Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

від 22.05.2009 № 356

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА НЕУСКЛАДНЕНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Код МКХ-10:

К73.0 - Знижена толерантність до глюкози;

Е.10 - Цукровий діабет типу 1;

Е 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень;

ЕЛІ - Цукровий діабет типу 2;

Е 11.9 - Цукровий діабет типу 2 без ускладнень.

Визначення (ВООЗ,  1999):  цукровий діабет (ЦД) - це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників.

 

Епідеміологія. В Україні  зареєстрована поширеність ЦД становить 2,4% населення (при цьому фактична поширеність в 3-4 рази вища), в Європі близько 4% населення хворіє на ЦД. Частота ЦД становить 1-2% серед осіб віком до 50 років і понад 10% - в осіб віком понад 65 років. Число хворих на ЦД подвоюється через кожні  12-15 років, тобто мова йде про епідемію ЦД серед дорослого населення. Зазвичай, у структурі ЦД 90-95% становлять хворі на ЦД типу 2. ЦД вагітних діагностують у 2-3% всіх вагітних.

 

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ , 1999)

Цукровий діабет типу 1 (зумовлений деструкцією b-клітин підшлункової залози, яка зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Автоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю чи без неї).

Цукровий діабет вагітних (виникає під час вагітності).

Інші типи цукрового діабету: Генетичні дефекти функції ?-клітин:

1. МODY-1  

2. МODY -2

3. МODY -3

2.   МODY -4

3.   Мітохондріальна мутація ДНК
5. Інші.

Генетичні дефекти дії інсуліну:

Г. Резистентність до інсуліну типу А

2.   Лепречаунізм

3.   Синдром Рабсона-Менденхола

4.   Ліпоатрофічний діабет  

5.   Інші.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:

 

1.  Панкреатит

2. Травма / панкреатектомія

3. Неоплазії

4. Кістозний фіброз

5. Гемохроматоз

6.   Фіброкалькульозна панкреатопатія. Ендокринопатії:

1.  Акромегалія

2.   Синдром Кушинга

3.   Глюкагонома

4.   Феохромоцитома

5.   Тиреотоксикоз

6.   Соматостатинома

7.   Альдостерома

8.   Інші.

Цукровий діабет, індукований ліками або хімічними речовинами:

1.  Вакор

2.   Пентамін

3.   Нікотинова кислота

4.   Глюкокортикоїди

5.   Тиреоїдні гормони

6.   Діазоксид

7.   Тіазиди

8.   Ділантин

9.   а- інтерферон

10.   Інші.
  Інфекції:

 

1. Вроджена краснуха

2. Цитомегаловірус

3. Інші.

Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету: 1."Stiff-man"- синдром (синдром нерухомості)

2.   Автоантитіла до рецепторів інсуліну

3.   Антитіла до інсуліну

4.   Інші.

Інші генетичні синдроми, які поєднуються з цукровим діабетом:

1.  Синдром Дауна

2.   Синдром Клайнфельтера

3.   Синдром Тернера

4.   Синдром Вольфрама

5.   Атаксія Фрідрейха

6.   Хорея Гентінгтона

7.   Синдром Лоренса-Муна-Бидля

8.   Міотонічна дистрофія

9.   Порфірія

10.   Синдром Прадера-Віллі

11.   Інші.

 

 

 

 

 

Клінічна класифікація цукрового діабету

  1.  Типи діабету за перебігом:

1  тип - інсулінозалежний

2  тип - інсулінонезалежний.

 

  2. Ступінь тяжкості: легкий, середньої важкості, важкий.

  3. Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

  4. Наявність ангіопатій (І - IV стадій) та нейропатій:

 

1.   Мікроангіопатія - ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок
або іншої локалізації.

2.   Макроангіопатія - ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації.

3.   Універсальна мікро-, макроангіопатія.

4.   Нейропатія ( периферична, автономна, вісцеральна, енцефалопатія).

5. Ураження інших органів і систем:  гепатопатія, дермопатія,  ентеропатія, катаракта, остеоартропатія та інші.

