стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Пухлини центральної нервової системи (медулобластома, епиндимома, примітивна нейроектодермальна пухлина); Клінічний протокол лікування


  • Клінічний протокол лікування пухлин центральної нервової системи у дітей (медулобластома, епиндимома, примітивна нейроектодермальна пухлина)
    • Додаток до наказу МОЗ №649 від 28-08-2009
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча онкологія
    • Клінічний стан, патології: Пухлини центральної нервової системи (медулобластома, епиндимома, примітивна нейроектодермальна пухлина)



ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України _______________ № ______

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН

ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

(медулобластома, епиндимома, примітивна нейроектодермальна пухлина)

 

МКХ 10 – С.71

МКХ 10 – С.72

 

Пухлини ЦНС – друга по частоті група пухлин серед усіх злоякісних новоутворень дитячого віку. Незважаючи на прогрес у хірургічній техніці, променевій терапії та розвиток стандартної хіміотерапії, прогноз для більшості пацієнтів з пухлинами головного та спинного мозку залишається несприятливим. У даному протоколі викладена стратегія лікування найбільш поширених (після астроцитарно-гліальних пухлин) форм злоякісних новоутворень ЦНС. До них відносяться медулобластома (МБ), епендимома (Е) та супратенторіальна примітивна нейроектодермальна пухлина (стПНЕП).

Лікування пухлин ЦНС комплексне і залежить від виду, стадії захворювання та віку дитини. Значну роль відіграє оперативне видалення первинної пухлини та метастазів. Комбінація променевої терапії, системної хіміотерапії та введення цитостатиків у лікворні шляхи в післяопераційному періоді, дає хороші шанси на видужання. Для закріплення досягнутого ефекту, у пацієнтів групи високого ризику застосовуєть мегадозову хіміотерапію з підтримкою автологічними стовбуровими гемопоетичними клітинами.

Активна хірургічна тактика, застосування передових технологій променевої терапії, сучасних хіміотерапевтичних засобів, дала певні результати, і дозволила досягти загальноЇ виживаності 80 – 90 % у групах низького та середнього ризику (за даними протоколу „SJRCH”). Проблемою залишається лікування хворих дітей, що первинно відносять до групи високого ризику. Виживання у даній групі, при застосуванні звичайної терапії, становить лише 10 – 15 %. Застосування мегатерапії з підтримкою автологічними стовбуровими клітинами дозволило підняти рівень виживаності у групі високого ризику до 60 – 70 % .

 

Нижче викладена стратегія лікування створена з урахуванням рекомендацій протоколу „HIT-2000”, що вивчався та опробувався в рамках багатоцентрового дослідження з 2000 по 2004 рік в Німеччині.

 

Лікування за протоколом проводиться дітям віком від 0 до 18 (21) років з вперше встановленим, морфологічно підтвердженим діагнозом (медулобластома, епендимома, ПНЕП) та інтракраніальним поширенням.

 

Ι. Діагностика (Алгоритм обстеження дивись Додаток 4.)

 

а) первинне обстеження

Метою первинного обстеження є:

-   виявлення пухлини та визначення її операбельності

-   визначення поширеності процесу (віддалені метастази)

-   встановлення морфологічного діагнозу (верифікація);

 

 

·   Визначення місця, розмірів, поширеності первинного та метастатичного вогнища проводяться шляхом МРТ головного та спинного мозку (без та з в/в контрастуванням) до та після оперативного втручання (до 72 годин після операції).

·   Морфологічний діагноз повинен встановлюватись тільки на основі гістологічного обстеження тканини видаленої пухлини, або отриманої шляхом пункційної чи відкритої біопсії. В разі виникнення сумніву, рекомендовано провести імуногістохімічне дослідження. Типування пухлинних клітин в с/м лікворі обов’язкове.

