ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 28 жовтня 2003 р. N 499

ІНСТРУКЦІЯ
про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування

А. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

I. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Вперше діагностований туберкульоз - ВДТБ (дата діагностування)

2. Рецидив туберкульозу - РТБ (дата діагностування)

3. Хронічний туберкульоз - ХТБ (дата діагностування)

II. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Шифри МСКХ Х перегляду

A15 - A16 ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):

A15 - A18 ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ (ПТБ) (із зазначенням локалізації):

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

III. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами) сегментів, назвами часток легені, а в інших органах і системах - за анатомічними назвами локалізації місця ураження.

2. Деструкція:

Факультативно зазначають фазу туберкульозного процесу:

- інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

3. Метод підтвердження туберкульозу:

Примітка. При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід писати біологічний матеріал, котрий досліджувався, наприклад, харкотиння МБТ+, сеча МБТ+.

IV. УСКЛАДНЕННЯ

(перерахувати ускладнення і в дужках вказати дату їх діагностування):

- туберкульозу легенів (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо;

- позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориці (бронхіальні, торакальні), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайки, анкілози, амілоїдоз тощо.

V. КАТЕГОРІЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО

Категорія 1 (Кат1)

Категорія 2 (Кат2)

Категорія 3 (Кат3)

Категорія 4 (Кат4)

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

Примітка. У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) й в дужках зазначати, до якого року відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження. 

VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ

1. Ефективне лікування

1.1. Вилікування

1.2. Припинення бактеріовиділення

2. Завершене лікування

3. Неефективне (невдача) лікування

4. Перерване лікування

5. Продовжує лікування

6. Вибув/переведений

7. Помер

Примітка. "Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають ще "Успішне лікування". 

VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (B90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу:

- легенів: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо;

- позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

Б. ЗАСТОСУВАННЯ КЛІНІЧНОЇ КЛАСИФІКАЦІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

I. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Вперше діагностований туберкульоз - ВДТБ (дата діагностування). Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках записується дата його встановлення, що дає змогу розподілити хворих за когортами і провести когортний аналіз.

Вперше діагностований туберкульоз у хворого визначають тоді, коли він ніколи не лікувався від ТБ, або приймав протитуберкульозні препарати менше одного місяця.

2. Рецидив туберкульозу - РТБ (дата діагностування). Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках записується дата його встановлення, що дає змогу розподілити хворих за когортами і провести когортний аналіз.

Рецидив туберкульозу - це активізація перебігу туберкульозу в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс антимікобактеріальної терапії та вважалися вилікуваними, або у яких лікування було успішне, тобто було ефективне лікування чи завершене лікування. Рецидив ТБ може бути з МБТ+ і з МБТ-, з ГІСТ+ і з ГІСТ-, а також діагностований на клініко-рентгенологічних засадах.

3. Хронічний туберкульоз - ХТБ (дата діагностування). Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках записується дата його встановлення, що дає змогу провести когортний аналіз.

Хронічний туберкульоз діагностують у хворих, у яких не досягається клініко-рентгенологічна стабілізація, або є клініко-рентгенологічне погіршення: зберігаються каверни (незалежно від наявності чи відсутності бактеріовиділення) протягом не менше 2-річного спостереження і лікування.

Хронічний туберкульоз з бактеріовиділенням або без бактеріовиділення діагностують тоді, коли у хворого після основного і повторного курсів антимікобактеріальної терапії через 2 роки після початку лікування зареєстровано неефективне лікування (невдача лікування, перерва в лікуванні, продовжує лікування більше 2 років, помер після 2 років лікування), в т. ч. якщо хворий вибув чи переведений із неефективним лікуванням більше 2 років.

До хронічних випадків відносять пацієнтів, які не завершують повністю належний їм курс протитуберкульозної терапії протягом двохрічного спостереження і лікування. Сюди відносять пацієнтів, які переривають лікування або мають резистентні штами МБТ і стають хронічними виділювачами мікобактерій.

Отже, хронічний туберкульоз (ХТБ) - це туберкульоз у хворого 1, 2 чи 3-ї категорії, що триває й після неефективного повторного лікування хворого за 2-ю категорією і в середньому виникає через 2 роки від початку антимікобактеріальної терапії.

II. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ (ТБЛ)

(клінічні форми ураження зазначають факультативно):

1. Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Частіше він спостерігається у дітей, значно рідше у осіб у віці 18 - 25 років з "віражем" туберкулінової проби. Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу і реактивності організму. Його перебіг може бути малосимптомним, але частіше мають місце прояви туберкульозної інтоксикації, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи.

Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг первинного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися в специфічному запальному процесі в легенях розпад з виникненням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших частинах легень, лімфогенна й гематогенна дисемінація, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть виникати параспецифічні алергічні реакції, виявлятися підвищена чутливість до туберкуліну.

У сучасних умовах у більшості хворих первинний туберкульозний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, перебігає малосимптомно зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і звапнення. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих зустрічається як виняток. Рідше спостерігається первинний туберкульозний комплекс з типовою біполярністю.

2. Дисемінований туберкульоз легень характеризується наявністю множинних, звичайно в обох легенях, вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішанного генезу різної давності і з різноманітним співвідношенням ексудативного та продуктивного запалення, гострим, підгострим або хронічним перебігом.

Варіанти дисемінованого туберкульозу розрізняються за патогенезом і клінічною картиною. Залежно від шляху поширення МБТ розрізняють гематогенний і лімфобронхогенний дисемінований туберкульоз. Обидва варіанти можуть мати гострий, підгострий та хронічний початок хвороби.

Гострий дисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше проявляється як міліарний. Він виділяється в окрему клінічну форму.

Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається повільно, характеризується значними симптомами інтоксикації. При гематогенному генезі підгострого дисемінованого туберкульозу однотипна вогнищева дисемінація локалізується у верхніх і кортикальних відділах легень, при лімфогенному генезі - вогнища розташовуються групами в прикореневих і нижніх відділах легень на фоні значного лімфангіту із залученням у процес як глибокої, так і периферичної лімфатичної мережі легень. На фоні вогнищ при підгострому дисемінованому туберкульозі можуть бути тонкостінні каверни з перифокальним запаленням, що слабо виявляється. Частіше каверни розташовуються на симетричних ділянках легень, ці утворення мають назву "штампованих каверн".

Хронічний дисемінований туберкульоз найчастіше має гематогенний генез. Він характеризується апікокаудальним поширенням процесу. При хронічній формі можливе послідовне ураження різних органів і систем. Хронічний дисемінований туберкульоз має хвилеподібний перебіг, при якому симптоми інтоксикації в період ремісії частково згасають, а при спалаху процесу - посилюються, виявляються також легеневі і позалегеневі локальні ураження. При рентгенологічному дослідженні виявляються вогнища різних розмірів і щільності. Більш щільні вогнища локалізуються у вищерозташованих відділах. На будь-якому етапі хвороби можуть виникати каверни в одній або в обох легенях. Вогнищеві та деструктивні утворення виявляються на фоні деформованого легеневого малюнка, ознак пневмосклерозу, бронхоектазів і емфіземи. Несвоєчасно розпізнаний хронічний дисемінований туберкульоз, а також при неефективному його лікуванні, може через фазу інфільтрації перейти через деякий час у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Складність визначення генезу дисемінацій привела до необхідності об'єднання їх під загальною назвою дисемінованого туберкульозу легень. Однак, по можливості, слід намагатися показувати генез процесу в діагнозі (в дужках), оскільки він має значення для терапевтичної тактики і прогнозу. При наявності бронхогенного відсіву з інфільтрату, що розпався, при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, при розвитку аспіраційної пневмонії після легеневої кровотечі, при прориві в бронх казеозного лімфатичного вузла, дисемінації, що утворюються, слід визначати як фазу відповідного процесу, а не вважати ці випадки за дисемінований туберкульоз.