6.  Гострі ускладнення діабету:

1. Кетонемічна (кетоацидотична) кома;

2.   Гіперосмолярна кома;

3.   Гіперлактацидемічна кома;

4.   Гіпоглікемічна кома.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, а також кабінети терапевтів та сімейних лікарів, кардіологів, невропатологів, офтальмологів, хірургів, нефрологів, гастроентерологів, акушерів-гінекологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - ендокринологічні відділення, ендокринологічні ліжка та палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів; діагностичні, терапевтичні, кардіологічні, неврологічні, гастроентерологічні, нефрологічні, хірургічні, реанімаційні відділення різних медичних установ, пологові будинки, ендокринологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови : І - ланка(загальна) - виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного та інших профілів , сімейними лікарями у хворого гіперглікемії чи глюкозурії, дообстеження та направлення  його на консультацію до лікарів-ендокринологів; // - ланка (спеціалізована) -/ діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри, після стаціонарного лікування -

направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 1, а також типу 2, що потребує інсулінотерапії. Терапевти або сімейні лікарі ( здійснюють диспансерне  спостереження за хворими на ЦД типу 2,  які  не  потребують інсулінотерапії  та знаходяться в стані стійкої компенсації захворювання.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

З.Критерії діагностики

Глікемія натще означає рівень глюкози в крові зранку перед сніданком після попереднього голодування >8 год.

ГТТ  (глюкозотолерантний тест) здійснюється для діагностики раніх стадій ЦД типу 2,порушення толерантності до глюкози, асимптоматичних порушень вуглеводного обміну (клас І, рівень доказовості В). При цьому глікемія визначається до і через 2 год. після перорального навантаження глюкозою (для дорослих - 75 г глюкози, розчиненої в 300 мл води; для дітей - 1,75 г глюкози на 1 кг маси тіла, але не більше 75 г; випити впродовж 3-5 хв.).

З епідеміологічною метою чи для скринінгу достатньо одного визначення рівня глюкози натще або через 2 год. після цукрового навантаження при проведенні ГТТ. Діагноз ЦД завжди повинен бути підтверджений повторним тестування в подальші дні, за винятком безсумнівної гіперглікемії з вираженою декомпенсацією вуглеводного обміну або наявністю клінічних симптомів.

 

Діагностичні критерії ЦД та інших порушень вуглеводного обміну (ВООЗ, 1999).

 

Діагноз

Визначення глюкози в крові	Концентрація глюкози, ммоль/л
	Цільна кров		Плазма
	Венозна	Капілярна	Венозна
Норма	Натще	>з,з <5,5	>з,з <5,5	>4,0 <6,1
	Через 2 год після ГТТ	<6,7	<7,8	<7,8
Цукровий діабет	Натще	>6,1	>6,1	>7,0
	Через 2 год після ГТТ або випадкове визначення глікемії в будь-який час доби незалежно від прийому їжі	> 10,0	> 11,1	>11,1
Порушена толерантність до глюкози	Натще	<6,1	<6,1	<7,0
	Через 2 год після ГТТ	>6,7 < 10,0	>7,8 <П,1	>7,8 <11,1
Порушена глікемія натще	Натще	>5,6 <6,1	>5,6 <6,1	>6,1 <7,0
	Через 2 год (якщо визначається)	<6,7	<7,8	<7,8

 

 

Критерії компенсації вуглеводного обміну при цукровому діабеті типу 1 та 2

 

Показники

Компенсація	Субкомпенсація	Декомпенсація
НЬАІс		<7,0	7,1-7,5	>7,5
Контроль глюкози в капілярній крові, ммоль/л	Глікемія натще	5,0 - 6,0	6,1-6,5	>6,5
	Постпрандіальна' глікемія (ч/з 2 год. після їжі)	7,5 - 8,0	8,1-9,0	>9,0
	Глікемія перед сном	6,0 - 7,0	7,1-7,5	>7,5

Визначення ступеня тяжкості цукрового діабету

Легка форма

- ЦД типу 2 без мікро- і макросудинних ускладнень, компенсація досягається дієтотерапією.
Середньої важкості

- ЦД типу 1 та 2 на цукрознижуючій терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій ускладнень: діабетична ретинопатія непроліферативна стадія; діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії; діабетична полінейропатія.

Важка форма.

-   Лабільний перебіг ЦД (часті гіпоглікемії і/або кетоацидотичні стани)

-   ЦД типу 1 та 2 з тяжкими судинними ускладненнями: діабетична ретинопатія, препроліферативна або проліферативна стадії; діабетична нефропатія, стадія протеїнурії, або   хронічної   ниркової   недостатності;   синдром   діабетичної   стопи;   автономна полінейропатія;   постінфарктний   кардіосклероз;   серцева   недостатність;   стан   після перенесеного інсульту або порушень мозкового кровообігу; оклюзійне ураження судин нижніх кінцівок.

