Затверджено
Наказ Міністерства охорони здоров'я
України
від 22.05.2009 №
356
протокол надання медичної допомоги хворим з
діабетичною нефропатією
Код МКХ
10: Е 10.2, Е 11.2
Діабетична нефропатія (ДН) - специфічне ураження судин
нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного
гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.
Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети
лікарів-нефрологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів,
консультативно-поліклінічні відділи нефрологічних центрів; стаціонарна -нефрологічні
відділення, відділення гемодіалізу, нефрологічні центри.
Умови, за яких
показане надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: І ланка
(загальна) – направлення хворого на ЦД на консультацію до нефролога; ІІ
ланка (спеціалізована) -
діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в нефрологічне відділення (відділення
гемодіалізу) різних медичних установ, нефрологічні центри,
після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює
диспансерне спостереження.
Спеціалізовані
стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика,
переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних
медичних установ, ендокринологічні центри.
Класифікація
стадій розвитку діабетичної нефропатії
Стадії ДН
Клініко-лабораторна характеристика |
Терміни розвитку |
І - стадія гіперфункції нирок |
Збільшення ШКФ*
Збільшення ниркового кровообігу
Гіпертрофія нирок
Нормоальбумінурія (< ЗО мг/добу) |
Розвивається в дебюті захворювання |
II-стадія початкових структурних змін у нирках |
Потовщення базальних мембран капілярів клубочків
Розширення мезанпуму
Зберігається висока ШКФ
Нормоальбумінурія (< ЗО мг/добу) |
2-5 років від початку діабету |
ІІІ-ДН, що розпочинається |
Мікроальбумінурія (від ЗО до 300 мг/добу)
ШКФ висока або нормальна
Нестійке підвищення |
5-10 років від початку діабету |
IV - стадія вираженої ДН |
Склероз 50-75% клубочків
Протеїнурія
(більш 500 мг/добу)
ШКФ
нормальна або помірно знижена
Стабільна артеріальна гіпертензія, набряки
|
10-20
років від початку діабету
|
|
V - стадія уремії
|
Тотальний дифузний або вузликовий гломерулосклероз.
Зниження ШКФ < 10 мл/хв.
Артеріальна
гіпертензія, набряки.
Порушення азотовидільної функції
Нирок (збільшення креатиніну, сечовини)
Симптоми інтоксикації
|
Більше 15-20 років від початку
діабету або 5-7 років від появи
протеїнурії
|
ШКФ* -
швидкість клубочкової фільтрації
Обов'язкові
методи дослідження:
-
Дослідження мікроальбумінурії (МАУ)
-
Дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі)
-
Дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити)
-
Дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові
-
Дослідження ШКФ.
Діагностичні
значення альбумінурії:
Альбумінурія
|
Концентрація альбуміну в сечі(мг/л)
|
Співвідношення альбумін/ креатинін сечі(мг/моль)
|
В ранковій порції (мкг/хв)
|
За добу
(мг)
|
Нормоальбумінурія
|
<20
|
<30
|
<20
|
<2,5 (чоловіки) <3,5
(жінки)
|
Мікроальбумінурія
|
20-199
|
30-299
|
20-199
|
2,5 - 25,0 (чол.) 3,5 - 25,0
(жін.)
|
Протеїнурія
|
?