3. Вогнищевий туберкульоз легень характеризується наявністю різного генезу та давності невеликих (до 10 мм у діаметрі) переважно продуктивного характеру вогнищ у межах 1 - 2 сегментів в одному або обох легенях та малосимптомним перебігом. До вогнищевих форм відносяться як ті, що нещодавно виникли, свіжі (м'яковогнищеві) процеси з вогнищами до 10 мм, так і більш давні (фіброзно-вогнищеві) утворення з явно вираженними ознаками активності процесу. Свіжий вогнищевий туберкульоз характеризується наявністю м'яких вогнищевих тіней з трохи розмитими краями. При значних перифокальних змінах, що розвинулись на периферії вогнищ і утворюють бронхолобулярні фокуси, які зливаються, процес слід вважати інфільтративним туберкульозом легень. Фіброзно-вогнищевий туберкульоз проявляється наявністю щільних вогнищ, інколи з включенням вапна, фіброзними змінами у вигляді тяжів і ділянок гіперпневматозу. В періоді загострення можуть також виявлятися свіжі м'які вогнища. При вогнищевому туберкульозі явища інтоксикації і "грудні" симптоми, як правило, зустрічаються у хворих у період загострення, у фазі інфільтрації або розпаду.

При виявленні фіброзно-вогнищевих змін методом рентгенофлюорографії необхідно провести ретельне обстеження хворого з метою з'ясування активності процесу. В разі відсутності безсумнівних ознак активності фіброзно-вогнищеві зміни слід розцінювати як прояви неактивного процесу.

4. Інфільтративний туберкульоз легень - це специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу залежать від поширеності й проявів інфільтративно-запальних (перифокальних і казеозно-некротичних) змін в легенях. Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень: лобулярний, круглий, хмароподібний, перисцисуріт, лобіт. Для всіх клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу легень притаманна не лише наявність інфільтративної тіні, в тому числі з розпадом, а можливе також бронхогенне обсіменіння. Інфільтративний туберкульоз легень може перебігати також інаперцептно і виявлятись тільки при рентгенологічному дослідженні. Частіше клінічний перебіг процесу нагадує інші захворювання (пневмонію, грип, що затягнувся, катар верхніх дихальних шляхів та ін.). Це так звані "маски" туберкульозу.

У більшості хворих спостерігається гострий або підгострий початок захворювання. Одним із симптомів інфільтративного туберкульозу може бути кровохаркання при загальному задовільному стані хворого.

5. Казеозна пневмонія - це гостра специфічна пневмонія, яка характеризується швидко наростаючими казеозно-некротичними змінами та тяжким, нерідко швидко прогресуючим, з летальним наслідком перебігом. Їй притаманні: важкий стан хворого, фебрильна температура, значні симптоми інтоксикації, рясні катаральні прояви в легенях, лейкоцитоз, різкі зрушення вліво в лейкоцитарній формулі, масивне бактеріовиділення. Перебігає казеозна пневмонія у вигляді лобарної та лобулярної форми. При швидкому розріджуванні казеозних мас утворюються гігантські порожнини, або велика кількість невеликих каверн.

6. Туберкульома легень різноманітного генезу - це, як правило, інкапсульоване з перевагою казеозу утворення, більш 10 мм в діаметрі зі малосимптомною клінікою. Розрізняють туберкульоми інфільративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні, а також так звані "псевдотуберкульоми" заповнені каверни. На рентгенограмі туберкульоми виявляються у вигляді тіней округлої форми з чіткими контурами. В центрі може визначатися серповидне прояснення за рахунок розпаду, іноді перифокальне запалення і незначна кількість бронхогенних вогнищ, а також ділянки звапнення. Туберкульоми бувають одиничні і множинні. Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2 см в діаметрі), середні (2 - 4 см) і значні (більше 4 см в діаметрі), а також 3 клінічні варіанти перебігу туберкульом: прогресуючий, при якому на певному етапі хвороби виникає розпад, перифокальне запалення навколо туберкульоми, бронхогенне обсіменіння легеневої тканини, що оточує туберкульому; стабільний - з відсутністю рентгенологічних змін у процесі спостереження захворювань, або рідкі загострення без ознак збільшення туберкульоми, що, навпаки, характеризується її повільним зменшенням з наступним утворенням на місці туберкульоми вогнища, або групи вогнищ, індураційного поля чи поєднання цих змін.

7. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, що оточує каверну, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини у тій же та (або) протилежній легені, постійним або періодичним бактеріовиділенням, хронічним хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом. Як правило, ураженими виявляються бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Формується фіброзно-кавернозний туберкульоз з інфільтративного або дисемінованого при прогресуючому перебігу хвороби. Поширеність змін в легенях може бути різною і процес буває однобічний і двобічний з наявністю від 1 до багатьох каверн.

Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу різноманітні. Вони обумовлені не тільки туберкульозом, а також й змінами в легеневій тканині навколо каверни, ускладненнями, що розвинулися. Розрізняють 3 клінічних варіанти перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень: обмежений і відносно стабільний, коли завдяки хіміотерапії наступає певна стабілізація процесу і загострення може бути відсутнім протягом декількох років; прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз, що характеризується зміною загострень і ремісій, періоди між якими можуть бути короткими або довгими, в період загострення виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн, іноді спостерігається повне руйнування легені; у деяких хворих, що неефективно лікуються, прогресуючий перебіг процесу завершується розвитком казеозної пневмонії; фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень - найчастіше цей варіант також характеризується прогресуючим перебігом. У цих хворих часто розвивається легенево-серцева недостатність, амілоїдоз, мають місце повторні кровохаркання і легеневі кровотечі, загострюється неспецифічна інфекція (бактеріальна і грибкова).

8. Циротичний туберкульоз легень характеризується великим розростанням рубцевої тканини, серед якої зберігаються активні туберкульозні вогнища, що обумовлюють періодичні загострення та можливе мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз легень характеризується розвитком сполучної тканини в легенях і плеврі в результаті інволюції фіброзно-кавернозного, хронічного дисемінованого, масивного інфільтративного туберкульозу легень, уражень плеври, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що ускладнився бронхолегеневими ураженнями. До циротичного туберкульозу відносяться процеси, при яких зберігаються туберкульозні зміни в легенях з клінічними проявами активності процесу, схильність до періодичних загострень, часом спостерігається мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз буває сегментарний і лобарний, обмежений і поширений, однобічний і двобічний, він характеризується розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, спостерігаються симптоми легеневої і легенево-серцевої недостатності.

Циротичні зміни, при яких встановляється наявність фіброзної каверни з бронхогенним відсівом і повторним тривалим бактеріовиділенення, слід відносити до фіброзно-кавернозного туберкульозу. Від циротичного туберкульозу належить відрізняти цирози легень, що є посттуберкульозними змінами без ознак активності. Класифікації цирозу легень віднесені до залишкових змін після клінічного видужання.

9. Туберкульоз легенів, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз). В цю групу включають всі форми туберкульозу легень, що існують спільно з пиловими професійними захворюваннями: силікозом, азбестозом на ін. При формуванні діагнозу доцільно спочатку писати "коніотуберкульоз", а потім давати розгорнуту характеристику коніозу - "антракоз", силікоз та ін. і розгорнуту характеристику туберкульозного процесу.

ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ (ПТБ)

(зазначають локалізацію):

1. Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів (носа, порожнини рота, глотки). Всі ці локалізації туберкульозу зустрічаються як ускладнення у перебігу інших форм первинного і вторинного туберкульозу легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Лише іноді ці ураження бувають ізольовані.

Розрізняють три основні форми туберкульозу бронхів і трахеї: інфільтративну, виразкову і норицеву (лімфобронхіальні, бронхоплевральні нориці). З ускладнень слід зазначити стенози різного ступеня, грануляції, бронхоліти. Під впливом лікування може настати клінічне вилікування - без залишкових змін або із залишковими змінами у вигляді рубців, фіброзних потовщень, стенозів та ін.

2. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виникає в результаті первинного зараження туберкульозом у дітей, підлітків і дорослих молодого віку. Рідше виникає в результаті ендогенної реактивації туберкульозних змін, що вже мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібний і, так звані, "малі" варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Інфільтративний варіант характеризується не лише збільшенням вузлів, а також і розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині. В клінічній картині переважають прояви інтоксикації.

"Малі" варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризуються їх незначним збільшенням. Рентгенодіагностика "малих" варіантів цього захворювання, що знаходяться у фазі інфільтрації, можлива лише за непрямими ознаками (зниженням структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні і збагачення легеневого малюнка в межах прикореневої зони на обмеженій ділянці). Клінічні прояви - помірна інтоксикація.

