестійкість психіки, коливання мнестичних порушень, дисфоричні розлади, порушення темпу психічної діяльності.
Лікування ДП. 1. Компенсація цукрового діабету (HbА1с <7,0%), клас І, рівень доказовості А. 2. Сірковмісні препарати: альфа-ліпоєва (тіоктова)
кислота, унітіол, тіосульфат 3. Комплекс вітамінів групи В (класПА, рівеньдоказовості В). 4. Симптоматична терапія больового синдрому і судом (габапектин, нестероїдні протизапальні препарати, анальгетики, трициклічні антидепресанти, карбамазепін, протисудомні та ін.), (клас ПА, рівень доказовості В). 5. Судинорозширювальні засоби (клас ПВ, рівень доказовості С). 6. Фізіотерапевтичне лікування 7. ЛФК Лікування ДАН. При вегетативних розладах проводиться вищезгадане в пунктах 1,2,3,4 лікування, а також можуть бути застосовані наступні лікувальні заходи і препарати симптоматичної дії, дія яких спрямована на покращення ушкодженої функції органа чи системи: 1). Діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія А) При ортостатичній гіпотонії для підтримання постійного об'єму крові у вертикальному положенні для збільшення ОЦК: - Високе положення голови і верхньої частини тулуба під час сну - Прийом їжі часто - 5-6 разів на добу - Прийом повареної солі 3-4 г/добу, рідини - до 2,5-3 л/добу - Туге бинтування ніг, тазового пояса, живота, еластичніпанчохи - Рухова активність з ізотонічними навантаженнями - Уникнення тривалого перебування у ліжку Б) Підвищення активності симпатичної нервової системи: - мінералокортикоїди - а-адреноміметики - зменшення вазодилятації: НПЗС, b-блокатори. 2). Діабетична шлунково-кишкова автономна нейропатія - Вживання їжі, що легко засвоюється (обмеження жирів, клітковини) - Прийом проносних (при запорах) - Холіноміметики - Антихолінестеразні препарати
3) Діабетична цистопатія (нейропатія сечового міхура) - Підвищення скорочення детрузора - холінергічні препарати - Поліпшення роботи сфінктеру - а-адреноміметики - Електростимуляція м'язів тазового поясу Показання до госпіталізації в ендокринологічне або неврологічне відділення: - больовий синдром при нейропатії нижніх кінцівок; - для корекції лікування при виражених проявах нейропатії, особливо автономної.
Середня тривалість стаціонарного лікування - до 15-20 днів (для досягнення стабілізації процесу).
Диспансерне спостереження:
Критерії ефективності лікування ¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення Очікувані результати лікування Відсутність клінічних проявів нейропатії; покращення якості життя.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню М. П. Жданова
Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 22.05.2009 № 356
протокол надання медичної допомоги хворим з іншими уточненими ускладненнями цукрового діабету (діабетичною хайропатією, ліпоїдним некробіозом, ліподистофією, діабетичним гепатозом)
Код МКХ10: Е10.6
Діабетична хайропатія - синдром обмеження рухомості суглобів, синдром діабетичної руки. Є варіантом остеоартропатії. Характеризується безболісними контрактурами, що розвиваються переважно в кистях рук. Перший передвісник ускладнень ЦД І, обумовлених хронічною гіперглікемією (ретинопатія, нефропатія, невропатія, атеросклероз, артеріальна гіпертензія) Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи; стаціонарна - хірургічні відділення. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови: І ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до хірурга; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в хірургічне відділення різних медичних установ, після стаціонарного лікування -направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. Класифікація Брінка-Штаркмана Стадія 0 - порушень немає Стадія І - потовщення шкіри, рухомість у суглобах не погіршена Стадія II - порушення розгинання мізинців Стадія III - двобічне ураження інших пальців Стадія IV - ураження пальців і кистей Стадія ураженняпальців,кистейіншихсуглобів Діагностика. 1. Клінічний огляд кистей рук, складених долонями разом, а також огляд інших суглобів. 2. Рентгенологічне дослідження при зміні великих суглобів і хребта. 3.
Зняття відбитків кисті з активно і пасивно максимально розігнутими пальцями.