·   Наявність віддаленого метастазування визначають за допомогою цитологічного дослідження спинномозкового ліквору (після центрифугування), остеосцинтиграфії (при наявності ознак ураження кісток скелету), трепанобіопсії кісткового мозку (при наявності анемії, тромбоцитопенії чи агранулоцитозу).

 

б) етапне обстеження

Метою етапного обстеження є:

- визначення міри відповіді на призначене лікування

 

Для оцінки відповіді рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

 

в) заключне обстеження (6 тижнів після завершення лікування)

Метою заключного обстеження є:

- визначення ремісійного статусу

 

Для оцінки ремісійного статусу рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

 

 

 

ΙΙ. Розподіл за терапевтичними групами (після операції)

(Дивись додаток 1)

 

Терапевтичні групи формуються з урахуванням:

1. морфологічного виду пухлини (медулобластома, епендимома, ПНЕП)

2. віку (до 4 років, 4 роки та старші)

3. поширеності процесу (локальна форма, генералізована форма)

 

ΙΙΙ. Стратегія лікування.

 

1. Оперативне лікування (ОП)

 

Первинне оперативне втручання для пацієнтів усіх терапевтичних груп вважається оптимальним. Тільки у пацієнтів, які знаходяться у важкому стані через масивне метастазування, якщо пухлина не викликає ускладнень (не стискає стовбур мозку, не порушує лікворовідтік, не створює загрозу ущемлення), можна розпочати лікування з хіміотерапії без гістологічного підтвердження діагнозу. Великі метастази, що викликають симптоми поперечного ураження спинного мозку, повинні видалятись в першу чергу.

 

Повторне оперативне втручання проводиться, якщо після первинної операції чи після завершення променевої терапії на МРТ виявляється пухлинний залишок. Однак операція не повинна бути небезпечною для життя дитини!

 

2. Променева терапія (ПТ)

 

         На краніоспінальну вісь (головний/спинний мозок) діти отримують по 1,8 Гр 5 раз на тиждень до сумарної дози 35,2 Гр., з наступним опроміненням задньої черепної ямки до сумарної дози 55,0 Гр. Солідні метастази (супратенторіальні/ спиномозковий канал) опромінюють до сумарної дози 49,6 Гр.

Одночасно з опроміненням призначається Вінкристин один раз на тиждень внутрішньовенно болюсно у дозі  1,5 мг/м2 (макс. 2 мг). Загальне число введень не повинно перевищувати 8.

 

ПТ після операції призначається через 2 тижні, зразу ж після нормалізації стану дитини та ліквідації можливих післяопераційних ускладнень.

 

ПТ після хіміотерапії призначаэться через 3 тижні після завершення останнього курсу хіміотерапії, зразу ж після відновлення показників крові.  

 

 

 

 

 

 

Критерії для початку ПТ:

1.   Загальний стан, що дозволяє безпечно проводити ПТ (індекс Карновського ≥ 30)

2.   гранулоцити > 1.0х109

3.   тромбоцити > 100 х1012

4.   гемоглобін > 70 г/л

 

3. Хіміотерапевтичне лікування (ХТ)

 

а) післяопераційна ХТ (базова)

ХТ розпочинається протягом 14 днів після оперативного втручання, якщо дозволяє стан дитини. Складається із почергового застосування (циклічного повторення) 4 блоків. Дивись Додаток 3.

Критерії для початку ХТ:

1.   Загальний стан, що дозволяє безпечно проводити ХТ (індекс Карновського ≥ 30)

2.   гранулоцити > 1.0х109

3.   тромбоцити > 100 х1012

4.   гемоглобін > 70 г/л

 

! З метою профілактики чи лікування віддіалених метастатичних вогнищ передбачене обов'язкове введення Метотрексату в ліквор у пацієнтів більшості терапевтичних групп. Таким пацієнтам рекомендоване встановлення резервуару Омайя (в умовах нейрохірургічного стаціонару).

