Клінічний протокол

 санаторно-курортного лікування дітей з поліневропатіями та іншими ураженнями  периферичної нервової системи

 

1. Шифр по МКХ-10: G 61 - G 64.

2. Назва захворювання – Поліневропатії та інші ураження периферичної нервової системи

Класифікація: G 61 – Запальна поліневропатія:

G 61.0 – Синдром Гійєна–Барре - гострий (після-) інфекційний поліневрит

G 61.1 – Сироваткова невропатія

G 61.8 – Інші запальні поліневропатії

G 62 – Інші поліневропатії:

G 62.0 – Медикаментозна поліневропатія

G 62.1 – Алкогольна поліневропатія

G 62.2 – Поліневропатія, спричинена іншими токсичними речовинами

G 62.8 – Променева поліневропатія

G 63 – Поліневропатія при хворобах, класифікованих в інших рубриках:

G 63.0 - Поліневропатія при інфекційних та паразитарних хворобах, класифікованих в інших рубриках

G 63.1 - Поліневропатія при новоутвореннях

G 63.2 - Діабетична поліневропатія

G 63.3 - Поліневропатія при інших ендокринних хворобах та порушеннях обміну речовин

G 63.4 – Поліневропатія при недостатності харчування

G 63.5 – Поліневропатія при системних ураженнях сполучної тканини

G 63.6 – Поліневропатія при інших кістково-м’язових ураженнях

G 64 – Інші розлади периферичної нервової системи

Полінейропатії мають спільний патогенетично обгрунтований підхід до діагностики та лікування, у з’вязку з чим вищеперелічені захворювання об’єднані у єдиний протокол.

3. Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: порушення чутливості за полінейритичним типом (симетричні множинні дистальні) та рухові порушення (парези за периферійним типом у дистальних відділах кінцівок)

Обов’язкові лабораторні дослідження

-   загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

-   реакція Васермана (RW)

-   цукор крові (повторюють у динамиці за показаннями)

-   загальний аналіз сечі

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання:

-   Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, гострофазові показники, печінкові проби, коагулограма, ліпідограма) – за показаннями, з урахуванням етіології захворювання

-   Електроміографія (ЕМГ) – за показаннями

Консультації фахівців на предмет визначення спеціальних методик обстеження та лікування (ортопед, лікар ЛФК та інші) проводяться за показаннями на початку лікування, з урахуванням етіології захворювання

 

4. Санаторно-курортне лікування *

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - покращення чутливості за полінейритичним типом, покращення загального стану, поліпшення або компенсація рухових та трофічних розладівя, соціальна адаптація та зниження ступеню інвалідізації.

Дієта: вільна (при діабетичній поліневропатії – обмеження цукру).

Санаторний режим: ІІ-ІV

Кліматотерапія: загальна (аеротерапія, геліотерапія, талассотерапія), в залежності від загального стану хворого.

Руховий режим: лікувальна фізкультура та руховий режим підбираються індивідуально – в залежності від характеру та локалізиції ураження, поширеності та тяжкості рухових порушень, загального стану хворого:

-   вправи з посилкою вольових імпульсів до уражених м’язів, які поєднуються з активними рухами у симетричних здорових м’язах з чиненням до них опіру;

-   пасивна лікувальна гімнастика - при повній відсутності рухів в уражених м’язах;

-   активна лікувальна гімнастика з облегченням – з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м’язів, дихальними вправами;

-   активна лікувальна гімнастика з обтяженням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м’язів, дихальними вправами;

-   активна лікувальна гімнастика з гімнастичними снарядами;

-   розвиток практичних навичок;

-   прогулянки на свіжому повітрі з дозованою ходьбою

 За показаннями – лікування положенням за допомогою підтримуючих пов’язок, шин, лонгет (з метою створення середньофізиологічного положення кінцівок). Вони знімаються для проведення ЛФК та масажу.

Протипоказані як сильне перерозтяження паретичних чи паралізованих м’язів, так і повне розслаблення, укорочення, які призводять до розвитку інтерстиціального фіброзу та стійких контрактур.

