стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Екстракраніальні герміногені пухлини; Клінічний протокол лікування


  • Клінічний протокол лікування екстракраніальних герміногенних пухлин у дітей.
    • Додаток до наказу МОЗ №649 від 28-08-2009
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча онкологія
    • Клінічний стан, патології: Екстракраніальні герміногені пухлини
серлифт


 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України _______________ № ______

 

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЕКСТАКРАНІАЛЬНИХ

ГЕРМІНОГЕННИХ ПУХЛИН У ДІТЕЙ

МКХ 10 – С.56

МКХ 10 - С.62

Злоякісні герміногенні пухлини – типові дизонтогенетичні солідні новоутворення дитячого віку. Зустрічається ураження як статевих органів, так і екстрагонадна локалізація. Складають близько 3 % всіх злоякісних пухлин у дітей. Частота виникнення – 4,2 випадки на 1 млн дитячого населення. Співвідношення хлопчиків до дівчат у захворівши складає 1 : 2. Вікові піки захворюваності: екстрагонадна локалізація – діти віком до 3 років; ураження яєчників – дівчата у віці 10 – 15 років; пухлини яєчок – хлопчики до 1 року життя і після пубертатний період. Для герміногенних новоутворень характерна спадкова схильність. В цих випадках відмічається висока частота білатерального ураження статевих органів, виникнення пухлини в ранньому віці. Близько 40 % герміногенних пухлин складають новоутворення крижово-куприкової ділянки, 28 % - пухлини яєчників, 9 % - яєчок. У 7 % пухлина локалізується в середостінні (переважно передньому), у 4 % - в ретроперитонеальному просторі, у 4 % - в області голови та шиї. Метастазування переважно гематогенне (в печінку, легені, кістки). При пухлинах статевих органів відмічається метастатичне ураження лімфатичних вузлів (лімфогенне метастазування).

Лікування герміногенних пухлин комплексне, і залежить від локалізації та стадії захворювання. Застосовується поліхіміотерапія, оперативне видалення первинної пухлини та метастазів, у деяких випадках застосовують променеву терапію для локального контролю.

Використання сучасних хіміотерапевтичних засобів, активна хірургічна тактика дала певні результати, і дозволила досягти загальної виживаності 97 % у пацієнтів I стадії, 86 % - II стадії, 83 % - III стадії, та 70 % - пацієнтів IV стадії.

Нижче викладена стратегія лікування, розроблена з урахуванням рекомендацій протоколу «POG/CCG-8882, MAKEI 96».

 

Лікування за протоколом проводиться дітям віком від 0 до 18 років з вперше встановленим, морфологічно підтвердженим діагнозом герміногенної пухлини.

 

Діагностика

 

а) первинне обстеження

Метою первинного обстеження є:

- встановлення морфологічного діагнозу (верифікація);

- встановлення стадії захворювання;

- встановлення групи ризику (терапевтичної групи).

 

Морфологічний діагноз повинен встановлюватись тільки на основі гістологічного дослідження тканини пухлини, отриманої шляхом пункційної чи відкритої біопсії. В разі виникнення сумніву, рекомендовано провести імуногістохімічне дослідження.

 

Об’єм первинного обстеження:

1.Соматичне обстеження:

- зріст та вага дитини;

- межі та розміри пухлини;

- артеріальний тиск;

- стан периферійних лімфатичних вузлів;

2.Лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі;

- біохімічні показники крові;

- коагулограма;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- альфа-фетопротеїн, хоріонічний гонадотропін.

3.Інструментальні методи дослідження:

- УЗД органів черевної порожнини, тазу (розміри та об’єм* пухлини перед початком лікування і перед операцією);

- Ro – графія органів грудної порожнини у 2-х проекціях, кісток тазу при тазовому розміщенні;

- екскреторна урографія;

- КТ – сканування черевної, грудної порожнин, тазу (з обов’язковим болюсним контрастуванням);

- ЕКГ, ЕхоКС;

- Остеосцинтиграфія (три тазовому розміщенні, чи ознаках ураження кісток скелету).

 

* Визначення об'єму пухлини: a X b Х с Х  0,523 =  см?  (а – довжина, b – ширина, с - висота).

 

б) етапне обстеження

Метою етапного обстеження є:

- визначення відповіді на призначене лікування

 

Для оцінки відповіді рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

 

в) заключне обстеження

Метою заключного обстеження є:

- визначення ремісійного статусу

 

Для оцінки ремісійного статусу рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

 

Стадіювання (Дивись Додаток 1)

 

Стратегія лікування (План лікування дивись Додаток 2)

 

У всіх випадках рекомендоване первинне оперативне втручання.

У пацієнтів із I стадією захворювання після повного видалення пухлини, при нормалізації рівня пухлинних маркерів, лікування завершується.

