стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Вказано багато груп; Стандарт


  • Розділ 4. Онкологія
    • Додаток до наказу МОЗ №226 від 27-07-1998
    • Тема, опис документа: Стандарт
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: доросле населення
    • Напрямок медицини: Онкологія
    • Клінічний стан, патології: Вказано багато груп
темонат цена Украина


Розділ 4 ОНКОЛОГІЯ

 

Ефективна організація протиракової боротьби потребує поєднання, координації та спадковості зусиль системи охорони здоров'я на всіх рівнях: первинної профілактика та забезпечення можливості здорового способу життя на державному рівні, вторинної профілактики та своєчасного виявлення злоякісних новоутворень у загально лікувальній мережі, лікування та диспансеризація онкологічних хворих у спеціалізованих онкологічних закладах. Наведені стандарти стаціонарної допомоги допускають застосування окремих діагностичних та лікувальних процедур в умовах поліклініки, денного стаціонару, стаціонару вдома залежно від загального стану хворого та місцевих умов.

 

Клініко-статистичні групи (КСГ) в онкології

(групи осіб, які потребують онкологічної допомоги відповідно до певних медико-технологічних (економічних) стандартів)

 

КСГ Іа – пацієнти із захворюваннями, підозрілими щодо злоякісних новоутворень, підлягають обстеженню з залученням онколога в термін до 10 днів

КСГ Іб – хворі на передрак, підлягають обстеженню відповідно до онкодіагностичної технології 2-го типу не рідше ніж 1 раз на 3 роки

КСГ II – первинні хворі на злоякісні новоутворення, підлягають спеціальному (в т.ч. за радикальними технологіями) лікуванню

КСГ III – хворі на злоякісні новоутворення, які закінчили спеціальне лікування, в т.ч.: ІІІа - отримали лікування в обсязі радикальної технології, без ознак злоякісних новоутворень і тривалих порушень здоровая; ІІІб - отримали лікування в обсязі радикальної технології, без ознак злоякісних новоутворень, але з тривалими порушеннями здоров'я; ІІІв отримали паліативне лікування, без протипоказань до можливого подальшого спеціального лікування

КСГ IV – онкологічні хворі, яким внаслідок поширення злоякісних новоутворень, декомпенсованої супутньої патології спеціальне лікування протипоказане

 

 

II рівня надання медичної допомоги

 

Завдання лікувально-профілактичних закладів II рівня надання медичної допомоги в розділі організації протиракової боротьби:

1) активна, рання та своєчасна діагностика злоякісних новоутворень шляхом формування та диспансеризації груп підвищеного ризику (професійних, вікових, обтяжених спадковими факторами, передраковими захворюваннями, вадами способу життя тощо), дієвої роботи оглядових кабінетів, відділень профілактики, проведення онкопрофоглядів госпіталізованих хворих;

2) організація термінового (протягом 10 днів) обстеження із залученням онколога (районного онколога, дитячого онколога, направлення до онкологічного закладу) пацієнтів з підозрою щодо наявності раку. У випадках, коли виконання гісто-цитологічного дослідження спричиняє затримку направлення пацієнта до онкологічного закладу понад зазначений термін, проводити його на II рівні медичної допомоги недоцільно;

3) надання невідкладної медичної допомоги онкологічним хворим у випадках тяжких ускладнень (кровотеча, кишкова непрохідність тощо);

4) надання паліативної та симптоматичної допомоги онкологічним хворим (накладання протиприродних отворів, санітарне видалення пухлини, що розпадається, хіміотерапія, протибольова терапія тощо) з метою поліпшення якості життя, зокрема, в термінальних фазах захворювання;

5) заповнення та направлення в обласні онкологічні диспансери документації: «Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення» (ф. № 090/о), «Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення» (ф. № 027-1/0), «Протокол на випадок виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення» (ф. № 27-2/О);

6) організація обліку хворих із злоякісними новоутвореннями в онкологічному кабінеті районної поліклініки, дитячому онкологічному кабінеті обласної дитячої лікарні.

 

Показники якості організації протиракової боротьби в районі обслуговування:

1) питома вага виявлених активно - понад 15%;

2) відсутність занедбаних випадків злоякісних новоутворень (насамперед, візуальних локалізацій) в групах підвищеного ризику;

3) зменшення кількості випадків посмертного встановлення діагнозу онкологічного захворювання;

4) дотримання термінів диспансеризації онкологічних хворих, які перебувають на обліку в районному онкологічному кабінеті, дитячому онкологічному кабінеті;

5) відсутність випадків смерті вдома онкологічних хворих.

 

Ефективній діагностиці злоякісних новоутворень сприяє виявлення в анамнезі чинників ризику злоякісних новоутворень, до яких належать: • вікова група: для чоловіків – 45 років і старше, для жінок – 35 років і старші;

порушення режиму харчування,

  • професійні та побутові контакти з хімічними мутагенами, зокрема сільськогосподарськими отрутами, продуктами нафтопереробки, хімічними барвниками, надмірна інсоляція, зовнішнє та внутрішнє опромінення понад природний рівень;
  • перенесені вірусні захворювання (оперізуючий лишай, інфекційний мононуклеоз, сироватковий гепатит тощо);
  • обтяжена спадковість (злоякісні новоутворення у кровних родичів);
  • перенесені тяжкі фізичні та психічні травми, оперативні втручання, передракові та хронічні захворювання без визначеного морфологічного субстрату.

 

З метою проведення диференціальної діагностики пацієнти з підозрою щодо злоякісного новоутворення підлягають обов'язковому обстеженню на сифіліс, ВІЛ, НВsАg, загальному клініко-лабораторному обстеженню (аналізи крові та сечі загальні, біохімічні, функціональні дослідження тощо) для вивчення супутньої патології

 


№ №

п/п

Нозологічна форма

Шифр МКХ-10

Перелік діагностичних процедур

1

2

3

4

1.

Злоякісні новоутворення губи

С00

Фізикальне обстеження патологічного осередку, лімфовузлів шиї. Цитологічне дослідження відбитка, зскрібка, біопсія. Рентгенографія щелеп

2.

Злоякісні новоутворення язика

С01, С02

Фізикальне обстеження патологічного осередку, навколишніх тканин та лімфовузлів шиї. Цитологічне дослідження відбитка, зскрібка, біопсія. Рентгенографія щелеп

3.

Злоякісні новоутворення порожнини рота

С0З, С04, С05, С06

Фізикальне обстеження ротової порожнини, навколишніх тканин та лімфовузлів шиї. Цитологічне дослідження відбитків з патологічного осередку, біопсія. Рентгенографія щелеп. Флюорографія легень

4.

Злоякісні новоутворення слинних залоз

С07, С08

Фізикальне обстеження патологічного осередку, навколишніх тканин та лімфовузлів шиї. Цитологічне дослідження, біопсія. Сіалографія

5.

Злоякісні новоутворення гортанної частини глотки

С13

Пряма та непряма фарингоскопія, пальпація навколишніх тканин та лімфовузлів шиї. Цитологічне дослідження, біопсія. Флюорографія легень

6.

Злоякісні новоутворення стравоходу

С15

Ретельне обстеження слизової оболонки під час ендоскопічних обстежень (з біопсією патологічного осередку) та під час рентгеноскопії з будь-якого приводу. Ультразвукове дослідження печінки. Рентгенографія органів грудної порожнини

7.

Злоякісні новоутворення шлунка

С16

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини, надключичних лімфовузлів, прямої кишки, параректальної клітковини. Аналіз калу на приховану кров. Фіброгастроскопія з біопсією, цитологічним дослідженням. Рентгенологічне дослідження шлунка. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Флюорографія легень. При плануванні гастректомії морфологічне підтвердження раку обов'язкове

8.

Злоякісні новоутворення тонкої кишки

С17

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини, пальцеве обстеження прямої кишки. Фіброгастродуоденоскопія з біопсією. Рентгенологічне обстеження шлунка і тонкої кишки

9.

Злоякісні новоутворення: ободової кишки, ректосигмоїдного з'єднання, прямої кишки, відхідника

С18 С19

С20 С21

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини, пальцеве обстеження прямої кишки. Аналіз калу на приховану кров. Ректороманоскопія, іригоскопія, фіброколоноскопія з біопсією. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза і заочеревинного простору. Флюорографія легень. Обов'язкове морфологічне підтвердження раку для запобігання невиправданим операціям, які завдають каліцтва

10.

Злоякісні новоутворення печінки і внутрішньопечінкових жовчних проток

С22

ФІзикальне обстеження органів черевної порожнини. Дослідження печінкових біохімічних показників крові, аналіз калу на стеркобілін, аналіз сечі на жовчні пігменти. Ультразвукове дослідження печінки з пункційною біопсією осередків ураження. Обстеження найчастіше уражуваних раком органів для виключення метастатичного процесу: флюорографія легень, фіброгастроскопія, іригоскопія або фіброколоноскопія, обстеження статевих органів, молочних залоз.


 

1

2

3

4

11.

Злоякісні новоутворення жовчного міхура, інших частин жовчовивідних проток

С23, С24

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини. Дослідження рівня жовчних пігментів у крові, сечі та калі. Ультразвукове дослідження печінки з пункційною біопсією. Флюорографія легень

12.

Злоякісні новоутворення підшлункової залози

С25

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини (симптом Курвуазьє), прямої кишки. Визначення рівня біохімічних показників крові, білірубіну крові, аналіз калу на жовчні пігменти. Ультразвукове дослідження підшлункової залози з пункційною біопсією. Фіброгастродуоденоскопія. Релаксаційна дуоденографія. Ендоскопічна холангіопанкреатографія. Пункційна біопсія. Діагностична лапаротомія. Флюорографія легень.

13.

Злоякісні новоутворення решітчастого лабіринту, порожнини носа, при носових пазух

С30.0, С31

Передня та задня риноскопія. Рентгенографія приносових пазух у прямій та боковій проекціях. Біопсія. Рентгенографія турецького сідла. Флюорографія легень

14.

Злоякісні новоутворення середнього вуха

С30.1

Отоскопія, мікроскопічне дослідження порожнини вуха та барабанної перетинки, рентгенографія скроневої кістки за Шулером. Біопсія. Флюорографія легень

15.

Злоякісні новоутворення гортані

С32

Пряма та непряма ларингоскопія, фарингоскопія. Біопсія. Флюорографія легень.

16.

Злоякісні новоутворення трахеї, бронхів та легень

С33, С34

Фізикальне обстеження органів грудної порожнини. Рентгенографія легень у двох проекціях. Цитологічне дослідження мокроти. Фібробронхоскопія з біопсією.

17.

Злоякісні новоутворення середостіння

С38.1-С38.3

Фізикальне обстеження органів грудної порожнини. Рентгеноскопія (або флюорографія) грудної клітки. Рентгенографія у двох проекціях.

18.

Злоякісні новоутворення плеври

С38.4

Фізикальне обстеження органів грудної порожнини. Рентгенографія грудної клітки у двох проекціях. Пункція плевральної порожнини з цитологічним дослідженням.

19.

Злоякісні новоутворення кісток та суглобових хрящів

С40, С41

Фізикальне обстеження патологічного осередку. Рентгенографія патологічного осередку. Флюорографія легень.

20.

Злоякісна меланома шкіри

С43

Фізикальне обстеження патологічного осередку, периферичних лімфовузлів. Огляд через лупу. Біопсія на етапі первинної діагностики протипоказана. Флюорографія легень.

21.

Інші злоякісні новоутворення шкіри

С44

Фізикальне обстеження патологічного осередку, периферичних лімфовузлів. Цитологічне та гістологічне дослідження.

22.

Злоякісні новоутворення очеревини та м’яких тканин за очеревинного простору.

С49

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини, за очеревинного простору, пальцеве обстеження прямої кишки, бімануальне обстеження малого таза через піхву і пряму кишку. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза, заочеревенного простору. Оглядова рентгенографія через порожнини. Пункційна біопсія. Іригоскопія. Екскреторна орографія.


 

1

2

3

4

23.

Злоякісні новоутворення молочної залози

С50

Фізикальне обстеження молочної залози, периферичних лімфовузлів. Мамографія, дуктографія. Ультразвукове обстеження молочної залози. При виділеннях із сосків – цитологічне дослідження. Пункційна біопсія (утворень діаметром менше ніж 1 см – за наявності пристосування для візуального контролю). Флюорографія легень.

24.

Злоякісні новоутворення зовнішніх жіночих статевих органів

С51

Вульвоскопія, прицільна біопсія патологічного осередку. Кальпоскопія. Роздільне забирання аспірату з каналу шийки матки та порожнини матки для цитологічне дослідження. Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Скринінг: цитологічне дослідження.

25.

Злоякісні новоутворення піхви

С52

Кольпоскопія, прицільна біопсія патологічного осередку. Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Роздільне діагностичне вишкрібання. Скринінг: кольпоскопія, цитологічне дослідження.

26.

Злоякісні новоутворення шийки матки

С53

Кольпоскопія з прицільною біопсією з патологічного осередку. Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Роздільне діагностичне вишкрібання. Скринінг дисплазій, перед раку та мікроінвазивного раку: цитологічне обстеження з гінекологічним оглядом та кольпоскопією (не рідше ніж 1 раз на рік).

27.

Злоякісні новоутворення тіла матки

С54

Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Кольпоскопія. Роздільне діагностичне вишкрібання. Скринінг: цитологічне дослідження ендометріального аспірату в групах ризику.

28.

Злоякісні новоутворення яєчника та маткової труби

С56, С57.0

Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Ультразвукове обстеження органів малого таза, черевної порожнини, за очеревинного простору. цитологічне дослідження ендометріального аспірату. Роздільне діагностичне вишкрібання. Флюорографія легень. Скринінг: Ультразвукове обстеження органів малого таза, визначення рівня пухлинних маркерів.

29.

Злоякісні новоутворення плаценти

С58

Ректовагінальне бімануальне обстеження. Роздільне діагностичне вишкрібання. Визначення рівня β-хоріонічного гонадотропіну. Флюорографія легень. Скринінг: Ультразвукове обстеження органів малого таза, визначення рівня β-хоріонічного гонадотропіну.