Масаж: класичний стимулюючий по загальноприйнятій методиці (назначається при відсутністі больового синдрому та набряків уражених кінцівок, коли на перший план виступають симптоми нервово-м’язового та вегетативного випадіння); доповнюється рефлекторно-точковим масажем, який включає основні класичні прийоми: погладжування, розтирання, розминання та вібрацію, а також линійним масажем кінцівок в центрострімкому напрямі з використанням тонізуючих прийомів. Сила впливу та тривалість процедури поступово збільшуються від процедури до процедури (в середньому тривалість процедури не перевищує 20 хвилин). В залежності від переносністі кожної процедури, стану хворого масаж проводять щоденно або через 1-2 дні. На курс лікування призначається від 10 до 15 – 20 процедур.

Бальнеотерапія: Вибір бальнеопроцедур різного фізико-хімічного складу повинен базуватися на використанні його основного ефекту. У зв’язку з цим необхідно враховувати стадію патологічного процесу та віразність клінічних симптомів (біль, контрактура, чуттеві та вегетативно-судинні та трофічні порушення), а також супутні соматичні захворювання.

-   Радонові ванни: оказують найбільш виразний болезаспокійливий ефект, а також позитивний вплив на периферийний кровообіг, стан нервово-м’язового апарату. Застосовують природні та приготовані радонові води з концентрацією радону у ванні 1,5–3 кБк/л; Т води 36–37º С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; через день; на курс лікування 10-15 процедур.

-   Скипідарні ванни: оказують гарний болезаспокійливий ефект, релаксуючий, розсмоктувальну дію, покращують периферийну гемодинаміку. Використовується біла або жовта скипідарна емульсія. Склад білої скипидарної емульсії: 500 мл дистилірованої води, мила дитячого 30 г, саліцилової кислоти 1 г, спирту камфорного 30 мл, скипідару живичного 500 мл. Склад жовтої емульсії: води дистилірованої 200 мл, олії касторової 300 г, гідрату окису калія чи натрія 40 г, кислоти олеїнової 225 мл, скипідару живичного 750мл. Кількість емульсії на одну ванну (200 л) – 20 – 60 мл. На першу ванну витрачається 20 мл, на кожну наступну – на 5 – 10 мл більше.  Т ванни 36 – 39 º С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; на курс лікування 10 - 15 процедур, які проводяться через добу.

-   Сульфідні ванни: оказують рефлекторно-резорбтивну дію на різні органи та системи, особливо чуттєві до сірководню периферійні нервові структури. Досягається седативний ефект, стимулюється виведення з організму продуктів розпаду, зниження рівня цукру в крові, активація обмінних процесів.  Концентрация сірководню – 50–100–150 мг/л (1,5; 3; 4,5 ммоль/л); tо води 34–38 º С; тривалість процедури від 5 до 15 хвилин; на курс лікування 10-12 ванн, які проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й день, або через добу. Сульфідні ванни застосовуються у вигляді полу- та загальних ванн.

Пелоїдотерапія – включається у курс лікування у стадії неповної ремісії захворювання, при відсутності набряку тканин. Лікувальна грязь накладається на відповідні сегментарні зони та на кінцівки, або тільки на кінцівки у вигляді високих рукавичок, брюк, шкарпеток; t^о грязі 40-44º С; тривалість перших процедур 10–15хвилин, при гарній переносимісті їх збільшують до 20-30 хвилин, на курс 10-15 процедур, через добу.

Апаратна фізіотерапія:

-   СМС на дистальні відділи кінцівок та відповідний сегмент хребта: роздвоєний електрод площиною по 100 см² фіксують паравертебрально на шийно-грудному відділі хребта або на нижньогрудному – поперековому відділі хребта. Другий електрод площиною 150 - 200 см² – розташовують на дистальних відділах кінцівок. Режим змінний, ІІІ ((ПН) та ІV (ПЧ) рід роботи, частота модуляцій 30-100 Гц в залежності від ступеню ураження нервово- м’язового апарату, глубина модуляцій 75–100% , сила струму 8–20 мА, тривалість процедури по 5–7 хвилин кожним родом робіт. Курс лікування – 12 – 15 процедур, щоденно.

-   Електрофорез новокаїну по методиці Вермеля: електрод площиною 300 см² розташовують в міжлопатковій зоні та з’єднують з катодом; другий роздвоєний електрод площиною по 150 см² розташовують на ікроножних м’язах та з’єднюють з анодом; прокладку під анодом змочують 1–5 % розчином новокаїну; щільність струму 0,1 мА/см². Тривалість процедури 15–30 хвилин. Курс лікування – 10–15 процедур, щоденно.