Пухлиноподібний (туморозний) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - це варіант первинного туберкульозу, при якому переважає казеозне ураження лімфатичних вузлів і яке виявляється збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп, значними клінічними проявами і схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит). Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмах чіткі.

У випадках пізнього виявлення і неефективного лікування можливий перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом, що характеризується тривалим хвилеподібним плином і поліморфізмом морфологічних змін у лімфатичних вузлах (кальциновані, фіброзні, свіжі запальні). В таких випадках періодично виникають різноманітні клінічні прояви гіперсенсибілізації, що відомі як "маски" хронічного первинного туберкульозу (вузлувата еритема, фліктени, поліартрит тощо).

При всіх варіантах туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо при його хронічному перебігу, можливі ускладнення: запальна реакція плеври, специфічне ураження бронхів з розвитком сегментарних або дольових ателектазів, дисемінація в легені й різні органи (бронхолегеневі форми процесу).

3. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма) найчастіше супроводжують легеневий і позалегеневий туберкульоз. Плеврит найчастіше зустрічається при первинному туберкульозному комплексі, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінованому туберкульозу легень. Туберкульозні плеврити бувають серозні, серофібринозні, гнійні, рідше - геморагічні. Діагноз плевриту встановлюється за сукупністю клінічних і рентгенологічних ознак, а характер плевриту - при пункції плевральної порожнини або біопсії плеври. Пневмоплеврит (наявність в плевральній порожнині повітря і рідини) виникає при спонтанному пневмотораксі, або як ускладнення лікувального пневмотораксу.

Туберкульоз плеври, що супроводжується накопиченням гнійного ексудату, - це особлива форма ексудативного плевриту - емпієма плеври. Виникає при поширеному казеозному ураженні плеври, а також в результаті перфорації каверни або субплеврально розташованих вогнищ, може ускладнюватися виникненням бронхіальної або торакальної нориці й приймати хронічний перебіг. Хронічна емпієма плеври характеризується хвилеподібним перебігом. Морфологічні зміни у плеврі проявляються рубцевим переродженням, розвитком специфічної грануляційної тканини у товщі плеври, що утратила свою функцію. Емпієма повинна бути визначена в діагнозі.

4. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок. Туберкульозний менінгіт. Розвиток процесу пов'язують з гематогенним туберкульозом або проривом казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше - з наслідком переходу процесу з інших органів. Процес розвивається переважно на основі мозку, поширюється по ходу судин і борозд великих півкуль. Характерні порушення мікроциркуляції крові й лімфи, підвищений внутрішньочерепний тиск, гідроцефалія, набряк, інфаркти мозку.

Клінічна картина складається із загальних явищ (роздратованість, пригнічення активності, головні болі та ін.) і неврологічних симптомів (ригідність потиличних м'язів, ригідність м'язів спини, менінгеальні прояви), а також локальні неврологічні симптоми, аж до церебральної ригідності. Поширення інфекції на оболонки спинного мозку викликає розвиток спінального арахноїдиту з характерними неврологічними порушеннями.

Туберкульоз мозку. Характеризується формуванням закапсульованого вогнища казеозного некрозу - туберкуломи в підкоркових відділах головного мозку, яке проявляється підвищенням внутрішньочерепного тиску і локальними неврологічними порушеннями.

Туберкульозна енцефалопатія відноситься до групи туберкульозно-алергічних проявів. Зустрічається у дітей і підлітків. В клінічній картині головними симптомами є порушення свідомості та кома.

5. Туберкульоз кісток та суглобів:

Туберкульоз кісток і суглобів хребта. "Первинний" остит - характеризується ураженням тіла хребця без поширення процесу за його межі й проявляється невизначеними хворобливими ознаками, при томографічному дослідженнні виявляється вогнище деструкції в тілі хребця. Прогресуючий спондиліт - характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі тіла хребця, постійними болями у хребці, обмеженою рухливістю, рентгенологічно - звуженням міжхребцевого простору, деструкцією тіл прилеглих хребців; у розпалі туберкульозного спондиліту - значне поширення туберкульозного процесу за межі уражених хребців, викривлення хребта, поява абсцесів, спинномозкових розладів, нориць.

Хронічний деструктивний спондиліт - характеризується тривалим хвилеподібним або прогресуючим перебігом, ураженнями різної поширеності, послідовним збільшенням деструктивних змін у хребці після чергового загострення. Метатуберкульозна спондилопатія характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні строки, а також різним ступенем анатомо-функціональних і дистрофічних змін всіх елементів хребта.

Туберкульоз кісток і суглобів кінцівок. "Первинний" навколосуглобовий остит характеризується формуванням вогнища специфічного запалення в метафізі, рідше в епіфізі трубчатої кістки з порушенням функції суглобу і наявністю в ньому рідини (реактивний синовіт). При рентгенологічному дослідженні спостерігається вогнище деструкції у суглобовому кінці кістки, що утворює суглоб. При певних метафізичних локалізаціях "первинного" оститу можливе поширення процесу на позасуглобову поверхню кістки з ураженням прилеглих м'яких тканин, виникненням натічних абсцесів і нориць. Рентгенологічне дослідження показує наявність пристінного вогнища деструкції, в тому числі з кортикальним секвестром, або бічної деструкції зі слабовираженою периостальною реакцією. Прогресуючий артрит - поширення туберкульозного процесу за межі суглобових кінців кісток, на синовіальну оболонку проявляється припухлістю, рідиною в суглобовій порожнині, рентгенологічно вогнища деструкції (найчастіше поодинокі), що відкриті в порожнину суглоба; в розпалі туберкульозного артриту - запальні і деструктивні явища в суглобі, сильні болі, обмеження рухів із виникненням контрактур, можлива поява абсцесів і нориць; рентгенологічно-виражений остеопороз, звуження суглобової щілини, нечіткість, нерівність контурів поверхні суглобів, більш глибока деструкція суглобових кінців кісток. Хронічний деструктивний артрит - важке ураження суглоба з субтотальним або тотальним зруйнуванням поверхні суглоба, значною деформацією, контрактурою, що обумовлює неповноцінність кінцівки. Метатуберкульозний артроз є завершаючим етапом хвороби, перехід в неактивну фазу з переважанням змін дегенеративного характеру.

Туберкульоз плоских кісток і суглобів тазу і грудної клітини. При первинному ураженні плоских кісток тазу і грудної клітки процес виникає звичайно в губчатій речовині кістки і розвивається по типу "первинного" туберкульозного оститу з утворенням секвестрів і нориць. Туберкульоз ребра і ключиці спочатку проявляється характерним здуттям кістки.

Туберкульоз кісток і суглобів черепа й обличчя. Найчастіше уражаються лобова, тім'яна, вилична кістки і верхня щелепа. При туберкульозному ураженні кісток черепа спостерігається обмежена і розлита форми деструкції з переважним ураженням внутрішньої пластівки.

Туберкульозно-алергічні синовіти і артрити є результатом параспецифічних алергічних уражень синовіальної оболонки суглобу; проявляються випотом в суглобах, порушенням функції, характеризуються стійким хвилеподібним перебігом з ремісіями і загостренням, часто сезонного характеру; захворювання, пов'язані з віддаленими, нерідко прихованими вогнищами туберкульозної інфекції, які є джерелом антигенної стимуляції й алергізації організму.

6. Туберкульоз сечово-статевої системи. Туберкульоз нирок. Початкова стадія захворювання пов'язана з гематогенним поширенням інфекції з активних вогнищ первинного або вторинного характеру в інших органах.

Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції - від гематогенних вогнищ, що оточені елементами туберкульозної гранульоми і казеозним некрозом в центрі, які зливаються у обмежені інфільтрати (казеоми) - переважною локалізацією у корковій речовині, до повного руйнування нирок і сечовивідних шляхів. Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і спорожненням через ниркову мисочку казеозного некрозу з утворенням порожнини, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Деструктивні і фіброзно-склеротичні зміни, що розвиваються одночасно, сприяють поширенню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і системи порожнин нирок (полікаверноз, рубцеві стенози та ін.) з переходом у фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки являється тотальне ураження з формуванням піонефрозу, низки місцевих і загальних ускладнень.

