ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 01.12.2009 № 889

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
САНАТОРНО-КУРОРТНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ
З ЦЕРЕБРАЛЬНИМ ПАРАЛІЧЕМ

Клінічний протокол санаторно-курортної реабілітації дітей з церебральним паралічем, розроблений на основі стандартів, затверджених наказом МОЗ України від 12.05.2008 № 242 "Про затвердження стандартів санаторно-курортного лікування дітей з соматичною патологією". У протоколі відображені особливості медичної реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч в умовах спеціалізованого санаторію.

Код за МКХ-10: G80 (ДЦП)

Клінічні форми:
G80.0 - Спастичний церебральний параліч (подвійна геміплегія)
G80.1 - Спастична диплегія (синдром Літтля)
G80.2 - Дитяча геміплегія (спастична геміплегія)
G80.3 - Дискінетичний церебральний параліч (гіперкінетичний, атетоїдний)
G80.4 - Церебральний параліч атактичний (атонічно-астатична форма)
G80.8 - Інший дитячий церебральний параліч (змішані синдроми церебрального паралічу).

Дитячі церебральні паралічі - це група моторних і психомовних непрогресуючих синдромів, які є наслідком пошкодження мозку у внутріутробному, інтранатальному і ранньому неонатальному періодах (визначення ВООЗ, 1980).

Ознаки і критерії діагностики захворювання:

Анамнез захворювання, порушення в руховій сфері з визначенням рівнів рухової активності. Коморбідні порушення.

Дослідження:
- електрокардіографія (ЕКГ);
- електроенцефалографія (ЕЕГ);
- електроміографія (ЕМГ).

Протипоказання:
- виражена розумова відсталість;
- резистентна епілепсія;
- тяжка рухова недостатність, неможливость самообслуговування;
- інші загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.

Умови проведення санаторно-курортного лікування

Проведення лікування в профільному санаторії, або спеціалізованих відділеннях багатопрофільного санаторію на бальнеокліматичних курортах.

Обов'язкові дослідження:

• ЕКГ.
• Загальний аналіз крові одноразово, при відхиленні від нормальних величин дослідження повторяти 1 раз на 10 днів.
• Загальний аналіз сечі одноразово, при відхиленні від нормальних величин дослідження повторяти 1 раз на 10 днів.

Додаткові дослідження:

Дослідження проводять в залежності від супутніх захворювань за показаннями.

• Рентгенографія шийного відділу хребта;
• Іхнографія, стабілографія;
• Біохімічі дослідження;
• Електроенцефалографія (ЕЕГ) - для характеристики морфофункціонального ступеню зрілості ЦНС, для виключення патологічної або эпіактивності структур головного мозку.
• Допплерографія судин головного мозку.
• Електроміографія (ЕМГ) - амплітудно-частотна характеристика біоелектричної активності м'язів і координаційні коефіцієнти.

Консультації фахівців таких, як лікар-педіатр, лікар-ортопед-травматолог дитячий, лікар-ендокринолог дитячий, лікар-офтальмолог дитячий, лікар-отоларинголог дитячий, лікар з лікувальної фізкультури, лікар-психолог, педагог, логопед, лікар-стоматолог дитячий, проводяться в залежності від супутніх захворювань і за показаннями.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА

МЕТА: Поліпшити рухові і психічні функції, сприяти зниженню спастичності і ригідності м'язів, поліпшити мікроциркуляцію і метаболічні процеси в нервовій системі та опорно-рухового апарату, підвищити можливість до самообслуговування і соціальної адаптації.

Основний лікувальний комплекс:

1. Санаторний режим I-II, щодня.
2. Дієта № 15 або індивідуально в залежності від тяжкості захворювання і супутньої патології.
3. Кліматолікування по I-II режиму, щодня: аеротерапія, повітряні ванни, сонячні ванни, таласотерапія (в залежності від сезону року).
4. Руховий режим бажано проводити після теплових процедур з перервою між ними на відпочинок: ЛФК (малогрупова або індивідуальна), використовуються початкові положення для занять в залежності від стану функції рухів паціента, масаж (сегментарний тонізуючий, такий, що розслабляє, точковий). Руховий режим може супроводжуватись з музичним супроводом.
5. Кінезотерапія (методики Войта, Бобат, мануальна терапія, єрготерапія, адаптивне-фізічне виховання, інші)
6. Гідрокінезотерапія.
7. Механотерапія.
8. Пелоїдотерапія.
9. Нейроортезування.
10. Психолого-педагогічна корекція.
11. Логопедична корекція.
12. Монтессорі-терапія.
13. Сенсорна інтеграція.
14. Ароматерапія.
15. Працетерапія.
16. Додаткові засоби реабілітації.

Додатковий лікувальний комплекс:

1. Метод динамічної пропріоцептивної корекції за Семеновою.
2. Електроміостимуляція.
3. Голкорефлексотерапія.
4. Застосування ботулотоксину.
5. Ортопедичні методи корекції.
6. Іпотерапія.
7. Медикаментозна терапія (антиепілептична, дегідратаційна терапія, міорелаксанти центральної дії).

