Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування  дітей

хворих на цукровий діабет

 

1. Шифр по МКХ-10:

R73.0 - Знижена толерантність до глюкози

Е.10 - Цукровий діабет типу 1

Е.11 - Цукровий діабет типу 2

 

Санаторно-курортному лікуванню підлягають діти з порушеною толерантністю до глюкози, хворі на цукровий діабет 1 і 2-го типів, незалежно від його ступеня важкості тільки за умови стабільного ідеального, оптимального або субоптимального глікемічного контролю, за відсутності або наявності хронічних ускладнень діабету (які не супроводжуються порушення функцій внутрішніх органів і не потребують лікування в умовах стаціонару), а також супутніх захворювань периферійної нервової системи, судинних ускладнень без органічних розладів.

 

визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет – це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів.

 

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ , 1999)

Цукровий діабет типу 1 (деструкція b-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Автоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).

Гестаційний цукровий діабет.

Інші специфічні типи:

А. Генетичні дефекти функції b- клітин

В. Генетичні дефекти в дії інсуліну

С. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози

D. Ендокринопатії

 

 

E. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікаліями

F. Інфекції:

G. Незвичні форми імуногенного діабету:

H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом:

Критерії діагнозу цукрового діабету (IPAD 2006-2008)

Наявність симптомів цукрового діабету плюс глікемія у випадково взятій пробі крові ³ 11,1 ммоль/л

Глюкоза в крові натще ³ 6,3 ммоль/л (капілярна та венозна кров) 

Глюкоза в крові через 2 години після вуглеводного навантаження ³ 11,1 ммоль/л.

 

Цукровий діабет типу 1.

Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції b-клітин, з наступною абсолютною інсуліновою недостатністю.

 

Критерії діагностики цукрового діабету

 

1. Клінічні:

- поліурія;

- полідіпсія;

- поліфагія;

- втрата маси тіла;

- нічне нетримання сечі;

- сухість слизових оболонок рота;

- сверблячка шкіри і слизуватих;

- підвищена нервова збудливість;

- головний біль;

- біль в черевній порожнині, нудота, блювота (особливо при діабетичному кетоацидозі);

- діабетичний рум’янець;

- запах ацетону з рота;

- стоматит, в т.ч. ангулярний стоматит;

- часті інфекції;

- фурункульоз, ячмені;

- порушення зору.

2. Параклінічні:   2.1.   Обов‘язкові лабораторні - гіперглікемія ; - кетонурія; - глюкозурія   2.2.    Додаткові лабораторні - С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній (м.б. нормальним); - Підвищений рівень глікованого гемоглобіну; - Підвищений рівень фруктозаміну; - Наявність автоантитіл до антигенів бета-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази (при ЦД 1 типу);

 

Класифікація за ступенем важкості

Легка форма.

- В анамнезі відсутні кетоацидоз та коми.

- Відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія 1ст. або нефропатія 1-2 ст.

-  

- Досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД досягається дієтою, фізичним навантаженням.

Середньої важкості

- В анамнезі – кетоацидоз.

- Діабетична ретинопатія 1 ст. (непроліферативна).

- Діабетична нефропатія 3 ст. (стадія мікроальбумінурії).

- Діабетична артропатія, хайропатія 1 ст.

- Діабетична ангіопатія ніг 2-3 ст.

- Діабетична дистальна поліневропатія.

- Для досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю використовують інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.

Важка форма.

- Лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома).

- Діабетична ретинопатія 2 ст. (передпроліферативна) або 3 ст. (проліферативна).

- Нефропатія 4 ст. (стадія протеїнурії) або 5 ст. із ХНН.

- Діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим синдромом.

- Діабетична енцефалопатія.

- Діабетична катаракта, у т.ч. зі зниженням зору.

- Діабетичні макроангіопатії.

- Діабетична остеоартропатія, хайропатія 2-3 ст.

- Затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура).

- Хворі потребують постійного введення інсуліну.

 

Класифікація за станом глікемічного контролю:

- ідеальний;

- оптимальний;

- субоптимальний;

- високий ризик для життя.

-  

Табл. Цільові показники глікемічного контролю

(ISPAD Consensus guidelines, 2006-2008)

 

Рівень глікемічного контролю

 

	Ідеальний	Оптимальний	Субоптимальний		Високий ризик (потребує активного втручання)
Клінічна оцінка
Глікемія	Не підвищена	Без наявності симптомів діабету	Поліурія, полідіпсія, енурез		Нечіткий зір, болючі судоми, відставання у зрості, пізній пубертат,
Низький рівень глікемії	Не знижений	Періодичні легкі гіпоглікемії, відсутні важкі	Епізоди важких гіпоглікемій (з втратою свідомості та судомами)	інфекції шкіри та геніталій, ознаки судинних ускладнень
Біохімічна оцінка
Глікемія натще, ммоль/л	3,6 – 5,6	5,0 – 8,0	> 8,0		> 9,0
Глікемія після їжі, ммоль/л	4,5 – 7,0	5,0 - 10,0	10,0-14,0		> 14,0
Глікемія перед сном	4,0 – 5,6	6,7 – 10	< 6,7 або 10-11		< 4,4 або > 11,0
Глікемія вночі, ммоль/л	3,6 – 5,6	4,5-9	< 4,2 або > 9,0		< 4,0 або > 11,0
НbА1с, %	< 6,05	< 7,5	7,5-9,0		> 9,0

