Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування дітей з ураженнями

нервових  корінців та сплетінь

 

1. Шифр по МКХ-10: G 54 - G 59

 

2. Назва захворювання – мононейропатії, тунельні синдроми.

Класифікація:

G 54.0 – Ураження плечового сплетіння (інфраторакальний синдром)

G 54.1 - Ураження попереково-крижового сплетіння

G 54.2 - Ураження шийних корінців, не класифіковані в інших рубриках

G 54.3 - Ураження грудних корінців, не класифіковані в інших рубриках

G 54.4 - Ураження попереково-крижових корінців, не класифіковані в інших рубриках

G 54.5 – Невралгічна аміотрофія

G 54.8 – Інші ураження нервових корінців та сплетінь

G 55 – Стискання нервових корінців та сплетінь при хворобах, класифікованих в інших рубриках (при новоутвореннях, ураженнях міжхребцевих дисків, при спонддильозі, дорсопатіях та інших хворобах, класифікованих в інших рубриках)

G 56 Мононевропатії верхньої кінцівки:

G 56.0 Синдром каналу зап'ястка

G 56.1 Інші ураження серединного нерва

G 56.2 Ураження ліктьового нерва

G 56.3 Ураження променевого нерва

G 57 Мононевропатії нижньої кінцівки:

G 57.0 Ураження сідничного нерва

G 57.1 Парестетична мералгія (синдром бічного шкірного нерва стегна)

G 57.2 Ураження стегнового нерва

G 57.3 Ураження бічного підколінного нерва (параліч малогомілкового нерва)

G 57.4 Ураження серединного підколінного нерва

G 57.5 Синдром заплеснового каналу

G 57.6 Ураження підошовного нерва (метатарзалгія Мортона)

G 57.8 Інші мононевропатії нижньої кінцівки (міжпальцьова неврома нижньої кінцівки)

G 57.9 Мононевропатія нижньої кінцівки, неуточнена

G 58 Інші мононевропатії:

G 58.0 Міжреберна невропатія

G 58.7 Множинний мононеврит

G 58.8 Інші уточнені невропатії

G 58.9 Мононевропатія, неуточнена

G 59 – Мононевропатії при хворобах, класифікованих в інших рубриках (діабетична мононевропатія, травматичні та інші)

Мононейропатії мають спільний патогенетично обгрунтований підхід до діагностики та лікування, у з’вязку з чим вищеперелічені захворювання об’єднані у єдиний протокол.

 

3. Діагностика на санаторному етапі

Основні клінічні критерії: порушення чи випадіння функції нерву (нижче рівня ураження) – сенсорні та моторні дефекти: в’ялий парез чи параліч м’язів, які інервуються ураженим нервом, гіпорефлексія, вегетативно-трофічні порушення та порушення чутливості у зонах інервації; при тунельних невропатіях – локальна болючість, яка відповідає місцю компресії нервового стовбура, чуттєві та вегетативні порушення у зоні інервації.

 

Розрізняють такі ступені ураження нерву за Н. Seddon, 1943 (з урахуванням динамічного клінічного спостереження):

1)   нейрапраксія – переважне ураження мієлінової оболонки, не призводяще до гібелі аксону. Найчастіше має місце при компресії нерва чи при травмі легкого ступеню.

Прояви: зниження вібраційної, пропріоцептивної, іноді – тактильної чутливості (больова чутливість страждає значно рідше), а також рухові порушення та парестезії.

Симптоми поступово регресують по мірі відновлення мієліну (може продовжуватися до 6 місяців);

2)   аксонотмезіс – переважне ураження чи загибель аксону при збереженні епіневрія, периневрія, ендоневрія та швановських клітин. Виникає при травмі, компресії, розтягуванні нерву.

Прояви: більш виразні рухові порушення, а також порушення чуттєвої та вегетативної функцій нерву.

Відновлення функцій не завжди повне, може продовжуватися на протязі багатьох місяців, іноді рік та більше.

3)   нейротмезіс – розрив нерву з перетином аксону та оболонок.

Прояви: повна утрата перелічених функцій нерву. Через 2 – 3 тижня після розриву нервового стовбура на центральному кінці образується травматична неврома.

Прогноз відновлення функцій несприятливий.

Обов’язкові лабораторні дослідження

-   Загальний аналіз крові (1 раз у 10 днів)

-   Реакція Васермана (RW),

-   Цукор крові

-    Загальний аналіз сечі

-   Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, ферменти крові)

Обов’язкові інструментальні дослідження

-   рентгенологічне дослідження хребта та кінцівок – за показаннями

-   електронейроміографія (ЕНМГ) - за показаннями

-   КТ хребта та спинного мозку (за показаннями)

Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження, консультації спеціалістів проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців: лікаря-ортопеда (за показаннями)

 

4. Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – відновлення або покращення функції нерва.