При подвійній геміплегії, спастичній диплегії, спастичній геміплегії призначають:

• Грязелікування на комірцеву зону і "стрічка" уздовж хребта, і на уражені кінцівки, при дизартрії - "аплікація" на круговий м'яз рота 38-40^оС, тривалістю 10-15 хвилин. Курс 10 процедур, через день; або бальнеолікування: хлоридні натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні; хвойні ванни, спірулінові ванни (температура води 36-37^оС, 10 хвилин № 8-10, через день. У поєднанні з преформованими фізичними факторами.
• УВЧ-терапія (ультрависокочастотна терапія) на спастичні м'язи уражених кінцівок. Конденсаторні пластини діаметром 80 мм розташовують по поперечній методиці з повітряним зазором 2-3 см., потужність 40 Вт. Тривалість дії 7-10 хв. на кожну кінцівку, щодня, на курс 10 процедур.

Дітям з помірно вираженою спастикою:

• Грязьові аплікації "рукавички", "штанці", 38-40^оС, тривалістю 10-15 хвилин. Курс 10 процедур, через день.
• СМС-терапія (синусоїдальні модульовані струми) на верхньо-поперекову область і уражені м'язи ніг № 10, щодня.
• ДМХ-терапія на литкові м'язи проводять в положенні лежачи. Циліндровий випромінювач діаметром 100 мм розташовують контактно в області литкових м'язів (по черзі на кожній стороні);
• УВЧ-терапія паравертебрально: конденсаторні пластини діаметром 42 мм розташовують з повітряним зазором 2-3 см., по поперечній методиці із зсувом на попереково-крижову зону паравертебрального і проекцію передньої поверхні кулькового суглобу, чергуючи сторони по днях дії. Дозування слаботеплове (що відповідає I-III ступеням вихідної потужності апарату, тривалість дії 8-12 хв. на кожну кінцівку, щодня, на курс 12 процедур).

Дітям з вираженими рефлекторними контрактурами:

• Грязьові аплікації на уражені кінцівки "рукавички", "панчохи", "шаровари" 40-42^оС, тривалістю 10-15 хвилин. Курс 10 процедур, через день. У поєднанні з преформованими фізичними чиниками.
• Ультразвукова терапія застосовується для лікування контрактур у дітей старшого віку, інтенсивність слабка - 0,2-0,4 Вт/см², методика лабільна, режим імпульсний, тривалість процедури 4-5 хв., через день або щодня, курс 8-10 процедур.
• Гарячі шерстяні укутування кінцівок на 20-30 хвилин з подальшою розробкою масажистом.
• Нейро-ортопедичні методи корекції.
• Фонофорез мазі з гідрокортизоном на область колінних суглобів після зняття гіпсових пов'язок - інтенсивність слабка - 0,2-0,4 Вт/см², методика лабільна, режим імпульсний, тривалість процедури 4-5 хв. з кожного боку, через день або щодня, курс 8-10 процедур.
• Магнітотерапія - ПоМП, 20-30 мТл, 10 хв. на область суглобів, курс 10-12 процедур, щодня.
• У разі розвитку спастичних контрактур - хірургічна корекція.

При спастичній геміплегії:

• Грязелікування на рефлексогенні зони "напівкуртка" і "напівштанці" з боку ураження, 38-40^оС № 10, через день, 10 хв.
• Бальнеолікування: хлоридні натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні; або хвойні ванни (температура води 36-37^оС, 10 хвилин, № 8-10, через день У поєднанні з преформованими фізичними чинниками.
• УВЧ на спастичні м'язи уражених кінцівок. Конденсаторні пластини діаметром 80 мм. розташовують по поперечній методиці з повітряним зазором 2-3 см., потужність 40 Вт. Тривалість дії 7-10 хв. на кожну кінцівку, щодня, на курс 10 процедур.
• ДМХ-терапія з дією на спастичні литкові м'язи гомілки і м'язи передпліччя. Потужність 6-10 Вт, тривалість дії на кожну область 5-8 хв., щодня, на курс 10-12 процедур.
• ДМХ-терапія паравертебрально: контактно перпендикулярно хребту з ураженого боку на рівні п'ятого шийного - другого грудного хребтів (дія на руку) і на рівні першого поперекового - першого крижового хребтів (дія на ногу). Процедури відпускають щодня з чергуванням сторін електрод контактно. Доза дії слаботеплова, потужність 8-12 Вт, тривалість дії 5-8 хв., на кожну область, щодня, на курс 10-12 процедур;
• За наявності рефлекторних контрактур - нейро-ортопедичні методи корекції;

У разі розвитку спастичних контрактур - хірургічна корекція.

