|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
від 07.11.2009 № 813
|
Алгоритм надання
медичної допомоги хворим
на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)
І. Показання до
госпіталізації
1. Грипоподібне захворювання, що
супроводжується:
- ціанозом;
- задухою;
- фізикальними змінами в легенях (аускультативними, перкуторними,
рентгенологічними);
- геморагічними проявами: геморагічний висип, кровохаркання;
- багаторазовим блюванням та діареєю (понад 3 рази на добу);
- брадикардією в порівнянні з віковою нормою; аритмії іншого характеру;
- гіпотензією на 30% нижче артеріального тиску; в порівнянні з віковою нормою;
- порушенням свідомості, судоми, надмірним збудженням чи вираженою млявістю.
2. Вагітні з проявами
респіраторної інфекції.
3. Наявність наступної супутньої
патології у дітей та дорослих з грипоподібним синдромом: хронічні захворювання
легень, в тому числі бронхіальна астма; ендокринологічна патологія - зайва вага
понад 30% від маси тіла; тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами
- гемолітична анемія, первинні імунодефіцити, аспленія, гемоглобінопатії,
ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія, онко та онкогематологічні
захворювання, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації; ниркова
недостатність.
Госпіталізація за епідпоказаннями:
- діти, що знаходяться в закритих дитячих колективах (інтернатні заклади тощо);
- діти із сімей соціального ризику.
II. Лікування грипу в
амбулаторних умовах легких неускладнених форм
1. Вживання великої кількості рідини.
2. Жарознижуючі засоби (парацетамол, ібупрофен) за показаннями.
3. При кашлі протикашльові та муколітичні засоби.
4. При нежиті - деконгістанти, для дітей перших трьох років життя - 0,65%
розчин хлориду натрію (краплі в ніс).
6. Антигістамінні препарати ІІ-ІІІ поколінь.
7. Для людей з груп ризику, у яких немає показань до госпіталізації призначення
озельтамівіру.
8. Ліжковий режим протягом гострого періоду.
9. Обмежене вживання білкової їжі.
10. При погіршенні стану - госпіталізація.
ІІІ. Лікування в умовах
стаціонару
1. Озельтамівір (75 мг 2 рази в добу) людям із груп ризику та з тяжкими
ускладненими формами захворювання.
2. Оксигенотерапія, застосування оксигенаторів та концентраторів кисню (за
показаннями при пневмонії).
3. Показання до призначення антибіотиків - при підозрі приєднання бактеріальної
інфекції антибіотики призначаються відразу після забору матеріалу для
бактеріологічного дослідження; без очікування результатів бактеріологічного
дослідження.
4. Рекомендується застосування антибіотиків з наступних груп: фторхінолони
(левофлоксацин, моксіфлоксацин), сучасні макроліди (кларитроміцин,
азитроміцин), цефолоспорини ІІІ-ІV покоління, захищені амінопеніциліни.
- після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться
корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.
Показання до госпіталізації у
відділення інтенсивної терапії
(визначає лікар-анестезіолог, або завідувач відділення анестезіології за участю
лікуючого лікаря)
1. Порушення свідомості.
2. Судоми.
3. Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального
живлення).
4. Серцево-судинна недостатність, шок.
5. Респіраторна недостатність ІІІ-ІV ступеню.
6. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення
гемостазу, геморагічний синдром тощо).
Лікування тяжкої пневмонії в
умовах відділення інтенсивної терапії
1. Подвійна доза Озельтамівіру (150 мг 2 рази на добу).
2. Оксигенотерапія, застосування оксигенаторів та концентраторів кисню, при
необхідності - режим СРАР.
3. Дихання з опором на видиху; глибокі вдихи не рідше 1 сеансу по 10 вдихів на
годину. За наявності симптомів гнійного ендобронхіту - лікувальна
фібробронхоскопія.
4. За умови симптомів хронічних захворювань (бронхіальна астма, цукровий
діабет, ішемічна хвороба серця тощо) продовжувати лікування згідно клінічних
протоколів МОЗ України.
5. Симптоматично:
- рестриктивний режим інфузійної терапії та взагалі балансу рідини;
- повноцінний режим ентерального живлення;
- муколітики (за показами);
- протигрибкові (за показами).
6. Призначення антибіотиків при
підозрі на бактеріальну інфекцію після забору матеріалу на бактеріологічного
дослідження:
- без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендуються
внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп:
Рекомендується застосування
антибіотиків з наступних груп: фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин);
сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); амінопеніциліни
захищені клавулановою кислотою; цефаперазон у комбінації з сульбактамом;
цефолоспорини IІІ-ІY покоління ( як правило у комбінації з макролідами). При
наявності метицилінрезистентного стафілококу - лінезолід, цефтобіпрол,
ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії призначаються
карбопінеми.
- після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу
проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості
збудників.
7. Показання до застосування
кортикостероїдів: нестабільна гемодінаміка та тяжкий респіраторний
дистрессиндром.