30.

Злоякісні новоутворення статевого члена

С60

Фізикальне обстеження патологічного осередку, органів черевної порожнини, заочеревинного простору. Цитологічне дослідження мазків, відбитків з патологічного осередку. Ультразвукове дослідження органів малого тазу. Флюорографія легень. Обстеження на урогенітальну інфекцію.


 

1

2

3

4

31.

Злоякісні новоутворення передміхурової залози

С61

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини, заочеревинного простору. Пальцеве ректальне дослідження. Ультразвукове дослідження органів малого таза. Флюорографія легень.

32.

Злоякісні новоутворення яєчка

С62

Фізикальне обстеження патологічного осередку, черевної порожнини, заочеревинного простору. Ультразвукове дослідження органів малого таза. Флюорографія легень.

33.

Злоякісні новоутворення нирки

С64

Фізикальне обстеження черевної порожнини, заочеревинного простору. Аналізи сечі, крові. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Екскреторна урографія. Флюорографія легень.

34.

Нефробластома (пухлина Вільмса)

С64

Фізикальне обстеження черевної порожнини, заочеревинного простору. Аналізи сечі, крові. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Екскреторна орографія.

35.

Злоякісні новоутворення ниркової миски та сечоводу

С65, С66

Фізикальне обстеження черевної порожнини, заочеревинного простору. Аналіз сечі. Цистоскопія. Ультразвукове дослідження. Екскреторна урографія. Ретроградна піелографія. Цитологічне дослідження сечі окремо з міхура і нирки (під час ретроградної пієлографії, уретеропієлоскопії).

36.

Злоякісні новоутворення сечового міхура

С67

Фізикальне обстеження черевної порожнини, заочеревинного простору. Аналіз сечі. Цистоскопія. Ультразвукове дослідження. Екскреторна урографія з низхідною цистографією. Флюорографія легень.

37.

Злоякісні новоутворення сечівника

С68.0

Фізикальне обстеження черевної порожнини, заочеревинного простору. Пальпація органів малого таза (у жінок - через вагіну). Уретроскопія, цистоскопія, уретрографія. Ультразвукове дослідження. Цитологічне дослідження виділень із сечівника. Обстеження на урогенітальну інфекцію.

38.

Злоякісні новоутворення головного мозку

С71

Фізикальне обстеження. Неврологічне обстеження, визначення характеру та локалізації ураження. Офтальмоскопія. Рентгенографія черепа.

39.

Злоякісні новоутворення спинного мозку

С72

Фізикальне обстеження. Неврологічне обстеження, визначення рівня та характеру ураження. Рентгенографія хребта.

40.

Злоякісні новоутворення щитоподібної залози

С73

Фізикальне обстеження щитоподібної залози, навколишніх тканин. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози з пункційною біопсією. Флюорографія легень.

41.

Хвороба Ходжкіна (лімфогранулематоз)

С81*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин, огляд мигдаликів. Аналіз крові загальний з формулою. Рентгенографія органів грудної порожнини. Ультразвукове дослідження черевної порожнини, заочеревинного простору. Біопсія лімфовузла. Скринінг: опитування, фізикальне обстеження, загальний аналіз крові з підрахуванням великих грануловмісних лейкоцитів.


 

1

2

3

4

42.

Неходжкінські лімфоми

С82-С85*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин, огляд мигдаликів. Аналіз крові загальний з формулою. Рентгенографія органів грудної порожнини. Ультразвукове дослідження черевної порожнини, заочеревинного простору. Біопсія лімфовузла. Скринінг: опитування, фізикальне обстеження, загальний аналіз крові з підрахуванням великих грануловмісних лейкоцитів.

43.

Множинна мієлома

С90.0*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою. Аналіз крові на мікроелементи, гамма-глобуліни. Аналіз сечі. Рентгенографія черепа, хребта, ребер, кісток таза.

44.

Гостра лейкемія

С91.0*, С92.0*, С93.0*, С94.0*, С95.0*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою, біохімічні дослідження. Рентгенобстеження органів за показанням. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревинного простору.

45

Хронічна лімфоїдна лейкемія

С91.1-С91.9*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою, біохімічні дослідження. Рентгенобстеження органів за показанням. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревинного простору.

46.

Хронічна мієлоїдна лейкемія

С92.1-С92.9*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою, біохімічні дослідження. Рентгенобстеження органів за показанням. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревинного простору.

 


III і IV рівня надання допомоги (онкологічні диспансери)

 

Надання спеціалізованої допомоги первинним онкологічним хворим оцінюють за показниками:

  • питомої ваги морфологічно верифікованих діагнозів;
  • повноти охоплення хворих лікуванням за стандартними технологіями;
  • адекватності вибору стандартної технології лікування.

 

Діагностичні обстеження в медичних закладах III рівня слід проводити з урахуванням попереднього обстеження, за наявності прийнятних результатів дублювання обстеження недоцільне.

Стандартна технологія лікування хворого на злоякісне новоутворення – хронологічно упорядковане з огляду на морфологічний тип і стадію злоякісного новоутворення застосування спеціальних методів лікування і діагностичних заходів, спрямованих на оцінку ефективності та можливості продовження лікування. Термін госпіталізації для первинного лікування за стандартною технологією:

  • для солідних пухлин – 30-35 днів;
  • для злоякісних новоутворень лімфатичної та кровотворної тканини – до 6 міс.

Перед- або післяопераційне консервативне лікування (хіміотерапія та променева терапія) залежно від загального стану хворого може бути проведене в амбулаторних умовах.

Загальна тривалість лікування за стандартною технологією становить для солідних пухлин 1,5-2 роки (за винятком раку легенів – 6-8 міс), для злоякісних новоутворень лімфатичної та кровотворної тканини – довічно. В разі виникнення протипоказань (подальше прогресування злоякісного процесу, розвиток тяжких стійких ускладнень, декомпенсація супутньої патології) спеціальне лікування проводять у редуктованому обсязі (як паліативне), при тяжкому стані хворого – спеціальне лікування відміняють та застосовують засоби симптоматичної терапії.

 

Критерії якості радикального лікування злоякісних новоутворень:

  • повнота реалізації стандартної технології;
  • регресія злоякісного новоутворення (за шкалою ВООЗ);
  • досягнення клінічної ремісії (тривалість без рецидивного періоду);
  • запобігання (зменшення ступеня) інвалідизація онкологічних хворих.

 

№ №

п/п

Нозологічна форма

Шифр

МКХ-10

Перелік діагностичних процедур

Обсяг лікувальних заходів

1

2

3

4

5

1.

Злоякісні новоутворення губи

С00

Фізикальне обстеження патологічного осередку, лімфовузлів шиї. Біопсія. Рентгенографія лицевого черепа.

Перед операцією при всіх стадіях променева терапія: Т1-2М0-1Мо – близькофокусна або напівглибока, Т3М0-ІМ0 – ТγТ сумарно 60 Гр. Кріодеструкція залишків пухлини. Оперативне видалення пухлини та регіонарних метастазів. Поліхіміотерапія (перед операцією та після операції внутрішньовенне, внутрішньоартеріально, паратуморально) за схемами, що включають: препарати платини 100 мг/м2, фторурацил 2000 мг/м2, доксорубіцин 50 мг/м2, метотрексат 250 мг/м2, вінкристин 12 мг/м2, вінбластин 5 мг/м2, циклофосфан 400 мг/м2

2.

Злоякісні новоутворення язика

С01, С02

Фізикальне обстеження патологічного осередку, навколишніх тканин, лімфовузлів шиї. Біопсія. Рентгенографія лицевого черепа. Комп'ютерна томографія

Перед операцією ТуТ за розщепленою методикою по 30 Гр з 3-4-тижневою перервою, сумарно 60 Гр з локальною гіпертермією. Стадії Т1-3М0-2М0 – кріодеструкція або хірургічне видалення пухлини з фасціально-футлярним видаленням шийної клітковини, операція Крайля за наявності регіонарних метастазів. Поліхіміотерапія (перед операцією та після операції внутрішньовенне, внутрішньоартеріально, паратуморально) за схемами, що включають препарати: цисплатин 100 мг/м2, фторурацил 2000 мг/м2, доксорубіцин 50 мг/м2, метотрексат 250 мг/м2, вінкристин 12 мг/м2, вінбластин 5 мг/м2, циклосросфан 400 мг/м2.

3.

Злоякісні новоутворення порожнини рота

С0З, С04,

С05, С06

Фізикальне обстеження патологічного осередку, навколишніх тканин, лімфовузлів шиї. Біопсія. Рентгенографія лицевого черепа. Комп'ютерна томографія.

Перед операцією ТуТ за розщепленою методикою по 30 Гр з 3-4-тижневою перервою, сумарно 60 Гр з локальною гіпертермією. Стадії Т1-3М0-2М0 – кріодеструкція або хірургічне видалення пухлини з фасціально-футлярним видаленням шийної клітковини, операція Крайля за наявності регіонарних метастазів.

Поліхіміотерапія (перед операцією та після операції внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, паратуморально) за схемами, що включають препарати: цисплатин 100 мг/м2, фторурацил 2000 мг/м2, доксорубіцин 50 мг/м2, метотрексат 200 мг/м2, вінкристин 12 мг/м2, вінбластин 5 мг/м2, циклофосфан 400 мг/м2


 

1

2

3

4

5

4.

Злоякісні новоутворення слинних залоз

С07, С08

Фізикальне обстеження патологічного осередку, лімфовузлів шиї. Біопсія. Сіалографія. Рентгенографія нижньої щелепи. Комп'ютерна томографія.

Перед операцією ТуТ за розщепленою методикою по 30 Гр з 3-4-тижневою перервою у поєднанні з локальною гіпертермією.

Стадії Т1-3N0-2М0 – парадидектомія, операція Редона. Поліхіміотерапія (перед операцією та після операції внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, паратуморально) за схемами, що включають препарати: цисплатин 100 мг/м2, фторурацил 2000 мг/м2, доксорубіцин 50 мг/м2, метотрексат 200 мг/м2, вінкристин 12 мг/м2, вінбластин 12 мг/м2, циклофосфан 400 мг/м2.

5.

Злоякісні новоутворення гортанної частини глотки

С13

Пряма та непряма фарингоскопія. Фізикальне дослідження навколишніх тканин, лімфовузлів шиї. Біопсія. Рентгенографія. Комп'ютерна томографія.

Низькодиференційовані злоякісні новоутворення Т1-3N0-1М0 – ТуТ за розщепленою методикою по 20-25 Гр. Системна ввідна хіміотерапія препаратами першого ряду: параплатин (450 мг перед опроміненням), блеоцин 300 мг. При Т3-4N1 – ларингектомія з операцією Крайля з наступною ТуТ до 40-45 Гр з урахуванням перед операційної ТуТ. При Т1N0М0 – первинне хірургічне лікування – фаринготомія за Троттером, операція Крайля, кріодеструкція при локалізації на задній стінці гортанної частини глотки.

6.

Злоякісні новоутворення стравоходу

С15

Ендоскопічне обстеження з біопсією. Ультразвукове дослідження печінки. Рентгенологічне обсте­ження. Комп'ютерна томографія. Трахеобронхоскопія.

При раку шийної та верхньогрудної локалізації – ТуТ сумарно 70 Гр за розщепленою методикою.

При раку середньої третини стадії Т1-3N0-1Мо – перед операцією ТуТ:

1) за інтенсивно-концентраційною методикою 5 Гр, сумарно 30 Гр з наступною внутрішньопорожнинною 137Сs- або 60Со- терапією сумарно 10-15 Гр за 2-3 фракції при режимі фракціонування 2 рази на тиждень;

2) щоденно 4-5 Гр, сумарно 20-30 Гр;

3) щоденно 3 Гр, сумарно 30-34 Гр.

Через 14-16 днів – операція Льюіса (мобілізація шлунка з серединного розрізування черевної порожнини та резекція стравоходу шляхом правобічної торакотомії по п'ятому міжребер'ю, накладання стравохідно-шлункового анастомозу на 4-5 см вище від верхньої межі пухлини).

При раку нижньогрудного відділу стравоходу стадії Т1-3 N1М0, кардіо- та гастроезофагеальному раку – перед операцією ТуТ, через 24-48 год – операція типу Герлока (лівим торакоабдомінальним доступом).


 

1

2

3

4

5

7.

Злоякісні новоутворення шлунка

С16

Фізикальне обстеження черевної порожнини, лімфатичних вузлів шиї, прямої кишки. Фіброгастроскопія з біопсією. Рентгенологічне дослідження. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревиннного простору. Комп'ютерна томографія. При плануванні гастректомії морфологічне підтвердження раку обов'язкове.

Стадії Т1-2N0-1М0Р1-2 при локалізації у верхній третині шлунка –проксимальна субтотальна резекція шлунка, в середній третині – гастректомія, в нижній третині – дистальна субтотальна резекція шлунка. Т3N1-2М0 – передопераційна внутрішньоартеріальна хіміотерапія на фоні штучної гіперглікемії препаратами фторурацил 3000 мг/м2, доксорубіцин 80 мг/м2. Операція протягом 1-3-ї доби після закінчення хіміотерапії.

Стадії Т3N0-2М0Р3 при локалізації пухлини у верхній третині шлунка – розширена гастректомія, в нижній третині (екзофітна, блюдцеподібна форма росту) – дистальна субтотальна резекція шлунка, при інфільтративно-виразковій формі – гастректомія. При Р3-4T2-4N1M0-1 – післяопераційна внутрішньочеревна хіміотерапія на 8-му-9-ту добу після загоєння рани препаратами: фторурацил 3000-4000 мг/м2, доксорубіцин-100 мг/м2. Ад'ювантна хіміотерапія препаратами: фторурацил 5000 мгз фолієвою кислотою, доксорубіцин 100 мг/м , мітоміцин С 60 мг/м2.

8.