1. Компенсація цукрового діабету. 2. Фізіотерапевтичне лікування: - Лазеротерапія на кисті рук. - Черезшкірне лазерне опромінення крові - Аплікації на кисть (грязьові, парафіново-озокеритні) - Електрофорез з йодом або ронідазою - Магнітотерапія - Діадинамотерапія 3. ЛФК - Лікувальна гімнастика у ручній ванні
Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ до 14 днів для досягнення стабілізації процесу Критерії ефективності лікування ¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення Очікувані результати лікування Запобігання прогресування процесу, відсутність клінічних проявів, покращення якості життя. ЛІПОЇДНИЙ НЕКРОБІОЗ - хронічне захворювання шкіри, в основі якого лежить мікроангіопатія що призводить до дезорганізації сполучної тканини з відкладенням у ній ліпідів і наступним некробіозом. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік; стаціонарна - ендокринологічні відділення. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови: II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика,направлення хворого в ендокринологічне відділення, після стаціонарного лікування -направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. Класифікація. 1. Класична форма, характеризується одиничними великими вогнищами, частіше зустрічається на шкірі гомілок, нерідко з виразками. 2. Атипова форма містить у собі 2 варіанти: - склеродермопод ібний; - поверхнево-бляшечний.
Клініка. - Зазвичай уражається шкіра передньої поверхні гомілок, нерідко симетрично. Можливапоразка інших ділянок тіла (груди, живіт, тильна поверхня стопи). -
Захворювання починається з появи одного чи декількох плям
слабко інфільтрованих вузликів червоно-сиюшного кольору, з яких поступово
формуються різко обкреслені овальні чи поліциклічні бляшки діаметром від 1 до 10
см і більше. їх центральна частина
жовтувато-коричневого кольору, злегка западає, а крайова частина
синюшно-червоного кольору, трохи піднімається. Бляшки мають гладку поверхню, що
іноді лупиться по - Суб'єктивні відчуття відсутні. - Перебіг захворювання хронічний. Лікування (клас ІІА, рівень доказовості В) 1. Компенсація цукрового діабету. 2. Поліпшення мікроциркуляції. 3. Покращення метаболізму 4. Антиагреганти.
5. Ділянки з виразками лікують як звичайні виразки, іноді виникає необхідність хірургічного втручання, в т.ч. кріодеструкції ураженої ділянки. 6. Фізіотерапевтичне лікування: -Лазеротерапія, в т.ч. акупунктурна; -Ультразвукова терапія самостійно або на переміну з лазеротерапією; -Місцеві аплікації кортикостероїдів на запалену граничну частину шкіри. -Електрофорез з нікотинової кислотою, еуфіліном на уражені кінцівки. -Гіпербарична оксигенація Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ до 14днів для досягнення стабілізації процесу Критерії ефективності лікування ¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення Очікувані результати лікування Запобігання прогресування процесу, покращення якості життя. ЛІПОДИСТРОФІЇ - зміни шкіри і підшкірної жирової клітковини у вигляді ділянок атрофії або гіпертрофії в місцях введення інсуліну. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, стаціонарна - ендокринологічні відділення. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови: II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення, після стаціонарного лікування -направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. Лікування (клас ПА, рівень доказовості В) 1. Зміна місць ін'єкцій інсуліну 2. Фізіотерапевтичне лікування: -Лазеротерапія на місця ліподисторфій; -Ультразвукова терапія на місця ліподисторфій - самостійно або з лазеротерапією; -Гіпербарична оксигенація. Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ до 14 днів для
досягнення стабілізації процесу
¦ Суттєве
покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення Запобігання прогресування процесу, покращення якості життя ДІАБЕТИЧНИЙ ГЕПАТОЗ - це жировий гепатоз (жирова інфільтрація печінки), який розвивається при тривалій декомпенсації цукрового діабету, внаслідок вичерпання запасів глікогену і надмірного поступлення вільних жирових кислот, нейтрального жиру у гепатоцити.
Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік; стаціонарна - ендокринологічні, гастроентерологічні, терапевтичні відділення. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови: І - ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до гастроентеролога; // - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне, гастроентерологічне, терапевтичне відділення, після стаціонарного лікування – направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. Клініка: - Печінка збільшена, щільна - Характерні зміни при УЗД - У
крові підвищені рівні холестерину, ліпідів, вільних жирних кислот - Компенсація цукрового діабету - Гепатопротектори Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ до 14 днів для
досягнення стабілізації процесу ¦ Суттєве
покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення Запобігання прогресування процесу, відсутність клінічних проявів; покращення якості життя.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню М. П. Жданова
Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 22.05.2009 № 356 протокол надання медичної допомоги хворим з синдромом діабетичної стопи
МКХ -10: Е10.4, Е10.5, Е10.6
Синдром діабетичної стопи (СДС) об'єднує патологічні зміни периферичноїнервової системи, артеріального і мікроциркуляторного русла, кістковосуглобового апарату стопи і безпосередньо загрожує розвиткомвиразковонекротичних процесів та гангрени стопи. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи; стаціонарна - хірургічні відділення. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови: І ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до хірурга (ангіолога); ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в хірургічне (судинне) відділення різних медичних установ, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. Класифікація (формулювання діагнозу) ¦ Нейропатична форма: -передвиразкові зміни і виразка стопи -діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко) ¦ Нейро-ішемічна форма ¦ Ішемічна форма Класифікація виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи
Визначення критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет Зниження показників систолічного тиску в артеріях гомілки <90 мм Нg та/або тиску в артерії першого пальця <50 мм Нg та/або рівня насиченості тканин киснем <20 мм Нg (за відсутності ознак медіокальцинозу артерій гомілки). Діагностика синдрому діабетичної стопи Обов'язкові методи дослідження ¦ Анамнез ¦ Огляд нижніх кінцівок ¦ Оцінка неврологічного статусу ¦ Оцінка стану артеріального кровоплину ¦ Рентгенографія стоп і гомілковостопних суглобів у двох проекціях ¦ Бактеріологічне дослідження ексудату з рани Анамнез
Огляд нижніх кінцівок
Оцінка неврологічного статусу Див. обов'язкові методи дослідження діабетичної нейропатії Оцінка стану артеріального кровоплину
Бактеріологічне дослідження виразкового ексудату для визначення мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів. Групи ризику розвитку синдрому діабетичної стопи ¦ Пацієнти з дистальною полінейропатією на
стадії клінічних проявів зниження ¦ Особи із захворюваннями периферичних судин будь-якого генезу ¦ Хворі з деформаціями стоп будь-якого генезу ¦ Хворі з діабетичною ретинопатією і нефропатією ¦ Одинокі пацієнти, похилий вік ¦ Особи, що зловживають алкоголем ¦ Курці Скринінг синдрому діабетичної стопи
За відсутності факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи - обстеження 1 раз в рік Лікування синдрому діабетичної стопи (клас ІІА, рівень доказовості В). Лікування нейропатичної форми з передвиразковими змінами і виразкою стопи ¦ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАіс < 7%) ¦ Розвантаження ураженої
кінцівки (лікувально-розвантажувальне взуття, ¦ Видалення ділянок гіперкератозу та/або первинна обробка виразкового дефекту ¦ Антибіотикотерапія за наявності ознак інфекції і виразкових дефектів 2 ст. і глибше ¦ Використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу Пов'язки:
Лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи з остеоартропатією ¦ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс < 7%) ¦ Розвантаження ураженої кінцівки (індивідуальна розвантажувальна пов'язка на гострій і підгострій стадіях) ¦ Антибіотикотерапія при виразкових дефектах з ознаками інфекції та ранах 2 ст. і глибше ¦ За наявності виразкових дефектів - використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу
Пов'язки:
Лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи 1. Консервативна терапія ¦ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс < 7%) ¦ Відмова від куріння ¦ Корекція артеріальної гіпертонії ¦ Лікування дисліпідемії ¦ Усунення явищ ішемії кінцівки: - дезагреганти (під контролем коагулограми і стану очного дна), - судинорозширюючі препарати - антикоагулянти (під контролем коагулограми і стану очного дна) 2. Реконструктивна операція на артеріях в умовах відділення судинної хірургії і/або черезшкірна балонна ангіопластика 3. За наявності виразкових дефектів - антибактеріальна терапія Пов'язки:
За наявності ознак ішемії уникати застосування мазьових пов'язок Профілактика синдрому діабетичної стопи ¦ Підтримка довготривалої стійкої компенсації вуглеводного обміну (НЬАlс < 7%) ¦ Навчання хворих правил догляду за ногами