Дієта: вільна (при діабетичній невропатії –№ 9).

Санаторний режим: ІІ- ІV

Кліматотерапія: загальна (аеротерапія, геліотерапія, талассотерапія).

Руховий режим: лікувальна фізкультура та руховий режим підбираються індивідуально – в залежності від характеру та локалізиції ураження, поширеності та тяжкості рухових порушень, загального стану хворого:

-   вправи з посилкою вольових імпульсів до уражених м’язів, які поєднуються з активними рухами у симетричних здорових м’язах з чиненням до них опіру;

-   пасивна лікувальна гімнастика - при повній відсутності рухів в уражених м’язах;

-   активна лікувальна гімнастика з облегченням – з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м’язів, дихальними вправами;

-   активна лікувальна гімнастика з обтяженням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м’язів, дихальними вправами;

-   активна лікувальна гімнастика з гімнастичними снарядами;

-   розвиток практичних навичок;

-   прогулянки на свіжому повітрі з дозованою ходьбою

 За показаннями – лікування положенням за допомогою підтримуючих пов'язок, шин, лонгет (з метою створення середньофізиологічного положення кінцівок). Вони знімаються для проведення ЛФК та масажу.

Протипоказані як сильне перерозтяження паретичних чи паралізованих м'язів, так і повне розслаблення, укорочення, які призводять до розвитку інтерстиціального фіброзу та стійких контрактур.

Масаж: класичний по загальноприйнятій методиці (назначається при відсутністі больового синдрому та набряків ураженої кінцівки); при невральному міодистрофічному синдромі класичний масаж доповнюється рефлекторно-точковим масажем, який включає основні класичні прийоми: погладжування, розтирання, розминання та вібрацію. Тривалість масажу у ділянці локальної болючості підбирається індивідуально: у середньому від 20 секунд до 2–3 хвилин у кожній точці. Сила впливу та тривалість процедури поступово збільшуються від процедури до процедури (в середньому тривалість процедури не перевищує 20 хвилин). В залежності від переносністі кожної процедури, стану хворого крапковий масаж проводять щоденно або через 1-2 дні. На курс лікування призначається від 10 до 15 – 20 процедур.

Бальнеотерапія: включається у курс лікування у період регресу симптомів у подострій стадії процесу та стадії неповної ремісії захворювання у хворих з рефлекторно-нейром’язовими проявами остеохондрозу хребта і травматично-компресіонними нейропатіями. Вибір бальнеопроцедур різного фізико-хімічного складу повинен базуватися на використанні його основного ефекту. У зв’язку з цим необхідно враховувати стадію патологічного процесу та віразність клінічних симптомів (біль, контрактура, чуттеві та вегетативно-судинні та трофічні порушення), а також супутні соматичні захворювання.

-   Радонові ванни: оказують найбільш виразний болезаспокійливий ефект, а також позитивний вплив на периферийний кровообіг, стан нервово-м’язового апарату. Застосовують природні та приготовані радонов води з концентрацією радону у ванні 1,5 – 3 кБк/л; Т води 36–37 ? С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; через день; на курс лікування 10 - 15 процедур.

-   Скипідарні ванни: оказують гарний болезаспокійливий дефект, релаксуючий, покращують периферийну гемодинаміку. Використовується біла скипідарна емульсія у кількості 30 мл на 200 мл води, Т води 37–38 ?С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; на курс лікування 10-15 процедур, які проводяться через день або 2 дні підряд з перервою на 3-й день.

-   Сірководневі ванни: оказують рефлекторно-резорбтивну дію на різні органи та системи, особливо чуттєві до сірководню периферійні нервові структури. Концентрация сірководню – 50–100–150 мг/л; Т води 35–37 ? С; тривалість процедури від 8 до 12 хвилин; на курс лікування 12 - 14 процедур, які проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й день.

Пелоїдотерапія – включається у курс лікування у період регресу симптомів у подострій стадії процесу та стадії неповної ремісії захворювання у хворих з рефлекторно-нейром’язовими проявами остеохондрозу хребта і травматично-компресіонними нейропатіями, при відсутності набряку тканин. Лікувальна грязь накладається на уражені ділянки, або на уражені кінцівки та відповідний сегмент спинного мозку; Т грязі 38-40? С; тривалість процедури від 15 до 30 хвилин, на курс 10-15 процедур.