Вимоги до формулювання діагнозу при цукровому діабеті:

-   Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у стані компенсації (субкомпенсації, декомпенсації)

-   Або цукровий діабет внаслідок... (зазначити причину)

  Діабетичні мікроангіопатії:

- Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (0S), на правому оці (ОD);

  стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності)

  з ... року

-  Нефропатія (вказати стадію)

  Діабетична нейропатія (вказати форму)

  Синдром діабетичної стопи (вказати форму)

  Діабетичні макроангіопатії:

-ІХС (вказати форму)

-Серцева недостатність (вказати ступінь за NУНА) --

 -Цереброваскулярні захворювання (вказати які) -- --

-Периферична ангіопатія (вказати тип і стадію)

 Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)

 Дисліпідемія (за наявності)

 Супутні захворювання.

4.Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

¦    Анамнез хвороби та життя

¦   Загальний огляд з оцінкою фізичного стану

¦   Глікемія натще, постпрандіальна

¦   Загальний аналіз крові

¦   Загальний аналіз сечі, глюкозурія, ацетонурія, мікроальбумінурія

¦   Рівень глікозильованого гемоглобіну

¦   Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

¦   Рівень С-пептиду

¦   Флюорографія

¦   ЕКГ

¦   УЗД внутрішніх органів (за показаннями)

¦ Ехокардіографія (за показаннями)

¦  Консультації лікарів:  окуліста,  хірурга,  невропатолога,  а також кардіолога та інших спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

 

5.   Середня тривалість стаціонарного лікування

¦ 10-14 днів - для досягнення стану компенсації ЦД

6. Критерії ефективності лікування в стаціонарі   

¦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

7.--------------------------------------------------------------------------- Очікувані результати лікування  
Досягнення компенсації цукрового діабету   (глікемії протягом доби),

запобігання розвитку гострих і хронічних ускладнень, покращення якості життя.

 

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1

 

Код МКХ 10-Е.10

 

  Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції b-клітин підшлункової залози  під впливом різних ендогенних та екзогенних чинників, і характеризується  абсолютною  інсуліновоюнедостатностю.

   Терапевтична мета при ЦД типу 1 (Еurореаn Diabetes Policy Group): 

 

1. Показники вуглеводного обміну (можливі відхилення)  

 

Показники

Адекватний рівень	Неадекватний рівень
НЬАІс, % (норма 4,0-6,0)		6,0 - 7,5	>7,5
Контроль глюкози в крові ммоль/л	Натще/ перед їжею	5,1-6,5	>7,5
	Через 2 год. після їжі	7,6-9,0	>9,0
	Перед сном	6,0 - 7,5	> 7,5
	Вночі	3,6- 6,0	> 7,0

 

2. Показники ліпідного обміну

Показники, ммоль/л

Цільові значення	Ризик серцево-судинних ускладнень
	Низький	Помірний	Високий
Загальний холестерин	<4,5	<4,8	4,8-6,0	>6,0
Холестерин ЛПНЩ	<1,8	<3,0	3,0-4,0	>4,0
Холестерин ЛПBЩ	Чол. >1,0 Жін. >1,2	>1,2	1,0-1,2	<1,0
Тригліцериди	<1,7	<1,7	1,7-2,2	>2,2

 

 

 

 

 

1.   Показники контролю артеріального тиску

 

 

Низький ризик ангіопатії	Помірний ризик ангіопатії	Високий ризик ангіопатії
Рівень АТ, мм рт.ст.	<130/80	130-140 / 80-85	>140/85

 

Лікування цукрового діабету типу 1

1.  Інсулінотерапія.  

  2. Дієтотерапія

  3. Фізичні навантаження

4. Навчання і самоконтроль   

Дієтотерапія (клас І, рівень доказовості А):

1.  З повсякденного раціону виключаються продукти з глікемічним індексом (ГІ) - 70-100%, обмежуються продукти з ГІ - 70-65% (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої).

2.   Добова  калорійність  забезпечується: вуглеводами  (на  55-60%), білками  (15-20%), жирами (20-25%).