Злоякісні новоутворення тонкої кишки

С17

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини. Гастродуоденоскопія з біопсією. Рентгенологічне обстеження шлунка і тонкої кишки. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, заочеревиннного простору, малого таза. Комп'ютерна томографія.

Стадії Т1-4N0-1М0 – хірургічне видалення. Поліхіміотерапія препаратами: фторурацил 3000-4000 мг/м препарати платини 100 мг/м2, доксорубіцин 180 мг/м2.

9.

Злоякісні новоутворення: ободової кишки, ректосигмоїдного з'єднання, прямої кишки, відхідника

С18, С19, С20, С21

Фізикальне обстеження черевної порожнини, пальцеве обстеження прямої кишки. Ректороманоскопія. Іригоскопія. Фіброколоноскопія з біопсією. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору. Комп'ютерна томографія. Діагностична калу на жовчні пігменти. Релаксаційна дуоденографія. Комп'ютерна томографія. Діагностична лапароскопія (-томія).

Стадії Т1-2N0М0 – операція.

Стадії Т3N0-1М0:

1) передопераційна внутрішньоартеріальна хіміотерапія та ТуТ 4-5 Гр щоденно, сумарно 20-30 Гр. Операція через 24-48 год (при застосуванні верапамілу додержання терміну необов'язкове). Після операції – ТуТ 2 Гр щоденно до 60 Гр з урахуванням передопераційної ТуТ;

2) передопераційна ТуТ 2-2,5 Гр щоденно, сумарно 40-50 Гр, операція через 3-4 тижні. Хіміотерапія препаратами: 5-фторурацил 5000 мг/м2, доксорубіцин 100 мг/м2, мітоміцин С


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

40 мг/м2. Ад'ювантна хіміотерапія через 1,5, 3 і 6 міс після операції. Операції – резекція поперечної ободової та сигмоподібної кишок, право- або лівобічна геміколектомія з відступом 5-6 см від візуальної межі новоутворення, резекція, екстирпація прямої кишки.

10.

Злоякісні новоутворення печінки і внутрішньо печінкових жовчних проток

С22

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини. Ультразвукове дослідження з пункційною біопсією. Комп'ютерна томографія. Лапароскопія з біопсією. Визначення α-фетопротеїну в сироватці крові. Селективна ангіографія. Обстеження найчастіше урадуваних раком органів для виключення метастатичного процесу: легень, шлунка, товстої кишки, статевих органів, молочних залоз.

Стадії Т1N0М0 – гемігепактектомія, при субкапсулярній локалізації в правій частці – резекція сегмента або атипова резекція правої частки, при розташуванні в центрі – тільки гемігепатектомія.

Стадії Т1-3N0-1М0 – гемігепактектомія відповідної частки. У літніх хворих при тяжкій супутній патології або високому ризику радикальної операції за наявності одиночних пухлин Т1-3 – діатермокоагуляція або кріодеструкція. Хіміотерапія препаратами: доксорубіцин 100 мг/м2, мітоміцин С 40 мг/м2, препарати платини 100 мг/м2.

11.

Злоякісні новоутворення жовчного міхура, інших частин жовчовивідних проток

С23, С24

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини. Дослідження сечі та калу на наявність жовчних пігментів. Ультразвукове дослідження з пункційною біопсією. Комп'ютерна томографія. Лапароскопія

(-томія) з біопсією.

При раку жовчного міхура Т1N0М0 – холецистектомія, Т2N0М0 – розширена холецистектомія, Т1-3N0-1М0 – комбінована холецистектомія.

При раку за печінкових жовчних проток – передопераційна детоксикацій на та печінкова терапія Стадії Т1-2N0-1М0 – операція залежно від локалізації пухлини: в дистальній частині проток на рівні головки підшлункової залози – панкреатодуоденальна резекція, в спільній жовчній протоці на рівні між міхурним протоком і дванадцятипалою кишкою – резекція спільної жовчної протоки з холецистектомією, в проксимальній частині протоки – резекція жовчної і печінкової проток з холецистектомією.

При раку великого сосочка дванадцятипалої кишки – передопераційна ТуТ за інтенсивною методикою по 5-6 Гр, сумарно 20 Гр. Стадія Т1-3N0-1М0 – панкреатодуоденальна резекція, при жовтяниці двоетапна операція:біліодигестивний анастомоз, через 1-2 міс. панкреатодуоденальна резекція. У молодому віці при задовільному стані хворого, коли жовтяниця тільки почалась, панкреатодуоденальна резекція без передопераційної ТуТ. При тяжкій супутній патології – паліативна резекція великого сосочка дванадцятипалої кишки з


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

післяопераційним курсом ТуТ. Внутрішньоартеріальна хіміотерапія: 5-фторурацил 5000 мг/м2, доксорубіцин 100 мг/м2, мітоміцин С 400 мг/м2 – за відсутності механічної жовтяниці.

12.

Злоякісні новоутворення  підшлункової залози

С25

Фізикальне обстеження органів черевної порожнини (симптом Курвуазьє). Ультразвукове дослідження з пункційною біопсією. Фіброгастродуаденоскопія. Визначення рівня білірубіну крові, аналіз калу на наявність жовчних пігментів. Релаксаційна дуаденографія. Комп'ютерна томографія. Діагностична лапароскопія

(-томія).

Стадія Т1-3N0М0 – радикальна хірургічна операція, Т2-3 – передопераційна ТуТ за інтенсивною методикою по 5 Гр, сумарно 20 Гр. При жовтяниці операція в 2 етапи: біліодигестивний анастомоз, біопсія, оцінка можливості радикальної операції; після ліквідації жовтяниці та нормалізації функції печінки через 1-2 міс. передопераційна ТуТ з радикальною операцією при задовільному стані хворого. В окремих випадках, коли функція печінки не порушена, можливе виконання одноетапної радикальної операції. У випадках місцево поширеного раку – паліативна кріодеструкція пухлини або регіонарна внутрішньоартеріальна хіміотерапія з ТуТ. Кожні 2 міс. хіміотерапія препаратами: доксорубіцин 60 мг/м2, 5-фторурацил 500 мг/м2, мітоміцин 10 мг/м2, препарати платини 100 мг/м2 .

13.

Злоякісні новоутворення решітчастого лабіринту, порожнини носа та при носових пазух

С30.0, С31

Передня та задня риноскопія. Цитологічне дослідження. Рентгенографія приносових пазух у прямій та боковій проекціях. Конвенційна томографія лицевого черепа. Біопсія. Рентгенографія турецького сідла. Комп'ютерна томографія.

При Т1-3N0-1М0 – ТуТ перед операцією 40 Гр та 20 Гр за розщепленою методикою при недиференційованих пухлинах на першому етапі лікування, при Т43, якщо немає проростання в середню черепну ямку, можлива ринотомія за Муром, у разі проростання в орбіту – з екзентерацією орбіти. Регіонарна внутрішньоартеріальна хіміотерапія препаратами першого ряду: препарати платини 100 мг/м2, метотрексат 250 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2, 5-фторурацил 1000 мг/м2 залежно від гістологічного типу. Операції: ринотомії бокова та комбінована з трепанацією черепа та видалення пухлини з передньої черепної ями, при метастазах – шийні дирекції.

14.

Злоякісні новоутворення середнього вуха

С30.1

Отоскопія. Мікроскопічне дослідження порожнини вуха та барабанної перетинки. Цитологічне дослідження. Рентгенографія скроневої кістки за Шулером. Біопсія. Комп'ютерна томографія.

При Т1-3N0-1М0 – ТуТ 60-65 Гр. Хірургічне видалення злоякісних пухлин неефективне, при хемодектомах – виправдане. Хіміотерапія препаратами першого ряду: препарати платини 100 мг/м2, метотрексат 250 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2, 5-фторурацил 1000 мг/м2.

15.

Злоякісні новоутворення гортані

С32

Пряма та непряма ларингоскопія, фарингоскопія. Біопсія. Комп'ютерна томографія.

При стадіях Т1-2N0М0 – ТуТ за розщепленою методикою 40 Гр та 20 Гр з перервою 2-3 тиж., у віці до 40 і після 70 років перевагу гортані віддають операції.


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

При ендофітних пухлинах стадії Т2-3N0М0, Т1-3N1М0 резекція гортані.

При стадії Т3-4 – показана ларингектомія та операція Крайля. Оперативні втручання при раку гортані: вестибулярна локалізація – надскладкова резекція разом з видаленням клітковини шиї; серединна локалізація Т1-2N0М0, – хордектомія, при поширенні процесу на передню комісуру – фронто-латеральна резекція, при ураженні передньої комісури – передня фронтальна резекція; серединна локалізація Т3М0М0, Т1-3N1М0 – резекція за Отаном, при поширенні на черпалоподібний хрящ – резекція за Глюком, при поширенні на підскладковий простір не більше ніж на 5 мм – резекція за методикою КНДІО; при підскладковій локалізації Т1-3N0-1М0 – ларингектомія.

При рецидивах після променевого лікування можливі резекції гортані при чітко виражених пухлинах, без пошкодження хряща та м'яких тканин. За наявності метастатичних вузлів на шиї та первинних пухлин у гортані оперативне втручання включає видалення всіх патологічних осередків.

16.

Злоякісні новоутворення трахеї, бронхів та легень

СЗЗ, С34

Рентгенографія органів, грудної порожнини у двох проекціях. Конвенційна томографія. Пункційна біопсія під рентгенконтролем. Бронхоскопія з біопсією. Цитологічне дослідження мокротиння Комп'ютерна томографія.

Лікування недрібноклітинного раку полягає насамперед у виборі адекватного оперативного втручання: атипова резекція (периферійний рак), лобектомія (периферійний рак, рак сегментарного бронха без поширення на частковий бронх) білобектомія, як правило, нижня (центральний рак середнього та нижнього бронхів з поширенням на проміжний), верхня білобектомія (у разі проростання пухлини середньої частки у верхню або навпаки, при центральній пухлині верхнього часткового бронха, що поширена до його гирла при необхідності збереження тканини легені за умови низьких дихальних резервів); пульмон- (пневмо)ектомія (при поширенні на корінь легені, головний, проміжний бронхи).

Лікування дрібноклітинного раку легенів Т1-2N1М0 стадії – комплексне, вміщує один із зазначених видів резекції легень з наступною хіміо-променевою терапією. Передопераційна ТуТ за інтенсивно-концентраційною методикою – 4-5 фракцій по 5 Гр, сумарно 20-25 Гр в статичному режимі; операція через 3-4


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

доби. Післяопераційна ТуТ при Т3N1.2Мо – до 50-60 Гр сумарно. В стадії Т1-3N1-2М0 оперативне втручання протипоказане, найкращі результати забезпечує хіміо-променеве лікування. Хіміотерапія: циклофосфан 2000 мг/м2, доксорубіцин 100 мг/м2, вінкристин 4 мг/м2, цисплатин 50 мг/м2, метотрексат 60 мг/м2, етопозид 500 мг/м2, карбоплатин 450 мг/м2. При ТуТ за радикальною програмою опромінюють первинну пухлину, корінь легені, ділянки регіонального метастазування з протилежних фігурних полів – до 40 Гр. Через 3-4-тиж. поле зменшують до відповідності первинній пухлині, продовжують опромінення до 60 Гр.

17.

Злоякісні новоутворення середостіння

С38.1-3

Фізикальне обстеження органів грудної порожнини. Рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях. Конвенційна томографія. Пункційна біопсія під рентгенконтролем. Бронхоскопія з біопсією. Компчютерна томографія.

Передопераційна ТуТ – сумарно 60 Гр з видаленням пухлини через 2 тиж. Вибір оперативного доступу зумовлений локалізацією пухлини в середостінні. Хіміотерапія препаратами: циклофосфан 2000 мг/м2, доксорубіцин 100 мг/м2, вінкристин 4 мг/м2, цисплатин 50 мг/м2 метотрексат 60 мг/м2, етопозид 500 мг/м2, карбоплатин 450 мг/м2

18.

Злоякісні новоутворення плеври

С38.4

Фізикальне обстеження органів грудної порожнини. Рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях. Конвенційна томографія. Пункція плевральної порожнини з цитологічним дослідженням. Пункційна біопсія під рентгенконтролем. Комп'ютерна томографія.

Т1-3N1L 0-1V 0-1 – часткова або тотальна плевректомія з можливою пневмонектомією чи атиповою резекцією легені. Хіміотерапія препаратами: циклофосфан 2000 мг/м2, доксорубіцин 100 мг/м2, вінкристин 4 мг/м2, цисплатин 50 мг/м2, метотрексат 60 мг/м2, етопозид 500 мг/м2, карбоплатин 450 мг/м2. Імунотерапія: лаферон по 1 млн.Од. щоденно протягом місяця.

19.

Злоякісні новоутворення кісток та суглобових хрящів

С40, С41, С49

Фізикальне обстеження патологічного осередку. Рентгенографія осередку ураження. Трепанобіопсія. Комп'ютерна томографія.

При G1-4Т1-2N0М0 – передопераційна системна хіміотерапія:

доксорубіцин протягом 3 днів сумарно 90 мг/м , через 1-2 дні –внутрішньоартеріально селективно препарати платини в 1, 3-й та 5-й дні до 120 мг/м2 (за їх відсутності – доксорубіцин по 30 мг/м ). 2-й і 4-й дні – метотрексат сумарно 100 мг/м2. Усього 2-4 курси залежно від ефективності терапії та переносимості препаратів. По закінченні хіміотерапії хірургічне втручання в обсязі зберігаючої операції або ампутація кінцівки.

При G3-4Т2 (великий пухлинний компонент) у разі відмови від операції – ТуТ сумарно 50-60 Гр на осередок та 2-3 см від верхньої та нижньої межі пухлини. Після основного лікування з антиметастатичною метою великопольне опромінення легень


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

на фоні гемосорбції сумарно 6 Гр. Ад'ювантні 5-денні курси системної поліхіміотерапії до 6 циклів з інтервалами в 1 міс: доксорубіцин по 340 мг/м в 1, 3-й і 5-й дні; метотрексат по 50 мг/м в 2-й та 4-й дні.