¦ Раннє виявлення хворих, які входять до групи ризику синдрому діабетичної стопи ¦ Носіння ортопедичного взуття ¦ Відвідування кабінету діабетичної стопи (частота визначається індивідуально,залежно від сукупності факторів ризику і тяжкості стану) Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ від 14 днів - до декількох місяців для досягнення стабілізації процесу Критерії ефективності лікування ¦ Суттєве покращення. покращення, без змін, прогресукання. погіршення
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню М. П. Жданова Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 22.05.2009 № 356 ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ДІАБЕТичними комами Код МКХ 10: Е 10., Е 11.0 Е 10.0 - Кома діабетична: - з кетоацидозом або без нього; - гіперосмолярна; - гіпоглікемічна Е 10.1 - діабетичний ацидоз, кетоацидоз (без коми)
Діабетичні коми – гострі ускладнення цукрового діабету: - гіперглікемічна кома (кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидемічна) - гіпоглікемічна кома
ДІАБЕТИЧНИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА) І КЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. Основна причина - абсолютна або виражена відносна інсулінова недостатність Провокуючі чинники: 1. Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загостренні хронічних захворювань, інфекційні хвороби). 2. Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну пацієнтами; помилки у призначенні або введенні дози інсуліну; введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну; заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим; несправності в системах введення інсуліну - шприц-ручках). 3. Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові. 4. Хірургічні втручання і травми. 5. Вагітність. 6. Несвоєчасна діагностика ЦД, особливо типу 1. 7. Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретиками та ін.). 8. Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2. 9. Стрес Діагностика
Лікування (клас ІІА, рівень доказовості В) Основні компоненти: 1. Усунення інсулінової недостатності 2. Боротьба з дегідратацією та гіповолемією 3. Відновлення електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги (КЛР) 4. Діагностика і лікування патологічних станів, що призвели до коми На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні: 1. Аналіз глюкози крові 2. Аналіз сечі на ацетон 3. Інсулін короткої дії 20 Од в/м , у дітей 1 Од/рік життя 4. 0,9 % розчин хлориду натрію в/в із швидкістю 1 л/год (дорослим). 5. Захист від переохолодження
У реанімаційному відділенні або відділенні інтенсивної терапії: Лабораторний контроль:
1. Експрес-аналіз глюкози крові - щогодини до зниження глікемії до 13-14 ммоль/л, потім – 1 раз в 2 години. 2. Аналіз сечі на ацетон (при можливості - кетонові тіла в сироватці) - 2 рази на добу (у перші 2 доби, згодом - 1 раз на добу). 3. Загальний аналіз крові і сечі; натрій і калій в плазмі крові, креатинін сироватки, газоаналіз і рН капілярної крові, коагулограма, ЕКГ. 4. Щогодинний контроль за діурезом (постійний сечовий катетер) до усунення дегідратації або до відновлення свідомості і довільного сечовипускання. Регідратація 1. 0,9% розчин хлориду натрію (при рівні натрію плазми <150 ммоль/л) , з розрахунку 500 мл/час – дітям, 500-1000 мл/час - дорослим 2. 0,45% розчин хлориду натрію - гіпотонічний (при рівні натрію плазми > 150 ммоль/л) 3. При глікемії <14 ммоль/л - 5-10% розчин глюкози, можливо разом з фіз. розчином 4. Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії - систолічний АТ <80 мм рт. ст. або центральний венозний тиск < 4 мм водн. ст.). Швидкість регідратації: перша година - 1000 мл фіз.розчину; друга і третя години - по 500 мл фіз.розчину; подальші години - по 300-500 мл фіз. розчину. Швидкість регідратації коректується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об'єм введеної за годину рідини може перевищувати годиний діурез не більше ніж на 500-1000 мл. Припиняють інфузію при можливості самостійного прийому рідини. Пероральна регідратація: при тяжкій дегідратації та ацидозі проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води; при клінічному покращенні, відсутності блювання -рекомендують фруктові соки, оральні регідратуючі розчини, тощо; об'єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації. Інсулінотерапія-режим малих доз Протягом першої години: 10-14 Од інсуліну короткої дії в/в струминно.Дітям інсулін короткої дії 0,1 од/кг/час в/в на ізотонічному розчині хлориду натрію до зниження глікемії до 14 ммоль/л, використовуючи насос/перфузор.У випадку, коли встановити ін фузійну систему не представляється можливим, вводять інсулін короткої дії 0,25-1 од/кг в/м кожні 2-4 години. Якщо протягом 2 год терапії глікемію знизити не вдалося дозу інсуліна збільшують вдвічі, при цьому рівень глюкози не повинен знижуватися більше ніж на 5,5 ммоль/год. У подальші години (до зниження глікемії до 14 ммоль/л): інсулін короткої дії по 4-8 Од на годину (в середньому 6 Од/год) в/в безперервно за допомогою перфузора.