Однак, проведення хіміотерапії не повинно затримуватись через відсутність резервуару Омайя. Він може бути встановлений пізніше, при нормалізації стану дитини, а інтравентрикулярне введення Метотрексату (якщо воно було пропущене) може бути доповнене у циклі 4 та 5. При неможливості встановлення чи відмові від встановлення резервуару опікунами, може бути рекомендоване введення метотрексату в спиномозковий канал.

 

б) підтримуюча ХТ розпочинається через 6 тижнів після завершення курсу ПТ, відразу після відновлення показників крові. Складається із елементів поліхіміотерапії, що повторюються кожні 6 тижнів. Дивись Додаток 2.

 

в) мегадозова ХТ проводиться тільки у закладах, які мають досвід проведення такого лікування.

 

 

 

 

 

 

 

IV. Стратегія лікування у кожній терапевтичній групі.

 

Медулобластома (4-18 років)

 

ОП

 

Променева терапія

 

Підтримуюча хіміотерапія

8 блоків з інтервалом  6 тижнів

 

 

 

 

вінкристин

 

 

 

МРТ

 

МРТ

2 ОП

 

МРТ

2 ОП

                МРТ                 МРТ

МРТ

Тривалість лікування близько 1 року

 

Медулобластома (0-4 років)

Після операції пацієнти отримують 3 цикла базової ХТ

ОП

è

А – Б – Б - В

+ метотрексат і.в.

è

А – Б – Б - В

+ метотрексат і.в.

è

А – Б – Б - В

+ метотрексат і.в.

è

 

МРТ

2 ОП

 

МРТ

 

МРТ

 

МРТ

2ОП

Пацієнти без пухлинного залишку, метастазів та рецидиву після 3 циклів СKK додатково отримують 2 модифікованих цикла базової ХТ:

А - В

è

А - В

è

Завершення лікування

 

 

 

МРТ

 

У пацієнтів з пухлинним залишком після 3 циклів вирішується питання про 2 операцію (бажана резекція чи біопсія) і, якщо вони старші 18 місяців, проводиться курс ПТ та послідуюча підтримуюча терапія 4 блоки.

Залишкова пухлина

(вік більше 18 міс)

è

Променева терапія

24,0 Gy на краніоспінальну вісь

54,6 Gy на задню черепну ямку

è

Підтримуюча хімиотерапія

4 блоки з інтервалом  6 тижнів

 

 

 

 

Вінкристин щотижня

МРТ

2 ОП

                МРТ

МРТ

Пацієнти з пухлинним залишком після 3 циклів, молодші 18 місяців отримують підтримуючу ХТ до ПТ.

Залишкова пухлина

(вік менше 18 міс)

è

Підтримуюча хімиотерапія

(до віку 18 міс)

è

Променева терапія

24,0 Gy на краніоспін вісь

54,6 Gy на задню черепну ямку

 

 

 

 

МРТ

МРТ

МРТ

 

Метастатична медулобластома (4-18 років)

Після операції пацієнти отримують 2 цикла базової хіміотерапії, повний курс ПТ та 4 блоки підтримуючої ХТ.

ОП

è

А–Б–Б-В

+

метотрексат і.в.

è

А–Б–Б-В

+

метотрексат і.в.

è

Променева терапія (35,2Гр та 55Гр) і вінкристин

è

Підтримуюча хіміотерапія

4 блоки

 

 

 

МРТ

С/м лікв

 

МРТ

 

МРТ

2 ОП

 

МРТ

МРТ

МРТ

Якщо після 1 циклу зафіксовано рецидив чи метастазування, рекомендовано резекцію вогнищ (якщо це можливо) та початок променевої терапії.

 

Метастатичні пухлини (0-4 років)

Після операції пацієнти отримують 2 блоки високодозової ХТ і, при збереженні хорошого ефекту, ще 1 блок та мегадозову ХТ з трансплантацією ГСК.

ОП

è

2 блока

Карбоплвтини/Етопозид 96-год інфузія.

