стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Діабетична нефропатія; Протокол надання медичної допомоги


  • Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією
    • Додаток до наказу МОЗ №356 від 22-05-2009
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Ендокринологія
    • Клінічний стан, патології: Діабетична нефропатія
ципрамил цена

 

 

Затверджено

  Наказ Міністерства охорони здоров'я  

України

 від 22.05.2009 № 356

 

 

протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією

Код МКХ 10: Е 10.2, Е 11.2

 

Діабетична нефропатія (ДН) - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-нефрологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи нефрологічних центрів; стаціонарна -нефрологічні відділення, відділення гемодіалізу, нефрологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – направлення хворого на ЦД на консультацію до нефролога; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в нефрологічне відділення (відділення гемодіалізу) різних медичних установ, нефрологічні центри, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

 

 

Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії

 

Стадії ДН

Клініко-лабораторна характеристика

Терміни розвитку

І  - стадія гіперфункції нирок

Збільшення ШКФ*

Збільшення ниркового кровообігу

Гіпертрофія нирок

Нормоальбумінурія (< ЗО мг/добу)

Розвивається в дебюті захворювання

II-стадія початкових структурних змін у нирках

Потовщення базальних мембран капілярів клубочків

Розширення мезанпуму

Зберігається висока ШКФ

Нормоальбумінурія (< ЗО мг/добу)

2-5 років від початку діабету

ІІІ-ДН, що розпочинається

Мікроальбумінурія (від ЗО до 300 мг/добу)

ШКФ висока або нормальна

Нестійке підвищення

5-10 років від початку діабету

IV - стадія вираженої ДН

Склероз 50-75% клубочків

Протеїнурія (більш 500 мг/добу)

ШКФ нормальна або помірно знижена

 

 

 

Стабільна артеріальна гіпертензія, набряки

10-20 років від початку діабету

 

 

 

 

 

 

V - стадія уремії

Тотальний дифузний або вузликовий гломерулосклероз.

Зниження ШКФ < 10 мл/хв.

Артеріальна гіпертензія, набряки.

Порушення азотовидільної функції

Нирок (збільшення креатиніну, сечовини)

Симптоми інтоксикації

Більше 15-20 років від початку діабету або 5-7 років від появи протеїнурії

 

ШКФ* - швидкість клубочкової фільтрації

Обов'язкові методи дослідження:

 

-   Дослідження мікроальбумінурії (МАУ)

-   Дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі)

-   Дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити)

-   Дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові

-   Дослідження ШКФ.

 

Діагностичні значення альбумінурії:

 

Альбумінурія

Концентрація альбуміну в сечі(мг/л)

Співвідношення альбумін/ креатинін сечі(мг/моль)

В ранковій  порції  (мкг/хв)

За добу  (мг)

Нормоальбумінурія

<20

<30

<20

<2,5 (чоловіки) <3,5 (жінки)

Мікроальбумінурія

20-199

30-299

20-199  

2,5 - 25,0 (чол.) 3,5 - 25,0 (жін.)

Протеїнурія

? 200

?300

?200

>25

 

Методи дослідження швидкості клубочкової фільтрації:

¦   Проба Реберга - Тареєва (за кліренсом ендогенного креатиніну за добу): норма 80-120 мл/хв

¦   Розрахунковий метод за формулою  

  Конкрофта Голта:
Для чоловіків (норма 100-150 мл/хв) ШКФ=

1,23 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг) ]

креатинін крові (мкмоль/л)

 

 

 

 

 

 

Для жінок (норма 85-130 мл/хв) ШКФ =

 

1,05 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг) ]

креатинін крові (мкмоль/л)

 

Характеристика рівня ШКФ (за DOQI, 2002)

Рівень

ШКФ (мл/хв)

1. Нормальний або підвищений  

?90

2. Незначно знижений

60 - 89

3. Помірно знижений  

30-59

4. Значно знижений

15-29

5. Термінальний 

<15 або діаліз

Групи ризику розвитку ДН (потребують щорічного моніторингу МАУ і ШКФ)