Приготування розчину інсуліну для перфузора: 50 Од інсуліну короткої дії, 2 мл 20 % сироваткового альбуміну людини, довести загальний об'єм суміші до 50 мл з допомогою 0,9 % розчину хлориду натрію. Приготування розчину для в/в крапельного введення інсуліну: на кожні 100 мл 0,9 % розчину хлориду натрію - 10 Од інсуліну короткої дії і 2 мл 20% сироваткового альбуміну людини швидкість інфузії 40-80 мл/год). За відсутності 20 % сироваткового альбуміну людини сорбція інсуліну на склі і пластику у флаконі та інфузійних системах становить від 10% до 50%, що затру днює контроль і корекцію введеної дози. Якщо через 2 години після початку інсулінотерапії рівень глікемії не знижується, слід вдвічі збільшити дозу інсуліну.
Швидкість зниження глікемії - не більше 5,5 ммоль/л за годину і підтримувати на рівні не нижче 13-14 ммоль/л у тершу добу (при більш швидкому зниженні - небезпека синдрому осмотичного дисбалансу і набряку мозку).
При глікемії <14 ммоль/л - необхідно розпочати інфузію глюкози, додаючи 3-4 Од інсуліну на кожні 20 г введеної глюкози_ (200 мл 10 % або 400 мл 5 % розчину глюкози). Підшкірне введення інсуліну малоефективне через погіршення всмоктування (порушення мікроциркуляції). Внутрішньом'язове введення інсуліну може застосовуватися при неможливості здійснення внутрішньовенної інсулінотерапії за схемою: початкова доза 20 Од інсуліну короткої дії в/м, а в подальшому - по 6 Од інсуліну короткої дії 1 раз на годину. Після стабілізації рівня глікемії не вище 10-12 ммоль/л, нормалізації КЛР, відновлення свідомості і стабілізації АТ - перехід на підшкірне введення інсуліну короткої дії (4-5 Од. кожну годину, доза - залежно від рівня глікемії). На додаток до інсуліну короткої дії можливе введення фонового (пролонгованого) інсуліну в дозах 10-12 ОД двічі на добу з першого дня після переходу на підшкірну інсулінотерапію.
Корекція електролітних порушень
Оскільки існує високий ризик швидкого розвитку гіпокаліемії, тому внутрішньовенне крапельне введення препаратів калію, при збереженні функції нирок, розпочинають одночасно з початком інсулінотерапії з розрахунку:
*40 ммоль хлориду калію міститься в 30,0 мл 10 % розчину хлориду калію. Якщо рівень К+ плазми невідомий, в/в крапельне введення препаратів калію розпочинати не пізніше, ніж через 2 год. після початку інсулінотерапії під контролем ЕКГ і діурезу. Корекція метаболічного ацидозу Етіологічним лікування метаболічного ацидозу при кетоацидотичній комі є інсулінотерапія. Показання до введення бікарбонату натрію суворо обмежені: - рН крові <7,0 або рівень стандартного бікарбонату <5 ммоль/л. Без визначення рН рутинне введення бікарбонату протипоказане!!! Профілактику синдрому дисемінованого внутрішньо судинного згортання крові проводять при підвищеній осмолярності плазми (вище 320 мОсм/л) Для профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ) вводять гепарин по 4000 - 5000 Од 4 рази на добу (контроль часу згортання крові) Лікування і профілактика інфекційних захворювань: антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі. Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ 2-3 дні - для виведення хворого зі стануДКА або кетоацидотичної коми Критерії ефективності лікування ¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення Очікувані результати лікування Виведення хворого зі стану ДКА або кетоацидотичної коми.