 

3. Обстеження при проведенні санаторно-курортного лікування

 

Лабораторні:

- глікемічний профіль / добове моніторування глікемії;

- креатинін та сечовина крові;

- аналіз сечі на глюкозу та ацетон;

- С-пептид в сироватці крові;

- глікований гемоглобін / фруктозамін;

- добова мікроальбумінурія (МАУ), протеїнурія

-  

Інструментальні:

- УЗД органів черевної порожнини;

- РВГ нижніх кінцівок;

- капіляроскопія;

- нейроміографія;

- УЗДГ магістральних судин;

- термографія нижніх кінцівок

 

-Консультаціі спеціалістів:

-   ендокринолог,

-   окуліст (дослідження очного дна)

-    невропатолог (дослідження вібраційної, тактильної, температурної та больової чутливості)

-   стоматолог

-   хірург кабінету діабетичної стопи (корекція плоскостопості)

 

3. Санаторно-курортне лікування*

 

Санаторний режим: щадний.

Кліматотерапія: аеротерапія, геліотерапія, таласотерапія.

 

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, дозована лікувальна фізкультура. Фізичне навантаження потребує коректування дієти та зменшення дози інсуліну короткої дії відповідно енерговитратам. Проводити ФН рекомендується через 1-2 години після їжі. До, під час і після ФН слід вимірювати концентрацію глюкози в крові.

Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище за 12-14 ммоль/л, оскільки це може спровокувати розвиток кетоацидозу.

Дієтотерапія:

- харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну;

- перевага - кашам, хлібу, овочам і фруктам;

- обмежувати сіль та цукор;

- споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям старшого віку і підліткам;

- оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі;

- добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал на кожен рік її життя. З цієї кількості: вуглеводів 50–55 %, жирів – 30%, білків – 15-20%.

 

Табл. Розподіл калоражу їжі протягом доби:

 

 

% від добової калорійності їжі	% від добової потреби у вуглеводах
1-й сніданок	25%	30%
2-й сніданок	10-15%	10%
Обід	25-30%	30%
Полуденок	5-10%	5%
1-а вечеря	20-25%	15-20%
2-а вечеря	5-10%	5%

 

- після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), що дозволяє замінювати продукти за еквівалентною кількістю вуглеводів.

Приблизна добова кількість ХО:

- 4 – 6 років – 12-13 ХО

- 7 – 8 років – 15-16 ХО

- 11 – 14 років: хлопчики – 18-20 ХО, дівчатка – 16 - 17 ХО

- 15 – 18 років: хлопчики – 19-21 ХО, дівчатка – 17 –18 ХО

 

Мінеральні води: для пиття маломінералізована гідрокарбонатно-натрієва мінеральна вода.

Бальнеотерапія:

- хлоридно-натрієві ванни: концентрація 10–20 г/л, температура води  36–37 °С, впродовж 5–10 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур (з 1 місяця).

- кисневі ванни (вміст кисню 35–45 мг/л, температура води 36–37 °С, впродовж 5–15 хвилин, на курс 10–12 процедур) (з 2–3 років).

- сульфідні ванни: концентрація 25–50 мг/л при температурі води 36–37°С, тривалість перших 2-х ванн 7–8 хвилин, надалі 10–12 хвилин, на курс лікування 8–10 процедур (з 5–6 років).

- скипидарні ванни: 20–40 мл білої емульсії на процедуру, додавати по 5 мл емульсії через процедуру, температура води 36–37 °С, впродовж 10 хвилин, через день, на курс лікування до 10 процедур; перед зануренням в ванну хворому змазуються вазеліном особливо чуттєві ділянки шкіри (пахові складки, проміжність, статеві органи, підпахвові впадини, якісь подряпини на тілі), уникаючи її подразнення) (з 5 років). 

- перлинні, розмаринові, шавлійні  ванни (з 2–3 років).

- підводний душ-масаж: температура води 36–37 °С, тиск води 0,5–1 –1,5 атм в залежності від віку, тривалість 5–10 хвилин, щодня чи через день, на курс 8–10 процедур (з 2 років).

- циркулярний душ: температура  води  36 °С, тиск 1,0–1,5 атм, тривалістю до 5 хвилин, через день, на курс 8–10 процедур (з 2 років).

Пелоïдо-, озокерито-, парафінотерапія:

- Аплікації озокериту або парафіну на епігастральну ділянку температурою 45–48 °С, тривалістю 10–20 хвилин, через день, на курс 8–10 процедур (з 6 місяців).

- Лікувальні грязі на епігастральну ділянку температурою 36–39 °С, тривалістю до10 хвилин, через день, на курс 8–10 процедур (з 2–3 років).