Туберкульоз сечовивідних шляхів. Як правило, ця форма туберкульозу буває супутньою або ускладненням активного туберкульозу нирки. Характер процесу визначається поширеністю, глибиною і ступенем ураження стінок сечовивідних шляхів: від вогнищевого запалення на слизовій і в підслизовому шарі на початковому етапі до глибокого виразково-некротичного деструктивного ураження, що закінчується фіброзом, рубцьовими деформаціями і стріктурами.

Туберкульоз чоловічих статевих органів. Хвороба має подвійний патогенез: як окрема форма гематогенного туберкульозу і як вторинне ускладнення туберкульозу нирок і сечовивідних шляхів.

Туберкульоз жіночих статевих органів проявляється у вигляді туберкульозу маточних труб (сальпінгіт); прогресуючого туберкульозу придатків матки (сальпінгоофорит); поширеного туберкульозу внутрішніх статевих органів з переходом процесу з придатків на тіло матки, ураження м'язової стінки може виникати одночасно з ураженням слизової порожнини матки; туберкульоз зовнішніх статевих органів.

7. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів. У фазі інфільтрації характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або кількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм'якшення або розпаду проявляється болями у збільшених лімфовузлах, перифокальною реакцією, слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болями в області лімфатичних вузлів, при пальпації виявляється запальний конгломерат з флюктуацією, відмічається значна інтоксикація. Процес може закінчитися розвитком фіброзу або звапненням лімфатичних вузлів.

8. Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів. Туберкульоз кишечнику. Найчастіше локалізується в ілеоцекальній області, характеризується горбкуватою висипкою на слизовій оболонці кишки. Спочатку немає клінічних проявів. Інфільтративно-виразковий процес характеризується злиттям пагорбків з утворенням виразок. Проявляється диспепсією з переважанням бігунка. Якщо утворилась стриктура кишки, можлива часткова її непрохідність. Поширення процесу іде як по протяжності, так і у глибину з казеозно-некротичним і виразковим ураженням всіх шарів кишечної стінки. Характеризується болями, що локалізуються в області ураження кишки, диспепсією, формуванням запального конгломерату (обмеженого перитоніту), кишковою кровотечею, непрохідністю кишки. Найбільш важким ускладненням є перфорація виразки кишки з розвитком розлитого перитоніту.

Туберкульоз очеревини. Захворювання вираженого гематогенного генезу, рідше - ускладнення локальних форм лімфаденіту, туберкульозу інших органів черевної порожнини і тазу. В початковому періоді створюються погорбкові висипи на очеревині. Клінічні симптоми незначні, інтоксикація відсутня. В подальшому, коли з'являється ексудат - явища інтоксикації, диспепсії, втрата маси тіла. При адгезивній формі - явища інтоксикації, диспепсії, розвиток часткової кишкової непрохідності. Вузловатопухлинна форма характеризується вираженою інтоксикацією, формуванням конгломератів у черевній порожнині із спаяних петель кишок, сальника, закапсульованого ексудату, а також симптомами часткової кишкової непрохідності.

Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів. В інфільтративній фазі характеризується запальною інфільтрацією мезентеріальних (оточинових) лімфатичних вузлів без виражених перифокальних явищ і симптомів інтоксикації. В казеозно-некротичній фазі - збільшенням лімфатичних вузлів, перифокальною реакцією, втягненням у процес очеревини.

9. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини. До первинних форм відноситься "первинний афект", що виникає у випадку інфікування через шкіру. До цієї групи відноситься гострий міліарний туберкульоз шкіри і первинна гематогенна скрофулодерма, а також вторинна скрофулодерма (при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів). До вторинних форм туберкульозу шкіри відноситься хронічний прогресуючий туберкульоз (вовчий лишай) в різних варіантах. Особливу форму ураження підшкірної клітковини становлять специфічні ін'єкційні абсцеси.

10. Туберкульоз ока. Найбільш поширеною формою туберкульозу ока є гематогенно-дисемінований увеїт, який поділяється на передній увеїт (ірит, цикліт, іридоцикліт), периферичний увеїт (задній цикліт), хоріоїдит (хоріоретиніт). Туберкульозні ураження придаткового апарату ока зустрічаються значно рідше, виникають у результаті гематогенної дисемінації або поширення з шкіри обличчя і, як виняток, шляхом екзогенного інфікування. Туберкульозно-алергічні захворювання очей характеризуються рецидивуючим перебігом з гострим початком кожного рецидиву, бурхливим і відносно коротким перебігом. Розрізняють такі варіанти: фліктенульозні кератити, кон'юнктивіти, кератокон'юнктивіти, скрофульозний панус, епісклерит, ірідоцикліт, хоріоретиніт.

11. Туберкульоз вуха - це специфічне туберкульозне ураження будь-якої анатомічної частини вуха: зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха.

Туберкульоз зовнішнього вуха (вушної раковини і зовнішнього слухового проходу, хрящової та кісткової тканини) зустрічається рідко, частіше при туберкульозному вовчаку шкіри обличчя. Ці зміни можуть мати такі клінічні форми: туберкульома вушної мочки; інфільтративний або виразковий вовчак; туберкуліди; бородавчатий або виразковий туберкульоз шкіри; скрофулодерма; туберкульозний перихондрит. Туберкульоз зовнішнього слухового проходу проявляється у вигляді глибоких або розповсюджених виразок і переважно спостерігається як ускладнення туберкульозу середнього вуха.

Туберкульоз середнього вуха виникає гостро, підгостро або хронічно і характеризується бугорковими змінами барабанної перетинки та гноєвиділенням, множинними її перфораціями, утворенням нориць і туберкульозним ураженням кістки. Інколи може ускладнитися туберкульозом мастоїдітом.

Туберкульоз внутрішнього вуха зустрічається дуже рідко і характеризується ураженням анатомічних утворень внутрішнього вуха. Розвиток і перебіг нерідко безсимптомний, інколи глухота виникає раптово.

12. Туберкульоз надниркових залоз - частіше вторинний і зумовлений лімфогематогенним занесенням МБТ із будь-якого вогнища ураження, інколи при туберкульозному ураженні нирки. Може уражати один або обидва наднирники. Однобічне ураження може клінічно не проявлятися або характеризуватися не виясненою туберкульозною інтоксикацією. Двобічне ураження кори наднирників з виключенням (акортицизм) або зменшенням (гіпоадренокортицизм) продукуванням гормонів кори наднирників характеризується клінікою адісонової хвороби. Діагностика ґрунтується на зниженні рівня 17-ОКС у сечі та плазмі та, як правило, збереженій реакції на АКТГ. Інформативна комп'ютерна томографія заочеревинного простору, іноді ретропневмографія.

13. Туберкульоз інших уточнених органів і систем (не зазначений вище). Всі інші туберкульозні ураження, наприклад, печінки, селезінки, серцевого м'яза, перикарда, полісерозити та ін. зустрічаються рідко. При діагностуванні туберкульозу цих локалізацій його відносять до цієї узагальненої рубрики.

14. Міліарний туберкульоз (МТБ) - це гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних з просяне зерно туберкульозних пагорбків в легенях. Він, переважно, буває генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, селезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Рідше міліарний туберкульоз зустрічається як ураження лише легень. За клінічним перебігом відокремлюють тифоїдний варіант, що характеризується лихоманкою і сильною інтоксикацією; легеневий, при якому в клінічній картині переважають симптоми дихальної недостатності на фоні інтоксикації; менінгеальний (менінгіт і менінгоенцефаліт) як прояв генералізованого туберкульозу. При рентгенологічному дослідженні виявляється густа однотипна дисемінація у вигляді дрібних вогнищ, що частіше розташовані симетрично і краще виявляються на рентгенограмі.

15. Туберкульоз без встановленої локалізації - це так звана "туберкульозна інтоксикація у дітей", що була у попередніх клінічних класифікаціях туберкульозу. Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ) у дітей, бо це не туберкульоз, а інфікування людини мікобактеріями. До ЛТБІ у дітей відносять всі випадки позитивної туберкулінової проби, в т. ч. віражу та гіперергічної туберкульозної реакції.

