Клінічний протокол

  санаторно-курортного лікування дисфункціональних розладів біліарного тракту у дітей

 

1. Шифр по МКХ-10: К 82.8, К 83.4

2. Назва захворювання:

- дискінезія жовчного міхура та міхурової протоки,

- спазм сфінктера Одді.

Класифікація дисфункціональних розладів біліарного тракту (Римські критерії ІІІ, 2006 р):   

1. Дисфункція жовчного міхура

2. Дисфункція сфинктера Одді:

- дисфункція сфінктера Одді біліарного типу

- дисфункція сфінктера Одді панкреатичного типу

3. Діагностика

Діагностичні критерії дисфункцій жовчного міхура (ЖМ) та сфінктера Одді (СО):

Повинні включати епізоди болю у правому верхньому квадранті живота або/й надчеревній ділянці  та відповідати слідуючим критеріям:

Епізоди тривають 30 хвилин і більш;

Поточні ознаки, що спостерігаються в різних інтервалах (не щодня);

Біль, що не зменшується після дефекації;

Біль, що не зменшується в разі змін положення тіла;

Біль, що не зменшується після приймання протисекреторних засобів;

Заперечення іншої причини, котра б пояснювала б симптоми.

Додаткові критерії

Біль може супроводжуватись 1 або кількома ознаками, а саме:

Біль, пов'язаний з нудотою і блюванням.

Біль ірадиює в спину й/або праву підлопаткову ділянку

Біль будить серед сну, вночі.

Діагностичні критерії дисфункції ЖМ

Критерії дисфункцій ЖМ та СО;

Наявність ЖМ;

Нормальні показники ферментів печінки, кон’югованого білірубіну і амілази/ліпази.

Клінічні критерії: при гіперкінетичних розладах: короткочасні, гострі болі у правому підребер’ї нападоподібного характеру без ірадиації або з ірадіацією під лопатку, у ділянку серця, іноді в ліву половину живота (при залученні протокової системи підшлункової залози); при гіпокінетичних розладах: болі тупого, ниючого характеру, відчуття тиску, розпирання; загальними для різних форм дисфункцій є поганий апетит, відриг, нудота, здуття живота, гіркота у роті, нестійкі випорожнення.

Обов'язкові лабораторні дослідження

загальний аналіз крові;

загальний аналіз сечі;

копрограма.

Обов'язкові інструментальні дослідження

УЗД органів черевної порожнини (при необхідності.)

Додаткові лабораторні дослідження

Біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, холестерин крові)

Амілаза крові

Цукор крові

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

4. Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – поліпшення або нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерного апарату біліарноі системи. Зважаючи на це, дієта хворих на дискінезію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта № 5п).

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: аеротерапія, повітряні, сонячні ванни, морські купання.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова), лікувальна дозована ходьба

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі. Поряд з цим відбувається поліпшення та нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерів біліарного тракту. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, підшлункової залози, кишковику, сприяють поліпшенню місцевого та загального імунітету. Мінеральні води призначаються з врахуванням типу дискінетичних порушень. Так, за умов гіперкінетичних розладів рекомендовано води малої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини (Боржомі, Єсентуки № 4, 20, Нафтуся, Березовські мінеральні води, Славянська, Миргородська, Планета). При цьому для посилення антіспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим при Т 40-45°С. Час прийому води - за 30-60 хв до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка невеликими ковтками, 3 рази на день, (5мл/кг).

При гіпокінетичних розладах більш показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію (Єсентуки № 17, Славяновська, Смірновська, Феодосійська, джерело № 1 та 6 курорту Моршин). За умов вираженої гіпотонії мінеральні води можна призначати Т 18-20⁰С за 30-90 хв до їжі, 3 рази на день, (5мл/кг маси тіла).

Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано беззондові тюбажи з прийманням мінеральної води малої мінералізації (з грілкою на правому підребер’ї 45-60 хвилин).

Пелоїдотерапія: Грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення, що засновано на їх протизапальному, антіспастичному, трофічному ефектах. Грязьові аплікації застосовують в першу чергу при гіперкенетичних розладах, аплікації накладують на ділянку правого підребер’я та сегментарно позаду продовж 10-15 хв при температурі грязі 38-40°С, через день. На курс 8-10 процедур. При супутніх захворюваннях гастродуоденальної системи (гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба) грязьові аплікації можна накладати із захватом епігастральної ділянки.

Значно легше переносяться методи мітігованого грязелікування (електрофорез грязі та препаратів грязі).

Електрофорез грязі: грязьові коржики товщиною 2-3 см та температурою 38°С розташовують на ділянку правого підребер’я, щільність струму 0,03–0,05 мА/см², продовж 10-15 хвилин, через день, на курс 8-10 процедур.

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту на ділянку правого підребер’я проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,03-0,05 мА/см² щоденно, тривалість впливу 15 хв, з обох полюсів, 8-10 процедур на курс лікування.

Водолікування. Процедури грязелікування чергують з ваннами (хлоридно-натрієвими, хвойними, вуглекислими, вуглекисло-сірководневими, через день, на курс 8-10 ванн). Також можна застосовувати душ дощовий по 3-5 хвилин, на курс 8-10 процедур).

Додатково:

Апаратна фізіотерапія

Синусоїдальні модульовані струми (СМС) володіють анальгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. За умов гіпокінетичних розладів застосовують змінний режим роботи, при поперечному розташуванні електродів на ділянку правого підребер’я, ІІ та ІІІ роди робіт, по 3 хв кожний, глибина модуляції от 70 до 100%, частотою 30 Гц, кожен день, 8-10 процедур на курс лікування.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки та можуть бути використані при наявності гіперкінетичних розладів. Подовжній опромінювач розташовують на ділянку правого підребер’я, зазор 3-4 см, потужність 6-9 Вт, експозиція 10-15 хвилин, через день, на курс 8-10 процедур.

Лікарняний електрофорез: електрофорез 2-3% сульфату магнію за поперечною методикою, щільність струму 0,02-0,05 мА/см², тривалість впливу до 15-20 хв, через день, на курс 10-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Позитивного ефекту надає лікарняний електрофорез хлористого кальцію, розчину брому (5%) на коміркову зону, на курс 7-10 процедур.

Електросон терапія при гіперкінетичних розладах – частота 10 Гц, сила струму до легкої вібрації .20-30 хв., через день або 2 дні підряд з перервою на 3 день, курс №8-10. Методика розташування електродів очно-завушна.

Психокорекція

Термін санаторно-курортного лікування: 18-21-24 дні.

Критерії якості лікування: зменшення або зникнення клінічних (болю, нудоти, відриту, гіркоти у роті) та поліпшення лабораторних та інструментальних ознак захворювання (повна ремісія).

Протипоказання: не існує

Можливі побічні дії та ускладнення — відсутні, за винятком можливої індивідуальної непереносності фізичного фактору.