+ метотрексат і.в

è

1 блок

Карбоплвтини/Етопозид 96-год інфузія.

+ метотрексат і.в

è

Мегадозова хіміотерапія

 

è

МРТ

 

МРТ

С/м лікв

 

МРТ

2ОП

 

МРТ

 

МРТ

Пацієнти даної групи розцінюється, як перспективні через високу хіміочутливість медулобластоми у дітей такого віку. Якщо протягом всього курсу лікування спостерігається регресія пухлинних залишків чи їх відсутність після первинної радикальної операції, проводиться мегадозова хіміотерапія з трансплантацією ГСК.

! NB Діти цієї групи повинні бути консультовані спеціалістами установи, де планується проведення високодозової ХТ (Національний інститут раку).

 

При відсутності повної тривалої ремісії (зберігаються пухлинні залишки, прогресування), призначається ПТ.

 

ПНЕП (4-18)

 

ОП

 

Променева терапія

36 Gy на краніоспін. вісь

68 Gy на регіон пухлини

(72 Gy на пухл.залишок)

 

Підтримуюча хіміотерапія

8 блоків з інтервалом  6 тижнів

 

 

 

 

Вінкристин щотижнево

 

 

 

МРТ

 

МРТ

2 ОП

 

МРТ

2 ОП

                МРТ                 МРТ

МРТ

Тривалість лікування близько 1 року

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПНЕП (0-4 років)

Після операції пацієнти отримують 3 цикли базової хіміотерапії (без інтравентрикулярного введення метотрексату)

ОП

â

А–Б–Б-В

 

â

А–Б–Б-В

 

â

А–Б–Б-В

 

â

 

МРТ

2 ОП

С/м ліквор

 

МРТ

 

МРТ

 

МРТ

2 ОП

Пацієнти без пухлинного залишку, метастаз та рецидиву після 3 циклів базової ХТ додатково отримують 2 модифікованих цикла базової хіміотерапії  і ПТ:

А–В

 

â

А–В

 

â

Променева терапія

24,0 Gy на краніоспінальну вісь

54,6 Gy на регіон пухлини

(60,0 Gy на залишкову пухлину)

 

 

 

 

МРТ

 

МРТ

 

У пацієнтів з пухлинним залишком після 3 циклів вирішується питання про 2 ОП (бажана резекція чи біопсія) і, якщо вони старші 18 місяців, проводиться курс ПТ та послідуюча підтримуюча терапія 4 блоки.

Залишкова пухлина

(вік більше 18 міс)

è

Променева терапія

24,0 Gy на краніоспін вісь

54,6 Gy на задню черепну ямку

(60,0 Gy на пухл.залишок)

è

Підтримуюча хімиотерапія

4 блоки

 

 

 

Вінкристин щотижнево

МРТ

2 ОП

                МРТ

МРТ

 

Пацієнти з пухлинним залишком після 3 циклів, молодші 18 місяців отримують підтримуючу терапію до ПТ.

Залишкова пухлина

(вік менше 18 міс)

è

Підтримуюча хімиотерапія

 (до віку 18 міс)

è

Променева терапія

24,0 Gy на краніоспін вісь

54,6 Gy на задню черепну ямку

(60,0 Gy на залишкову пухлину)

 

 

 

 

МРТ

МРТ

МРТ

 

 

 

Епиндимома (4-18 років)

Після операції пацієнти отримують ПТ і модифіковану базову ХТ (тільки при 3ст злоякісності)

ОП

â

Променева терапія

68,0 Gy розширений регіон пухлини

72,0 Gy на пухлинний залишок

â

тільки при 3-й ст. злоякісності по WHO

А–В –А-В-А-В-А-В-А-В

 

МРТ

МРТ

2 ОП

С/м ліквор

 

МРТ

2 ОП

МРТ              МРТ               МРТ

 

Тривалість лікування близько 1 року

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Епиндимома(0-4 років)