ГІПЕРОСМОЛЯРНА НЕКЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА Основні причини: виражена відносна інсулінова недостатність в поєднанні з різкою дегідратацією. Провокуючі фактори: 1. Стани, що посилюють інсулінову недостатність: - Супутні захворювання - Хірургічні втручання і травми - Тривалий прийом препаратів, які знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметідін, глюкокортикоїди, катехоламіни, некардіоселективні ?-блокатори, манітол, тіазидові діуретики тощо. 2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації: - Блювота, діарея (особливо часто при інфекційних захворюваннях, гострому панкреатиті) - Застосування діуретиків - Порушення концентраційної функції нирок - Кровотечі, опіки - Супутній нецукровий діабет - Невірні медичні рекомендації (заборона достатнього споживання рідини при спразі) 3. Похилий вік. Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. Діагностика
Лікування (клас ПА, рівень доказовості В) Проводять у відділенні реанімації або інтенсивної терапії. Основні компоненти: боротьба з дегідратацією і гіповолемією, усунення інсулінової недостатності, відновлення електролітного балансу, лікування супутніх захворювань. Регідратація При рівні Na+ > 165 ммоль/л введення сольових розчинів протипоказане, регідратацію розпочинають з 5 % розчину глюкози. При рівні Na+ 145-165 ммоль/л регідратацію проводять 0,45 % (гіпотонічним) розчином хлориду натрію. При рівні Na+ < 145 ммоль/л регідратацію проводять ізотонічним розчином хлориду натрію (0,9 %).
Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.
Швидкість регідратації: Перша година: 1000-1500 мл фіз. розчину Друга і третя години: по 500-1000 мл фіз. розчину Подальші години - по 250-500 мл фіз.розчину* Швидкість регідратації коректується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об'єм введеної за годину рідини може перевищувати добовий діурез не більше, ніж на 500-1000 мл. При проведенні регідратації недопустиме зниження осмолярності плазми крові більше ніж 3 мОсм / кг/год (загроза набряку мозку). Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини. Інсулінотерапія Здійснюється за тими ж принципами, що і при діабетичній кетоацидотичнй комі, але враховуючи високу чутливість до інсуліну при цьому виді коми: 1. На початку інфузійної терапії інсулін зовсім не вводять або вводять в малих дозах (2 Од інсуліну короткої дії за годину в/в в «гумку» інфузійної системи); 2. Якщо через 4-5 год. з початку інфузійної терапії, після часткової регідратації і зниження рівня Ш+ зберігається виражена гіперглікемія, переходять на режим дозування інсуліну, рекомендований для лікування діабетичної кетоацидотичної коми; 3. При одночасному початку регідратації 0,45 %
(гіпотонічним) розчином хлориду натрію і помилковому введенні більш високих доз
інсуліну (6-8 і більше Од за годину) можливе вкрай Оптимальна швидкість зниження осмолярності - не більше 3 мОсм/год. Корекція дефіциту калію здійснюється за тими ж принципами, що при діабетичній кетоаци дотичній комі. Враховуючи можливість поєднаного розвитку кетоацидотичного і гіперосмолярного станів, лабораторний контроль при обох типах ком здійснюється однаково, а розрахунок осмолярності плазми проводиться в кожному випадку індивідуально. ЛАКТАЦИДОТИЧНА КОМА І ЛАКТАЦИДОЗ Класифікація лактацидозу
Провокуючі фактори при цукровому діабеті 1. Підвищення утворення лактату (прийом бігуанідів, виражена декомпенсація ЦД, діабетичний кетоацидоз, ацидоз іншого генезу); 2. Зниження кліренсу лактату, (ураження паренхіми печінки, зловживання алкоголем); 3. Одночасне зниженя кліренсу лактату і бігуанідів (порушення функції нирок, внутрішньовенне введення рентгеноконтрастних засобів); 4. Тканинна гіпоксія (хронічна серцево-судинна недостатність, ІХС, облітеруючі захворювання периферичних артерій, тяжкі захворювання органів дихання, фолієво-, В12- і залізо дефіцитні анемії);
5. Поєднана дія декількох факторів, що призводять до нагромадження лактату (гострий стрес, виражені пізні ускладнення ЦД, вік понад 65 років, тяжкий загальний стан, запущені стадії злоякісних новоутворень); 6. Вагітність. Діагностика
Лікування (клас IIА, рівень доказовості В) в реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії. Основні компоненти лікування: зменшення продукції лактату, видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались), боротьба з шоком, відновлення КЛР, усунення провокуючого чинника. Зменшення продукції лактату: введення інсуліну короткої дії по 2-4 Од за годину в/в або з допомогою перфузора з 5% розчином глюкози по 100-250 мл за годину. Видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались): гемодіаліз - єдиний ефективний захід (з безлактатним діалізатором). Відновлення КЛР: штучна гіпервениляція легень для усунення надлишку СО2; введення бікарбонату натрію з великою обережністю в малих дозах (не більше 50 мл 8,4 % розчину одноразово), зважаючи на небезпеку парадоксального посилення внутрішньоклітинного ацидозу і посилення продукції лактату. Боротьба з шоком і гіповолемією: за загальними правилами інтенсивної терапії з використанням колоїдних плазмозамінників і вазопресорів.