-   Ультрафонофорез лідази або гідрокортизону: використовуються портативні ультразвукові апарати, з озвучуванням спочатку паравертебральної зони проєкції шийних та поперекових симпатичних вузлів, в подальшому – дистальних відділів кінцівок; один чи два флакони лідази по 64 ОД розчиняють у 1–2 мл 1 % розчину новокаїну; суміш за допомогою шприця наносять краплями на зону проєкції ураження і розтирають по шкірі, потім наносять невеликий шар вазелинової олії або 1% гідрокортизонова мазь наноситься тонким шаром на шкіру у ділянці впливу та після процедури залишається на шкірі; ульразвуковий випромінювач площиною 4 см², методика контактно-лабільна; режим імпульсний, з тривалістю імпульсів 4–10 мс; інтенсивність 0,2 Вт/см²; тривалість дії на поле 3-5 хвилин; потім на дистальні відділи кінцівок у безперервному режимі, інтенсивність             0,4–0,6 Вт/см² з тривалістю дії на поле 5 хвилин; на курс лікування 10–15 процедур, щоденно.

-   Індуктотермія: при використанні апарату ІКВ-4 індуктор-диск встановлюють на область СV–DII при ураженні нервів верхніх кінцівок або DX–LII при ураженні нервів нижніх кінцівок, при використанні індуктору-кабелю його навивають на кінцівку у 2–2,5 витка; сила анодного струму 4–6 ступінь (апарат ІКВ-4); травалість процедури – 10 – 15 хвилин; курс лікування 10–15 процедур, щоденно або через добу.

-   Високоінтенсивна імпульсна магнітотерапія (ВІМТ) (апарати АМИТ-01, АВИМП): магнитна індукція 150 мТл на зони ураження (дистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок) контактно, лабільно або стабільно; тривалість процедури 5-15 хвилин, щоденно. Курс лікування - 10-12 процедур.

-   Лазеротерапія: використовують лазерне опромінювання червоного 0,63 мкм та інфрочервоного 0,78 мкм діапазону, доза на проекцію ураженої ділянки  1-3 Дж на см², щоденно, на курс 14-15 процедур.

-   Електростимуляція паретичних м’язів: проводиться після електродіагностики (при значному болевому синдромі назначається по мірі його зникнення): малий електрод розташовують на електрорухальній ділянці ураженого нерва або м’яза, інший електрод площиною 200 см² розташовують паравертебрально в зоні відповідних сигментів спинного мозку; при двополюсній методиці 2 електрода площиною 4 см² розташовують та фіксують перший - на електрорухальній ділянці нерва, а другий - у місці переходу м’яза у сухожилля. Перше поле: локтьовий розгинач пальців – загальний розгинач пальців. Друге поле: малогомілковий нерв – передній великогомілковий м’яз. Третє поле: малогомілковий нерв – довгий малогомілковий м’яз. Четверте поле: передній великогомілковий м’яз – короткий розгинач пальців. В залежності від ураження певних груп м’язів проводиться їх електростимуляція. Частота впливу варіює від 10 до 0,5 Гц, тривалість імпульсів – від 1000 до 10 мс, перерва між імпульсами у   2 – 6 разів більш тривала, ніж самий імпульс (чим важче ураження нерву, тим меншими повинні бути частота подразнення та тривалість імпульсу, і тим дліннішими інтервали між імпульсами); найчастіше застосовують експоненціальну форму імпульсів; електростимуляція кожного м’яза проводисться впродовж 2–8 хвилин, при стомленні м’язу надається відпочинок впродовж 2 – 3 хвилин; курс лікування до 20 - 25 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

 Критерії якості лікування: зменшення або повна ликвідація патологічної симптоматики (больового синдрому, чуттєвих порушень); покращення чи повне відновлення показників стимуляційної електроміографії; покращення чи відновлення рухової активності; соціальна адаптація та зниження ступеню інвалідізації.

Протипоказання: загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування, гострий період захворювання та 3-4 місяця після нього, різкі порушення у рухальній сфері (паралічі, що перешкоджають самостійному пересуванню) та значні розлади функції тазових органів (крім хворих, які направлені у санаторії для лікування травм та хвороб хребта та спинного мозку), наявність м’язових атрофій, що потребує хирургічної коррекції.

Можливі побічні дії та ускладнення — відсутні, за винятком можливої індивідуальної непереносності фізичного фактору.