стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Бронхіальна астма; Тимчасові державні соціальні нормативи медичної допомоги


  • Тимчасові державні соціальні нормативи надання медичної допомоги за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина».
    • Додаток до наказу МОЗ №191 від 05-05-2003
    • Тема, опис документа: Тимчасові державні соціальні нормативи медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Загальна практика - сімейна медицина
    • Клінічний стан, патології: Бронхіальна астма
феррум лек цена Украина


Шифр МКХ-10: J 45

Назва нозологічної форми: Бронхіальна астма

Діагностичні дослідження

і

консультації

Рівні

надання

медичної

допомоги

Лікувальні  заходи

 

Реабілітаційні заходи

Профілактичні

заходи

 

Критерії

бажаного

результату

лікування

Показання

для

госпіталізації

Диспансерний      облік

Види  та обсяги

Тривалість

 

I

 

II

 

 

III

 

Види  та  обсяги

Тривалість

Види і обсяги,

 

Тривалість

 

Види

та  обсяги,

тривалість

 

 

Тривалість

Критерії зняття

I. Клінічні :

- епізодичне свистяче дихання з забрудненням видиху

- кашель, частіше вночі та при фізичному навантаженні

- приступи ядухи

- скованість  грудної клітини

Симптоми виникають та  погіршуються при:

- фізичному навантаженні

- вірусній інфекції

- впливі алергенів

- палінні

- перепаді зовнішньої температури

- сильних емоціях

Фізикальні ознаки:

Відсутність симптомів в період ремісії:

- можливе збільшення грудної клітини в переднє-задньому

напрямку

- коробчатий звук

При загостренні:

- свистяче дихання з подовженим видихом

- участь допоміжних м’язів при диханні   - кашель

 

Вперше

   45 хв.

 

Повторно

10-15

хв.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1-3 дн

 

 

 

Навчати:

-  самоспостереженню (ведення щоденника)

- коректній техніці інгаляції лікарських препаратів

- пікфлуометрії

Елімінація або зменшення контакту з чинними алергенами

Фармакотерапія спрямована на планове лікування:

- алергологічного запалення бронхів

- зняття гострих приступів бронхоспазму

- санацію вогнищ

інфекційного запалення

Ступінь № 1

Засоби невідкладної допомоги ( для зняття приступів)

- бронходилятатори короткої дії

- інгаляційні бета2-агоністи (при наявності симптомів але не більше 1 разу на тиждень) через спейсер чи небулайзер  або

- кромоглікат , недокромил натрію перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену.

 

Постій-но

 

 

 

 

 

Постій-но

 

Постій-но

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Санаторно-курортне лікування, коли базова терапія доповнюється кліматичними факторами;

- фізіотерапевтичні процедури

- немедикаментозне лікування

- раціональна дієтотерапія (елімінаційна дієта)

- дихальна гімнастика

- лікувальна фізкультура

- індивідуальне загартування

- психотерапія

- освіта та навчання хворих та членів їх  родини

 

проведення неспецифічної гіпосенсибілізації:

- специфічна сенсибілізуюча терапія

(по показанням)

По показанням:

- антибактеріальна терапія

- профілактична вакцинація

 

В період ремісії

 

 

постійно

 

 

 

постійно

Елімінація або зменшення контакту з чинним алергеном та полютантами,

 

адекватна та індивідуально підібрана

терапія згідно ступеню тяжкості

 

1. Зменшення або зникнення клінічних симптомів;

 

2. Позитивна динаміка функції зовнішнього дихання:

- збільшення ОФВ1

- збільшення ПОШ вид.

- зменшення добової варіабельності ПОШвид.

 

3. Зменшення частоти прийому або відсутність потреби в бронхолітиках  короткої дії

 

4. Зменшення кількості та тяжкості загострень, ускладнень як внаслідок захворювання так і терапії, що проводилася

 

5. Покращення якості

1. Тяжке загострення, що не відповідає на лікування в амбулаторних умовах протягом 1-2 год.  ( після прийому ?2-агоністів короткої дії ПОШ вид < 60%) .