 

Категорія хворих

Початок моніторингу

 

Хворі на ЦД 1 типу, які захворіли в постпубертантному віці    

Через 5 років від дебюту ЦД, далі - щорічно

Хворі на ЦД 2 типу

Відразу при встановленні діагнозу, далі - щорічно

Вагітні на тлі ЦД або хворі на гестаційний  ЦД

1 раз в триместр

 

Скринінг ДН

 

Заходи

Здійснює

 

Виявлення груп ризику  

Ендокринолог, сімейний лікар (хворі на  ЦД 2 типу)

 

Обов'язкові методи дослідження

Ендокринолог сімейний лікар (хворі на   ЦД 2 типу)

 

Визначення клінічної форми нефропатії

Ендокринолог

 

Вибір специфічного методу лікування:

¦   стадія мікроальбумінурії

¦   стадія протеїнурії  

¦   стадія ХНН:

- консервативна

- термінальна  

 

 

Ендокринолог

Ендокринолог

 

Ендокринолог і нефролог

Нефролог

 

 

 

Послідовність скринінгу ДН

Моніторинг хворих на ЦД залежно від стадії ДН:

Стадія нефропатії 

Моніторинг

Частота дослідження

 

МІКРОАЛЬБУМІНУРІЯ

¦   НЬА1с  

1 раз на 3 міс.

¦   Альбумінурія  

1 раз на 6 міс.

¦   Рівень АТ  

Щомісячно при норм. показниках

¦   Креатинін і сечовина сироватки

Щорічно

¦ ШКФ

Щорічно

¦   Ліпіди сироватки  

 

 

 

 

 

 

 

 

¦ ЕКГ з навантажувальними тестами (при необхідності)  

Щорічно,

1 раз на 3 міс. при лікуванні статинами

 

 

 

Щорічно

¦   Очне дно  

Рекомендації окуліста

¦   Огляд стоп  

При кожному відвідуванні лікаря

ПРОТЕЇНУРІЯ  

¦   НЬА1с  

1 раз на 3 міс.

¦   Загальний НЬ і Нсt крові 

1 раз на 6 міс (частіше на початку і в процесі  лікування еритропоетином)

¦   Протеїнурія

1 раз на 3 міс.

¦   Рівень АТ  

Щоденно (ранок-вечір)

¦   Креатинін і сечовина сироватки

1 раз на 6 міс.  

¦   ШКФ    

1 раз на 6 міс.  

 

 

¦   Альбумін сироватки

1 раз на 6 міс. при норм. показниках

¦   Ліпіди сироватки  

 1 раз на 6 міс, 1 раз на 3 міс. при лікуванні статинами

¦   ЕКГ, ЕхоКГ  

Рекомендації кардіолога (щорічно і за показаннями)

¦   Очне дно

Рекомендації окуліста (щорічно і за показаннями)

¦   Дослідження  автономної та сенсорної нейропатії

Рекомендації невролога

¦   Огляд стоп  

При кожному відвідуванні лікаря

ХНН

¦   НЬА1с  

1 раз на 3 міс.

¦   Загальний НЬ і Нсt крові 

1 раз на міс (частіше на початку і в процесі лікування еритропоетином)

¦   Протеїнурія

1 раз місяць

¦   Рівень АТ  

Щоденно (ранок-вечір)

¦   Креатинін і сечовина сироватки

1 раз на місяць (частіше на початку лікування АПФ-інгібіторами або антагоністами рецепторів ангіотензину II (АРА 11)

¦   ШКФ

1 раз на місяць  

 

¦   Альбумін сироватки  

1 раз на місяць  

 

 

 

 

 

 

¦   Кальцій (загальний та  іонізований) і фосфор плазми  

 

 

 

 

 

 

1 раз на місяць  

¦   Паратгормон

1 раз на рік

¦   Ліпіди сироватки  

1 раз на 3 міс.

¦ ЕКГ , ЕхоКГ  

Рекомендації кардіолога (щоквартально і за показаннями)

¦   Очне дно  

Рекомендації окуліста (щоквартально і за показаннями)

¦   Огляд стоп  

При кожному відвідуванні лікаря

¦   Консультація невролога

1 раз на 6 міс.