Лікування злоякісних кісткоутворювальних пухлин (остеогенна саркома, параосальна саркома, злоякісна гігантоклітинна пухлина): внутрішньоартеріальна хіміотерапія (цисплатин, платидіам 100-150 мг/м ) 5-7 курсів в поєднанні з системною (доксорубіцин 90 мг/м внутрішньовенне протягом 1-2 років за 3 дні, разова доза - 20-30 мг/м. Внутрішньоартеріальна інфузія цисплатину протягом 3 днів (разова доза 50 мг/м ). У разі патологічного перелому після 3-7 курсів хіміотерапії ампутація або екзартикуляція, при прогресуванні – через 10-14 днів після хіміотерапії.

При ефективній хіміотерапії резекція ураженої ділянки кістки з пластикою або ендопротезуванням залежно від протяжності ураження кістки через 3-4 міс. від початку внутрішньо-артеріальної хіміотерапії і через 10-14 днів після закінчення хіміотерапії. Ад'ювантна системна хіміотерапія протягом 18 міс. препаратами: доксорубіцин 80 мг/м , цисплатин 100 мг/м , метотрексат 1-1,5 г/м2, блеоміцин 80 Од, циклофосфан 500 мг/м.

При злоякісних хрящеутворювальних пухлинах (хондросаркома) головний метод лікування – оперативний (ампутація або екзартикуляція, резекція кістки з пластикою та ендопротезуванням).

20.

Злоякісна меланома шкіри

С43

Фізикальне обстеження осередку ураження та зон регіонарних лімфовузлів. Інтраопераційна біопсія. Сцинтиграфія.

Стадії Т2-4N0М0 – хірургічне видалення. Ендолімфатична хіміотерапія з метою профілактики метастазування: дакарбазин по 200 мг у 1 -й і 3-й день, лаферон по 3 млн.Од у 2-й і 4-й день. Щомісячні курси: лаферон по 1 млн.Од. лімфотропно 4 дні, всього 11 курсів.

При Т2-4N1М0 – при появі метастазів у регіонарному колекторі після раніше вирізаної меланоми, в передопераційний період – ендолімфатична хіміотерапія: дакарбазин по 200 мг у 1-й і 3-й день, лаферон по 3 млн.Од. у 2-й і 4-й день, лімфаденектомія. Щомісячно лімфотропно лаферон по 1 млн.Од. протягом 4 днів, всього 11 курсів.


 

1

2

3

4

5

21.

Інші злоякісні новоутворення шкіри

С44

Фізикальне обстеження осередку ураження та зон регіонарних лімфовузлів. Біопсія.

Хірургічне лікування: кріодеструкція, електровирізування, хірургічне або лазерне вирізування. При поверхневому ураженні шкіри – близькофокусна рентгентерапія 3-3,5 Гр щоденно, до 70-80 Гр; при ураженні всього шару шкіри з інфільтрацією тканин навколо осередку – напівглибока рентгентерапія в 2 етапи по 25-30 Гр з перервою 3-4 тижні до 60 Гр сумарно. Хіміотерапія препаратами платини 100 мг/м2, доксорубіцин 50 мг/м2, фторурацил 5000 мг/м2, блеоміцин 90 Од, метотрексат 45 мг/м2.

22.

Злоякісні новоутворення очеревини та м'яких тканин заочеревинного простору

С48

Фізикальне обстеження черевної порожнини, заочеревиннного простору, пальцеве обстеження прямої кишки, бімануальне обстеження малого таза через піхву і пряму кишку. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза, заочеревиннного простору. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Пункційна біопсія. Іригоскопія. Екскреторна урографія. Комп'ютерна томографія.

Радикальна операція доцільна навіть з видаленням декількох органів та їх частин, незалежно від стадії процесу.

В стадії Т1-3N0-1М0G1-3 – передопераційна ТуТ 5 Гр щоденно до 20-30 Гр, або такий курс проводять після операції на ложе пухлини. При неоперабельній пухлині внутрішньоартеріальна хіміотерапія (доксорубіцин, препарати платини) в поєднанні з ТуТ, можлива кріодеструкція, якщо в її зону не потрапляють порожнисті органи. В окремих випадках післяопераційну ТуТ можна відкласти на 1 міс. до покращання загального стану хворого. Хворим віком понад 70 років доцільно проводити тільки хірургічне лікування без променевої терапії.

23.

Злоякісні новоутворення іншої сполучної та м'якої тканини

С49

Фізикальне обстеження осередку ураження. Рентгенографія, конвенційна томографія. Біопсія. Комп'ютерна томографія.

При G1-4Т1-2N0М0 – передопераційна внутрішньо артеріальна поліхіміотерапія: доксорубіцин по 25-30 мг/м на 1, 3-й, 5-й день; метотрексат по 20-25 мг/м   на 2-й і 4-й дні, препарат платини однократно 70 мг/м на фоні гіпергідратації з форсованим діурезом. Курси внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії через 3-4 тижні (всього 2-4 курси залежно від ефективності терапії та індивідуальної переносимості). Після закінчення хіміотерапії передопераційна ТуТ за інтенсивною методикою сумарно 20-30 Гр з наступним хірургічним втручанням. Після операції 10-денні курси ад'ювантної системної поліхіміотерапії кожні 3 міс. протягом першого і через 6 міс. другого року: доксорубіцин по 25 мг/м2 в 1, 5-й і 10-й дні; метотрексат по 20-25 мг/м2 в 3-й і 7-й дні; циклофосфан по 400 мг/м2 у 4, 8-й і 9-й дні. У передопераційний період може бути проведена пери-, інтратуморальна полі хіміотерапія безголковим ін'єктором: метотрексат по 20-25 мг/м в 1, 3-й і 5-й дні, доксорубіцин по 20-25 мг/м в 2-й і 4-й день, бажано на фоні локальної гіпертермії.


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

У дитячому віці при лікуванні злоякісних судинних пухлин (ангіосаркома) – системна хіміотерапія: 1-й день – вінкристин 1,5 мг/м2 , доксорубіцин 40 мг/м2, 2-й день – циклофосфан 1000 мг/ м2, 4-й день – цисплатин 100 мг/м2; ТуТ сумарно 50- 60 Гр. Ад'ювантна системна хіміотерапія протягом 18 міс. препаратами: доксорубіцин, цисплатин, вінкристин, вепезид, циклофосфан. При злоякісних сполучнотканинних пухлинах (фібросаркома, ліпосаркома) передопераційна внутрішньоартеріальна хіміотерапія цисплатином сумарно 100-150 мг/м2, 1-3 курси. Оперативне лікування – ампутація або екзартикуляція, резекція кістки з пластикою або ендопротезуванням. Оперативне лікування через 3 міс. після початку хіміотерапії і через 10-14 днів після закінчення хіміотерапії.

24.

Злоякісні новоутворення молочної залози

С50

Фізикальне обстеження молочних залоз та периферійних лімфовузлів. Мамографія, дуктографія. Дослідження рівнів естрогену, прогестерону, пролактину, гормонів щитоподібної залози, наднирникових залоз. Кольпоцитограма. Ультразвукове дослідження молочних залоз у жінок та термографія у чоловіків. Цитологічне дослідження виділень із сосків. Пункційна біопсія (новоутворень діаметром менше ніж 1 см доцільна за наявності пристосування для пункції під візуальним контролем). Інтраопераційна біопсія.

Операції: Т0-2N0-ІМо – типу Пейті, при розмірах молочної залози не менше 5-го помора квадрантекгомія з лімфаденектомією, Т2-3N1-2Мо – типу Холстеда.

ТуТ передопераційна: Т0-3N0-ІМо – за інтенсивно-концентраційною методикою 3 фракції по 6 Гр на молочну залозу і 3 по 6 Гр на пахвову ділянку; Т0-3N2Мо – на молочну залозу і на пахвово-підключичну ділянку за звичайною методикою до 45 Гр; післяопераційна: 1) якщо не було передопераційної за інтенсивною методикою, після операції на всі шляхи лімфовідтоку: на надключичну ділянку – в усіх випадках, на парастернальну – при локалізації пухлини у внутрішньому квадранті молочної залози, на пахвові ділянки – при локалізації в латеральному квадранті молочної залози, при центральній локалізації опромінюють також післяопераційний рубець. Шляхи лімфовідтоку опромінюють по 2-2,5 Гр щоденно, сумарно 40 Гр, на ділянку рубця рентген-терапевтичним апаратом напівглибока рентгентерапія (140 kV, 10 mA, фільтр З АІ) по 3 Гр, сумарно 21 Гр. 2) якщо була передопераційна за інтенсивною методикою – тільки надключичну ділянку по 2-2,5 Гр щоденно, до 40 Гр сумарно.

Тиреоїдна патогенетична форма. Стадія Т0-2N0-ІМо: 1) операція, 2) поліхіміотерапія за схемами СМF (циклофосфан 100 мг/м2 реr os у 1-14-й дні; 40 мг/м2 внутрішньовенне 1-й, 8-й


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

дні, фторурацил 600 мг/м2 внутрішньовенне 1-й, 8-й дні) або СМF (як СМF, метотрексат замінено на тіо-теф 40 мг/м2) на 7-10-й день після операції; 3) ТуТ, 4)  гормонотерапія під час хіміотерапії та ТуТ, при гіперфункції щитоподібної залози тиреоїдин 0,05 1-2 рази на добу, преднізолон 15 мг, андрогени, при гіпофункції та еутиреозі тиреоїдин 0,1 2-3 рази на добу, преднізолон 20-30 мг, андрогени.

Т2-3N0-1Мо стадія: 1) поліхіміотерапія за схемою СМF або СМF на фоні гіперглікемії; 2) операція; 3) ТуТ, 4) гормонотерапія.

Т0-3N2Мо стадія: 1) ТуТ з локальною гіпертермією; 2) через 24 год операція, 3) поліхіміотерапія за схемою СМF або СМF; 4) ТуТ; 5) гормонотерапія, андрогенотерапію починати з тестенату 100 мг 1 раз у 10 днів.

Яєчникова патогенетична форма. Т0-2N0-1Мо: 1) полі хіміотерапія за схемою СМF, СМF на фоні гіперглікемії; 2) операція; 3) ТуТ; 4) гормонотерапія: андрогенотерапія до призупинення менструацій протягом року, за наявності кист яєчників – оваріоектомія, 5) поліхіміотерапія через 3, 6, 9, 12 і 18 міс. після операції.

Т2-3N0-1Мо: 1) поліхіміотерапія за схемою СМF або СМF на фоні гіперглікемії; 2) паралельно ТуТ з гіпертермією; 3) через 24 год. операція; 4) ТуТ; 5) гормонотерапія, 6) поліхіміотерапія через З, 6, 9, 12, 18 і 24 міс. після операції.

Т0-3N2Мо: 1) ТуТ з локальною гіпертермією; 2) через 24 год. операція; 3) поліхіміотерапія за схемою СМF або СМF, або доксорубіцином, або мітоксантроном; 4) ТуТ; 5) гормонотерапія: 6) поліхіміотерапія через 3, 6, 9, 12 і 18 міс. після операції.

Надниркова патогенетична форма Т0-2N0-1Мо: 1) операція; 2) поліхіміотерапія за схемою СМF або СМF; 3) ТуТ на фоні преднізолону до 30 мг на добу; 4) гормонотерапія: андрогенотерапія протягом 1 року преднізолон 5 мг на добу протягом 6 міс.; 5) поліхіміотерапія через 6, 9, 12, 18 міс після операції.

Т2-3N0-1Мо: 1) поліхіміотерапія за схемою СМF або СМF (фторурацил замінено на преднізолон 30 мг) на фоні гіперглікемії; 2) ТуТ з локальною гіпертермією; 3) через 24 год. операція; 4) ТуТ на фоні імунотерапії; 5) гормонотерапія;


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

6) поліхіміотерапія через 3, 6, 9, 12, 18, 24 міс після операції.

Інволютивна патогенетична форма Т0-2N0-1Мо, І ступінь злоякісності: 1) операція; 2) ТуТ; 3) гормонотерапія протягом 2 років: при атрофічному типі кольпоцитограми естрогени, при збереженому впливі естрогенів – тамоксифен ІІ-ІІІ ступені злоякісності: 1) операція; 2) поліхіміотерапія за схемою СМF або СМF, або доксорубіцином, або мітоксантроном; 3) ТуТ; 4) гормонотерапія.

Т2-3N0-1Мо: при збереженому впливі естрогенів: 1) поліхіміотерапія за схемою СМF або СМF на фоні гіперглікемії; 2) операція. При атрофічному типі кольпоцитограм: 1) операція; 2) хіміотерапія за схемою СМF або СМF на фоні гіперглікемії; 3) ТуТ; 4) гормонотерапія протягом 2 років; 5) поліхіміотерапія через 6, 9, 12 і 18 міс. після операції. Центральна локалізація: 1) ТуТ; 2) гормонотерапія; 3) поліхіміотерапія через 6, 9, 12 і 18 місяців.

Т0-3N2Мо: 1) ТуТ з локальною гіпертермією; 2) через 24 год. операція; 3) хіміотерапія за схемою СМF або СМF, або доксорубіцином, або мітоксантроном при збереженому впливі естрогенів; 4) ТуТ; 5) гормонотерапія протягом 2 років, 6) поліхіміотерапія за СМF або СМF через 3, 6, 9, 12 і 18 міс. після операції.

25.

Злоякісні новоутворення зовнішніх жіночих статевих органів

С51

Вульвоскопія з прицільною біопсією. Кольпоскопія. Роздільне забирання аспірату з каналу шийки матки та порожнини матки для цитологічного дослідження. Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Радіоізотопне сканування лімфовузлів.

Стадія ТізN0М0 (хвороба Бауена, хвороба Педжета, еритроплакія Кейра) – кріодеструкція пухлини або проста вульвектомія.