2. Необхідність в планових  дообстеженнях:

- у важких діагностичних випадках

- у випадках з резистентною для терапії астмою.

ватної допомоги вдома.

5. Можливі труднощі з транспортуванням при можливості наступного погіршення стану.

яжкий стан у дитини

Неможливість або не ефективність (протягом 1-2 годин) проведення лікування в домашніх умовах

Діти з групи високого ризику ускладнень ті, які використовували або

Постійний.

Частота спостереження

2-4 рази на рік ( в залежності  від тяжкості стану). В разі необхідності консультація пульмонолога.

Огляди при необхідності: алерголог, ЛОР, акушер-гінеколог, ендокринолог, психіатр.

Лабораторні дослідження:

аналіз крові клінічний, загальний аналіз харкотиння.

Спірографія  2-3 рази на рік Флюорографія, ЕКГ –  1 раз на рік, томографія 1 раз на рік. при гормонозалежності – аналіз на цукор 2 рази на рік.

При необхідності бронхоскопія (діагностична, лікувальна).

Лікувально-оздоровчі заходи:

 

Відсутні

 

3-5 днів після виписки

2. Лабораторні:

- загальний аналіз крові

- дослідження харкотиння:  загальний аналіз,  посів з визначенням мікрофлори  та  її чутливості до антибіотиків

- біохімічний аналіз крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина).

3. Інструментальні:

- рентгенографія грудної клітини у 2-х проекціях

 

 

 

 

 

Ступінь 2 - легка

персистуюча БА

Щоденне введення

інгаляційних протизапальних препаратів:

- кромоглікат  або

- недокроміл  або

- інгаляційні кортикостероїди по 250 -500 мкг

При необхідності (нічні симптоми) – збільшення дози ГКС до 800 мкг або додати пролонговані бронходилататори:

- інгаляційні (бета-2-агоністи, теофіліни

або бета-2-агоністи

у таблетках і сиропах)

При потребі-інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але не частіше

3-4 разів на день

Ступінь 3 - середньої тяжкості персистуюча БА :- інгаляційні стероїди щодня до 800 – 2000 мкг

- бронходилятатори пролонгованої дії особливо при наявності нічних симптомів)

- інгаляційні бета2-агоністи

- теофіліни або агоністи

При необхідності інгаляційні бета2-агоністи короткої дії але не частіше 3-4 рази на день; інгаляційні холінолітики.

При лікуванні загострень БА виходять з того, що

- інгаляції бета2-агоністів до 3-х разів на годину

- пероральні стероїди + інгаляції

- повторити бета 2 -агоністи по 3-4 рази на годину але якщо ПОШвид.< 60% тоді лікування треба продовжити в стаціонарі.

 

 

Санаторно-курортне лікування, коли базова терапія доповнюється кліматичними факторами;

- фізіотерапевтичні процедури

- немедикаментозне лікування

- раціональна дієтотерапія (елімінаційна дієта)

- дихальна гімнастика

- лікувальна фізкультура

- індивідуальне загартування

- психотерапія

- освіта та навчання хворих та членів їх  родини

проведення неспецифічної гіпосенсибілізації:

- специфічна сенсибілізуюча терапія

(по показанням)

По показанням:

- антибактеріальна терапія

- профілактична вакцинація

 

 

 

Первинна профілактика

Усунення професійних шкідливостей у матері під час вагітності:

- відмова від паління

- раціональне харчування з обмеженням продуктів, що мають високу алергену активність

Профілактика ГРВІ у матері під час вагітності та у дитини

Обмеження медикаментозного лікування під час вагітності

Грудне вигодовування

Зменшення експозиції дитини до аероалергенів житла

Припинення пасивного паління

Використання методів фізичного оздоровлення

Загартовування дитини

 

Ліквідація загострень

Зменшення кількості загострень

Скорочення тривалості загострень

Подовження ремісії

Покращення пікової об’ємної швидкості видиху в динаміці лікування

 

 

використовують кортикостероїди, мають психічні або психо-соціальні хвороби

1. Розвантажувальна дієта (виключити високоалергенні продукти)

2. Виключити контакт з алергенами.