3.   Обмеження насичених жирів до 10%;  крім дітей дошкільного віку.  Рекомендувати застосування жирів із співвідношенням жирних кислот насищених, моно- і полінасищених (співвідношення 1:1:1)

4.   Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО) з врахуванням ГІ продуктів.

Режим фізичних навантажень (клас І, рівень доказовості А):

1. Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії.

2.  Ризик гіпоглікемій підвищується  в період фізичного навантаження і в найближчі 12- 40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних навантажень.

3. При легких і помірних фізичних навантаженнях тривалістю не більше 1 години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожних 40 хвилин занять спортом).

4. При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад 1 годину та інтенсивних фізичних навантаженнях необхідно знизити дози інсуліну, який діє під час і в подальші 6-12 годин після фізичного навантаження, на 20-50%.

5. Рівень глюкози в крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження.

6.  При декомпенсації ЦД, особливо в стадії  кетоацидозу, фізичні навантаження протипоказані.

  7. Фізичні навантаження повинні бути регулярними і відповідати ступеню фізичної підготовки

Інсулінотерапія цукрового діабету типу 1  

Основним методом лікування ЦД типу 1 є замісна інсулінотерапія (клас І, рівень доказовості А). Для лікування дорослих хворих на ЦД типу 1 в

 

 

Україні застосовуються свинячі, людські генно-інженерні і напівсинтетичні інсуліни, а також аналоги інсуліну людини. Основний вид -людські генно-інженерні інсуліни (клас ПА, рівень доказовості В).

При вперше виявленому ЦД типу І та у дітей лікарським  засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас ПА, рівень доказовості В).

Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільного перебігу ЦД зі схильністю до нічних гіпоглікемій.

Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету (клас ПА, рівень доказовості В).

Препарати інсуліну, які використовуються для лікування хворих на цукровий діабет типу 1

Препарат інсуліну

Початок дії	Пік дії	Тривалістьдії
Короткої дії(Монодар, Хумодар Р, Фармасулін Н, Актрапід НМ, Хумулін Р)	Через 30 хв.	Через 1-3 год	6-8 год
Аналоги інсуліну людини ультракороткої дії НовоРапід (Аспарт), Епаидра (Глулізин), Хумалог (ЛізПро)	Через 15 хв.	Через 0,5-2 год	3-4 год
Середньої тривалості дії(Монодар Б, Хумодар Б, Фармасулін НNР, Протафан НМ, Хумулін НПХ)	Через 1-1,5 год	Через 4-12 год	18-24 год
Заздалегідь змішаний {Хумодар К25, Фармасулін 30/70, Мікстард   30/70, Хумулін МЗ)	Через 0,5-1 год	Через 5-9 год	18-24 год
Заздалегідь змішаний аналог інсуліну людини тривалої дії (НовоМікс 30)	Через 10-20 хв.	Через 1-3 год 4-12 год.	18-24 год
Аналог інсуліну людини тривалої дії Лантус (Гларгін),	Через 1 год Через 2 год	Безпіковий Через 10-14 год	22-24 год.
Левемір (Детемір)			16-24 год.

 

Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. При необхідності,додатково роблять ін'єкції в 24 і  6 годин, а при вираженій   декомпенсації вуглеводного обміну - в 3.00, але в меншій кількості інсуліну -  відсутність прийому їжі вночі (клас 1, рівень доказовостіА).

Через декілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, зазвичай, знижується (клас І, рівень доказовості А).

Режими інсулінотерапії

 

Перед сніданком

Перед обідом	Перед вечерею	Перед cном
К(А)	К(А)	К(А)	П
К(А)+П	К(А)	К(А)+П	-
К(А)+П	К(А)	К(А)	П
К(А)+Т	К(А)	К(А)	-
К(А)	К(А)	К(А)	Т

 

Примітка: К - інсулін короткої дії; П - інсулін середньої тривалості дії; А - аналоги інсуліну ультракороткої дії; Т - аналоги інсуліну тривалої дії.

Орієнтовний розподіл дози інсуліну: перед сніданком і обідом - 2/3 від добової дози; перед вечерею і сном - 1/3 від добової дози. Найбільш раціональним варіантом вважається режим інтенсифікованої інсулінотерапії  (базисно-болюсна схема)- багаторазових ін’єкцій інсуліну, імітуючий фізіологічну секрецію інсуліну (клас І, рівень доказовості А).