¦   Маркери гепатиту  

1 раз на рік

Лікування ДН (клас І, рівень доказовості А)

СТАДІЯ

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Стадія мікроальбумінурії

¦   Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс <7%)

¦   Застосовування інгібіторів АПФ або АРА в субпресорних дозах при нормальному АТ і в середньотерапевтичних дозах - при підвищенні АТ понад 130/80 мм рт.ст. - постійно; протипоказання - під час вагітності

¦   Корекція дисліпідемій (за наявності)

¦   Дієта з помірним обмеженням тваринного білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси тіла)

Стадія протеїнурії

¦   Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс <7%)

¦   Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА -постійно; протипоказання ( вагітность)

¦   Корекція дисліпідемій (за наявності) - постійно

¦   Обмеження тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно

¦ Запобігати використання нефротоксичних засобів (контрастні йодвмісні засоби, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати)

¦   Еритропоетин при підтвердженні ниркової анемії (НЬ <110 г/л)

 

 

Стадія ХНН

 

  ¦   Консервативна  стадія 

¦ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс <7%)

¦   Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт. ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА (з обережністю - при рівні креатиніну крові понад 330 мкмоль/л). Рекомендується комбінована антигіпертензивна терапія

¦   Обмеженням тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно

¦   Корекція дисліпідемій - постійно

¦   Лікування ниркової анемії (еритропоетин) - при рівні НЬ < 110 г/л (під контролем АТ, Нb, Нct, тромбоцитів крові, заліза і феритину сироватки)

¦   Корекція гіперкаліємії

¦   Корекція фосфорно-кальцієвого обміну

¦   Ентеросорбція

¦   Термінальна стадія

¦   Гемодіаліз

¦   Перитонеальний діаліз

¦   Трансплантація нирки (в умовах спеціалізованих центрів)

Цукрознижуючі препарати, які припустимі до застосування у хворих з ДН на стадії протеїнурії і початковою стадією ХНН (креатинін сироватки крові до 250 мкмоль/л):

¦   Гліквідон

¦   Гліклазид МR

¦   Репаглінід

¦   Глімепірид

¦   Акарбоза

¦   Інсуліни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Показання до початку замісної ниркової терапії у хворих на ЦД з ХНН:

¦   ШКФ<15мл/хв

¦   Калій сироватки >6,5 мекв/л

¦   Тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку набряку легень

¦   Наростання білково-енергетичної недостатності.

 Методи  замісної ниркової терапії у хворих на цукровий діабет з ХНН (проводяться в спеціалізованих нефрологічних центрах)

1.Хронічний гемодіаліз

2. Перитонеальний діаліз

3. Трансплантація нирки

Контроль глікемії у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень НbАlс становить:

7,0% - для молодих хворих без виражених серцево-судинних ускладнень

7,5 - 8,0% - для хворих з тяжкою патологією судин серця і сітківки

 

 

 

Контроль АТ у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень АТ у хворих до діалізу і між сеансами діалізу не повинен відрізнятись від рекомендованих для всієї популяції загалом (120/80 - 140/90 мм рт. ст.). Препаратами першого ряду вибору (як і в додіалізний період) залишаються інгібітори АПФ і АРА.

Ниркова анемія у хворих з ДН на діалізі:

Цільове значення Нb крові 120-130 г/л

Цільове значення гематокриту (Нt) 33-36%

Препарат вибору - рекомбінантний еритропоетин людини

Навчання хворих самоконтролю глікемії і АТ - обов'язкова умова профілактики і успішного лікування ускладнень ЦД

Середня тривалість стаціонарного лікування

¦ до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу, хронічний гемодіаліз - пожиттєво

Критерії ефективності лікування

¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Профілактика хронічної ниркової  недостатності,  стабілізація  АТ, запобігання прогресування нефропатії; покращення якості життя.

 

Директор Департаменту

 розвитку медичної

допомоги населенню   М. П. Жданова