3. Антибактеріальна терапія інших захворювань за суворими показаннями

Протипоказана профілактична вакцинація.

4. Проведення неспецифічної гіпосенсибізуючої терапії  2 рази на рік.

 

 

При прогресуючому перебігу:

- визначення рівня IgA, IgM, IgG

- визначення кортизолу, АКТГ

- аналіз сечі на вміст 17 – оксикетостероїдів

- алергологічне обстеження (шкірні тести з алергенами, провокаційні тести).

Важкість захворювання та обсяг лікувальних заходів визначаються згідно ступеням.

Клінічні симптоми до початку лікування:

Ступінь I – інтермітуюча бронхіальна астма

- короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень

- короткі загострення

- нічні симптоми астми виникають рідше 2 разів на місяць

- відсутність симптомів і нормальна  функція легень в період ремісії, загостренням  ПОШвид. або ОФВ1 .? 80 %  від прогнозованого значення - відхилення 20%

Ступінь 2 - легка персистуюча бронхіальна астма:

- симптоми 1 раз на тиждень або

частіше, але рідше 1 разу на день

- загострення  можуть порушувати активність і сон

- нічні симптоми частіше 2 разів на місяць

- потреба в прийманні ліків щодня

- ПОШвид або ОВФ1 .? 80) від прогнозованого значення

- відхилення = 20 - 30%

Ступінь 3 - середньої тяжкості персистуюча бронхіальна астма:

 

 

 

 

 

 

Лікування загострення:

- інгаляційні бета2-агоністи короткої дії кожні 20-30 хв. через небулайзер

- інгаляійно атровент 500 мкг через небулайзер (особливо з конкуруючим ХОЗЛ)

- підшкірне введення бета2-агоністів  при загрозі для життя під ретельним ЕКГ-мо-ніторінгом

- системні ГКС внутрішньовенно або перорально у випадках:

   - недостатня відповідь на бронходилататори

   - до загострення приймав ГКС

   - попередні загострення  прийому системних ГКС

Теофіліни в перші 4 години не рекомендуються

Використовується комбінація бета2-агоністів і ГКС якщо приступ не купується  – є загроза дихальної недостатності.

При супутніх ХОЛ з виділенням густого і у великій кількості харкотиння - призначають

Запланована  регідратація і корекція електролітів, особливо калію.

При можливості оксигенотерапія.

Для призначення  планової терапії ГКС треба визначити відповідь на них:

- оцінити за допомогою спірометрії обструкцію дихальних шляхів перед і після інгаляції бронходилятатора

- виконати тест з

6 хв. ходьбою

- призначити преднізолон 30-40 мг на добу 2 тижні

Повторити  реєстрацію,  позитивна проба, якщо спірометричні показники збільшилися на 15% більше.Ремісія

Планова протизапальна терапія

 

 

 

 

 

Зменшення контакту дітей з хімічними агентами в побуті

Благополучне екологічне оточення

Вторинна профілактика

Профілактика загострень астми (усунення контакту з причинозначимими алергенами та не алергенними тригерами, або максимально повна елімінація)

Профілактика ускладнень, більш тяжкого перебігу, летального закінчення (індивідуально підібрана терапія згідно ступеню тяжкості)

 

 

Специфічна гіпосенсибілізуюча терапія по показанням.

5. Психотерапія.

6. Санаторно-курортне лікування.