Стадія Т1N0М0 (локалізація в ділянці середньої, нижньої третини великих і/або малих статевих губ): 1) лімфотропна поліхіміотерапія: метотрексат 100 мг/м2, тіо-теф 200 мг/м2, циклофосфан 5000 мг/м2, 5-фторурацил 1000 мг/м2, блеоцин 30 Од внутрішньовенне; 2) розширена вульвектомія; при локалізації в ділянці клітора: 1) лімфотропна поліхіміотерапія з наступною розширеною вульвектомією з субопераційною кріодеструкцією пухлини; системна поліхіміотерапія: після операції на 5-7-й день препарати платини 100 мг/м2, блеоцин 50-60 Од, метотрексат 100 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2, вінкристин 3 мг, доксорубіцин 50 мг/м2.

Стадія Т2N0М0 1) лімфотропна, ендолімфатична


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

пол(хіміотерапія;. 2) розширена вульвектомія з субопераційною кріодеструкцією;. 3) хіміотерапія блеоцином та ТуТ сумарно 45 Гр.

Стадія Т1-2N1-2М0: 1) лімфотропна, ендолімфатична поліхіміотерапія протягом 3-5 днів: препарати платини, циклофосфан, доксорубіцин, метотрексат; 2) розширена вульвектомія з субопераційною кріодеструкцією та паратуморальним уведенням цитостатика: метотрексат, тіо-теф, циклофосфан.

Стадія Т2N1-2М0: ТуТ на осередок і шляхи лімфовідтоку сумарно 45 Гр на фоні введення блеоцину.

Стадія Т3N0-2М0: 1) передопераційна поліхіміотерапія з ТуТ на фоні гіпертермії на осередок і шляхи лімфовідтоку сумарно 45 Гр; 2) операція – розширена вульвектомія або комбінована (з резекцією сечівника) розширена вульвектомія; 3) системна поліхіміотерапія на 5-7-й день або хіміотерапія блеоцином з ТуТ на ділянку первинної пухлини і пахвинно-стегново-клубових лімфовузлів сумарно 40-50 Гр.

26.

Злоякісні новоутворення піхви

С52

Кольпоскопія, прицільна біопсія. Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Роздільне діагностичне вишкрібання. Цистоскопія. Комп'ютерна томографія.

Стадія ТізN0М0: кріодеструкція, лазерна деструкція, широке вирізування в межах здорових тканин, при мультицентричному рості пангістеректомія з вагінектомією.

Стадія Т1N0М0: розширена пангістеректомія з паховинно-стегновою лімфаденектомією та вагінектомією. При глибокій інфільтрації ТуТ сумарно 40-50 Гр з ендовагінальною у-терапією сумарно 30-40 Гр.

Стадія Т1-3N2М0 1) лімфотропна і/або внутрішньовенна поліхіміотерапія: циклофосфан 500 мг/м2, метотрексат 100 мг/м2, 5-фторурацил 500 мг/м2, вінкристин 3 мг, доксорубіцин 50 мг/м2, препарати платини внутрішньовенне, 2) через 3-5 днів розширена пангістеректомія з вагінектомією та пахвинно-стегновою лімфоденектомією; 3) ТуТ сумарно 40-50 Гр з ендовагінальною γ-терапією сумарно 40 Гр.

27.

Злоякісні новоутворення шийки матки

С53

Кольпоскопія з прицільною біопсією. Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Роздільне діагностичне вишкрібання. Ректоромано-, іриго-, колоно, гастроскопія. Ультразвукове дослідження

Стадія ТізN0М0: лазерна, діатермо- або ножова конізація шийки матки з попереднім вишкрібанням слизової цервікального каналу і стінки матки.

Стадія Стадія Т1а-1N0М0: пангістеректомія з верхньою третиною піхви. Показання для пангістеректомії: вік понад 50


 

1

2

3

4

5

 

 

 

органів малого таза і черевної порожнини. Цистоскопія. Екскреторна урографія. Комп'ютерна томографія.

років; переважна локалізація в цервікальному каналі; поширений процес з вростанням в залози; відсутність в препараті після проведеної конізації ділянок, вільних від передінвазивного раку (особливо по лінії перетинання); поєднання передінвазивного раку з міомою матки або пухлинами придатків; рецидив захворювання після лазерної, діатермо- або ножової конізації; розростання передінвазивного раку на склепіння піхви; технічна неможливість проведення широкої конізації внаслідок конічної шийки або при зглажених склепіннях піхви.

Стадія Т1ЬN0М0: розширена пангістеректомія за Вертгеймом; післяопераційна ТуТ при метастазах у віддалених лімфовузлах (Т1ЬN1М0), при глибокій інвазії або аденокарциномі і/або низькодиференційованому раку в сумарній дозі до 40-45 Гр.

Стадія Т2аN0М0: передопераційні курси системної поліхіміотерапії – циклофосфан 500 мг/м2, метотрексат 100 мг/м2, 5-фторурацил 500 мг/м2, вінкристин 3 мг, доксорубіцин 50 мг/м2, внутрішньовенно, і променевої терапії.

Стадія Т2ЬN0М0: 1) поліхіміотерапія – внутрішньо артеріальна (препарати платини), системна (блеоцин, доксорубіцин, циклосросфан, 5-фторурацил, метотрексат), лімфотропна (метотрексат, циклофосфан, проспідин, 5-фторурацил); 2) передопераційна ТуТ за звичайною методикою сумарно 25-30 Гр на фоні внутрішньовенного введення 5-фторурацилу і гіпертермії; 3) розширена пангістеректомія за Вертгеймом.

Операцію виконують після внутрішньоартеріальної, внутрішньовенної поліхіміотерапії через 7-10 днів; після лімфотропної поліхіміотерапії відразу після закінчення поліхіміотерапії або через 2-3 тиж.; при виникненні ускладнень поліхіміотерапії (лейкопенії, стоматиту) – після повного регресу ускладнень; після хіміопроменевої терапії відразу після її закінчення або через 2-3 тиж.

Стадія Т1-2N1М0: розширена пангістеректомія за Вертгеймом; післяопераційна ТуТ сумарно 40-45 Гр.

Стадія Т2b-3bN1 М0: ТуТ 2 Гр щоденно в статичному режимі, сумарно 15-30 Гр на малий таз, далі чередування ТуТ сумарно до 45-55 Гр на латеральні відділи малого таза в рухомому


 

1

2

3

4

5

28.

Злоякісні новоутворення тіла матки

С54

Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Кольпоскопія. Роздільне діагностичне вишкрібання. Ректоромано-, іриго-, колоно- та гастроскопія, Цистоскопія. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини. Комп'ютерна томографія. Ангіографія.

режимі з брахітерапією сумарно 40-50 Гр на т.А при разовій дозі 10 Гр 1 раз на тиждень або 5 Гр – 2 рази на тиждень, або за інтенсивною методикою на малих потужностях дози 137Сs: разово 20, 15 та 10 Гр на т.А, сумарно 45 Гр за 3 фракції.

Стадія ТisNоМо: діагностичне вишкрібання, гормонотерапія протягом 6 міс: перші 2 міс 17-ОПК або Депо-Провера 500 мг, внутрішньом'язово 3 рази на тиждень, повторне діагностичне вишкрібання. При позитивній динаміці цитологічної картини лікування продовжують ще 4 міс: 17-ОПК або Депо-Провера 500 мг, внутрішньом'язово 2 рази на тиждень 2 міста 1 раз на тиждень наступні 2 міс, сумарно 24-28 г.

Стадія Т1N0М0G1 (І патогенетичний варіант): екстирпація матки з придатками і верхньою третиною піхви; після операції – 17-ОПК або Депо-Провера 500 мг внутрішньом'язово через день протягом 2 міс, сумарно 16,0 г.

Стадія Т2bN0-1М0G2-G3 – розширена пангістеректомія з верхньою третиною піхви, післяопераційна променева терапія. Променеву терапію проводять в два етапи: перший – ТуТ в статичному режимі разово 2 Гр, сумарно 20-30 Гр не малий таз із попереднім веденням фторурацилу; другий – ТγТ сумарно 45-55 Гр в рухомому режимі та внутрішньопіхвова у-терапія до сумарної осередкової дози 60 Гр на т.А разово 10 Гр 1 раз на тиждень, або 5 Гр 2 рази на тиждень, або за інтенсивною методикою на малих потужностях дози (137Сs): 18-14-12-10 Гр на т.А, сумарно 54 Гр за 4 фракції.

Стадія Т3aN0М0G2-G3: розширена пангістеректомія з верхньою третиною піхви та оментектомією, променева терапія, поліхіміотерапія: циклофосфан 500 мг/м2, метотрексат 100 мг/м2, 5-фторурацил 500 мг/м2, вінкристин 3 мг, доксорубіцин 50 мг/м2, препарати платини внутрішньовенне, преднізолон протягом усього курсу. Інтервали між курсами 3-4 тиж. Проводять 2-3 курси поліхіміотерапії через 1,5; 2; 4 міс.

Стадія Т2N0М0G1-2: передопераційна гормонотерапія: 17-ОПК – 500 мг щоденно, сумарно 12-16 г; тамоксифен 40 мг протягом 2 тиж, розширена пангістеректомія за Вертгеймом, післяопераційна променева терапія, 17-ОПК або Депо-Провера не менше ніж 3 роки: 1-3-й місяці – 500 мг щоденно, 4-6-й місяці


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

– 500 мг 2 рази на тиждень, далі 500 мг 1 раз на тиждень до З років; антиестрогени: тамоксифен – 40 мг протягом 6 міс, далі 10 мг до 3 років.

Т3aN0М0G1-G3: Т1-3N1М0G1-G3: обсяг лікування подібний до такого при Т2G3 без 17-ОПК. Проводять 3-4 курси поліхіміотерапії залежно від обраної схеми та інтервалів між курсами.

При саркомі матки – екстирпація матки з придатками та верхньою третиною піхви. Після операції ТуТ разово 2 Гр, сумарно 30-40 Гр, профілактичне опромінення піхви разово 10 Гр до 40 Гр на слизову оболонку 1 раз на тиждень. Поліхіміотерапія відразу після операції, через 1,5; 3 і 6 міс, протягом 2 років препаратами: карміноміцин, вінкристин, дактиноміцин, циклофосфан, вінбластин, олівоміцин, доксорубіцин, метотрексат

29.

Злоякісні новоутворення яєчника та маткової труби

С56, С57

Бімануальне вагінальне, ректовагінальне обстеження. Цитологічне дослідження ендометріального аспірату. Роздільне діагностичне вишкрібання. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревиннного простору. Ректоромано-, іриго-, колоно-та гастроскопія. Цистоскопія. Комп'ютерна томографія. Ангіографія. Рентгенографія легень. Діагностична лапароскопія (-томія).

Т1а-2аN0М0: пангістеректомія або надпіхвова ампутація матки з придатками, оментектомією. При Т1 високодиференційованих муцинозної, мезонефроїдної, ендометріоїдної цистаденокарциноми і чистої дисгерміноми яєчників за відсутності обтяжливих факторів (спайки, зрощення, порушення цілісності, проростання капсули) в молодому віці при бажанні мати дітей, за відсутності іншої патології та якщо є можливість поточного спостереження хворої та повторної операції (видалення другого яєчника після пологів), може бути виконана однобічна аднексектомія з оментектомією з подальшою хіміотерапією протягом 2 років: при Т1а-вN0 монохіміотерапія – циклофосфан 400 мг/м2 внутрішньовенне, сумарно 4-5 г, по 1,0 г інтраперитонеально або внутрішньовенне 1 раз на тиждень (при дисгерміномі сумарно 6,0-8,0), тіо-теф – 40 мг/м2 через день внутрішньовенне сумарно 200,0 мг, платидіам –100 мг/м2 внутрішньовенне або внутрішньоартеріально 1 раз на 2-3 тиж; при Т1c-2a системна поліхіміотерапія: циклофосфан 800 мг/м 1 раз на тиждень з 5-фторурацилом 1000 мг/м ; циклофосфан 200 мг/м2 в 14-й день, метотрексат 40 мг/м в 1-й та 8-й день, 5-фторурацил 600 мг/м в 1-й та 8-й день; циклофосфан 500 мг/м , доксорубіцин 50 мг/м ; цисплатин 50 мг/м , доксорубіцин 40 мг/м, циклофосфан 600 мг/м ; Неха-САF (гексаметилмеламін


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

150 мг/м рег оs щоденно 14 днів, циклофосфан 150 мг/м внутрішньом’язово 14 днів, внутрішньовенне в 1-й та 8-й день метотрексат 40 мг/м та 5-фторурацил 600 мг/м ); СНАД (циклофосфан 600 мг/м в 1-й день, гексаметилмеламін 150 мг/м реr оs у 8-21-й день, внутрішньовеннр в 1-й день доксорубіцин 25 мг/м та цисплатин 50 мг/м); курс триває 3-4 тиж, інтервал між курсами 3-4 тиж. При герміногенних пухлинах високого ступеня злоякісності поліхіміотерапію починати з найбільш активних схем лікарських комбінацій: вінкристин 1,4 мг/м внутрішньовенне в 1, 8-й і 15-й день, доксорубіцин 30 мг/м внутрішньовенно в 1-й та 4-й день протягом 2 тиж.; циклофосфан 400 мг/ м внутрішньом'язово в 1, 3-й, 5-й день тижня протягом 2 тиж; вінкристин 1,4 мг/м внутрішньовенно в 1, 8-й та 15-й дні, дактиноміцин 500 мкг внутрішньовенно в 1, 3-й та 5-й дні тижня протягом 2 тиж., циклофосфан 400 мг/м внутрішньом'язово в 1, 3-й та 5-й дні тижня протягом 2 тиж.; платидіам 20 мг/м в 1-5-й дні внутрішньовенно, вінкристин – 2 мг/м в 1, 8, 15-й та 21-й дні внутрішньовенно, блеоцин 30 мг/м в 1, 8, 15-й та 21-й дні внутрішньовенно, етопозид 200 мг/м в 1, 8, 15-й та 21-й дні внутрішньовенно; вінбластин 4 мг/м в 1-й день, дактиноміцин 1 мг/м в 1-й день, циклофосфан 600 мг/м в 1-й день, блеоцин 30 мг на 1 ,.2-й та 3-й день, цисплатин 120 мг/м в 4-й день. Інтервал між курсами 3 тиж. Поліхіміотерапію проводять на фоні прийому преднізолону (дексону, дексаметазону) 60-90 мг. При повторних курсах і більш агресивних схемах дози кортикостероїдів адекватно підвищують.