200
|
?300
|
?200
|
>25
|
Методи дослідження швидкості клубочкової фільтрації:
¦ Проба Реберга
- Тареєва (за кліренсом ендогенного креатиніну за добу): норма 80-120 мл/хв
¦ Розрахунковий
метод за формулою
Конкрофта Голта:
Для
чоловіків (норма 100-150 мл/хв) ШКФ=
1,23 х [(140
- вік (роки)) х маса тіла (кг) ]
креатинін крові (мкмоль/л)
Для жінок (норма 85-130 мл/хв) ШКФ =
1,05 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг) ]
креатинін крові (мкмоль/л)
Характеристика
рівня ШКФ (за DOQI, 2002)
Рівень
ШКФ (мл/хв) |
1. Нормальний або
підвищений
|
?90 |
2. Незначно
знижений
|
60 - 89 |
3. Помірно
знижений
|
30-59 |
4. Значно
знижений
|
15-29 |
5. Термінальний |
<15 або діаліз |
Групи ризику розвитку ДН (потребують щорічного
моніторингу МАУ і ШКФ)
Категорія хворих
Початок моніторингу
|
Хворі на ЦД 1 типу, які захворіли в постпубертантному
віці
|
Через 5 років від дебюту ЦД, далі - щорічно |
Хворі на ЦД 2
типу
|
Відразу при встановленні діагнозу, далі - щорічно |
Вагітні на тлі ЦД або хворі на гестаційний
ЦД |
1 раз в триместр
|
Скринінг ДН
Заходи
Здійснює |
|
Виявлення груп
ризику
|
Ендокринолог, сімейний лікар (хворі на ЦД 2 типу) |
|
Обов'язкові методи
дослідження
|
Ендокринолог сімейний лікар (хворі на ЦД 2 типу) |
|
Визначення клінічної форми
нефропатії
|
Ендокринолог |
|
Вибір специфічного методу лікування:
¦ стадія мікроальбумінурії
¦ стадія
протеїнурії
¦ стадія ХНН:
- консервативна
-
термінальна
|
Ендокринолог
Ендокринолог
Ендокринолог і нефролог
Нефролог |
|
Послідовність скринінгу ДН
Моніторинг хворих на ЦД
залежно від стадії ДН:
Стадія нефропатії
Моніторинг |
Частота дослідження |
МІКРОАЛЬБУМІНУРІЯ
|
¦ НЬА1с
|
1
раз на 3 міс.
|
¦
Альбумінурія
|
1
раз на 6 міс.
|
¦ Рівень
АТ
|
Щомісячно
при норм. показниках
|
¦ Креатинін і
сечовина сироватки
|
Щорічно
|
¦
ШКФ
|
Щорічно
|
¦ Ліпіди
сироватки
¦ ЕКГ з навантажувальними тестами (при необхідності)
|
Щорічно,
1
раз на 3 міс. при лікуванні статинами
|
Щорічно
|
¦ Очне
дно
|
Рекомендації
окуліста
|
¦ Огляд
стоп
|
При
кожному відвідуванні лікаря
|
ПРОТЕЇНУРІЯ
|
¦ НЬА1с
|
1
раз на 3 міс.
|
¦
Загальний
НЬ і Нсt крові
|
1 раз на 6 міс (частіше на початку і в процесі лікування еритропоетином)
|
¦
Протеїнурія
|
1
раз на 3 міс.
|
¦ Рівень
АТ
|
Щоденно
(ранок-вечір)
|
¦ Креатинін і сечовина
сироватки
|
1 раз на 6
міс.
|
¦
ШКФ
|
1 раз на 6
міс.
|
|
|
¦ Альбумін
сироватки
|
1
раз на 6 міс. при норм. показниках
|
¦ Ліпіди
сироватки
|
1 раз на 6
міс, 1 раз на 3 міс. при лікуванні статинами
|
¦ ЕКГ,
ЕхоКГ
|
Рекомендації
кардіолога (щорічно і за показаннями)
|
¦ Очне
дно
|
Рекомендації
окуліста (щорічно і за показаннями)
|
¦ Дослідження автономної
та сенсорної
нейропатії
|
Рекомендації
невролога
|
¦ Огляд
стоп
|
При
кожному відвідуванні лікаря
|
ХНН
|
¦ НЬА1с
|
1
раз на 3 міс.
|
¦
Загальний
НЬ і Нсt крові
|
1
раз на міс (частіше на початку і в процесі лікування еритропоетином)
|
¦
Протеїнурія
|
1
раз місяць
|
¦ Рівень
АТ
|
Щоденно
(ранок-вечір)
|
¦ Креатинін і сечовина
сироватки
|
1 раз на місяць (частіше на початку лікування
АПФ-інгібіторами або антагоністами рецепторів ангіотензину II (АРА 11)
|
¦
ШКФ
|
1 раз на
місяць
|
|
¦ Альбумін
сироватки
|
1 раз на
місяць
|
¦ Кальцій (загальний та іонізований) і фосфор плазми
|
1 раз на
місяць
|
¦
Паратгормон
|
1
раз на рік
|
¦ Ліпіди
сироватки
|
1
раз на 3 міс.
|
¦ ЕКГ ,
ЕхоКГ
|
Рекомендації
кардіолога (щоквартально і за
показаннями)
|
¦ Очне
дно
|
Рекомендації
окуліста (щоквартально і за показаннями)
|
¦ Огляд
стоп
|
При
кожному відвідуванні лікаря
|
¦
Консультація невролога
|
1
раз на 6 міс.