7. Дихальна гімнастика

 

 

 

Пероральні глюкокортикоїди

 

 

 

Зняття або надання інвалідності

Постійний диспансерний нагляд, можна зняти  з обліку при відсутності ускладнень та загострень протягом 5 років

клінічний огляд 1 раз на місяць

загальний аналіз крові та сечі, калу на яйця глистів 1 раз у 6 місяців

ФЗД 1 раз у 6 місяців

Пікфлуометрія (бажано)

Rо-графія ОГК 1 раз на рік

ЕКГ 1 раз на рік

УЗД органів черевної порожнини 1 раз на рік

Огляд спеціалістів (отоларинголог, невролог, офтальмолог) 1 раз на рік

 

- загострення виникають з порушеннями активності та сну

- нічні симптоми  більше 1 разу на тиждень

- щоденний прийом бета2-агоністів дії

- ПОШвид. або ОВФ1 60-80% від прогнозованого значення

- відхилення 30%

Ступінь 4 – важка персистуюча  бронхіальна астма:

- постійна наявність денних нападів

- часті загострення

- часті нічні симптоми астми

- обмеження  фізичної активності за рахунок астмиПОШвид. або ОВФ1 < 60% від

прогнозованого значення

- відхилення > 30%

Особливості у осіб похилого віку

1. Клінічні:

Епізоди „свистячого” дихання, стискання в грудях,  задишки можуть бути проявами:

 - хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ),

різноманітних захворювань серцево-судинної системи (лівошлуночкова недостатність)

Хворі на бронхіальну астму частіше мають персистуючу обструкцію дихальних шляхів

2. Інструментальні:

Нижня межа норми

(ОФВ1 менше 80%, ОФВ1/ ЖЄЛ нижче 70% ) - вказують на бронхіальну обструкцію

- приріст ОФВ1 більше 12%) після прийому бронходилятаторів вказує на оборотність обструкції

- обструкція має постійний характер навіть при систематичному лікуванні.

Пікфлуометрія має діагностичні недоліки для цієї категорії пацієнтів –  незначний ступінь варіабельності ПШВ не виключає діагнозу БА

- рентгенографія

 

 

 

 

(кромони, інгаляційні кортикостероїди)

Антигістамінні препарати 2-го покоління, теофіліни подовженої дії, b2-агоністи подовженої дії

Використання b2-агоністів для ліквідації загострень

ЛФК, масаж

Лікування супутніх захворювань Спелеотерапія (штучний мікроклімат при наявності)

Спостереження за дітьми, яким в алергологічному кабінеті проводиться специфічна імунотерапія

Санаторно-курортне лікування

Профілактика гострих респіраторних захворювань

Легкий

Доступ свіжого повітря, киснева терапія

Використання b2-агоністів – за допомогою дозованих інгаляторів, чи перорально, а при відсутності ефекту – через стаціонарний чи портативний інгалятор (небулайзер) інгаляції короткотривалих b 2-агоні-стів можна повторювати кожні 20 хв. протягом години

В подальшому:

а) якщо пік повітряного потоку видиху > 80% і симптоми бронхоспазму куповані чи значно зменшилися:

відпустити пацієнта додому;

продовжувати b2-агоністи кожні 4 год. (при необхідності), підключити муколітики,продовжувати базову протизапальну терапію кромонами, аерозольними стероїдами (якщо пацієнт їх отримував до приступу)

перевіряти стан хворого по телефону чи іншим засобом протягом 24 год.

