Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування дітей з розсіяним множинним склерозом

 

1. Шифр по МКХ-10: G 35

2.Назва захворювання – Розсіяний множинний склероз

Класифікація розсіяного множинного склерозу (О.А.Хондкаріан, І.А.Завалішин, 1987):

1. Клінічні форми:

     1.1. Множинний склероз :

        - БДВ

        - Стовбура головного мозку

        - Спинного мозку

        - Дисемінований

        - Генералізований

2. Характер перебігу (Американська академія неврології, 2001):

2.1. Рецидивуючий, затухаючий

2.2. Первинно прогресуючий

2.3. Вторинно прогресуючий

2.4. Прогресивно-рецидивуючий

3.Стадії

3.1. загострення (єкзацербація)

3.2. ремісія:

3.2.1. коротка

     - повна

    - часткова

3.2.2 тривала

- повна

- часткова

- хронічне прогресування

- стабілізація

- дебют РС

- псевдозагострення (декомпенсація)

4. Ступінь важкості, визначають за бальною оцінкою функціональних систем по Куртске (Expanded Diselility Status Scale, EDSS, 1983) від нуля балів (норма) до 5 – 6 балів (максимальна ступінь ураження) по наступних функціональних системах організму:

          I – пірамідна (рухова) система

          II – мозочок

          III – стовбурні функції

          IV – чуттєва функція

          V – функція тазових органів

          VI – функція зору

          VII – церебральні функції

         VIII – інші функції

5. Варіанти розвитку:

1. Дитячий розсіяний склероз

2. Розсіяний склероз із пізнім дебютом

 

Класичними клінічними критеріями діагностики розсіяного склерозу є наступні [Shumacher G. et al., 1965]:

1) наявність об’єктивних даних про вогнищеве ураження нервової системи;

2) ознаки якнайменше двох окремо розташованих патологічних вогнищ, виявлені на підставі даних неврологічного огляду або анамнезу;

3) неврологічні симптоми, які свідчать про переважне ураження білої речовини головного та (або) спинного мозку, тобто нервових волокон;

4) відповідність клінічних симптомів одній з наступних вимог: а) два епізоди погіршення або більше, розділені періодом не менше 2 міс та тривалістю не менше 24 годин; б) повільне поступове прогресування процесу на протязі якнайменш 6 міс.

5) початок захворювання у віці від 10 до 50 років включно;

6) відсутність інших причин, котрими можна пояснити неврологічні порушення.

МРТ дослідження головного та спинного мозку, особливо у режимі Т₂ – Т₁ з магневістом, дозволяє виявити вогнища ураження у 90 % випадків розсіяного склерозу та диференціювати ступінь «зрілості» вогнищ де мієлінізації. Проте виявлення на МРТ багатовогнищевого ураження білої речовини головного мозку само по собі не є достатньою підставою для діагностики розсіяного склерозу і лише може підтвердити діагноз розсіяного склерозу, який припускається на підставі даних анамнезу та клінічної картини. Крім того, діагностичне значення має вивчення зорових викликаних потенціалів, яке дозволяє об’яктивізувати ступінь ураження зорових нервів.

Розрізняють 3 ступеня надійності розпізнавання РС по Мак-Альпіну (2000):

достовірний РС – прогресуюча нижня параплегія, поєднання пірамідних та мозочкових розладів ураження зорового нерву, наявність ремісій;

вірогідний РС – багато вогнищевий початок з гарною ремісією та «мерехтінням» тієї ж симптоматики без ознак рецидиву і прогресування впродовж року та більш;

сумнівний РС – прогресуюча нижня параплегія, відсутність віражених ремісій

 

Показання для санаторно-курортного лікування: нерізко виражені форми без значних порушень рухових, тазових та когнитивних функцій при можливості самообслуговування.

3. Діагностика на санаторному етапі*

Лабораторні дослідження:

Обов’язкові: загальний аналіз крові та сечі.

Додаткові: аналіз крові на цукор, імунний статус.

Інструментальні дослідження:

Обов’язкові: обстеження очного дна, поля зору на колір, віброчутливість.

Консультації: невропатолога, офтальмолога, фізіотерапевта за призначенням.

 

4. Санаторно-курортне лікування*

 

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: стимуляція механізмів саногенеза захворювання й поліпшення клінічної симптоматики - відновлення рухових і сенсомоторних порушень, поліпшення координації рухів, покращення емоційного стану й когнітивних процесів, імуномодулюючий й антиоксидантний ефекти.