|
¦ Маркери
гепатиту
|
1
раз на рік
|
Лікування ДН (клас І,
рівень доказовості А)
СТАДІЯ
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ |
Стадія
мікроальбумінурії
|
¦ Оптимальна компенсація вуглеводного
обміну (НЬАlс <7%)
¦ Застосовування інгібіторів АПФ або АРА в
субпресорних дозах при нормальному АТ і в середньотерапевтичних дозах -
при підвищенні АТ понад 130/80 мм рт.ст. - постійно; протипоказання
- під час вагітності
¦ Корекція дисліпідемій (за наявності)
¦ Дієта з помірним обмеженням тваринного білка (не
більше 1 г білка на 1 кг маси тіла) |
Стадія протеїнурії |
¦ Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс
<7%)
¦ Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.;
препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА -постійно;
протипоказання ( вагітность)
¦ Корекція дисліпідемій (за наявності) - постійно
¦ Обмеження тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг
маси тіла - постійно
¦ Запобігати використання нефротоксичних засобів (контрастні йодвмісні
засоби, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати)
¦ Еритропоетин при підтвердженні ниркової анемії (НЬ
<110 г/л)
|
Стадія ХНН
¦
Консервативна стадія
|
¦ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс
<7%)
¦ Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт. ст.;
препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА (з
обережністю - при рівні креатиніну крові понад 330 мкмоль/л).
Рекомендується комбінована антигіпертензивна терапія
¦ Обмеженням тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг
маси тіла - постійно
¦ Корекція дисліпідемій - постійно
¦ Лікування ниркової анемії (еритропоетин) - при
рівні НЬ < 110 г/л (під контролем АТ, Нb, Нct, тромбоцитів крові,
заліза і феритину сироватки)
¦ Корекція гіперкаліємії
¦ Корекція фосфорно-кальцієвого обміну
¦ Ентеросорбція |
¦ Термінальна
стадія
|
¦
Гемодіаліз
¦ Перитонеальний діаліз
¦ Трансплантація нирки (в умовах
спеціалізованих центрів) |
Цукрознижуючі препарати, які припустимі до застосування у хворих з ДН на
стадії протеїнурії і початковою стадією ХНН (креатинін сироватки крові до 250
мкмоль/л):
¦ Гліквідон
¦ Гліклазид МR
¦ Репаглінід
¦ Глімепірид
¦ Акарбоза
¦ Інсуліни.
Показання до початку замісної ниркової терапії у хворих на ЦД з
ХНН:
¦ ШКФ<15мл/хв
¦ Калій сироватки >6,5 мекв/л
¦ Тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку
набряку легень
¦ Наростання білково-енергетичної
недостатності.
Методи замісної ниркової терапії у хворих на цукровий діабет з
ХНН
(проводяться в спеціалізованих нефрологічних
центрах)
1.Хронічний гемодіаліз
2. Перитонеальний діаліз
3. Трансплантація нирки
Контроль глікемії у хворих з ДН на діалізі:
Цільовий рівень НbАlс становить:
7,0% - для молодих хворих без виражених серцево-судинних ускладнень
7,5 - 8,0% - для хворих з тяжкою патологією судин серця і сітківки
Контроль АТ у хворих з ДН на діалізі:
Цільовий рівень АТ у хворих до діалізу і між сеансами діалізу не повинен
відрізнятись від рекомендованих для всієї популяції загалом (120/80 - 140/90 мм
рт. ст.). Препаратами першого ряду вибору (як і в додіалізний період)
залишаються інгібітори АПФ і АРА.
Ниркова анемія у хворих з ДН на діалізі:
Цільове значення Нb крові 120-130 г/л
Цільове значення гематокриту (Нt) 33-36%
Препарат вибору - рекомбінантний еритропоетин людини
Навчання хворих самоконтролю глікемії і АТ - обов'язкова
умова профілактики і успішного лікування ускладнень ЦД
Середня тривалість стаціонарного лікування
¦ до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу,
хронічний гемодіаліз - пожиттєво
Критерії ефективності лікування
¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування,
погіршення
Очікувані результати лікування
Профілактика хронічної ниркової недостатності, стабілізація
АТ, запобігання прогресування нефропатії; покращення якості життя.
Директор Департаменту
розвитку медичної
допомоги
населенню
М. П. Жданова