Апаратна фізіотерапія:

-   СМС (при відсутності М-відгуку при проведенні електродіагностики): роздвоєний електрод площиною по 100 см² фіксують паравертебрально на шийно-грудному відділі хребта при ураженні верхніх кінцівок та плечового поясу та на нижньогрудному – поперековому відділі хребта при ураженні нижніх кінцівок. Електрод площиною 150-200 см² – розташовують на передній чи задній поверхні передплечій чи гомілок, в залежності від ураження згинальної чи розгинальної групи м’язів. Режим змінний, ІІІ ((ПН) та ІV (ПЧ) рід роботи, частота модуляцій 30 - 100 Гц в залежності від ступеню ураження нервово- м’язового апарату, глубина модуляцій 75–100 % , сила струму 8–20 мА, тривалість процедури по 5–7 хвилин кожним родом робіт. Курс лікування – 12–15 процедур, щоденно.

-   Ультрафонофорез лідази або гідрокортизону: використовуються портативні ультразвукові апарати; один чи два флакони лідази по 64 ОД розчиняють у 1–2 мл 1 % розчину новокаїну; суміш за допомогою шприця наносять краплями на зону проєкції компресії нервового ствола і розтирають по шкірі, потім наносять невеликий шар вазелинової олії або 1% гідрокортизонова мазь наноситься тонким шаром на шкіру у ділянці впливу та після процедури залишається на шкірі; ультразвуковий випромінювач площиною 4 см², методика контактно-лабільна; режим імпульсний, з тривалістю імпульсів 4–10 мс; інтенсивність 0,1-0,8 Вт/см² в залежності від зони дії та стадії захворювання; тривалість дії на поле 5 хвилин; загальна тривалість процедури – до 15 хвилин; на курс лікування 10 – 15 процедур, щоденно.

-   Індуктотермія: при використанні апарату ІКВ-4 індуктор-диск встановлюють на область С_V – D_II при ураженні нервів верхніх кінцівок або D_X – L_II при ураженні нервів нижніх кінцівок, при використанні індуктору-кабелю його навивають на кінцівку у 2–2,5 витка; вихідна міцність (апарату індуктотермії ІКВ-4) – 2–4 ступінь; травалість процедури – 15–20 хвилин; курс лікування 10 – 15 процедур, через день.

-   Високоінтенсивна імпульсна магнітотерапія (ВІМТ) (апарати АМИТ-01, АВИМП): магнитна індукція 150 мТл на зони ураження (дистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок) контактно, лабільно або стабільно; тривалість процедури 5-15 хвилин, щоденно. Курс лікування - 10-12 процедур.

-   Лазеротерапія: використовують лазерне опромінювання червоного 0,63 мкм та інфрачервоного 0,78 мкм діапазону, доза на проекцію ураженої ділянки 1-3 Дж на см², щоденно, на курс 14-15 процедур.

-   Електростимуляція паретичних м’язів: проводиться після електродіагностики (при значному болевому синдромі назначається по мірі його зникнення): малий електрод розташовують на електрорухальній ділянці ураженого нерва або м’яза, інший електрод площиною 200 см² розташовують паравертебрально в зоні відповідних сигментів спинного мозку; при двополюсній методиці 2 електрода площиною 4 см² розташовують та фіксують перший - на електрорухальній ділянці нерва, а другий - у місці переходу м’яза у сухожилля. Частота впливу варіює від 10 до 0,5 Гц, тривалість імпульсів – від 1000 до 10 мс, перерва між імпульсами у 2–6 разів більш тривала, ніж самий імпульс (чим важче ураження нерву, тим меншими повинні бути частота подразнення та тривалість імпульсу, і тим дліннішими інтервали між імпульсами); найчастіше застосовують експоненціальну форму імпульсів; електростимуляція кожного м’яза проводисться впродовж 2–8 хвилин, при стомленні м’язу надається відпочинок впродовж 2–3 хвилин; курс лікування до 20-25 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

 Критерії якості лікування: зменшення або повна ліквідація патологічної симптоматики (больового синдрому, чуттєвих порушень) при виконанні спеціальних тестів на провокування цих симптомів - при тунельних синдромах; покращення чи повне відновлення показників стимуляційної електроміографії; покращення чи відновлення рухової активності; повне відновлення соціально-побутової активності.

Протипоказання: загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування, гострий період захворювання, різкі порушення у руховій сфері (паралічі, що перешкоджають самостійному пересуванню) та значні розлади функції тазових органів (крім хворих, які направлені у санаторії для лікування травм та хвороб хребта та спинного мозку), наявність м’язових атрофій, що потребує хірургічної корекції.

Можливі побічні дії та ускладнення — відсутні, за винятком можливої індивідуальної непереносності фізичного фактору.