 

 

Добова потреба інсуліну:

Середня добова потреба  інсуліну хворого на ЦД 1 типу становить 40-60 ОД (клас ПА, рівень доказовості С).

 

Дебют діабету - 0,5 - 0,6 ОД/кг

Період ремісії («Медовий місяць») - < 0,4 ОД/кг

Тривалий діабет - 0,7 - 0,8 ОД/кг

Декомпенсація (період пубертації, кетоацидоз) - 1,0 - 1,5 ОД/кг

Корекцію дози інсуліну слід здійснювати щоденно на підставі даних самоконтролю глікемії впродовж доби.

Вагітні жінки з ЦД, хворі на ЦД з проліферативною ретинопатією,із зниженням зору, діти та підлітки повинні бути забезпечені шприц-ручками для введення інсуліну (клас І, рівень доказовості А).

Показання до госпіталізації:

-   вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу - для призначення і підбору інсулінотерапії, навчання за програмою "Школи самоконтролю хворого на цукровий діабет";

-   діабетичний кетоацидоз;

-   декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не коригується в амбулаторних умовах;

-   швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.

 

Показання до термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- розвиток гострих ускладнень ЦД (коматозних станів);

-   виражене зневоднення;

-   приєднання інфекцій.

 

Діагностичні дослідження і консультації

Показник	Частота
Самоконтроль глікемії (3-4 рази на добу)	У   дебюті  захворювання  і при   декомпенсації - щоденно.
Глікозильований гемоглобін	1 раз на 6 місяців
Біохімічний аналіз крові  (загальний білок, холестерин, тригліцериди, білірубін, АСТ, АЛТ, сечовина, креатинін, калій, натрій, кальцій)	1 раз на 6 місяців
Загальний аналіз крові	1 раз на 6 місяців
Загальний аналіз сечі	За показаннями, але не менше 2 разів на рік
Мікроальбумінурія	1 раз на рік
Контроль АТ	При кожному відвідуванні лікаря
ЕКГ	Щорічно
Огляд ніг	При кожному відвідуванні лікаря
Ендокринолог	Щомісячно та при необхідності
Флюорографія ОГК	щорічно
Окуліст	Щорічно, за показаннями - частіше
Невролог, хірург кабінету діабетичної стопи	Щорічно, за показаннями – частіше

 

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2

  Код МКХ 10-Е11

 

Визначення: Порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з дефектом секреції інсуліну в поєднанні з інсулінорезистентністю.

Терапевтична мета при цукровому діабеті типу 2 (запобігання ризику розвитку мікро-макросудинних ускладнень)

Показники вуглеводного обміну (Еurореаn Diabetes  Роlісу Grоuр, 1998-1999)

Показники

Низький ризик ангіопатії (цільові значення)	Ризик  макроангіопатії	Ризик мікроангіопатії
НЬАІс, %		?6,5	>6,5	>7,5
Глікемія, ммоль/л  (капілярна кров)	Натще/ перед їжею	?5,5	>5,5	>6,0
	Через 2 год. після їжі	<7,5	?7,5	> 9.0

 

Показники ліпідного обміну (Еurореаn Diabetes  Роlісу Grоuр, 1998-1999)

Показник в  сироватці крові

Цільові значення	Низький ризик ангіопатії	Помірний ризик ангіопатії	Високий ризик ангіопатії
Загальний холестерин, ммоль/л	<4,5	<4,8	4,8-6,0	>6,0
Холестерин ЛПНЩ, ммоль/л	<2,5	<3,0	3,0-4,0	>4,0
Холестерин ЛПВЩ, ммоль/л	Чол. >1,0 Жін. >1,2	>1,2	1,0-1,2	<1,0
Тригліцериди,  ммоль/л	<1,7	<1,7	1,7-2,2	>2,2

 

 

Показники контролю артеріального тиску

 

 

Низький ризик  ангіопатії  (цільові  значення)	Помірний ризик ангіопатії	Високий ризик  ангіопатії
Рівень АТ, мм рт. ст.	?130 / 80	>130 / 80?140 / 85	>140/85

 

 

Лікування цукрового діабету типу 2

Дієтотерапія

Фізичні навантаження

Пероральні цукрознижуючі препарати

Інсулінотерапія

Навчання і самоконтроль

Профілактика лікування ускладнень і супутніх захворювань (адекватний контроль АТ, ліпідів крові.

