Затверджено

        Наказ Міністерства охорони

        здоров'я України

від 22.05.2009 № 356

в редакції наказу МОЗ України

від 05.08.2009 № 574

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З

                        ДІАБЕТИЧНОЮ РЕТИНОПАТІЄЮ

Код МКХ10:Е 10.3, або Е 11.3

Визначення: Діабетична ретинопатія (ДР) - мікроангіопатія судин сітківки ока при цукровому діабеті, яка в термінальній стадії призводить до повної втрати зору.

Класифікація ДР (формулювання діагнозу)

Стадії

Форма	Характеристика змін судин сітківки і критерії діагностики
1. Непро-ліферативна	Васкулярна Ексудативна Геморагічна Ішемічна	Мікроаневризми, геморагії, тверді ексудативні вогнища; м’які ексудати, ішемічні зони
2. Препро-ліферативна	Васкулярна Ексудативна Геморагічна Ішемічна	Поряд зі змінами, характерними для І ст., нерівномірний калібр судин, велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії,  велика кількість ретинальних геморагій
3. Проліфе-ративна	Неоваску-лярна Гліозна	Неоваскуляризація диску зорового нерва та інших відділів сітківки; Крововиливи в скловидне тіло; Утворення фіброзної тканини в ділянці преретинальних крововиливів. Ускладнення проліферативної стадії ДР: 1. Гемофтальм 2.Тракційне і тотальне проліферативно- ексудативне відшарування сітківки 3. Вторинна рубеозна глаукома 4. Субатрофія очного яблука
3. Макуло-патія	Ексудативна Ішемічна	Потовщення сітківки в межах зони до 500 мкм від центра макули; Виражені ексудати зони до 500 мкм від центра макули у поєднанні з потовщенням сітківки Потовщення сітківки площею більше діаметра діска зорового нерву, частина якого розміщена в межах 1 діаметра діску від центру макули

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-офтальмологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - офтальмологічні відділення, офтальмологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до лікарів-офтальмологів; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в офтальмологічне відділення різних медичних установ; III - ланка офтальмологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Діагностика ДР:

Обов'язкові офтальмологічні методи діагностики ДР:

- Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія);

- Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія);

- Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла за допомогою щілинної лампи;

- Офтальмоскопія з розширенням зіниці.
Додаткові офтальмологічні методи діагностики ДР:

- Фотографування судин очного дна з допомогою фундус-камери;

- Флюоресцентна ангіографія судин сітківки;

- Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки;

- УЗД за наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику;

- Гоніоскопія (огляд кута пердньої камери ока).

Групи ризику розвитку ДР:

Хворі на ЦД типу 1 (віком  >18 років) при тривалості діабету понад 3 роки;

Хворі на ЦД типу 1 діти і підлітки (віком <18 років) незалежно від тривалості захворювання;

Хворі на ЦД типу 2 незалежно від тривалості діабету.

Скринінг ДР

Заходи

Виконавець
Виявлення груп ризику	Ендокринолог
Обов'язкові офтальмологічні методи дослідження	Офтальмолог
Визначення стадій ретинопатії	Офтальмолог
Вибір специфічного методу лікування	Офтальмолог

Частота огляду офтальмологом залежно від стадії ДР

Стадія ДР

Частота огляду
Відсутність ДР	1 раз на рік
Непроліферативна ДР без макулопатії	2 рази на рік
Непроліферативна ДР з макулопатією	3 рази на рік
Препроліферативна ДР	3-4 рази на рік
Проліферативна ДР	4 рази на рік
ДР будь-якої стадії під час вагітності	1 раз на 3 місяці

Показання до лазерної фотокоагуляції (визначає офтальмолог):

Стадія ДР

Зміни на очному дні	Методика	Строк проведення від моменту діагностики
1	Розширення капілярів, наявність твердих ексудатів сітківки, макулопатія	Локальна і/або фокальна	Не більше 2 міс. При макулопатії - терміново або впродовж декількох тижнів
2	Ретинальні крововиливи, мікроаневризми в парамакулярній та інших ділянках, м'які ексудати	Фокальна і/або пан-ретинальна	Невідкладно або впродовж декількох тижнів
3	Ріст новоутворених судин в площині сітківки, початковий фіброз  без тракції сітківки, преретинальні крововиливи	Панрети-нальна	Невідкладно або впродовж декількох тижнів

Лікування ДР (клас IIА, рівень доказовості В)

Здійснюється ендокринологом і окулістом:

1. Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с<7,0%). Між ступенем компенсації глікемії і розвитком ДР існує чітка залежність.

2.   Використання з лікувальною і профілактичною метою ангіопротекторів визнане малоефективним при проліферативній стадії ДР, особливо на тлі незадовільної компенсації вуглеводного обміну. При непроліферативній стадії ДР ангіопротектори використовують для лікування мікроаневризм і спазмів судин очного дна.

3.   Найбільш ефективним методом для лікування ДР і профілактики сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція: локальна, фокальна, панретинальна.

4.   Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла).

5.   Вітректомія з ендолазеркоагуляцією.

Середня тривалість стаціонарного лікування:

· до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування:

· суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування,погіршення

Очікувані результати лікування:

  Профілактика сліпоти, стабілізація гостроти зору, запобігання прогресуванню ретинопатії, покращення якості життя.

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                             М. П. Жданова