Туберкульозна інтоксикація у дітей виникає при інфікуванні туберкульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується рентгенологічними та іншими методами дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей з вперше позитивними реакціями на туберкулін, що посилюється в процесі спостереження, а також з гіперергічними реакціями. Вона характеризується активністю туберкульозного процесу, супроводжується погіршенням загального стану, проявляється періодичним підвищенням температури тіла до субфебрильної, погіршенням апетиту, появою нейро-вегетативних розладів (підвищена нервова збудженість або її пригнічення, головні болі, тахикардія), незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденія) з проявами периаденіту, незначним збільшенням печінки, рідше - селезінки, зупинкою фізіологічного приросту або дефіцитом маси тіла, схильністю до інтеркурентних захворювань, змінами в картині крові (незначним прискоренням швидкості осідання еритроцитів, зсувом нейтрофілів вліво, еозинофілією, лімфопенією), зміною імунологічного статусу (зниженням числа Т-лімфоцитів та їх функціональної активності).

Специфічність зазначених функціональних порушень повинна бути підтверджена ретельним обстеженням дитини з метою виключення неспецифічних захворювань. Для цього слід використовувати сучасні методи діагностики, в тому числі прямі та бокові рентгенограми, томограми середостіння в різних проекціях, комп'ютерну томограму легень, бронхоскопію, туберкулінопровокаційні проби (гемотуберкулінові, протеїнотуберкулінові, імунотуберкулінові та ін.) перед і після підшкірного введення туберкуліну - 10 - 20 ТО ППД-Л, а також бактеріологічне дослідження. У сумнівних випадках рекомендується застосовувати пробне лікування протитуберкульозними препаратами тривалістю до 3 місяців.

Діагноз "Туберкульоз без встановленої локалізації (туберкульозна інтоксикація у дітей)" повинен встановлюватися у виключних випадках, коли неможливо встановити локалізацію туберкульозного процесу. Однак, завжди слід намагатися встановити локалізацію процесу, включаючи застосування комп'ютерної томографії підозрілих локалізацій.

Туберкульоз органів дихання. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

III. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

Головними елементами характеристики туберкульозного процесу є: локалізація і поширеність процесу, деструкція (фаза процесу) і метод підтвердження діагнозу.

1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами) сегментів, назвами часток легені, а в інших органах і системах - за анатомічними назвами локалізації місця ураження. Локалізація і поширеність визначаються за назвами часток або сегментів в легенях, що зазначається в діагнозі. В інших органах і системах відмічають локалізацію ураження (туберкульоз верхнього сегменту правої нирки, туберкульоз маточних труб, фліктенуальний кератокон'юктивіт правого ока та ін.) у відповідності до анатомічних назв.

2. Деструкція: з деструкцією - "Дестр+", без деструкції - "Дестр-". 

Деструкція - це патологічний специфічний запальний процес будь-якого органу, що характеризується змертвінням і розпадом ураженої тканини під впливом МБГ. На місці деструкції рентгенологічне визначається розпад тканини з більш або менш вираженою порожниною, що формується внаслідок туберкульозного розплавлення тканини.

Формулюючи діагноз туберкульозу, "Дестр+" означає наявність деструкції, "Дестр-" - відсутність деструкції.

Факультативно можна зазначати фазу туберкульозного процесу:

- інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

Інфільтрація, розпад, засів (обсіменіння). Вони характеризують активність туберкульозних змін у вперше виявлених хворих, з рецидивом захворювання і хронічним його перебігом.

Розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення відображають в динаміці згасання активного туберкульозного процесу з нахилом до стабілізації. При фазах, що не завершились, після слів "розсмоктування" й "ущільнення" в дужках можливі уточнення: "часткове" або "неповне".

3. Метод підтвердження туберкульозу:

Метод підтвердження туберкульозу є основою основ сучасної клінічної фтизіатрії. Є лише два найдостовірніших методи підтвердження туберкульозу - бактеріологічний і гістологічний. Звичайно, якщо зазначені методи не дозволяють підтвердити туберкульоз, а клінічно й рентгенологічно є ознаки туберкульозу, то діагноз слід встановлювати як туберкульоз, не підтверджений бактеріологічно і гістологічно. Але, щоб можна було пересвідчитися, що лікар використав всі можливості для підтвердження туберкульозу, то слід у рубриці "Метод підтвердження" завжди писати відповідні дані.

Наприклад, МБТ+ підтверджений бактеріологічно (шифр A15), а далі розшифрувати:

М+ (мазок-позитивний), тобто у 2 - 3 мазках харкотиння, зібраних три дні поспіль при дослідженні за Ціль-Нільсеном виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ).

Поряд із дослідженням трьох зразків харкотиння, взятих три дні поспіль, слід паралельно три дні поспіль здійснювати посів харкотиння на живильне середовище Левенштейна-Йенсена (при бажанні паралельно можна здійснювати посів на інші живильні середовища). Через те, при МБТ+ можливий один із трьох уточнюючих записів:

К0 пишуть, якщо культуральне дослідження не проведене;

К- свідчить, що при культуральному дослідженні мікобактерій не виявлено;

К+ означає, що при культуральному дослідженні виявлені мікобактерії туберкульозу.

Отже, МБТ+ може бути й при М-, але К+.

Після кожного культурального підтвердження (К+) туберкульозу (МБТ+: К+) слід обов'язково визначати чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів I ряду: ізоніазид (H), рифампіцин (R), стрептоміцин (S), етамбутол (E), а також при налагодженій методиці - й до піразинаміду (Z). Водночас при (МБТ+: К+), окрім визначення чутливості до препаратів I ряду, досліджують чутливість до основних препаратів II ряду. Це зумовлено тим, що якщо буде виявлена полі- й мультирезистентність, то щоб не втрачати час на 1,5 - 2-місячне культуральне дослідження, а мати зразу ж результати чутливості до препаратів II ряду.

Звичайно, якщо МБТ чутливі до всіх п'яти препаратів I ряду, то препарати II ряду не повинні застосовуватися, але чутливість до них треба знати, бо при виявленні резистентності до препаратів I ряду може бути втрачений час для визначення чутливості до препаратів II ряду. Емпіричне застосування препаратів II ряду може призвести до супрарезистентності, тобто до полірезистентності до препаратів II ряду.

Якщо до одного чи більше препаратів I ряду виявлена резистентність МБТ і з якихось міркувань не визначали чутливість до препаратів II ряду, то необхідно негайно визначати чутливість МБТ до основних препаратів II ряду. Описують резистентність так:

Резист0 свідчить про те, що резистентність не визначили незалежно від причини.

Резист- означає, що резистентності до препаратів I ряду немає.

Резист+(R, H, S) вказує на резистентність до рифампіцину, ізоніазиду і стрептоміцину. У цьому випадку слід дописати результати виявлення чутливості МБТ до препаратів II ряду і записати так:

РезистII- означає, що резистентності до препаратів II ряду немає;

РезистII+(К, Zip) вказує на резистентність до канаміцину і ципрофлоксацину;

РезистII0 свідчить, що резистентність до препаратів II ряду не визначили.

При туберкульозі, не підтвердженому бактеріологічно (шифр A16) МБТ- можливі такі уточнення:

М- дослідження мазка проводили, але 1 - 2 зразка із 3-х негативні;

М0 мазок не досліджували незалежно від причини;

К- культуральне дослідження проводили, але МБТ не виявлені, тобто культура негативна;

К0 культуральне дослідження не проведене незалежно від причини.

При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід писати біологічний матеріал, котрий досліджувався, наприклад, харкотиння МБТ+, сеча МБТ+.

Щодо гістологічного підтвердження, то його слід проводити при бактеріологічно не діагностованому туберкульозі, або паралельно із бактеріологічним дослідженням. Цитологічне дослідження патологічного матеріалу не є гістологічним дослідженням і не може вважатися гістологічним підтвердженням туберкульозу. Щодо гістологічного підтвердження туберкульозу роблять такі записи:

ГІСТ+ туберкульоз підтверджений гістологічно (шифр A15);

ГІСТ- не підтверджений гістологічно (шифр A16);

ГІСТ0 - гістологічне дослідження не проводилося незалежно від причини.

Записувати результати гістологічного дослідження необхідно в кожному випадку, навіть тоді, коли гістологічне дослідження не проводилося. Це дослідження особливо важливе при туберкульозі МБТ-М-К0 або МБТ-М-К-. Тому завжди треба писати відомості про гістологічне дослідження: проводилися вони чи ні.