повторний огляд через добу, підключити масаж, фізметоди.б) при відсутності ефекту

 

 

 

 

 

 

 

Консультація алерголога 1 раз у 3 місяці

Проведення специфічної алергодіагностики

 

 

грудної клітини у 2-х проекціях: з метою виключення раку легень, емфіземи, аспергильозу    виявляє збільшення кардіоторакального індексу більше 50%

- ЕКГ – для оцінки ризику застосування бета2-агоністів, теофіліну

- загальний аналіз крові (відсутність еозинофілії у тих, хто приймає ГКС),

менш інформативне алергологічне тестування

 

 

Особливості у дитячому віці:

Клінічні та лабораторні критерії як у дорослих

у ранньому віці:

- задишка має, як правило, змішаний характер

- початкові прояви астми мають характер бронхообструктивного синдрому схожого з таким при ГРЗ

- напад може супроводжуватись підвищенням температури тіла

 

 

 

 

 

стаціонарне лікуванняСередній

Якщо пік повітряного потоку видиху 60-80%:

збільшити дозу b2-агоністів через небулайзер, чи шляхом дозованого аерозолю, чи перорально,

в/м ГКС одноразово (при необхідності). При відсутності ефекту через 20 хвилин госпіталізація

перевіряти стан хворого по телефону чи іншим засобом протягом 24 год.

повторний огляд через добу з продовженням b2-агоністів, муколітиків, антигістамінних препаратів 2-го покоління, базової протизапальної терапії при  збереженні ознак бронхоспазму - госпіталізація

при відсутності ефекту, або збереження середньої важкості - задишки госпіталізація

Важкий

На догоспітальному етапі:

ГКС, еуфілін в/в

b2-агоністи через дозований аерозоль, небулайзер кожні 20 хв. протягом години

кисень інгаляційно

госпіталізація

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Фармакотерапія Бронхіальна астма  J 45

Назва фармгрупи препаратів

Код АТХ

Лікарські засоби

(препарати вибору)

Добова доза (г),витрати на відвідування, процедуру

Тривалість призначення (дні)

 

Селективні агоністи бета 2-рецепторів:

Короткої дії

 

 

Неселективні агоністи бета-рецепторів

 

Засоби, що стимулюють альфа - та бета - адренорецептори

 

Пролонговані агоністи бета-2 рецепторів

 

Холінолітики

 

 

Адренергічні засоби в комбінації з іншими протиастматичними препаратами

 

Інші протиастматичні засоби для системного застосування

Ксантини

 

 

 

 

 

Інші протиастматичні засоби, що застосовуються інгаляційно

Глюкокортикоїди

Комбіновані препарати (інгаляційних стероїд + пролонгований бронхолітик)

 

Протизапальні засоби

Кортикостероїди системної дії

 

 

 

 

Протиастматичні засоби, за виключенням кортикостероїдів

 

 

Антагоністи лейкотриєнових рецепторів

 

Антигістамінні засоби для системного вживання

 

 

 

R 03 A

 

R 03 A

R 03 A

 

 

S 01 E

 

 

R 03 A

 

 

R 03 B

 

 

R 03 A

 

 

 

R03D

 

 

 

 

 

 

 

R 03 B

 

 

R 03 B

 

 

 

S 01B

 

 

 

 

 

R 03 B

 

 

 

R03D С

 

 

R 06 А

R 06 А

R 06 А

R 06 А

 

 

Сальбутамол  саламол,  сальбувент, епак  вентолін

Фенотерол, беровент-МФ, беротек

Орципреналін, астмопент

 

 

Адреналіну гідротартрат

 

 

Сальметерол, серевент

сальметер

 

 Іпротропію бромід (атровент)

 

 

беродуал, комбівент

 

 

 

Теофілін

вентакс

дурофілін ретард

тео-брос

теотард

теодур

еуфілін

 

Беклометазон

Будесонід

Флутиказон (фліксотид)

Флутиказон +

сальметерол (серетид)

 

 

Преднізолон, метилпреднізолон

Тріамцинолон (ацетонід)

Бетаметазон (діпроспан)

Дексаметазон

Гідрокортизон

 

Кислота кромогліцієва (інтал, кромоген, кромолін, кромогексал), Недокроміл (тайлед)

 

Монтелукаст

 

 

Фексофенадін, телфаст

Лоратадин

Дезлоратадин

Еріус

 

 

Разова доза 100 мкг,

 