Показання до переводу на ШВЛ у
хворих з тяжкою пневмонією:
- дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та
тахікардія (більше 120 уд на хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка
більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: рО2нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; рСО2(якщо у хворого немає хронічної легеневої
недостатності) більше 60 мм.рт.ст;
- діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням
100% кисню (сатурація крові менше 90%); лабораторні показники: рО2нижче
60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; рСО2(якщо у хворого немає
хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм.рт.ст;
Методика ШВЛ: СMV, хвилинний об'єм - якщо є можливість
перевірки газового складу крові - легка гіпервентиляція(рСО233-35 мм.рт. ст.), якщо немає можливості моніторингу рСО2- виходити з потреби хворого
(почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором),
орієнтовно для хворого вагою 70 кг хвилинний об'єм дихання 10-12 л/хв.; дихальний
об'єм для дорослих 5-7 мл/кг; для дітей 4-5 мл/кг; позитивний тиск на видиху 8-10 см.вод.ст.; для дітей 4-6 см.вод.ст; якщо є можливість контролю - підтримувати тиск плато до 30 см.вод.ст (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% ,
після години - до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не
корегуються іншими методами); у випадках рефрактерної гіпоксемії, не зважаючи
на FіО2= 0,5, зміна положення хворого на живіт тривалістю на 1-2 години; у
випадках рефрактерної гіпоксемії - рекрутуючий маневр (роздуття легень на
протязі 45 с за допомогою високого ПТКВ або високого інспираторного тиску) та
інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видиху 1:1). Протипоказанням до
переводу на живіт є артеріальна гіпотензія. За наявністю відповідного апарату
ШВЛ - перед інтубацією та перед переводом на самостійне дихання можливе
застосування неінвазивного методу ШВЛ. Хворих з тяжкою легеневою недостатністю
(окрім дітей), у яких ШВЛ більше 3 діб - трахеостомія. Систематичний
рентгенологічний контроль, фібробронхоскопія (систематична), посів харкотиння з
метою визначення чутливості збудника до антибіотиків, у випадках тяжкої
бактеріальної пневмонії - внутрішньотрахеальне систематичне введення
антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропопофол, оксибутират
натрію, сібазон) за умови неадекватної поведінки хворого, боротьби з апаратом
ШВЛ, відсутності адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ, у випадках коли за
допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до
апарату - застосовувати м'язові релаксанти (ардуан), також можливо
використовувати фентаніл, при переводі на самостійне дихання - застосовувати
режими допоміжного дихання, режим СРАР та високочастотної вентиляції.
IV. Рекомендації щодо
виявлення та допомоги вагітним жінкам з проявами ГРВЗ в умовах пандемічного
грипу
1. Телефонний контакт лікаря
акушера-гінеколога або акушерки жіночої консультації.
1.1. Встановлення телефонного контакту з кожною вагітною, яка знаходиться на
обліку, та з'ясування наявності або відсутності ознак ГРВІ 2 рази на тиждень.
1.2. При відсутності ознак захворювання запросити вагітну для проведення
вакцинації згідно інструкції (при наявності вакцини для профілактики
пандемічного грипу) та проводити щеплення згідно з рекомендаціями.
1.3. При наявності симптомів гострого респіраторного захворювання у жінки
дається рекомендація звернутись до лікаря, а також здійснюється терміново
передача даних дільничному лікарю за місцем проживання для негайного медичного
огляду та лікарського патронажу.
2. При огляді вагітної жінки
лікар визначає ступінь вираженості симптомів.
Лише у разі задовільного стану вагітної, нормальної температури тіла та
відсутності специфічних акушерських скарг (біль у нижньому відділі живота або
попереку, рясні виділення зі статевих шляхів тощо) можна утриматися від
госпіталізації.
2.1. Амбулаторне лікування
неускладнених формах ГРВЗ.
Рекомендувати:
- масковий режим;
- забезпечення ліжкового режиму;
- провітрювання приміщення, часте вологе прибирання ;
- полівітамінні комплекси для вагітних;
- раціональне харчування (бажано перевагу надавати кисло-молочним продуктам та
свіжим овочам і фруктам, зелені). При відсутності набряків рекомендовано
вживання великої кількості рідини (до 2 л/добу);
- полоскання горла розчином фурациліну або розчином харчової соди (1 чайна
ложка на стакан води) та обробка спреєм хлорофіліпту; також можна
використовувати відвари трав ромашки, календули, шавлії тощо;
- при нежиті використовують краплі у ніс згідно інструкції про застосування;
- при кашлі - відхаркувальні та муколітичні засоби на основі кореню алтею,
термопсису або інших рослинних компонентів.
При підвищенні температури,
порушенні загального стану жінки - термінова госпіталізація!
До приїзду лікаря (вночі - швидкої
допомоги) рекомендовано парацетамол 0,5 г (використовувати не частіше 1 разу на 6 годин, не частіше 4-х разів на добу).
Не застосовувати
ацетилсаліцилову кислоту (аспірин).
Увага! Використання
антибіотиків при грипі нераціонально, оскільки
антибактеріальні препарати не діють на віруси.
2.2. Лікування в умовах стаціонару
Призначають озельтамівір 75 мг 2 рази на день.
2.3. Лікування вагітних з
пневмоніями проводити виключно в стаціонарах третього рівня подання медичної
допомоги.
Акушерська тактика ведення вагітної або породіллі в стаціонарі вирішується
консиліумом за участі лікаря акушера-гінеколога, базуючись на „Протоколі
надання медичної допомоги хворим на грип типу АН1N1", а також Алгоритмі
надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом типу
АН1N1, Каліфорнія.
Директор Департаменту розвитку
медичної допомоги
|
М.П.Жданова
|
Директор Департаменту материнства,
дитинства та санаторного забезпечення
|
Р.О.Моісеєнко
|