При дискинетичному церебральному паралічі (гіперкінетичний, атетоїдний)

• Грязьові аплікації на комірцеву зону і "стрічка" уздовж хребта 38-40^оС, тривалістю 10-15 хвилин. Курс 10 процедур, через день.
• Бальнеолікування: хлоридні натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні; хвойні і спірулінові ванни (температура води 36-37^оС, 10 хвилин № 8-10, через день).
• СМС-терапія (синусоїдальні модульовані струми) IV рід роботи, частота 70 Гц, тривалість посилок 1-1 сек., глибина модуляцій 75%. Один електрод розташовують на розгиначі (китиці, стопи), другий - на тил китиці або стопи. Сила струму до відчуття легкої вібрації (7-12 мА), тривалість 10 хв., щоденні 10 процедур;
• Електросон. Частота підбирається індивідуально з урахуванням функціонального стану нервової системи: 5-15 Гц (при підвищеній збудливості). Сила струму - до відчуття легкої приємної вібрації. Тривалість процедури 20-40 хвилин. Курс лікування 10 процедур щоденні або через день;
• Голкорефлексотерапія;
• Ароматерапія;
• Іпотерапія;
• Індивідуальна психотерапія.

При атактичному церебральним паралічі

• Грязьові аплікації на комірцеву зону, 38-40^оС, № 10, через день.
• Бальнеолікування: хлоридні натрієві або морські, або рапні, або спірулінові ванни, або перлинні ванни (температура води 36-37^оС, 10 хвилин № 8-10, через день);
• Підводний душ-масаж кінцівок і м'язів тулуба, тиск 0,5-2 атмосфери, температура води 34-35^{оС, тривалість сеансу 10 хв. Курс лікування 10 процедур через день;}
• ^{Гідрокінезотерапія в морі або басейні з навчанням плаванню.}
• ^{Голкорефлексотерапія.}

^{Дітям з психомоторним збудженням краще починати з бальнеолікування.}

• ^{Бальнеолікування: хлоридні натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні, хвойні ванни, спирулінові ванни (температура води 36-37оС, 10 хвилин № 8-10, через день).}
• ^{Електросон. Частота підбирається індивідуально з урахуванням функціонального стану нервової системи: 5-15 Гц (при підвищеній збудливості). Сила струму - до відчуття легкої приємної вібрації. Тривалість процедури 20-40 хвилин. Курс лікування 10 процедур щоденні або через день.}
• ^{Ароматерапія.}
• ^{Індивідуальна психотерапія.}
• ^{Іпотерапія.}

^{Фізично ослабленим дітям:}

• ^{Гальваногрязелікування комірцевої зони по Щербаку. Щільність струму 0,02-0,05 мА/см2, 8-10-12 хв. На курс лікування 8-10 процедур, що проводяться щодня або через день;}
• ^{Бальнеолікування: хлорині натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні; хвойні або спирулінові ванни (температура води 36-37оС, 10 хвилин № 8-10, через день).}

^{При змішаних формах - лікування проводиться в залежності від вираженості синдромів.}

^{Санаторно-курортна реабілітація дітей з церебральними паралічами розробляється строго індивідуально з включенням основних і додаткових лікувальних комплексів. Це - важлива складова індивідуальної програми реабілітації (ІПР). Незалежно від форми дитячого церебрального паралічу проводиться корекційно-логопедична робота, в основі якої лежить принцип рухово-кінестетичної стимуляції (тренування дихання, зміцнення голосових і дихальних м'язів, масаж м'язів, які беруть участь у артикуляції) і психологічна реабілітація (індивідуальна або малогрупова).}

^{Очікуваний результат лікування:
1) зниження патологічної активності структур ЦНС;
2) зменшення вираженості спастичності м'язів кінцівок;
3) створення нового рухового стереотипу;
4) покрашення інтелектуальних, рухових і трофічних функцій;
5) соціальна адаптація дитини-інваліда.}

^{Термін лікування в спеціалізованому санаторії 24-30 днів.}

^{Критерії якості лікування:}

<sup>Покрашення рухових і психічних функцій:
1. Зниження початкового підвищеного м'язового тонусу, покрашення постави, опороздібності, координації, ходи, об'єму активних рухів в суглобах, мовлення.
2. Сприятливі поведінкові реакції: зниження рівня тривожності, збудливості і дратівливості.
3. Покрашення функціональних показників за даними контрольних досліджень.
4. Підвищення адаптаційного потенціалу.</sup>

^{Можливі побічні явища і ускладнення:}

^{Бальнеореакція, індивідуальна непереносимість факторів.}

^{Рекомендації по подальшому наданню медичної допомоги і реабілітації}

^{Розвивати руховий режим, гідрокінезотерапія, розвивати побутові навички і соціальну адаптацію.}

^{Вимоги до режиму:}

^{Санаторно-курортне лікування щорічно.}

^{Ступінь наукової довідності: С.}

^{Крім цього, в санаторно-курортних закладах можуть використовуватися в практичній роботі методи профілактики, діагностики, лікування та реабілітації, які внесені до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України та Інформаційного бюлетеня нововведень АМН України.}

 

Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення

Р.О.Моісеєнко