30.

Злоякісні новоутворення плаценти

С58

Ректовагінальне бімануальне обстеження, роздільне діагностичне вишкрібання. Визначення рівня β-хоріонічного Простий пухирний занесок – вишкрібання слизової оболонки тіла матки, інвазивний - атипова резекція матки, пангістеректомія. При несприятливих факторах: вік після 40 років, пізній початок менструації, велика кількість вагітностей, завершення пологами вагітностей, яким передувала

Простий пухирний занесок – вишкрібання слизової оболонки тіла матки, інвазивний - атипова резекція матки, пангістеректомія.

При несприятливих факторах: вік після 40 років, пізній початок менструації, велика кількість вагітностей, завершення пологами вагітностей, яким передувала трофобластична хвороба, невідповідність розмірів матки строку вагітності, лютеїнові кісти яєчників, високий титр хор іонічного гонадотропіну, наявність метастазів, субінволюція матки після видалення пухирного занеску, кров'яні виділення, в групі низького ризику (0-1 фактор)


 

1

2

3

4

5

 

 

 

трофобластична хвороба, невідповідність розмірів матки строку вагітності, лютеїнові кісти яєчників, високий титр хор іонічного. гонадотропіну. Рентгенографія органів грудної порожнини. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревиннного простору. Ангіографія

монохіміотерапія; в групі гонадотропіну, наявність метастазів, субінволюція матки після видалення пухирного занеску, кров'яні виділення, в групі низького ризику (0-1 фактор) монохіміо-терапія; в групі середнього (2 фактори) і високого (З і більше факторів) ризику -поліхіміотерапія.

Хоріонепітеліома матки:

І стадія – хірургічне лікування (пангістеректомія) у разі кровотечі, неефективного лікування в перед-, післяменопаузальний період, набутої резистентності до хіміотерапії.

II стадія – поліхіміотерапія з видаленням метастазів з піхви і введенням цитостатиків інтратуморально, при неефективності – пангістеректомія з поліхіміотерапією. Хіміотерапія трофобластичної хвороби визначається належністю хворої до групи ризику. Монохіміотерапія (група хворих низького ризику – 0-1 фактор): метотрексат 1 мг/кг (більші дози – з лейковорином) внутрішньовенне 1 раз в 5-7 днів, через 30 год. після ін'єкції метотрексату фолієва кислота 6 мг рег оs або внутрішньом'язово; дактиноміцин 300 мкг/м2 щоденно внутрішньовенне 5 днів з перервою 5-7 днів, вінбластин 5 мг/м2 внутрішньовенне щоденно 5 днів або в комбініції з дактиноміцином з перервою 5-7 днів, 5-фторурацил, Поліхіміотерапія хворим групи середнього ризику (2 фактори): дактиноміцин 0,5 мг, метотрексат до 500 мг з лейковорином, циклофосфан 1000 мг/м2; вінкристин 1 мг/м2. Поліхіміотерапію у хворих групи високого ризику (3 і більше факторів) починають з селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії препаратами платини, доксорубіцином, блеоцином, метотрексатом, циклофосфаном з подальшим переходом до внутрішньовенних схем.

При первинному лікуванні проводять не менше ніж 3-4 цикли моно- або поліхіміотерапії при проліферуючому пухирному занеску, 4-5 циклів при хоріонепітеліомі (до повного зникнення клінічних, ендокринологічних, рентгенологічних ознак хвороби).

Повторні курси поліхіміотерапії проводять через 3-4 тиж. (за умови відновлення гемопоезу), подальші – через 5-6 і 6-8 тиж. (при І і II стадіях захворювання). При III і IV стадіях проводять не


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

менше ніж 4-6 курсів (до повної ліквідації клінічних, ендокринологічних і рентгенологічних ознак хвороби) і декілька профілактичних курсів. Усі курси поліхіміотерапії проводять на фоні внутрішньовенного введення преднізолону (дексону, дексаметазону) 60-90 мг, при повторних курсах і більш агресивних схемах поліхіміотерапії – дози кортикостероїдів підвищують.

31.

Злоякісні новоутворення статевого члена

С60

Фізикальне обстеження. Цитологічне дослідження мазків (відбитків). Біопсія. Ультразвукове дослідження органів малого таза. Комп'ютерна томографія.

Стадія Т1N0М0: лазерна терапія, кріотерапія або близькофокусна променева терапія на осередок.

Стадія Т2.3Т1N0М0 – ТуТ на пахвинні лімфовузли.

Стадія Т3N0-2М0: ампутація статевого члена і двобічна операція Дюкена. Післяопераційна хіміотерапія: 1) блеоміцин 10-15 Од/м2 на день внутрішньом'язово або внутрішньовенно 2 рази на тиждень, метотрексат 15-25 мг/м2 внутрішньовенно 2 рази на тиждень; 2) доксорубіцин 60 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й та 21-й дні, метотрексат 20 мг/м2 внутрішньовенно в 1, 8, 15-й та 21-й дні, блеоміцин 15 Од/м2 внутрішньом'язово або внутрішньовенно в 1, 8, 15-й та 21-й дні кожні 4 тиж. Післяопераційна ТуТ на пахвинні лімфовузли сумарно до 50-55 Гр

32.

Злоякісні новоутворення передміхурової залози

С61

Пальцеве ректальне дослідження. Ультразвукове обстеження. Біопсія (трансперинеальна, трансректальна). Аналіз крові на простатичну кислу фосфатазу. Комп'ютерна томографія. Рентгенографія кісток і легень. Остеосцинтиграфія.

Стадія Т1-2N0М0д2-4: простатектомія або ТуТ осередкова доза 50-55 Гр.

Стадія Т3N0М0-с: гормональна терапія естрогенами, антиандрогенами, аналогами гонадотропного релізинг-гормона, кортикостероїдами. Операції: орхіектомія, кріодеструкція, трансуретральна резекція передміхурової залози, вупаризація, трансуретральна мікрохвильова термотерапія. Після операції -довічне гормональне лікування.

33.

Злоякісні новоутворення яєчка

С62

Фізикальне обстеження. Ультразвукове дослідження. В окремих випадках - аспіраційна біопсія тонкою голкою. Ревізія яєчка після розрізування білкової оболонки. Субопераційна експрес-біопсія.

Семінома: рТ1NоМо – орхіектомія, ТуТ-терапія на заочеревинні лімфовузли до 30 Гр; Т2аN0Мо – орхіектомія, ТуТ-терапія на заочеревинні лімфовузли до 35 Гр; рТ3N0М0 – орхіектомія, поліхіміотерапія (циклофосфан 1 г у 1-й день та цисплатин по 20 мг/м2 5 днів).

Несеміномні новоутворення: рТІN0М0 – орхіектомія з заочеревинною лімфаденектомією; рТ2N0М0 - орхіектомія з заочеревинною лімфаденектомією, поліхіміотерапія за схемою: цисплатин по 20 мг/м2 в 1-5-й дні, вепезид 100 мг/м21-5 дні,


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

блеоміцин по 30 мг внутрішньовенне в 2, 9-й та 15-й дні; перерва між курсами 3 тиж.; Т2-3N0Мо – орхіектомія з заочеревинною лімфаденектомією, 3-5 курсів поліхіміотерапії за тією ж схемою, видалення залишкової пухлини з наступною поліхіміотерапією.

34.

Злоякісні новоутворення нирки

С64

Трансабдомінальна пальпація пухлини. Аналіз сечі, крові. Цитологічне дослідження сечі з міхура і окремо з нирки. Ультразвукове дослідження. Оглядова та екскреторна урографія. Комп'ютерна томографія. Сканування нирок. Ретроградна пієлографія. Судинні дослідження (ДСА, селективна ангіографія).

Т1-3N0-1М0 – нефректомія з виділенням паранефратальної жирової клітковини і лімфовузлів з метастазами, при невеликих пухлинах - резекція нирки або енуклеація пухлинного вузла. Оперативні доступи: трансперитонеальний (найдоцільніший), позачеревинний люмботомічний за Федоровим або за варіантом Нагамацу (з резекцією Х-ХІІ ребер, екстраплевральний, ретроперитонеальний), торакоабдомінальний (за Мортенсоном). ТуТ сумарно 40 Гр на місце видаленої пухлини та зачеревних лімфовузлів (у статичному режимі із двох зустрічних полів або з бокового поля) по 2-2,5 Гр щоденно.

35.

Нефробластома (пухлина Вільмса)

С64

Аналізи сечі, крові. Цитологічне дослідження сечі. Трансабдомінальна пальпація пухлини. Ультразвукове дослідження з пункційною біопсією. Екскреторна урографія. Комп'ютерна томографія. Ниркова ангіографія.

Хіміотерапія за схемами, що включають вінкристин 1,5 мг/м , циклофосфан 600 мг/м , доксорубіцин 30 мг/м , актиноміцин 0,5 мг/м . Операція – повна або часткова нефректомія. Оперативне лікування за наявності первинне операбельної пухлини відразу після встановлення діагнозу, при тривалій хіміотерапії – через 10-14 днів. У разі відсутності ефекту передопераційної хіміотерапії – передопераційна ТуТ 20 Гр, операція через 10-14 днів. Післяопераційна ТуТ 20 Гр на ложе пухлини, у випадках, коли не проводили передопераційну до 30 Гр. Ад'ювантна системна хіміотерапія протягом 18 місяців препаратами доксорубіцин, дактиноміцин, циклофосфан, вінкристин. Інші злоякісні пухлини нирок (нейросаркома, рабдоміосаркома) –хіміотерапія: цисплатин 100-150 мг/м , доксорубіцин 40 мг/м , вепезид 100-150 мг/м , циклофосфан

600 мг/м. Оперативне лікування – повна або часткова нефректомія; за термінами оперативне лікування аналогічне. У післяопераційний період ТуТ 30 Гр. Ад'ювантна системна хіміотерапія протягом 18 міс. препаратами: доксорубіцин, цисплатин, вепезид, циклофосфан.


 

1

2

3

4

5

36.

Злоякісні новоутворення ниркової миски та сечоводу

 

Аналізи сечі, крові. Цистоскопія. Ультразвукове дослідження. Екскреторна урографія. Конвенційна томографія. Ретроградна Пієлографія. Цитологічне дослідження сечі з міхура і окремо з нирки. Комп'ютерна томографія.

Стадія Т1-3N0-1М0 – нефруретеректомія з резекцією сегмента сечового міхура з сечовивідним отвором (за один або два етапи залежно від стану хворого).

Післяопераційна хіміотерапія при стадії Т2-3N1М0  – за схемою: метотрексат 30 мг/м2 внутрішньовенне в 1, 15-й та 22-й дні, вінбластин 3 мг/м2

внутрішньовенне в 2, 15-й та 22-й дні, доксорубіцин 30 мг/м2; внутрішньовенне в 2-й день, цисплатин 70 мг/м2;

внутрішньовенне в 2-й день; кожні 5-7 тиж. всього 5-6 курсів.

37.

Злоякісні новоутворення сечового міхура

188 С67

Аналіз сечі. Ультразвукове дослідження. Цистоскопія. Екскреторна урографія з низхідною цистографіею. Конвенційна томографія. Бімануальне дослідження сечового міхура під загальним наркозом. Цитологічне дослідження сечі, аспірату. Біопсія. Комп'ютерна томографія

Стадія ТІN0М0 – ендовезикальна хіміотерапія препаратами мітоміцин С, адріабластин, інтрон А.

Стадія Т2-3N0М0 –- передопераційна ТуТ за інтенсивною методикою до 20 Гр або системна хіміотерапія за схемою: метотрексат 30 мг/м2 в 1, 15-й та 22-й дні, вінбластин 3 мг/м2 в 2, 15-й та 22-й дні, доксорубіцин 30 мг/м2 в 2-й день, цисплатин 70 мг/м2 в 2-й день.

Операції:

Стадія ТІN0М0 – трансуретральна резекція або резекція пухлини на відкритому сечовому міхурі,

Т2-3N0М0 – 1) резекція сечового міхура з видаленням навколоміхуровоі клітковини і лімфовузлів, 2) гемірезекція з накладанням уретероцистанастомозу; 3) цистектомія з варіантами деривації сечі: операція Брикера, уретеросигмо-, кутанеостомія, ілеоцистопластика тощо.

Після операції при Т2-3N0М0 – ТуТ до 60-65 Гр з урахуванням передопераційного опромінення.

38.

Злоякісні новоутворення сечівника

С68

Фізикальне обстеження малого таза з транс ректальною (вагінальною) пальпацією. Уретроскопія, цистоскопія, уретрографія. Цитологічне дослідження мазків. Біопсія. Ультразвукове дослідження. Комп'ютерна томографія.

Як самостійний метод лікування використовують ТуТ, внутрішньотканинне або аплікаційне опромінення 60-70 Гр. Передопераційна ТуТ: Т1-2N0М0 стадія – 20 Гр, Т3N0М0 стадія – до 60 Гр. Операції втручання: ТІ – резекція частини сечівника, екстирпація сечівника, Т2-3 – з суміжними органами і тканинами, у чоловіків – з ампутацією статевого члена. При метастазах у регіонарних лімфовузлах – лімфаденектомія за Дюкеном. Післяопераційне: опромінення на зону сечівника внутрішньотканинним або аплікаційним методом і зони регіонарного метастазування до 60 Гр.


 

1

2

3

4

5

39.