Дієтотерапія

 

Принципи харчування: дотримання адекватної за енергетичною цінністю (при ожирінні - з пониженою енергетичною цінністю) дієти з обмеженням насичених жирів, холестерину і легкозасвоюваних вуглеводів (не більше третини від всіх вуглеводів). Дієта №9 - базова терапія для хворих на ЦД типу 2, Головна мета - зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням.

 

 

 

 

 

 

 

При надмірній масі тіла - низькокалорійна дієта (<1800 ккал). Рекомендований склад їжі (% від енергетичної цінності): складні вуглеводи (макарони, крупи, картопля, овочі, фрукти) - 50-60%; насичені жири (молоко, сир, тваринний жир) - до 10%; поліненасичені (рослинна олія) - 10%; білки (м'ясо, риба, яйця, молоко, сир) –до 20% ; включення в раціон продуктів, багатих рослинними волокнами; помірне вживання некалорійних  цукрозамінників;  обмеження вживання  солі  до  3  г/добу  при  артеріальній гіпертонії; алкогольні напої: не більше 20 г/добу (у перерахунку на чистий алкоголь) за відсутності панкреатиту, вираженої нейропатії, гіпертригліцеридемії, алкогольної залежності. Дотримання дієти є необхідною складовою частиною лікування ЦД типу 2 незалежно від варіанту цукрознижуючої терапії (клас І, рівень доказовості А).

Фізичні навантаження (клас І, рівень доказовості А).

Поліпшують компенсацію вуглеводного обміну,  дозволяють зменшити і підтримувати оптимальну масу тіла і знижують ризик ІХС.

Індивідуальний підхід,  враховуючи вік хворого, ускладнення ЦД,  супутні  захворювання (особливо  ІХС,  артеріальна гіпертонія,  автономна і периферична нейропатія,  діабетична ретинопатія).

За відсутності протипоказань рекомендуються  фізичні навантаження помірної інтенсивності, загальною тривалістю не менше 2,5 годин на тиждень, не рідше 3 разів на тиждень (з перервами не більше двох послідовних днів).

Здійснювати контроль глікемії, оскільки фізичне навантаження може призвести до гіпоглікемії.

Додатковий прийом вуглеводів при глікемії <5,6 ммоль/л перед початком фізичного навантаження.

Тривалі або інтенсивні фізичні навантаження можуть потребувати корекції дози інсуліну або пероральних цукрознижуючих препаратів.

При вираженій декомпенсації фізичні навантаження не рекомендуються.

Пероральні цукрознижуючі препарати (ПЦЗП)

Призначають в тих випадках, коли дієтичні заходи та збільшення фізичних навантажень не дозволяють досягти мети лікуванні в конкретного хворого (клас І, рівень доказовості А).

Групи препаратів і механізм дії

Група препаратів  

Механізм дії
Похідні сульфонілсечовини	Стимуляція і відновлення секреції інсуліну
Бігуаніди	Зниження продукції глюкози печінкою;   Зниження інсулінорезистентності м'язової і жирової тканини
Меглітиніди	Стимуляція секреції інсуліну
Тіазолідиндіони (глітазони)	Зниження інсулінорезистентності м'язової і жирової тканини Зниження продукції глюкози печінкою
Інгібітори альфа-глюкозидази	Зниження всмоктування вуглеводів в кишечнику

 

 

Характеристика препаратів

 

Препарат

Добова доза (мг)	Крат-ність прийому (разів/ день)	Трива-лість дії  (год)	Показання	Протипоказання
Сульфонал-сечовина				ЦД типу 2 з перева-жанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) при неефективності дієти і фізичних навантажень	ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація; хронічна ниркова недостатність
Гліклазид MR	30-120	1	24
Глібенкламід мікронізований	1,75-14	1-2	16-24
Глібенкламід	2,5-20	1-2	16-24
Глімепірид	1-8	1	24
Гліквідон	30-120	1-3	8-12
Гліпізид	2,5-30	1-2	16-24
Гліклазид	80-240	1-3	8-12
Меглітиніди				ЦД типу 2   з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) і вираженої гіперглікемії після їжі при неефективності дієти і фізичних навантажень	ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація; хронічна  ниркова недостатність
Репаглінід	0,5-16	3-4	3-4
	120-480	3-4	3-4
Бігуаніди				ЦД типу 2   з переважанням інсулінорезистентності (з ожирінням) і гіперглікемією натще при неефек-тивності дієти і фізичних навантажень	ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація; хронічна серцева, печінкова, ниркова недостатність, анемія, алкоголізм, похилий вік
Метформін	500-3000	3	8-12
Тіазолідиндіони				ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності при неефек-тивності дієти і фізичних навантажень	ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація; патологія печінки(підвищення АЛТ >2,5 рази), тяжка серцева, ниркова недостатність,
Піоглітазон	15-45	1	16-24
Інгібітори альфа- глюкозидази				ЦД типу 2 при неефективності дієти і фізичних навантажень	ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація; патологія шлунково-кишкового тракту
Акарбоза	150-300	3	6-8