До бактеріовиділювачів відносяться хворі, у яких мікобактерії туберкульозу виявлені будь-яким методом дослідження (мазок, культура), навіть одноразово, але при наявності клініко-рентгенологічних даних, що свідчать про активність процесу. При відсутності явного джерела бактеріовиділення потрібне двократне виявлення мікобактерій туберкульозу будь-яким методом.

IV. УСКЛАДНЕННЯ

Ускладнення є доповненням до основного діагнозу. Перелік ускладнень містить такі, що зустрічаються найбільш часто і пов'язані з особливістю і важкістю перебігу легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу, а також ті, що виникли після хірургічних втручань. До ускладнень відносяться легенева кровотеча, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенево-серцева недостатність, нориці бронхіальні, торакальні та ін.

Під ускладненнями туберкульозу різної локалізації слід розуміти такі патологічні процеси, які самостійно не виникають, а патогенетично і етіологічно пов'язані з основним стражданням від туберкульозу, або безпосередньо, або через інші ускладнення, які мали місце. Так, якщо ВДТБ S1 правої легені (інфільтративний) Дестр+ МБТ+М+К+ Резист- ГІСТ0 ускладнився легеневою кровотечею, а потім ателектазом середньої частки, яка в свою чергу призвела до пневмонії, то легенева кровотеча є ускладненням 1-го порядку, ателектаз - 2-го порядку, пневмонія - 3-го порядку.

V. КАТЕГОРІЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО

Після ускладнень, якщо вони є, слід записати категорію лікування, яка співпадає із групою диспансерного обліку, через те замість терміну "Група диспансерного обліку" пропонується писати "Диспансерна категорія" і ставити її номер. Це зумовлено тим, щоб легше проводити когортний аналіз ефективності лікування. 

Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів з бактеріовиділенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз (I тип туберкульозного процесу) з поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси, що займають два і більше сегментів легені. До тяжких форм туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) відносять процеси з вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою, деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з важким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.

Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструються для повторного лікування (лікувалися раніше більше одного місяця), зокрема рецидив (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.

Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований обмежений (не більше двох сегментів) туберкульоз легенів без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не віднесено до I категорії. До цієї категорії відносяться діти з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним комплексом у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз різних локалізацій незалежно від бактеріовиділення.

У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) й в дужках зазначати, до якого року відноситься когорта, наприклад: Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження.

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.

До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни диспансерного спостереження залежать від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими - 10 років. Діти і підлітки із ЗЗТБ до 18-річного віку. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно.

Група 5.2 - це особи, які мають контакти з хворими туберкульозом, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами, інфікованими туберкульозом.

Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків - також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжується протягом року.

До групи 5.3 віднесено дорослих осіб з туберкульозними змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці, тобто в порівнянні з "0" групою, що існує зараз, він скорочений удвічі.

До групи 5.4 віднесено дітей та підлітків, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1 - 2 роки. До цієї групи віднесені також діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін їхнього спостереження 1 рік.

До групи 5.5 віднесено дітей і підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.

VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу. Розрізняють такі дефініції ефективності лікування хворих I, II, III категорій.

1. Ефективне лікування:

1.1. Вилікування - завершено повний курс лікування (у тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).

1.2. Припинення бактеріовиділення - встановлюється після завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не менше ніж дворазовим дослідженням), але деструкції (каверни) не загоїлися.

2. Завершене лікування - проведено повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі, за показаннями, хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на визначення МБТ, немає томографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування" і "неефективне лікування".

3. Неефективне (невдача) лікування - реєструється тоді, коли хворий завершив повний курс антимікобактеріальної терапії, але бактеріовиділення не припинилося, каверни не загоїлися, а в хворих, що не виділяли МБТ і не мали деструкції, інфільтрація і туберкульозні вогнища не розсмокталися (чи останні не ущільнилися), тобто, не досягнуте вилікування після завершення основного курсу лікування.

4. Перерване лікування розцінюється тоді, коли перерва прийому протитуберкульозних препаратів складає 2 місяці і більше й основний курс антимікобактеріальної терапії не завершений. Якщо у хворого не наступило вилікування, то після перерви в лікуванні йому призначається повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії.

5. Продовжує лікування реєструється тоді, коли хворий ще не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс лікування, але через його неефективність лікування продовжено.

6. Вибув/переведений - це хворі, що змінюють місце проживання, переведені в інший район і результати їхнього лікування невідомі.

7. Летальний результат - смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв'язують з туберкульозом.

Примітка. "Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають ще "Успішне лікування".

Ефективність лікування хворих IV категорії оцінюється так само, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18 - 20 міс.

VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

До наслідків туберкульозу відносяться залишкові зміни після клінічного вилікування специфічного процесу та післяопераційних втручань в зв'язку з туберкульозом.

Залишкові зміни після вилікування від туберкульозу поділяються на великі і малі. Вони констатуються при досягненні клініко-рентгенологічної стабілізації після ефективної хіміотерапії або хірургічних втручань, а також при спонтанному вилікуванні від туберкульозу. Це контингент підвищеного ризику рецидиву або захворювання на туберкульоз. До нього відносяться особи, в яких встановлена наявність фіброзу рівної протяжності - індуратів, рубців (зірчастої, лінійної або іншої форми), що виникають на місці колишньої каверни або інших змін, великих вогнищ, кальцинатів у легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклерозу, цирозу, бронхоектазів тощо. Ці зміни характеризують неактивний туберкульозний процес.

Формулювання діагнозу рекомендується в такій послідовності: характеристика клінічної форми, локалізація і поширеність, фаза процесу, метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МТБ-, ГІСТ+ або ГІСТ-), етап туберкульозного процесу у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення, ускладнення. Приклади формулювання діагнозу:

1. ВДТБ (22.06.99) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, легенева кровотеча. Кат1 Ког2(1999);

Тут помилкою лікаря є те, що при МБТ+М+К+ не проводилося дослідження резистентності МБТ.

2. ХТБ (12.01.99) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+Резист+(H,R,S)РезистII+(К,Eth,Amic,Zip), ГІСТ0, ДНII, Кат4Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.99), гостра легенево-серцева недостатність (28.05.99), смерть (29.05.99).

Тут помилкою лікарів є те, що хворому на хронічний туберкульоз не проведена антимікобактеріальна терапія за 4 категорією протягом 18 - 24 міс. й недолікований хворий із ДЕНII прооперований, що привело до ускладнення і смерті.

3. ВДТБ (12.06.99) міліарний туберкульоз легень, Дестр-, МБТ-М-К-, ГІСТ+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.99).

Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у хворого туберкульоз діагностований 12.06.99 р., то він мав би зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням - у III кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у II кварталі, а лікування він розпочав у III кварталі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого, або незнання лікарем когорт.

Зміна діагнозу в результаті лікування. На сучасному рівні лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін діагнозу, особливо, коли при поступленні хворого мікроскопічно хворий був бактеріонегативний, а у процесі лікування - через 1,5 - 2 міс. прийшли позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі лікування. Зміна фази процесу може здійснюватись на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Зміна діагнозу (клінічної форми туберкульозу) рекомендується зразу після діагностування іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв'язку з туберкульозом легень, рекомендується:

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз "Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв'язку з тією або іншою формою туберкульозу";

б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, враховується діагностована форма туберкульозу. Крім того, вказується характер оперативного втручання у зв'язку з туберкульозом.

Таким чином, зазначена клінічна класифікація туберкульозу дозволяє дійти до єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між фахівцями світового співтовариства з різних країн. Оскільки ця класифікація включає повний цикл спостереження за хворим "Діагностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження - вибір категорії лікування - вибір диспансерної категорії - запис ефективності і наслідків лікування", то це складатиме повне враження про хворого.