Злоякісні новоутворення головного мозку

С71

Неврологічне обстеження. Рентгенографія черепа, електроенцефалогра-фія, ехоенцефалографія, радіоізотопна енцефалосцинтиграфія, нейросонографія (у дітей), комп'ютерна томографія, магнітно- резонансна томографія. Люмбальна пункція з цитологічним дослідженням ліквору. Церебральна ангіографія. Інтраопераційна біопсія.

/ варіант. Оперативне втручання, спрямоване на максимально можливе видалення новоутворення (по перифокальній зоні, субтотальне або часткове). При відносно

задовільному стані хворого післяопераційна хіміотерапія. Монохіміотерапія: хлофіден 280 мг/м2 внутрішньовенне 1 раз на день, №10, реуміцин 150-170 мг/м2 внутрішньовенне 1 раз на день, №10, CCNU 110-120 мг/м2 регозза одне приймання, ВСNU 100-120 мг/м2 внутрішньовенне за одне приймання, натулан (реr оз): 1-й день 25-30 мг/м2, 2-й – 50-60 мг/м2, 3-й – 80-85 мг/м2, 4-й – 110-115 мг/м2, з 5-го по 23-й – по 140 мг/м2. Інтервал між курсами – 6 тиж. Поліхіміотерапія: \/DС (1-й день – вінкристин 1,0-1,2 мг/м2 внутрішньовенне, 2-й день доксорубіцин – 22-30 мг/м2 внутрішньовенне, 3-й день – СCNU (ломустин) 110-115 мг/м2 рег os. Інтервал між курсами – 6 тиж.); \/D (1-й день – вінкристин 1,0-1,2 мг/ м2, 2-й день – доксорубіцин 22-30 мг/ м2. Інтервал між курсами- 4 тиж.); \/DF (1-й день – вінкристин 1,0-1,2 мг/м2, доксорубіцин 22-30 мг/м2, з 3-го по 13-й день – фторафур 2,0-2,5 г/м2 внутрішньовенне. Інтервал між курсами – 6 тиж.); РСV (1-й день – ломустин 110-115 мг/м2, 8, 29-й дні – вінкристин 1,0-1,2 мг/м2, з 8-го по 22-й день – натулан 55 мг/м2 рег оs. Інтервал між курсами – 6 тиж.); DТС-1 (1-й день – доксорубіцин 45 мг/м2, 2, 3-й дні – теніпозид 60 мг/м2 внутрішньовенне протягом 5 год, 4,  5-й дні – ломустин 60 мг/м2. Інтервал між курсами – 5 тиж.); DТС-2 (1, 21-й дні – доксорубіцин 30 мг/м2, 2, 3, 4-й дні -теніпозид 50 мг/м2 внутрішньовенне протягом 1, 5 годи, 5, 6, 7-й дні – ломустин 40 мг/м2. Інтервал між курсами – 6 тиж.); ВF (1-й день – кармустин 200 мг/м2 внутрішньовенне, 1, 8, 15-й дні -фторурацил 600 мг/м2 внутрішньовенне. Інтервал між курсами – 6 тиж.); ВV (1-й день – кармустин 100-200 мг/м2, 1, 8, 15-й дні -вінкристин 1,4 мг/м2. Інтервал між курсами – 5-6 тиж.); РВV (з 1-го по 14-й день – натулан 100 мг/м2, 1 -й день – кармустин 200 мг/м2, 1, 8-й день – вінкристин 1,4 мг/м2. Інтервал між курсами – 5-6 тиж.). Через 2 тиж після закінченні хіміотерапії – ТуТ сумарно 60-65 Гр, через 2 тиж. – повторні курси хіміотерапії з інтервалом 6 тиж. Після 4 курсів хіміопрепарати замінюють на


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

препарати з іншими механізмами дії. Підвищення ефективності антиблатичного лікування досягається поєднанням хіміотерапії з імунотерапією та/або гіперглікемією. Імуномодулятори: левамізон (після курсу хіміотерапії реr оs 150 мг 3 дні), лаферон (віаферон) – під час курсу хіміотерапії 2 млн Од. внутрішньом'язово 2 рази на день –10 днів. Гіперглікемія проводиться шляхом внутрішньовенної крапельної інфузії 20% розчини глюкози 500,0 мл. Уведення хіміопрепарату здійснюється безпосередньо після закінчення інфузії глюкози.

// варіант. При вираженному гіпертензійному синдромі, який супроводжується оклюзійною гідроцефалією, проводять лікворошунтуючі операції з наступними курсами ТуТ та хіміотерапії, як і у І варіанті.

/// варіант. За відсутності гіпертензійного синдрому, якщо стан хворого відносно задовільний, проводять передопераційну ТуТ і хіміотерапію, як у І варіанті.

40.

Злоякісні новоутворення спинного мозку

С72

Неврологічне обстеження. Рентгенографія хребта, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія. Люмбальна пункція з цитологічним дослідженням, дослідження ліквороди наміки, позитивна (низхідна) мієлографія, ізотопна мієлографія. Спінальна ангіографія

/ варіант. Оперативне втручання, спрямоване на максимально можливе видалення новоутворення (по перифокальній зоні, субтотальне або часткове). При відносно задовільному стані хворого у післяопераційний період проводиться курс хіміотерапії. Монохіміотерапія: хлофіден 280 мг/м2

внутрішньовенне 1 раз на день, №10, реуміцин 150-170 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз на день, №10, ССNU 110-120 мг/м2 реr оs за одне приймання, ВСNUІ 100-120 мг/м2 внутрішньовенно за одне приймання, натулан (реr оs): 1-й день – 25-30 мг/м2, 2-й – 50-60 мг/м2 , 3-й – 80-85 мг/м2, 4-й – 110-115 мг/м2, з 5-го по 23-й день – по 140 мг/м2. Інтервал між курсами – 6 тижнів. Поліхіміотерапія: VDC (1-й день – вінкристин 1,0-1,2 мг/м2 внутрішньовенне, 2-й день доксорубіцин – 22-30 мг/м2 внутрішньовенне, 3-й день – СCNU (ломустин) 110-115 мг/м2 реr os. Інтервал між курсами – 6 тиж.); \/D (1-й день – вінкристин 1,0-1,2 мг/ м2, 2-й день – доксорубіцин 22-30 мг/ м2. Інтервал між курсами- 4 тиж.); \/DF (1-й день – вінкристин 1,0-1,2 мг/м2, доксорубіцин 22-30 мг/м2, з 3-го по 13-й день – фторафур 2,0-2,5 г/м2 внутрішньовенне. Інтервал між курсами – 6 тиж.); РСV


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

(1-й день -ломустин 110-115 мг/м2, 8, 29-й дні – вінкристин 1,0-1,2 мг/м2, з 8-го по 22-й день – натулан 55 мг/м2 реr оs. Інтервал між курсами – 6 тиж.); DТС-1 (1-й день – доксорубіцин 45 мг/м2, 2, 3-й дні – теніпозид 60 мг/м2 внутрішньовенне протягом 5 год. 4, 5-й дні – ломустин 60 мг/м2. Інтервал між курсами – 5 тиж.); DТС-2 (1, 21-й дні – доксорубіцин ЗО мг/м2, 2, 3, 4-й дні -теніпозид 50 мг/м2 внутрішньовенне протягом 1, 5 год. 5-й, 6-й, 7-й день – ломустин 40 мг/м2. Інтервал між курсами – 6 тиж.); ВF (1-й день – кармустин 200 мг/м2 внутрішньовенне, 1, 8, 15-й дні – фторурацил 600 мг/м2 внутрішньовенне. Інтервал між курсами – 6 тижнів); ВV (1-й день – кармустин 100-200 мг/м2, 1, 8, 15-й дні – вінкристин 1,4 мг/м2. Інтервал між курсами – 5-6 тиж.); РВV (з 1-го по 14-й день – натулан 100 мг/м2, 1-й день – кармустин 200 мг/м2, 1-й, 8-й день – вінкристин 1,4 мг/м2. Інтервал між курсами – 5-6 тиж.). Через 2 тиж. після закінчення хіміотерапії – ТγТ сумарно 60-65 Гр, через 2 тиж. – повторні курси хіміотерапії з інтервалом 6 тиж. Після 4 курсів хіміопрепарати замінюють на препарати з іншими механізмами дії. Підвищення ефективності антибластичного лікування досягається поєднанням хіміотерапії з імунотерапією та/або гіперглікемією. Імуномодулятори: левамізон (після курсу хіміотерапії реr оs 150 мг 3 дні), лаферон (віаферон) – під час курсу хіміотерапії 2 млн.Oд. внутрішньом'язово 2 рази на день –10 днів. Гіперглікемія проводиться шляхом внутрішньовенної крапельної інфузії 20% розчину глюкози 500,0 мл. Уведення хіміопрепарату здійснюється безпосередньо після закінчення інфузії глюкози.

ІІ варіант. При виреженому гіпертензійному синдромі, який супроводжується оклюзією, проводять лікворошунтуючі операції з наступними крсами ТуТ та хіміотерапії, як у І варіанті.

ІІІ варіант. За відсутності гіпертензійного синдрому, якщо стан хворого відносно задовільний, проводять передопераційну ТуТ та хіміотерапію, як у І варіанті.

41.

Злоякісні новоутворення щитоподібної залози

С73

Фізикальне обстеження зони щитоподібної залози, навколишніх тканин, лімфовузлів шиї. Ультразвукове дослідження з пункційною біопсією. Радіоізотопне дослідження. Флюорографія легень.

Недиференційований рак. ТуТ за розщепленою методико. – 25-30 Гр до операції.

Стадії: ТІN0М0 – гемітириоїдектомія, Т2-4N0-2М0 – тириоїдектомія, за наявності метастазів – фасціально-футлярне вирізування клітковини шиї або операція Крайля. ТуТ до


 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

сумарної дози 60 Гр після операції. Хіміотерапія: блеоміцин 20 мг/м2, вінкристин 2 мг/м2, доксорубіцин 60 мг/м2.

Диферренційований рак: радіойодтерапія.

42.

Хвороба Ходжкіна

С81

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин, огляд мигдаликів. Аналіз крові загальний з формулою. Рентгенографія органів грудної порожнини. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. заочеревиннного простору. Біопсія лімфовузла або тканини з патологічного осередку, кісткового мозку з наступним цитологічним, цитохімічним і гістологічним дослідженням. Рентгенологічне та радіоізотопне дослідження кісток, суглобів. Комп'ютерна томографія грудної та черевної порожнин.

Стадія І, ІІ при сприятливих морфологічних варіантах (з переважанням лімфоцитів, з нодулярним склерозом – 1-2 курси системної полі хіміотерапії за схемами МОПП (вінкристин або онковін по ,5-2,0 мг/м2 в 1-й, 8-й дні, ембіхін або мустарген по 8 мг/м2 в 2-й, 9-й дні, натулан або прокарбазин по 100 мг per os в 1-14-й дні); ЦОПП (аналогічно схемі МОПП із заміною ембіхіну на циклофосфан або ендоксан по 800 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язова в ті самі дні; ДОПП (аналогічно схемі МОПП із зміною ембіхіну на допан по 6-8 мг внутрішньо в ті самі дні розевін по 10 мг або по 2 мг/м2 в2-й, 4-й, 9-й 11-й дні), ВЦМП (вінбластин або розевін по 10 мг внутрішньовенно в 1-й, 8-й дні, циклофосфан або  ендоксан по 800 мг внцтрішньовенно або внутрішньом'язово 2-й, 9-й дні, метотрексат по 20 мг/м внутрішньовенне або внутрішньом'язово в 3-й, 5-й, 10-й, 12-й дні, преднізолон по 40 мг внутрішньо або внутрішньом'язово в 1-14-й дні з наступним опроміненням регіонів лімфовузлів залежно від зон ураження.

При ІІ стадії – 2-4 курси поліхіміотерапії, ТуТ уражених ділянок до 45 Гр та потенційно уражених – до 35 Гр. У подальшому – 1-3 курси поліхіміотерапії.

При ІІІ стадії – 3-4 початкових курси поліхіміотерапії, ТуТ на зони лімфовузлів вище і нижче діафрагми, селезінку.

При ІV стадії – 5-6 курсів поліхіміотерапії. ТуТ з урахуванням найбільш вираженого вихідного ураження лімфовузлів або органів.

У подальшому курси поліхіміотерапії залежно від повноти ремісії або наявності рецидивів процесу. У хворих з несприятливими морфологічними варіантами (змішано-клітинний варіант, з виснаженням лімфоїдної тканини) і ознаками інтоксикації кількість курсів поліхіміотерапії до і після ТуТ збільшують на 1-3 залежно від стабілізації процесу.


 

1

2

3

4

5

43.

Неходжкінські лімфоми

С82, С83

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин, огляд мигдаликів. Аналіз крові загальний з формулою. Рентгенографія органів грудної порожнини. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, заочеревинного простору. Біопсія лімфовузла або тканини з патологічного осередку, кісткового мозку з наступним цитологічним, цитохімічним і гістологічним дослідженням. Рентгенологічне та радіоізотопне дослідження кісток, суглобів. Комп'ютерна томографія грудної та черевної порожнин.

При низькому ступені злоякісності – 4-6 курсів ПХТ за схемами МОПП (вінкристин або онковін по 1,5-2,0 мг внутрішньовенне в 1-й, 8-й дні, ембіхін або мустарген по 8 мг внутрішньовенне в 2, 9-й дні, натулан або прокарбазин по 100 мг реr os в 1-14-й дні), ЦОПП (аналогічно схемі МОПП із заміною ембіхіну на циклофосфан або ендоксан по 800 мг внутрішньовенне або внутрішньом'язово в ті самі дні), ДОПП (аналогічно МОПП з заміною ембіхіну на допан по 6-8 мг внутрішньо в ті самі дні або по 2 мг в 2-й, 4-й, 9-й, 11-й дні), ВЦМП (вінбластин або розевін по 10 мг внутрішньовенне в 1-й, 8-й дні, циклофосфан або ендоксан по 800 мг внутрішньовенне або внутрішньом'язово в 2-й, 9-й дні, метотрексат по 20 мг внутрішньовенне або внутрішньом'язово в 3-й, 5-й, 10-й, 12-й дні, преднізолон по 40 мг внутрішньо або внутрішньом'язово в 1-14-й дні) з наступною ТуТ на зони первинно уражених лімфовузлів до 45 Гр. У подальшому 2-3 курси хіміотерапії залежно від повноти ремісії або наявності рецидивів процесу.