Згідно з рекомендаціями Міжнародної діабетичної федерації (IDF Сlіnісаl Guіdеlіnеs Таsк Роrсе. Сlоbаl Guіdelіnеs fог Туре 2 Dіаbеtеs, 2005), препарати сульфонілсечовини (ПСС) як перша лінія терапії показані пацієнтам з ІМТ до 30 кг/м², а також хворим з ІМТ понад 30 кг/м² за наявності у них порушень функції нирок, печінки, серцевої, дихальної недостатності, інфаркту міокарда в анамнезі, хронічного алкоголізму, побічних явищ при застосуванні мінімальних доз метфоміну, а також віком понад 60 років (клас І, рівень доказовості А). Серед ПСС перевагу рекомендується надавати препаратам, які здатні при одноразовому протягом доби прийомі забезпечити ефективний контроль глікемії при мінімальному розвитку гіпоглікемічних станів, (клас І, рівень доказовості А).

 

 

 

 

 

 

Препарати метформіну призначаються як перша лінія терапії хворих на ЦД типу 2 з ІМТ понад 30 кг/м (враховуючи протипоказання), клас І, рівень доказовості А.

Згідно з консенсусом Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення діабету (2008), не рекомендується призначення препаратів розіглітазону, враховуючи підвищений ризик виникнення застійної серцевої недостості, інфаркту міокарда, переломів кісток (клас НА, рівень доказовості В).

Рекомендовані комбінації препаратів (клас ПА, рівень доказовості В)

Похідні сульфонілсечовини і бігуаніди

Похідні сульфонілсечовини і тіазолідиндіони (піоглітазон) Меглітиніди і бігуаніди

 

Меглітиніди і тіазолідиндіони (піоглітазон)

Бігуаніди і тіазолідиндіони (піоглітазон)

Акарбоза в поєднанні з будь-якими цукрознижувальними препаратами.

Неприпустимі комбінації препаратів (клас ПА, рівень доказовості В)

Комбінація різних препаратів сульфонілсечовини , похідні сечовини і меглітиніди

Інсулінотерапія при цукровому діабеті типу 2 (клас ПА, рівень доказовості В)

Показання:

Неефективність дієти і максимальної дози пероральних цукрознижуючих препаратів

НЬА1с>7,5%

Глікемія натще >8,0 ммоль/л при ІМТ <25 кг/м²

Кетоацидоз

Оперативне втручання (можливий тимчасовий перехід на інсулінотерапію).

Мета інсулінотерапії

Глікемія натще <6,5 ммоль/л

Глікемія через 2 години після їжі <9,0 ммоль/л

 

Перед переведенням на інсулінотерапію необхідно:

Навчити пацієнта методам самоконтролю

Попередити про можливість гіпоглікемії та шляхи її усунення

Переглянути принципи дієтотерапії.

Можливі варіанти переходу до інсулінотерапії:

Комбінована терапія: додавання інсуліну до пероральних цукрознижучих препаратів. Монотерапія: моноінсулінотерапія з відміною пероральних цукрознижучих препаратів.

 

Комбінація інсуліну та пероральних цукрознижучих препаратів (ПЦЗП), дози орієнтовні

 

Етап

Вид інсуліну	Стартова доза	Час введення	Корекція дози
1	Інсулін середньої тривалості ДІЇ	8-12 ОД	Перед сном	Корекція дози інсуліну (+2 +4 ОД) через кожних 2-3 дні до досягнення мети: Глікемія натще <6,5 ммоль/л, ч/з 2 години після їжі <9 ммоль/л
2	Інсулін середньої тривалості дії	8-12 ОД	Перед сніданком і перед сном     сномсном
3	Відміна ПЦЗП і призначення змішаних інсулінів (30/70)	12 ОД	Перед сніданком
		8 ОД	Перед вечерею

Перехід від першого етапу до подальшого - у випадку недосягнення мети.