 

Головний фтизіатр та головний пульмонолог МОЗ України

Ю. І. Фещенко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 28 жовтня 2003 р. N 499

ІНСТРУКЦІЯ
про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування

1. Загальні положення

Диспансерне групування контингентів протитуберкульозних диспансерів засновано на лікувально-епідеміологічному принципі. Воно поєднує міжнародний принцип групування хворих на туберкульоз різних локалізацій, рекомендований ВООЗ, та методику лікування і диспансеризацію контингентів протитуберкульозних диспансерів за технологіями, які існують в Україні. Згідно нового групування, весь контингент протитуберкульозних диспансерів поділено на 5 категорій. До перших 4-х категорій віднесено хворих на активний туберкульоз різних локалізацій, згідно принципам, встановленим ВООЗ. До 5-ї категорії віднесено усі групи осіб, які вилікувані від туберкульозу або становлять групу ризику на захворювання туберкульозом, чи його рецидиву. У 5-й категорії збережено повністю весь контингент протитуберкульозних диспансерів (який зараз існує) з неактивними посттуберкульозними змінами та ризиком захворювання туберкульозом. Строки їх спостереження, в основному, залишилися такими ж, якими були раніше.

Поділ хворих з активним туберкульозом на категорії проведено за методикою, рекомендованою ВООЗ, але адаптованої до існуючої класифікації туберкульозу в Україні.

До 1-ї категорії відносяться хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ-): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, плевритом (з важким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Під розповсюдженим процесом слід розуміти поширення процесу понад двох сегментів легень чи двох і більше органів. До важких процесів туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого. Граничний строк лікування хворих у 1-й категорії2 роки.

До 2-ї категорії відносяться хворі з рецидивом туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+), та без бактеріовиділення (РТБ МБТ-), а також з вперше діагностованим туберкульозом різної локалізації неефективно лікованим, з бактеріовиділенням (ВДТБ НЛ МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ НЛ МБТ-), хворі з перерваним лікуванням більше ніж на 2 місяці (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення). Граничний строк лікування хворих у 2-й категорії 2 роки.

За дефініцією ВООЗ до рецидивів відносяться тільки ті хворі, які виділяють МБТ. У новому групуванні контингентів до 2-ї категорії зараховують також хворих з рецидивами туберкульозу, які не виділяють МБТ. Тобто 2 категорія хворих складається із 3 груп: рецидивів, уперше виявлених не ефективно лікованих та недисциплінованих хворих, що перервали прийом протитуберкульозних препаратів більш ніж на 2 місяці. З названих груп хворих стандартні режими лікування можна застосовувати тільки у частини з них, а саме: у тих, у кого збереглася чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Найбільш складними для лікування є ті хворі, у яких немає ефекту у зв'язку з полірезистентністю МБТ, чи з великими руйнуваннями в легенях (казеозна пневмонія, полікавернозний процес, гігантські порожнини розпаду). У цієї групи хворих необхідно застосовувати індивідуалізовані режими лікування. Граничний строк лікування хворих у 2-й категорії 2 роки.

До 3-ї категорії відносяться хворі з вперше діагностованим туберкульозом без бактеріовиділення, з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше двох сегментів) - та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

Найбільш істотним доповненням у запропонованому угрупованні є віднесення до 3-ї категорії дітей з туберкульозною інтоксикацією. При статистичному обліку ці діти будуть заноситися до рубрики "Туберкульоз не встановленої локалізації". Граничний термін лікування хворих у 3-й категорії 2 роки.

До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення. Граничний строк лікування хворих у 4-й категорії не обмежений.

У кожній категорії слід маркірувати такі ознаки: когорти, наявність або відсутність бактеріовиділення, а при виявленні МБТ позначати наявність або відсутність медикаментозної резистентності. Якщо хворі виділяють резистентні МБТ, то необхідно вказати варіанти їхньої резистентності, що важливо для призначення адекватного режиму лікування.

Відповідно до установки ВООЗ, хворі туберкульозом 1, 2, 3 і 4-й категорій повинні лікуватися, а не спостерігатися. Уперше виявлені хворі туберкульозом, що закінчили ефективно основний курс лікування, вибувають з категорії після його закінчення і переводяться до 5-ї категорії, яка призначена для осіб з ризиком захворювання туберкульозом і його рецидивом (група 5.1). Після завершення основного курсу хіміотерапії і оцінки його результату, як вилікування, пацієнта слід зразу перевести до 5 категорії. Якщо хворі на туберкульоз вилікувані за один курс (6 - 9 місяців) або 2 курси (12 - 18 місяців) стандартної терапії, то не треба їх спостерігати у категорії для активного туберкульозу до граничного строку - 2-х років.

До 5-ї категорії відносять осіб, які вилікувалися від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на туберкульоз. Тобто 5 категорія охоплює осіб з ризиком захворювання на туберкульоз або його рецидиву.

До групи 5.1 відносяться особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни диспансерного спостереження залежать від розміру залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими - 10 років. Діти і підлітки із залишковими змінами після вилікування туберкульозу спостерігаються до 18-річного віку. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно.

Група 5.2 - це особи, які мають контакт з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами, інфікованими туберкульозом.

Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжується протягом року.

До групи 5.3 відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці. За цей час слід провести ретельне обстеження: багаторазове дослідження матеріалу методом мікроскопії на МБТ та посіву на живильне середовище. При необхідності провести курс пробної протитуберкульозної терапії з оцінкою її результатів у динаміці.

До групи 5.4 відносяться діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1 - 2 роки. До цієї групи відносяться також діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін їхнього спостереження 1 - 2 роки.

До групи 5.5 відносяться діти та підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності. Термін їх спостереження у групі 6 місяців.

2. Визначення термінів та основні питання диспансерної тактики

Згідно Закону України "Про боротьбу з туберкульозом" від 05.07.2001 р. N 2586-III, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції:

- хворий на активну форму туберкульозу - особа з вираженими проявами туберкульозу, підтвердженими клінічними, лабораторними та рентгенологічними дослідженнями;

- хворий на туберкульоз у стані ремісії - особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування контактних осіб, але потребує медичного нагляду;

- хворий на заразну форму туберкульозу - хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу, і такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують.

Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і з неактивними залишковими посттуберкульозними змінами. Але хворих з активним туберкульозним процесом необхідно безперервно лікувати, а особи, вилікувані від туберкульозу, підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання.

Визначення випадку

Новий випадок (вперше діагностований):

1. пацієнти, які раніше ніколи не розглядалися як туберкульозні хворі;

2. пацієнти, які приймали протитуберкульозні препарати менш одного місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.

Рецидив - спалах туберкульозу у осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, лікувалися і одужали від нього.

Загострення - спалах туберкульозного процесу, що виник після ефективного лікування в період до завершення основного курсу лікування.

Хронічний туберкульоз - позначає такий туберкульоз, який після завершення повного повторного курсу терапії (або кількох курсів лікування, в тому числі і хірургічного втручання) через 2 роки залишиться активним.

Категорія хворих - це група хворих, які об'єднанні за певним принципом. За рекомендаціями ВООЗ усі хворі на туберкульоз поділені за такими ознаками: локалізації туберкульозного процесу, поширеності та важкості перебігу захворювання, результатів дослідження матеріалу на наявність МБТ, раніше проведеної протитуберкульозної терапії. За рекомендаціями ВООЗ виділено 4 категорії хворих.

Когорта - це згрупована сукупність людей, які спостерігаються протягом певного часу. Згідно рекомендаціям ВООЗ, когорти хворих на туберкульоз легень формуються протягом кожного кварталу календарного року.

2.2. Оцінка ефективності лікування

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу.

2.2.1. Ефективне лікування:

1.1. Вилікування - завершено повний курс лікування (у тому числі за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).

2.2.1.2. Припинення бактеріовиділення - встановлюється після завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не менше ніж дворазовим дослідженням), але деструкції (каверни) не загоїлися.

2.2.2. Завершене лікування - проведено повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі за показаннями, хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на визначення МБТ, немає гомографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування" і "неефективне лікування".

2.2.3. Невдале лікування

2.2.3.1. Вперше виявлені хворі, у яких бактеріоскопічне дослідження дає позитивний результат через 5 місяців лікування і більше.

2.2.3.2. Хворі, які перервали лікування більш, ніж на 2 місяці до вичерпання 5-місячного строку хіміотерапії і які мали позитивний результат бактеріоскопії при останньому дослідженні.

2.2.3.3. Хворі, у яких на початку лікування бактеріоскопія була негативною, однак, за результатами досліджень на 2-му місяці лікування, бактеріоскопія дала позитивний результат.