При дистальній діабетичній невропатії призначають аплікації озокериту, парафіну або грязі у вигляді рукавичок чи шкарпеток, температурою 36–39 °С, тривалістю до 10 хвилин, через день, на курс 8–10 процедур.

Апаратна фізіотерапія:

- інгаляції, аероіонотерапія, синглетно-киснева терапія, аерофітотерапія.

- магнітотерапія на надчеревну ділянку, індукцією 10 мТл, експозиція 10–15 хвилин, через  день, на курс 10 процедур (з 6 місяців). 

- КВЧ-опромінення епігастральної ділянки, довжина хвилі 5,6 мм, непереривний  режим, впродовж 10–15 хвилин, щодня, на курс 10 процедур (діти з 7 років).

- СМС-терапія (ампліпульс-терапія). Одну прокладку розташовують над  проекцією підшлункової залози, другу - на  хребті, сегменти  Th 11–12. Частота  модуляції  100–150 Гц, щільність струму до 2 мА/см², вид струму – змінюючи  посилку струму з різними параметрами  модуляцій, впродовж  5–10 хвилин, на курс 10 процедур, щодня чи через день (з 3 місяців).

- оксигенобаротерапія: дитяча камера Мана – 2 (0,3 мПа), впродовж 40–60 хвилин, щодня, на курс лікування 10 процедур (з 2–3 років).

При супутньому ускладненні цукрового діабету у вигляді діабетичної дистальної невропатії, діабетичної хайропатії призначаються наступні методи апаратної фізіотерапії:

- магнітотерапія нижніх кінцівок чи кістей проводиться бігучим| імпульсним| магнітним| полем в режимі| синусоїдального| поля з індукцією| на поверхні| випромінювача 35–45 мТл| та частотою| пробігу| 10–16 Гц впродовж 15–20 хвилин щодня| на кожну| кінцівку|, курс лікування| 10 процедур. 

- дарсонвалізація нижніх кінцівок чи кистей з тривалістю процедури на одне поле до 3–6 хвилин|, щодня чи через|из-за| день, на курс лікування до 10–12 процедур (з 2 років).

- електрофорез розчину бішофіту: гідрофільні прокладки, змочені 15–25% водним розчином бішофіту, накладають на позитивно заряджені роздвоєні електроди та розташовують їх на стегнових м’язах чи кистях, а негативний електрод — на поперекову ділянку чи міжлопаткову зону при силі струму 10 мА, тривалість процедури 10–15 хвилин,  щодня чи через день, загальний курс лікування 10 процедур (з 2 років).

- електрофорез розчину КІ: гідрофільні прокладки, змочені 2–5% розчину КI, накладають на негативно заряджені роздвоєні електроди та розташовують їх на обох кистях, а позитивний електрод — на поперекову ділянку, чи міжлопаткову зону при силі струму 6–10 мА, тривалість процедури 10–15 хвилин,  щодня чи через день, загальний курс  лікування 10–12 процедур (з 2 років).

- діадинамотерапія на ділянку литкових м’язів: двонапівперіодний непереривний (ДН) струм – 30 секунд, однонапівперіодний хвильовий (ОХ) струм – до 6 хвилин (3 хвилини в прямій полярності, 3 хвилини – в зворотній), сила струму до явної вібрації, до 10 хвилин, щодня, на курс лікування 8–10 процедур (з 3 років).

- індуктотермія: слабо термічні дозування (індуктор циліндричної форми діаметром 12–22 см) на нижні кінцівки чи кисті впродовж 10–15 хвилин, щодня чи через день, на курс  лікування 10–12 процедур (з 5 років).

- лазеротерапія: зовнішнє опромінення гелій-неоновим лазерним випромінюванням ділянки проекції стегнових, підколінних артерій, контактне, надсудинне потужністю 15 мВт, довжиною хвилі 633 нм, потужністю на кінці світловоду 7–10 мВт/см², експозицією 10–20 хвилин, щодня, на курс 8–10 процедур (з 6 місяців).

За наявності ліпоїдного некробіозу у зоні ураження:

- лазеротерапія

- ультразвукова терапія

- електрофорез із судинно-трофічними медикаментами.

За наявності ліподисторофій локально:

- лазеротерапія

- ультразвукова терапія

- електрофорез із судинно-трофічними медикаментами.

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18-24 дні.

Критерії ефективності лікування:

- покращення глікемічного контролю ЦД (ідеальний/оптимальний або субоптимальний): поліпшення загального стану, відсутність діабетичних скарг, позитивна динаміка проявів хронічних ускладнень діабету.

Протипоказання до санаторно-курортного лікування:

- Цукровий діабет із глікемічним контролем з високим ризиком кетоз та кетоацидоз, лабільний перебіг, схильність до гіпоглікемій, алергія до інсуліну.

- Ускладнені форми цукрового діабету із важкими формами невропатії, мікро-макроангіопатії, (проліферативна ретинопатія із частими крововиливами, прогресуюча втрата зору, катаракта, хронічна ниркова недостатність ІУ-У стадії, гостра больова невропатія, остеоартропатія, виражені прояви діабетичної автономної вісцеральної невропатії (кахексія, ентеропатія, кардіопатія, тощо).