Після операції пацієнти отримують 3 цикли базової хіміотерапії (без інтравентрикулярного введення метотрексату)

ОП

â

А–Б-Б-В

â

А–Б-Б-В

â

А–Б-Б-В

â

 

МРТ

2.ОП

Спин/моз рідина

 

МРТ

 

МРТ

 

МРТ

2 ОП

Пацієнти без пухлинного залишку, метастазів та рецидиву після 3 циклів базової ХТ додатково отримують 2 модифікованих цикли базової ХТ і ПТ:

А–В

â

А–В

â

Променева терапія

54,0 Gy розширений регіон пухлини

 

 

 

 

МРТ

 

МРТ

У пацієнтів з пухлинним залишком після 3 циклів вирішується питання про 2 ОП (бажана резекція чи біопсія) і, якщо вони старші 18 місяців, проводиться курс ПТ та послідуюча підтримуюча терапія 4 блоки.

Залишкова пухлина

(вік більше 18 міс)

è

Променева терапія

54,0 Gy на розширений регіон пухлини

è

Підтримуюча хімиотерапія

4 блоки

 

 

 

Вінкристин щотижнево

МРТ

2 ОП

                МРТ

МРТ

Пацієнти з пухлинним залишком після 3 циклів, молодші 18 місяців отримують підтримуючу терапію до ПТ.

Залишкова пухлина

(вік менше 18 міс)

è

Підтримуюча хімиотерапія

 (до віку 18 міс)

è

Променева терапія

54,0 Gy на розширений регіон пухлини

 

 

 

 

МРТ

МРТ

МРТ

 

 

 

 

 

 


Додаток 1. Розподіл за терапевтичними групами

(після операції):

 

Морфологічний тип

Форма

Вік

Терапевтична група

 

Медулобластома

локальна

0 - 4 роки

Медулобластома (0-4)

4 - 18 років

Медулобластома (4-18)

генералізована

0 - 4 роки

Метастатичні пухлини (0-4)

4 - 18 років

Метастатичні пухлини (4-18)

Епендимома

локальна

0 – 4 років

Eпиндимома (0-4)

4 - 18 років

Eпиндимома (4-18)

генералізована

0 - 4 роки

Метастатичні пухлини (0-4)

4 - 18 років

Метастатичні пухлини (4-18)

ПНЕП

локальна

0 – 4 років

ПНЕП (0-4)

4 - 18 років

ПНЕП (4-18)

генералізована

0 - 4 роки

Метастатичні пухлини (0-4)

4 - 18 років

Метастатичні пухлини (4-18)

 

Додаток 2. Підтримуюча хіміотерапія
 

Через 6 тижнів після завершення ПТ починається підтримуюча хіміотерапія цисплатиною, CCNU і вінкристином.

 

Цисплатин

70 мг/м2

6-и годинна в/в інфузія

 

 

 

 

 

 

CCNU

75 мг/м2

перорально

 

 

 

 

 

 

Вінкристин

1,5 мг/м2

в/в болюсно

 (макс. 2 мг)

 

Вінкристин

1,5 мг/м2

в/в болюсно

 (макс. 2 мг)

 

Вінкристин

1,5 мг/м2

в/в болюсно

 (макс. 2 мг)

 

 

День 1

 

День 8

 

День 15

 

День 42 = 1


Додаток 3.

Базова хіміотерапія:

Блок А

 

Блок Б

Блок Б

 

Блок В

 

Метотрексат

2 мг

інтравентрикулярно

День 1, 2, 3, 4

Тільки цикл 1 – 3

 

 

Метотрексат

2 мг

інтравентрикулярно

День 1, 2

Тільки цикл 1 – 3

 

Метотрексат

2 мг

інтравентрикулярно

День 1, 2

Тільки цикл 1 – 3

 

 

Метотрексат

2 мг

інтравентрикулярно

День 1, 2, 3, 4

Тільки цикл 1 – 3

Циклофосфамід

800 мг/м2 в день

1-годинна інфузія

День 1, 2, 3

 