Критерії ефективності лікування ¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення Очікувані результати лікування Виведення хворого зі стану лактацидемічної коми. ГІПОГЛІКЕМІЧНА КОМА І ГІПОГЛІКЕМІЯ Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. Основна причина: надлишок інсуліну в організмі по відношенню до надходження вуглеводів ззовні (з їжею) або з ендогенних джерел (продукція глюкози печінкою), а також при пришвидшеному засвоєнні вуглеводів (м'язова робота). Провокуючі чинники: - Порушення дієти (пропуск своєчасного прийому їжі або недостатній вміст в ній вуглеводів); - Передозування інсуліну або препаратів сульфонілсечовини, у т. ч. з суїцидальною метою; - Прийом алкоголю без збільшення споживання їжі; - Фізичні навантаження (незаплановані або без прийняття відповідних заходів профілактики гіпоглікемії); - Порушення функції печінки і нирок; Класифікація гіпоглікемій за ступенем важкості: Легка (1 ст.): діагностується хворим, без втрати свідомості, не потребує сторонньої допомоги і усувається самостійно прийомом цукру, солодощів; Помірна (2 ст.): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним; Важка (3 ст.): хворий у напівсвідомості або в комі, потребує допомоги інших осіб, парентеральної терапії. Безсимптомна, «біохімічна гіпоглікемія». Діагностика
Лікування (клас IIА, рівень доказовості В) Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, тяжкої гіпоглікемії (коми) -/ відділенні реанімації або інтенсивної терапії. Легка гіпоглікемія: - Прийом
простих вуглеводів, які легко засвоюються в кількості 1-2 ХО: цукор (4-5
кусочків, - Якщо гіпоглікемія спричинена інсуліном тривалої дії, то додатково з'їсти 1-2 ХО вуглеводів, які повільно всмоктуються (кусок хліба, 2 ст.ложки каші і т.д.). Тяжка гіпоглікемія: - До приїзду лікаря: ¦ Пацієнта, який втратив свіфдомість, повернути на бік, звільнити порожнину рота від залишків їжі (при втраті свідомості хворому не можна вливати в ротову порожнину солодкі розчини!) ¦ В/в введення 40% розчину глюкози в кількості вд 20 до 100 мл до повного відновлення свідомості; ¦ Альтернатива - 1,0 мл розчину глюкагону внутрішньом'язово або підшкірно (може здійснювати родич хворого); ¦ При відсутності
відновлення свідомості після в/в введення7 40%
розчину глюкози розпочати в/в крапельне введення 5-10% розчину глюкози і
транспортувати хворого - У лікувальній установі - внутрішньовенно: ¦ 20 % розчин глюкози (декстрози) з розрахунку 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім - 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг з контролем глікемії, якщо немає відновлення свідомості - ввести 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, контроль глікемії кожні 30-60 хв. Середня тривалість стаціонарного лікування ¦ 1-3 дні - для виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми Критерії ефективності лікування ¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування,погіршення Очікувані результати лікування Виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню М. П. Жданова
Перелік умовних скорочень ЦД - цукровий діабет ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я ДН - діабетична нефропатія ХНН – хронічна ниркова недостатність ДР – діабетична ретинопатія ДПН - дистальна полінейропатія ДАН - діабетична автономна (вегетативна) нейропатія СДС - синдром діабетичної стопи ДКА – діабетичний кетоацидоз ІХС – ішемічна хвороба серця НbА1с - гликозильований гемоглобін ГТТ – глюкозотолерантний тест ШКФ - швидкість клубочкової фільтраціїМАУ - мікроальбумінурія КЛР - кислотно-лужна рівновага АТ – артеріальний тиск ЧСС – частота серцевих скорочень УЗД – ультразвукове дослідження ЕКГ - електрокардіографія ІМТ – індекс маси тіла ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності ЛПBЩ – ліпопротеїди високої щільності ХО - хлібна одиниця АСТ –аспартатамінотрансфераза АЛТ - аланінамінотрансфераза, ПЦЗП - пероральні цукрознижуючі препарати АПФ – ангіотензин-перетворюючий фермент АРА – антагоністи рецепторів к ангіотензину
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Показники
ліпідного обміну
натрію (клас IIА,
рівень доказовості В ). 