 

Санаторний режим: І-ІІ;

 

 Дієта: № 15;

 

Кліматотерапія: І- ІІ режим з обмеженням сонячних ванн;

 

 Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна);

 

Бальнеотерапія: загальні ванни радонові, сірководневі, кисневі, перлинні, хлоридні натрієві, рапні, хвойні, прісні.

Гідрокінезотерапія: душі низького й середнього тиску.

 

Пелоїдотерапія:

 - при рухових порушеннях (нерізко виражений спастичний парез) на спастичні м'язи можливе застосування грязьових аплікацій за мітігірованими методиками (Т 38-40˚С, 10-15 хв, через день, 8-10 процедур на курс)

Теплолікування: озокеритові, парафінові аплікації.

 

Апаратна фізіотерапія. Преформовані фізичні фактори використовують комплексно для дії безпосередньо на ділянку головного або спинного мозку у залежності від клінічної форми захворювання, а також на паретичні кінцівки для відновлення рухових функцій. Симптоматична терапія з урахуванням клінічних проявів.

 

 

 

Для дії на область проекції головного й спинного мозку застосовують:

індуктотермію індуктором – кабелем у вигляді поздовжньої петлі вздовж хзребта, або індуктором-диском на комірну зону або на попереково-крижову ділянку D₁₀-L₃ (зону проекції наднирників). Доза слабкотеплова (IV-VI ступінь), 10-15 хв, щодня або через день, на курс 8-10 процедур;

дециметрові хвилі на зону проекції головного або спинного мозку контактно або з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 8-10 хв, через день, 8-10 процедур на курс;

ультрафонофорез гідрокортизона з 10 % гідрокортизонової мазі паравертебрально у ділянці D₁₀-L₃. Інтенсивність 0,2-0,4 Вт\см2, режим безперервний, 8-10 хв, 8-10 процедур щоденно або через день;

УФО (ДУФ) хребта по полям: шийний, грудной та попереково-крижовий відділи послідовно, починаючи з 2 біодоз та збільшуючи на 1 біодозу при кожному наступному опромінюванні. Кожне поле опромінюють 3-4 раз, всього 8-10 процедур;

 парафінові (50-55^о С), озокеритові (48-52 ^о С), грязьові (40-42^о С) аплікації на шийно-комірну зону або ділянку хребта, 10-15 хв, 8-10 процедур, через день.

 При астено-невротичних і вегето-судинних порушеннях:

● електросон або електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду методом електросну. Частота імпульсів індивідуально підібрана. Тривалість впливу – 30-60 хв Курс лікування – 8-10 процедур щодня або через день;

● ІНФІТА-терапія за седативною схемою.

● аерофітотерапія седативними препаратами (ефірними маслами валеріани, помаранча, лимону, резеди, троянди, ромашки, сантоліну, цикламену) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-10 хв, курс лікування 8-10 процедур, щодня.

 

При порушенні функцій руху:

для зниження м’язового тонусу в кінцівках при спастичних парезах та паралічах:

 ● електростимуляція м’язів-антагоністів спастичним синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 8-10 процедур на курс лікування;

● грязьові (40-42^о С), парафінові або озокеритові (48-50^о С) аплікації на спастични м’язи або у вигляді „рукавичок”, „шкарпеток”, 10-15 хв, через день, 8-10 процедур на курс лікування;

● місцеві теплові хлоридні натрієві, морські, хвойні, прісні ванни для паретичних кінцівок температурою 37-38^о С, 10-15 хв, через день;

● диференційований масаж паретичних кінцівок, 10-15 хв

 

 

при в'ялих паралічах або парезах кінцівок:

 ● електростимуляція в’ялопаретичніх м’язів синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 10-12 процедур на курс лікування;

● електрофорез прозерину з 0,1 % розчину, галантаміну з 0,1 % розчину на паретичні кінцівки, сила струму 10-15 мА, тривалість процедури 10-15 хв, 8-10 процедур на курс лікування, щоденно або через день;

● 2-4-камерні гідрогальванічні ванни, сила струму до 10-15 мА, тривалість дії 10-15 хв, 8-10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

 

Термін санаторно-курортного лікування: 24-36 днів.

 Критерії якості лікування: поліпшення загального стану та рухових функцій.

Протипоказання: Різко виражені форми зі значними порушеннями рухових функцій при неможливості самообслуговування, загальні протипоказання досанаторно-курортного лікування .

Можливі побічні дії та ускладнення — відсутні, за винятком можливої індивідуальної непереносності фізичного фактору.