Хворим із морфологічними формами високого ступеня злоякісності поліхіміотерапія за схемами: АБВ(П) (адріаміцин або доксорубіцин по 30 мг/м внутрішньовенне в 1-й, 8-й дні, блеоміцин по 15 мг внутрішньовенне або внутрішньом'язово в 2-й, 9-й дні, вінбластин або розевін по 10 мг внутрішньовенне в 3-й, 10-й дні з преднізолоном або без преднізолону по 40-60 мг внутрішньо або внутрішньом'язово в 1-14-й дні), АЦОП (адріаміцин або доксорубіцин по 30 мг/м внутрішньовенне в 1-2-й, 8-й дні, вінкристин або онковін по 1,5-2,0 мг/м внутрішньовенне в 2-й, 9-й дні, циклофосфан або ендоксан по 800 мг внутрішньовенне або внутрішньом'язово в 3, 10-й дні, преднізолон по 40-60 мг внутрішньо або внутрішньом'язово 1-14-й дні). ВАМП (вінбластин або розевін по 10 мг внутрішньовенне в 1-й, 8-й дні, метотрексат по 20 мг внутрішньовенне або внутрішньом'язово в 2-й, 4-й, 9-й, 11-й дні, меркаптопурин по 50 мг внутрішньо в 1-14-й дні, преднізолон по 40-60 мг внутрішньо або внутрішньом'язово в 1-14-й дні), кількість курсів збільшується до 6-8. ТуТ застосовують після хіміотерапії на зони найбільш вираженого ураження сумарно 30-55 Гр на поле.


 

1

2

3

4

5

44.

Лейкемічний ретикулоендоте ліоз

С83.4*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою, біохімічні дослідження крові. Коагулограма. Стернальна пункція, мієлограма. Імунологічне, морфологічне, цитохімічне дослідження кісткового мозку та периферійної крові. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревиннного простору. Рентгенологічне дослідження – за показаннями. Біопсія лімфовузла. Люмбальна пункція.

Препарати інтерферону 2В у дозі 3-6 млн МО на добу протягом 12 міс. з подальшою підтримувальною терапією (індивідуально). Пентостатин 4 мг/м2 внутрішньовенне 1 раз на 2 тиж. – 4 введення; кладрибін 0,1 мг/кг внутрішньовенне щодня протягом 7 днів у вигляді безперервної інфузії. 1-2 курси. Спленектомія при гіперспленомегалії. Симптоматична терапія.

45.

Множинна мієлома

С90

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою. Аналіз крові на мікроелементи, гамма-глобуліни. Аналіз сечі. Рентгенографія черепа, хребта, ребер, кісток таза. Мієлограма.

Солітарна мієлома: ТуТ на місце ураження сумарно 40 Гр. Ад'ювантні 16-денні курси поліхіміотерапії кожні 3 міс: доксорубіцин по 30 мг/м в 1, 7-й і 15-й дні (сумарно до 90-120 мг), вінкристин по 0,7 мг/м (або вінбристин по 10 мг/м ) в 2, 9-й і 16 дні, циклофосфан по 300 мг/м на 3-5-й, 10-12-й дні (сумарно до 2-3 Гр), усього 5-6 курсів. Генералізована мієлома: кожні 2-3 міс. системна поліхіміотерапія: доксорубіцин по 30 мг/м  в 1, 7-й і 15-й дні (сумарно до 90-120 мг), вінкристин по 0,7 мг/м (або вінбристин по 10 мг/м ) в 2, 9-й і 16-й дні, циклофосфан по 300 мг/м в 3-5-й, 10-12-й дні (сумарно до 2-3 Гр), усього 5-6 курсів. Після кожного курсу 10-денні ін'єкції лаферону під шкіру по 3 млн Од. (сумарно 30 млн Од). ТуТ на осередок деструкції кісток сумарно до 40 Гр.

46.

Гостра лімфоїдна лейкемія та недиференційована лейкемія

С91.0, С92.0, С93.0, С94.0, С95.0*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою, біохімічні дослідження крові. Коагулограма. Стернальна пункція з підрахуванням мієлограми. Імунологічне, морфологічне, цитохімічне дослідження кісткового мозку та периферійної крові. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревиннного простору.

I. Індукція ремісії (чотири варіанти): За Хельцером:

Фаза А: вінкристин 1,5 мг/м2 внутрішньовенно в 1, 8, 15, 22-й дні, преднізолон 60 мг/м2 протягом 4 тиж.; рубоміцин 25 мг/м2 внутрішньовенне в 1, 8, 15, 22-й дні, І-аспарагіназа 5000 Од/м2 внутрішньовенне протягом 2 тижні щодня.

Фаза Б: циклофосфан 650 мг/м2 внутрішньовенне в 1, 15-й дні, цитозар 75 мг/м2 внутрішньовенне з 3-го по 6-й день кожного тижня, 6-меркаптопурин 60 мг/м2 реr os 4 тижні. 4-6-тижнева схема: вінкристин 2 мг/м2 внутрішньовенне 1 раз на тиждень, преднізолон 60 мг/м2 реr os 4-6 тиж., рубоміцин 60 мг/м2 внутрішньовенне в 17, 18, 19, 31-й дні.


 

1

2

3

4

5

 

 

 

Рентгенологічне дослідження за показаннями. Біопсія лімфовузла. Люмбальна пункція.

Програма США: вінкристин 2 мг/м2 внутрішньовенне 1 раз в 1, 8, 15, 22-й дні, преднізолон 60 мг/м2 реr os 5 тиж., рубоміцин 60 мг/м2 внутрішньовенне в 17, 18, 19, 31-й дні, циклофосфан 600 мг/м2 внутрішньовенне в 31-й день. Курс АЦОП: адріабластин 50 мг/м2 внутрішньовенне в 1-й день, циклофосфан 750 мг/м2 внутрішньовенне в 1-й день, онковін 2 мг/м2 внутрішньовенне в 1-й день, преднізолон 100 мг/м2 внутрішньовенне в 1-5-й день.

II. Консолідація ремісії (чотири варіанти). За Хельцером:

Фаза А: вінкристин 1,5 мг/м2 внутрішньовенне в 1, 8, 15, 22-й дні, дексаметазон 10 мг/м2 реr os в 1-28-й дні, адріаміцин 25 мг/м2 внутрішньовенне в 1, 8, 15, 22-й дні;

Фаза Б: циклофосфан 650 мг/м2 внутрішньовенне в 29-й день, цитозар 75 мг/м2 по 4 дні з 31-го та 38-го дня, тіогуанін 60 мг/м2 рег оз в 29-43-й дні.

Схема СОАР: циклофосфан 50 мг/м3 внутрішньовенне 4 дні, онковін 2 мг/м3 внутрішньовенне в 1-й день, арабінозид С 50 мг/м2 внутрішньовенне в 1-й день, преднізолон – 60 мг/м2 реr os 4 дні.

Схема РОМР: 6-меркаптопурин 500 мг/м2 реr os, онковін 2 мг/м2 внутрішньовенне в 1-й день, метотрексат 7,5 мг/м2 внутрішньовенне 5 днів, Р 200 мг реr os 5 днів.

Схема СНОР: циклофосфан 750 мг/м2 внутрішньовенне 5 днів, адріаміцин 20 мг/м2 внутрішньовенне в 1 день, онковін 2 мг/м2 внутрішньовенне в 1 день, преднізолон 100 мг/м2 реr os 5 днів. оумарні дози основних препаратів: вінкристин 8-10 мг, дексаметазон 450-500 мг, адріаміцин 100-120 мг, циклофосфан 650 мг, цитозар 400-800 мг, тіогуанін 900-1300 мг, метотрексат 50 мг, преднізолон 500-700 мг.

47.

Гостра мієлоїдна, промієлоцитарна, лейкемія

С 92.0*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою, біохімічні дослідження крові. Коагулограма. Стернальна пункція з підрахуванням мієлограми. Імунологічне, морфологічне, цитохімічне дослідження кісткового мозку та периферійної крові.

Індукція ремісії, консолідація ремісії:

Схема «7+3»: арабінозид С 1 00 мг/м2 внутрішньовенне 7 днів, рубоміцин 45 мг/м2 внутрішньовенне в 1-3-й дні.

Схема «5+2»: препарати і дози ті самі, але кількість днів уведення відповідно 5 і 2. Сумарні дози препаратів: цитозар 1800-4200 мг, рубоміцин 300-720 мг, схему проводять 2-3 рази з інтервалом 10-14 днів. Симтоматичні препарати: еритроцитарна маса, тромбоконцентрат, свіжозаморожена плазма, аскорутин,


 

1

2

3

4

5

 

 

 

Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревиннного простору. Рентгенологічне дослідження за показаннями. Біопсія лімфовузла. Люмбальна пункція.

аскорбінова кислота, діцинон, АКК, кальцію глюконат, кріопреципітат, алохол, карсил, есенціале, ліпостабіл, аспаркам. Корглікон, курантил, антибактеріальні препарати, ізотонічний розчин, гемодез, реополіглюкін, розчини соди, глюкози, ністатин, алопуринол, церукал, димексид тощо.

48.

Хронічна лімфоїдна лейкемія

С91.1-91.9*

Фізикальне обстеження

периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою, біохімічне дослідження крові. Коагулограма. Стернальна пункція, мієлограма. Імунологічне, морфологічне, цитохімічне дослідження кісткового мозку та периферійної крові. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревиннного простору. Рентгенологічне дослідження - за показаннями. Біопсія лімфовузла. Люмбальна пункція.

Хлорбутин 5-10 мг на добу. Курсова доза 300-400 мг, загальна доза 800 мг. Циклофосфан 200-400 мг на добу, курсова доза 8-14 г. Преднізолон 30-40 мг на добу при значному збільшенні лімфовузлів, гепатоспленомегалії, лейкотромбоцитопенії, гемолізі.

При пухлинних формах: вінкристин 2 мг/м2 внутрішньовенне в 1-й день, циклофосфан 400 мг/м2 внутрішньом'язово в 1-5-й дні, преднізолон 40 мг реr os в 1-5-й дні. На рік – 6-7 курсів.

За відсутності ефекту – посилення хіміотерапії: адріабластин 40 мг/м2 внутрішньовенне в 1-3-й дні. Симптоматичні засоби. Дезінтоксикація. Плазмацитоферез. ТуТ на ділянку уражених лімфовузлів – до 16 Гр, на селезінку – до 10 Гр.

49.

Хронічна мієлоїдна лейкемія

С92.1-92.9*

Фізикальне обстеження периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою, біохімічне дослідження крові. Коагулограма, Стернальна пункція, мієлограма. Імунологічне, морфологічне, цитохімічне дослідження кісткового мозку та периферійної крові. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревиннного простору. Рентгенологічне дослідження – за показаннями. Біопсія лімфовузла. Люмбальна пункція.

Міелосан (мілеран) 4-6 мг на добу щодня. При зниженні рівня лейкоцитів до 20-30,0*10 Г/л підтримувальна доза мієлосану 2-4 мг на добу з наступним уведенням інтерферону 2В 3-6 млн МО на добу підшкірно протягом 6-12 міс. і подальшою підтримувальною дозою 3 млн МО 2 рази на тиждень. Гідреа по 500-3000 мг на добу з наступною підтримувальною терапією (індивідуально). Мієлобромол по 500 мг на добу з наступною підтримувальною терапією (індивідуально).

При переході у бластну кризу уніфіковані схеми «7+3», «5+2».

При лімфоїдному варіанті бластної кризи – посилення схем: вінкристин 1-2 мг, метотрексат 20 мг на добу, циклофосфан 400 мг на добу. Симптоматична та дезінтоксикаційна терапія.


 

1

2

3

4

5

50.

Злоякісні новоутворення кісткового мозку саркома Юінга, ретикулосаркома

С96

Фізикальне обстеження патологічного осередку, периферійних лімфовузлів, органів грудної та черевної порожнин. Аналіз крові загальний з формулою, біохімічне дослідження крові. Коагулограма. Оглядова рентгенографія осередку ураження. Трепанобіопсія Комп'ютерна томографія. Стернальна пункція, мієлограма. Ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини, заочеревиннного простору. Рентгенологічне дослідження – за показаннями. Біопсія лімфовузла. Люмбальна пункція.

1. 16-денний курс системної поліхіміотерапії: доксорубіцин по 30 мг/м в 1, 7 і 15-й дні (сумарно до 90-120 мг), вінкристин по 0,7 мг/м (вінбристин по 10 мг/м) в 2, 9-й і 16-й дні, циклофосфан по 300 мг/м в 3-5-й, 10-12-й дні (сумарно до 2-3 г), всього 5-6 курсів.

2. ТуТ на всю уражену кістку сумарною дозою 50-55 Гр.

3. Через 4 тижні повторний 16-денний курс поліхіміотерапії.

4. Профілактична антиметастатична ТуТ легенів сумарно 6 Гр з гемосорбцією. Ад'ювантна поліхіміотерапія 16-денними циклами з інтервалами 3 місяці, всього 6 курсів.

 

*3гідно з Міжнародною класифікацією онкологічних захворювань (ВООЗ, друге видання, 1995), для кодування злоякісних новоутворень, що походять з лімфоїдної, кровотворної або споріднених тканин, використовують спеціальні морфологічні коди і коди характеру новоутворення в поєднанні з відповідним топографічним кодом від СОО до С80 (відповідно до органа, в якому розташоване злоякісне новоутворення).

Більшість лімфом (згідно з МКХ-10 С81-С85) у Міжнародній класифікації онкологічних захворювань має топографічний код С77.

Більшість лейкозів (згідно з МКХ-10 С90-С95) у Міжнародній класифікації онкологічних захворювань має топографічний код С42.1.