Месна

750мг/м2 в день

24- годинна інфузія

День 1 - 4

 

Метотрексат

5 г/м2 в день

24- годинна інфузія

 

 

 

Кальцію фолінат

15 мг/м2

в/в болюсно

6 раз з інтервалом 6 годин

початок на 42-й год

 

Метотрексат

5 г/м2 в день

24- годинна інфузія

 

 

 

Кальцію фолінат

15 мг/м2

в/в болюсно

6 раз з інтервалом 6 годин

початок на 42-й год

 

 

Карбоплатин

200 мг/м2 в день

1- годинна інфузія

День 1, 2, 3

Вінкристин

1,5 мг/м2

в/в болюсно

 (макс. 2 мг)

День 1

 

Вінкристин

1,5 мг/м2

в/в болюсно

 (макс. 2 мг)

День 1

Вінкристин

1,5 мг/м2

в/в болюсно

 (макс. 2 мг)

День 1

 

Этопозид (фосфат)

150 мг/м2 в день

30-хв інфузія

День 1, 2, 3

Післяопераційні тижні

3

12

21

30

36

 

 

5

14

23

_____________

_____________

7

16

25

_____________

_____________

 

9

18

27

33

39

 

! NB При введенні Метотрексату інтравентрикулярно, необхідно проводити перевірку рівня метотрексату в сироватці крові (при рівні метотрексату ≥ 5 мкмоль/мл наступне введення не проводиться).

 

При неможливості (технічній) чи відмові від встановлення резервуару Омайя, може бути рекомендоване введення метотрексату в спинномозковий канал (вимірювання концентрації не вимагає). Проводиться у перший день блоку у дозі:

Діти до 1 року – 6 мг

1 – 3 роки – 10 мг

Старші 3 років – 12 мг

Додаток 4.

 

Об’єм діагностичних процедур під час лікування

 

Параметри

Початок терапії

Після повного циклу базової ХТ

Після повного курсу ПТ

Після кожних 2 курсів підтримуючої ХТ

Після закінчення лікування

МРТ з та без контрастування головного та всіх відділів спинного мозку

+

+

+

+

+

Спино-мозковий ліквор (морфологія)

+

+

-

-

+

4 Кістковомозковий аспірат (біопсія)*

+

(+)

(+)

(+)

(+)

Остеосцинтіграфія*

+

-

-

-

+

Аудіограма

+

-

-

+

+

ЕКГ,

Эхокардиограмма

+

+

+

+

+

Функція нирок

+

+

+

+

+

* - тільки у випадку підозри на метастазування

 

Об’єм діагностичних процедур після завершення лікування

 

 

На 1 - 2-й роки після закінчення лікування

На 3 – 5 роки після закінчення лікування

На 6 – 10 роки після закінчення лікування

Нейрологичне дослідження

Кожні 1½ - 2 місяці

Кожні 3 – 6 місяці

Кожні 6 – 12 місяці

Краніальна МРТ,

(исключение КТ)

Кожні 3 – 4 місяці

Кожні 6 – 9 місяці

Кожні 12 місяці

Спінальна МРТ

Кожні 6 місяці, якщо проводилась тільки ПХТ

 

 

Цитологія спино-мозгової рідини

Кожні 6 місяці, якщо проводилась тільки ПХТ

 

 

 

Окуліст

2 рази в рік

1 раз в рік

Індивідуально

Аудіограма

1 раз в рік

Індивідуально

Індивідуально

 

 

Нейроендокринолог

Не рідше 1 раза в рік – базальні параметри(Т3/Т4/TSH, IGF-BP3)

Маса тіла при кажному зверненні

Аналіз крові

Кожні 6-8 тижнів

1 раз в рік

Функція нирок

1 раз в рік

 

 

Директор Департаменту материнства,

дитинства та санаторного забезпечення                                  Р.О. Моісеєнко