Разова доза 100 мкг,

Разова доза 0,75 мг

 

 

0,1 % розчин

 

 

50 мкг

6 мг

 

Разова доза 20 мкг,

 

 

Застосовуються при потребі або планово 2 вдихи 4 – 6 разів на добу

 

1,2 г

600 мг

250 – 500 мг

600 мг

600 мг

600 мг

табл. 0,15 мг, р-н д/ін 2,4%

 

В залежності від ступеню захворювання від 50 мкг до 2000 мкг

 

 

 

 

 

0,02-0,04 г

0,012-0,04 г

 

табл. 0,0005, р-н 4 мг

р-н 125 мг

 

250 – 500 мкг

 

 

 

10 мг

 

 

240 мг

20 мг

5 мг

 

 

При потребі

 

--//--

--//--

 

 

При астматичному стані

 

 

Згідно ступеню важкості

 

 

застосовується при потребі або планово до 240 мкг/добу

 

за показаннями

 

 

 

за показаннями

 

 

 

 

 

 

 

Планово за показаннями

 

 

 

 

 

 

по показанням

 

 

по показанням

 

 

по показанням

 

 

 

по показанням

 

 

по показанням

по показанням

 

 

Особливості фармакотерапії у дітей

 

Селективні агоністи бета 2-рецепторів:

Короткої дії

 

 

Неселективні агоністи бета-рецепторів

 

Засоби, що стимулюють альфа - та бета - адренорецептори

 

Пролонговані агоністи бета-2 рецепторів

 

Холінолітики

 

Адренергічні засоби в комбінації з іншими протиастматичними препаратами

 

Інші протиастматичні засоби для системного застосування

Ксантини

 

 

Інші протиастматичні засоби, що застосовуються інгаляційно

Глюкокортикоїди

Комбіновані препарати (інгаляційних стероїд + пролонгований бронхолітик)

 

Протизапальні засоби

Кортикостероїди системної дії

 

Антагоністи лейкотриєнових рецепторів

 

Антигістамінні засоби для системного вживання

 

 

 

R 03 A

 

R 03 A

R 03 A

 

 

S 01 E

 

 

R 03 A

 

 

R 03 B

 

R 03 A

 

 

 

R 03 D

 

 

 

 

R 03 B

 

 

R 03 B

 

 

 

S 01B

 

 

R03D С

 

 

R 06 А

 

 

 

 

Сальбутамол  саламол,  сальбувент, епак  вентолін

Фенотерол, беровент-МФ, беротек

Орципреналін, астмопент

 

 

Адреналіну гідротартрат

 

 

Сальметерол, серевент

сальметер

 

 Іпротропію бромід (атровент)

 

беродуал, комбівент

 

 

 

Теофілін

теотард

еуфілін

 

 

Беклометазон

Будесонід

Флутиказон (фліксотид)

Флутиказон +

сальметерол (серетид)

 

 

Преднізолон, метилпреднізолон

Тріамцинолон (ацетонід)

 

Монтелукаст

 

 

Лоратадин

 

 

 

400 мкг

 

400 мкг

0,02    3-4 р.

 

 

0,1 % - 0,01 мл/кг

 

 

100 мкг

 

 

Разова доза 20 мкг

 

400 мкг

 

 

 

1-9 років – 20-24 мг/кг

12-15 мг/кг

9-12 років – 20 мг/кг, 12-15 років, 18 мг/кг

 

400-600 мкг

200-400 мкг

200-400 мкг

100-500 мкг

 

 

 

1-2 мг/кг

800-1000 мкг

 

5-10 мг

 

 

5-10 мг

 

 

При потребі

 

--//--

--//--

 

 

При астматичному стані

 

 

Згідно ступеню важкості

 

 

застосовується при потребі

 

за показаннями

 

 

 

за показаннями

 

 

 

 

Планово за показаннями

 

 

 

 

 

 

по показанням

 

 

по показанням

 

 

по показанням