У пацієнтів із II стадією після первинної операції/біопсії проводиться 4 блоки хіміотерапії. Пацієнти, у яких після закінчення 4 блоків спостерігається повна ремісія (нормалізація рівня пухлинних маркерів, відсутність резидуальної пухлини за даними променевих методів обстеження), лікування завершується. При утриманні чи наростанні рівня пухлинних маркерів, виявленні методами променевої діагностики залишкової пухлини, рекомендована операція повторного огляду. При підтвердженні ремісії - лікування завершується, при виявленні життєздатної пухлини – призначається ще 2 блоки аналогічної ХТ. Пацієнти, у яких після закінчення 6 блоків спостерігається повна ремісія, лікування завершується. При утриманні чи наростанні рівня пухлинних маркерів, чи виявленні залишкової пухлини, рекомендована операція повторного огляду. При підтвердженні ремісії - лікування завершується, при виявленні життєздатної пухлини – призначається терапія другої лінії.

  У пацієнтів із III - IV стадією після первинної операції/біопсії проводиться 4 блоки хіміотерапії та повторна операція (з одночасним чи послідовним видаленням метастатичних вогнищ). При підтвердженні ремісії - лікування завершується, при виявленні життєздатної пухлини – призначається ще 2 блоки аналогічної ХТ. Пацієнти, у яких після закінчення 6 блоків спостерігається повна ремісія, лікування завершується. При утриманні чи наростанні рівня пухлинних маркерів, чи виявленні залишкової пухлини, рекомендована операція повторного огляду. При підтвердженні ремісії - лікування завершується, при виявленні життєздатної пухлини – призначається терапія другої лінії.

 

Оперативне лікування

 

Хірургічне лікування є обов’язковим компонентом. Оперативному лікуванню в ранні терміни підлягають і діти з доброякісними герміногенними пухлинами, через високу ймовірність іх малігнізації.

При екстрагонадному розміщенні пухлини, первинне оперативне втручання передбачає: а) повне, або часткове видалення пухлини, уражених лімфовузлів; б) у випадку неоперабельності – біопсію пухлини і реґіонарних лімфатичних вузлів. пухлина видаляється єдиним блоком із оточуючими тканинами та клітковиною. Краї резекції, підозрілі на пухлинні залишки місця, підозрілі на уражені лімфовузли беруть на біопсію.

При пухлинах яєчок виконують орхфунікулектомію, при підтвердженні ураження лімфатичних вузлів – здухвинно-пахову лімфаденектомію. Лімфаденектомія заочеревинних лімфовузлів у дітей не проводиться, оскільки не покращує віддалених результатів.

При пухлинах яєчників проводять:

1. субкапсулярне видалення пухлини, або оваріоектомія з субопераційною експрес-біопсією;

2. при підтвердженні злоякісного процесу додатково проводиться тубоваріоектомія і оментектомія при ураженні великого сальника;

3. при наявності макроскопічних підозрілих на пухлинні змін в другому яєчнику, виконується його біопсія, при підтвердженні – його видалення;

4. рекомендується біопсія і видалення уражених реґіонарних лімфовузлів.

 

Метастатичні вогнища повинні видалятись після 4 блоків хіміотерапії, якщо це можливо та не приводить до інвалідизації пацієнта. 

 

!NB. Для встановлення повноти ремісії рекомендовано проведення операції повторного огляду. Під час операції видаляються та беруться на дослідження усі підозрілі на пухлинні залишки тканини, підозрілі на уражені лімфатичні вузли.

 

 

 

 

 

Хіміотерапія

 

У дітей з неоперабельними формами герміногенних пухлин, чи при необхідності проведення травматичних інвалідизуючих операцій, на першому етапі лікування (після верифікації) проводять неоад’ювантну хіміотерапію.

 

У запропонованій лікувальній програмі рекомендовано застосовувати блок «РЕВ» як для неоад’ювантної, так і для ад’ювантної ХТ. Схему хіміотерапевтичних блоків дивись Додаток 2.

 

Умови для початку блоків ПХТ

1. Задовільний загальний стан (індекс Карновського більше 50).

2. Відсутність гострого інфекційного процесу.

3. Лейкоцити більше 2 х 109/л, гранулоцити більше 0,5 х 109/л.

4. Тромбоцити більше 50 х 109/л.

5. Гемоглобін більше 70 г/л.

6. Кліренс креатиніну не менше 70 мл/хв/1,73м2.

 

Особливості дозування:

Дітям віком менше 2 років проводять перерахунок доз препаратів на кілограм маси тіла (1 м2 = 30 кг).

Рекомендовані інтервали між блоками – 21 день (від дня 1 попереднього блоку до дня 1 наступного). Допускається затримка наступного блоку на 1 тиждень (у зв’язку із токсичністю). У такому випадку модифікація доз препаратів у наступних блоках не проводиться.

 

Модифікація доз препаратів в залежності від токсичності.

·   Ототоксичність вище 2 ступеня: заміна цисплатини на карбоплатин 600 мг/м2 в/в.

·   Нефротоксичність вище 1 ступеня, або кліренс креатиніну менше 50 мл/хв/1,73м2:  цисплатин призначається 3 дні, а не 5.