Монотерапія інсуліном на тлі відміни пероральних цукрознижучих препаратів (ПЦЗП), дози орієнтовні

 

Схема

Вид інсуліну	Стартова доза	Час введення	Корекція дози
1	Змішаний інсулін 30/70		Перед сніданком	Корекція дози інсуліну (+2 +4 ОД) через кожних 2-3 дні до досягнення мети: Глікемія натще <6,5 ммоль/л, ч/з 2 години після їжі <9 ммоль/л
		8 ОД	Перед вечерею
2	Інсулін середньої тривалості дії	8 ОД	Перед сніданком і перед сном
	Інсулін короткої дії	6 ОД	Перед основними прийомами їжі

 

Середня доза інсуліну у хворих на ЦД 2 типу, які потребують інсулінотерапію, становить 50 ОД (клас ІІА, рівень доказовості С).

Диспансерне спостереження за хворими на цукровий діабет типу 2 без ускладнень

Діагностичні дослідження і консультації

Показник	Частота обстеження
Самоконтроль глікемії (натще і через 2 години після їжі)	У   дебюті  захворювання  і при   декомпенсації - щоденно. Надалі залежить від виду цукрознижуючої терапії: на інсулінотерапії щоденно; на  дієті і ПЦЗП декілька разів на тиждень в різний час доби
Глікозильований гемоглобін	1 раз в 6 місяців
Біохімічний аналіз крові  (загальний білок, холестерин, тригліцериди, білірубін, АСТ, АЛТ, сечовина, креатинін, калій, натрій, кальцій)	1 раз на рік (за відсутності змін)
Загальний аналіз крові	1 раз на рік
Загальний аналіз сечі	1 раз на рік
Мікроальбумінурія	Двічі на рік з моменту діагностики ЦД
Контроль АТ	При кожному відвідуванні лікаря
ЕКГ	1 раз на рік
ЕКГ з навантажувальними тестами за наявності >2 факторів ризику	1 раз на рік
Огляд ніг	При кожному відвідуванні лікаря
Сімейний лікар	На дієті та ПЦЗП - щомісяця
Ендокринолог	На дієті та ПЦЗП за направленням сімейного лікаря та на інсулінотерапії- щомісяця
Флюорографія ОГК	1 раз на рік
Окуліст, кардіолог	1 раз на рік. За показаннями - частіше
Невролог, хірург кабінету діабетичної стопи	1 раз на рік. За показаннями - частіше

 

При появі ознак хронічних ускладнень ЦД, приєднанні супутніх захворювань, появі додаткових факторів ризику питання про частоту обстеження вирішується індивідуально.

Показання до госпіталізації хворих на ЦД типу 2:

Виражена   декомпенсація   вуглеводного   обміну, що   потребує   призначення   інсулінотерапії;

- Тяжкий кетоацидоз або кома (кетоацидотична, гіперосмолярна, гіпоглікемічна);

- Швидке прогресування судинних ускладнень ЦД;

 

Навчання хворих на цукровий діабет (клас ПА, рівень доказовості В)

1. Навчання хворих є інтегруючим компонентом лікувального процесу при ЦД, що забезпечує хворих знаннями і навичками для досягнення конкретної терапевтичної мети.

2. Навчальні заходи проводяться зі всіма хворими на ЦД від моменту його виявлення і впродовж його перебігу. Мета і завдання навчання повинні бути конкретизовані у відповідності зі станом пацієнта.

3. Навчання здійснюється як в індивідуальному порядку, так і в групах хворих (ЦД типу 1; ЦД типу 2 без інсулінотерапії; ЦД типу 2 на інсулінотерапії та ін.) з використанням розроблених програм.

4. Базою  навчання  є  стаціонар  або  поліклініка  з  виділенням  окремого  приміщення  з необхідним устаткуванням (шкільна дошка, глюкометри, тест-смужки, зразки препаратів і засоби введення інсуліну, наочні посібники та ін.).

5. Навчання  хворих  здійснюється  спеціально  підготовленими  медичними  працівниками: ендокринологами, медичними сестрами, за участі дієтолога і медичного психолога.

 

 

 

Директор Департаменту

 розвитку медичної

допомоги населенню   М. П. Жданова