 

 

 


Додаток 1. Стадіювання (CCG/POG)

 

Герміногенні пухлини яєчників

Стадія

Характеристика

I

Пухлина обмежена одним чи двома яєчниками. Капсула яєчника не уражена. Пухлинні клітини в перитонеальній рідині не визначаються.

II

Пухлина виходить за межі капсули яєчника, видалена повністю, або частково, залишкова пухлина ? 1,5 см в діаметрі. Реґіонарні л/в 1 порядку уражені, але ? 2 см в діаметрі. Пухлинні клітини в перитонеальній рідині не визначаються.

III

Пухлина не видалена, або видалена частково, залишкова пухлина > 1,5 см. Метастатичне ураження реґіонарних л/в 1 порядку (розмір > 2,0 см) і/або метастази в ретроперитонеальні л/в, в процес втягнуті суміжні органи (сечовий міхур, кишечник, сальник і ін.). Пухлинні клітини визначаються в перитонеальній рідині.

IV

Відділені метастази (печінка, легені, кістки та ін.).

 

Герміногенні пухлини яєчок

Стадія

Характеристика

I

Пухлина обмежена яєчком. Пухлина повністю видалена, регіонарні л/в не уражені, пухлинні маркери в межах норми, або нормалізуються в післяопераційному періоді.

II

Пухлина проростає оболонки яєчка, але видалена повністю. Поширюється по сім’яному канатику ? 5 см від проксимального кінця, або метастазує в ретроперитонеальні л/в, їх розміри ? 2 см в діаметрі і/або підвищений рівень пухлинних маркерів в післяопераційному періоді.

III

Масивне ураження ретроперитонеальних л/в, , їх розміри > 2,0 см.

IV

Відділені метастази (печінка, легені, кістки та ін.).

 

Злоякісні герміногенні пухлини позагонадної локалізації

Стадія

Характеристика

I

Пухлина повністю видалена, регіонарні л/в не уражені, пухлинні маркери в межах норми, або нормалізуються в післяопераційному періоді.

II

Пухлина видалена повністю чи частково, з невеликим залишковим компонентом, але є ураження реґіонарних л/в.

III

Пухлина видалена частково, з великим залишковим компонентом, або неоперабельна.

IV

Відділені метастази (печінка, легені, кістки та ін.).


Додаток 2. План лікування

 


I     спостереження

ПВ

 

ПВ

 

4 х PEB

 
II     спостереження

2 х PEB

 

НВ, С

 
III

IV спостереження

НВ, С, П

 

 
 


Стадії   2-га лінія

П

 
2-га лінія

 

 

Режим хіміотерапії «РЕВ»

 

Цисплатин   20 мг/м2/день 1-5 дні як 1 годинна в/в інфузія

Етопозид   100 мг/м2/день 1-5 дні як 1 годинна в/в інфузія

Блеоміцин 15 мг/м2/день 1 день як коротка болюсна інфузія

 

Для дітей молодших 12 місяців:

Цисплатин 0,7 мг/кг

Етопозид   3 мг/кг

Блеоміцин 0,5 мг/кг

 

Додаток 3. Критерії оцінки відповіді

Ремісійний статус

Первинна пухлина

Метастази

Повна відповідь (ПВ)

Відсутність пухлини

Відсутність пухлини Пухлинні маркери в нормі

Часткова (неповна) відповідь (ЧВ)

Зменшення пухлини більше ніж на 50 %, всі метастази зменшились більше ніж на 50 %, не виявляється нових вогнищ, зменшились рівні пухлинних маркерів.

Стабілізація (С)

Зменшення пухлини та метастатичних вогнищ менше ніж на 50 %, не виявляється нових вогнищ, зменшились, аде не змінились рівні пухлинних маркерів.

Прогресування (П)

Нові пухлинні вогнища, розростання пухлинного вогнища більше, ніж на 25%, збільшується рівень пухлинних маркерів.

 


Додаток 4. Диспансерне спостереження

 

Вид обстеження

 

1-й рік

 

2-й рік

 

3 - 5-й роки

 

Антропометрія

Кожен місяць

Кожні 4 міс

Кожні 6 міс

Клінічне обстеження

(при ураженні куприка – ректальне обстеження)

Кожен місяць

 

Кожні 2 міс

 

Кожні 3 міс

 

УЗД

 

Кожен місяць

 

Кожні 2 міс

 

Кожні 3 міс

КТ/МРТ з контрастом

 

Кожні 2 міс

 

Кожні 4 міс

 

Кожні 6 міс

 

Аудіограма, ЛОР

Кожні 6 міс

Кожні 6 міс

Кожні 6 міс

Лабораторне обстеження

(кліренс креатиніну, Mg, P)

Кожен місяць

 

Кожні 4 міс

 

Кожні 6 міс

 

 

 

 

 

 

 

 

Пухлинні маркери

Кожен місяць

Кожні 4 міс

Кожні 6 міс

 

 

Директор Департаменту материнства,

дитинства та санаторного забезпечення  Р.О. Моісеєнко