2.2.4. Перерване лікування - пацієнт, який почав знову лікування після перерви більш, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишилася бактеріоскопія позитивною, чи дала негативний результат. Після перерви в лікуванні хворому призначається повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії.

2.2.5. Продовжене лікування реєструється тоді, коли хворий ще не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс лікування, але через його неефективність лікування продовжено.

2.2.6. Вибув/переведений - це хворі, що змінюють місце проживання, переведені в інший район і результати їхнього лікування невідомі.

2.2.7. Летальний результат - смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв'язують з туберкульозом.

"Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають ще "Успішне лікування". Ефективність лікування хворих 4-ї категорії оцінюється так само, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18 - 20 міс.

Клінічне вилікування - це стійке загоєння туберкульозного процесу, підтверджене довгостроковим спостереженням. Воно встановлюються із врахуванням двох основних ознак: а) розміру залишкових змін; б) наявності важких супутніх захворювань.

3. Бактеріовиділювачі

3.1. На облік, як бактеріовиділювачів, беруть хворих з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, чи тих, що знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу:

3.1.1. виявлені будь-яким методом дослідження, навіть одноразово, при наявності клініко-рентгенологічних даних, які свідчать про явну активність туберкульозного процесу, а також у хворих зі згасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною активністю;

3.1.2. виявлені дворазово будь-яким методом навіть при відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або при наявності клініко-рентгенологічно неактивного туберкульозного процесу.

Джерелом бактеріовиділення в цих випадках може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити рентгенологічним методом.

3.2. Одноразове виявлення МБТ у осіб з контингенту 5-ї категорії диспансерного спостереження при відсутності одночасно клініко-рентгенологічної симптоматики, що підтверджує реактивацію туберкульозу, вимагає заглибленого клініко-рентгенологічного, лабораторного й інструментального обстеження, з метою встановлення джерела бактеріовиділення і наявності активного туберкульозу. З метою встановлення бактеріовиділення чи його відсутності кожного хворого слід комплексно обстежити: дослідити мокротиння (промивної рідини бронхів, трахеї, шлунку) не менш двох разів методом бактеріоскопії, зробити триразовий посів матеріалу перед початком лікування у вперше діагностованих хворих, при загостреннях і рецидивах процесу, а в період лікування хіміопрепаратами - після дводенної перерви в їх застосуванні. Обстеження повинно повторюватися в процесі лікування щомісяця до зникнення МБТ, підтвердженого не менше, ніж двома послідовними негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями протягом 2 - 3 місяців і загоєння порожнини розпаду, підтвердженого томографічно. Далі зазначені дослідження проводяться 1 раз у 2 - 3 міс. до закінчення основного курсу хіміотерапії.

Примітка. Одноразове бактеріовиділення: а) у осіб, які не взяті на облік протитуберкульозних диспансерів, коли мікобактерії туберкульозу виявляють вперше в одному з 3 - 4 досліджень методами бактеріоскопії чи посіву, застосованих послідовно протягом 3 - 4 днів, б) у контингенту 5 категорії, коли МБТ виявляють після багаторазових негативних обстежень у попередні роки і повторних (3 - 4) негативних досліджень слідом за виявленням МБТ.

3.3. Зняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустимо лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

3.4. Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення мікобактерій туберкульозу ще на 6 місяців понад зазначений вище термін показана при:

3.4.1. неповноцінно проведеному лікуванні;

3.4.2. наявності обтяжливих факторів;

3.4.3. при сприятливому результаті лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі після колапсохірургічних втручань).

3.5. Хворі фіброзно-кавернозним туберкульозом повинні знаходитися тільки в групі бактеріовиділювачів. При сприятливому результаті лікування фіброзно-кавернозного туберкульозу діагноз змінюється на іншій (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з епідеміологічного обліку.

При трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. При відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення бактеріологічними дослідженнями у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків спостереження).

3.6. З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові.

3.7. Хворі, у яких до і після хірургічної операції мікобактерії туберкульозу не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, не враховуються як бактеріовиділювачі. Дане положення поширюється і на хворих, у яких МБТ виявляються тільки при посіві матеріалу, отриманого при пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо.

3.8. Питання про узяття хворих на облік бактеріовиділювачів і знятті їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією із відповідними фахівцями при затиханні туберкульозного процесу і зникненні МБТ.

3.9. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік по IV групі контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів (включаючи заключну дезінфекцію).

3.10. При встановленні діагнозу мікобактеріозу (на основі не менш чим дворазовим виявленням атипових мікобактерій), хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Але обліку, як хворі на туберкульоз, не підлягають.

4. Стабілізація процесу - відображає загоєння специфічного процесу, характеризується тими ж ознаками, що й ущухання хвороби, але при відсутності подальшої позитивної динаміки залишкових змін, котра встановлюється при порівнянні рентгено-томографічних даних з інтервалом в 3 - 6 місяців.

5. Залишкові зміни - це щільні і кальциновані вогнища і фокуси різного розміру, фіброзно-рубцеві і циротичні зміни (у тому числі з залишковими санованими порожнинами), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях і плеврі.

В залежності від розміру, характеру та поширеності залишкових змін, а також потенційної загрози виникнення рецидиву необхідно розрізняти малі і великі залишкові зміни.

6. Основний курс хіміотерапії - тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз, розраховане на вилікування захворювання. Мінімальній термін основного курсу при ефективному лікуванні хворих на туберкульоз при відсутності мікобактерій туберкульозу і деструкції становить не менш 6 місяців. У хворих з деструктивним туберкульозом легень і бактеріовиділенням основний курс протитуберкульозної терапії в середньому коливається в межах 6 - 9 місяців.

Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені стандартні режими хіміотерапії, які дещо відрізняються за методикою ВООЗ та існуючими в Україні. Основне принципове розходження стосується тривалості інтенсивної, підтримуючої фаз та основного курсу лікування. При застосуванні стандартів лікування за ВООЗ у хворих, які виділяють МБТ, основним критерієм тривалості інтенсивної фази та основного курсу лікування є термін припинення бактеріовиділення. У вітчизняних режимах хіміотерапії хворих на деструктивний туберкульоз легень тривалість інтенсивної, підтримуючої фаз та основний курс лікування залежать не тільки від терміну припинення бактеріовиділення, а і часу загоєння деструкцій.

Хворих 1-ї категорії слід обов'язково госпіталізувати у стаціонар для лікування до припинення бактеріовиділення, а, при можливості, до загоєння деструкцій в легенях. В амбулаторних умовах або санаторії антимікобактеріальна терапія продовжується за стандартними методиками, з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Стандартний курс лікування єдиний і не залежить від місця його проведення (стаціонару, санаторію, амбулаторії). Основна мета лікування - повноцінне його завершення.

Стандартний курс лікування проводять 4 - 5 препаратами - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і (або) стрептоміцин в перші 3 - 4 місяці щоденно, або щоденно та інтермітуюче (через день), застосовують переважно 4 препарати за один день (стрептоміцин використовують лише в перші 2 місяці). В наступні 3 місяці застосовують поєднання 3-х або 2-х з них, переважно ізоніазид або рифампіцин щоденно або інтермітуюче. Кількість препаратів, котрі застосовують, залежить від характеру і динаміки процесу. Загальний курс лікування становить 6 - 7 місяців. Варіанти основних режимів хіміотерапії представлені у вигляді формул:

2HRZS(E) 2HRZ₃E₃ 3HRZ₃;

2HRZS(E) 2HRZ₃E₃ 3H₃R₃Z₃;

2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3HRZ₃;

2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3H₃R₃Z₃;

2HRZS(E) 1HRZ₃E₃ 3HR;

2HRZS(E) 1HRZ₃E₃ 3H₃R₃. 

Хворим 2-ї категорії з чутливими МБТ до антимікобактеріальних препаратів призначається стандартна антибактеріальна терапія. У хворих із хіміорезистентними МБТ та раніше не ефективно лікованих застосовуються індивідуалізовані режими антимікобактеріальної терапії.

При стандартному лікуванні: у перші 2 місяці застосовується щоденно 5 протитуберкульозних препаратів - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин і етамбутол. На 3-му місяці - 4 з них, крім стрептоміцину. В наступні 5 місяців - 3 із них, в основному ізоніазид і рифампіцин (в поєднанні з етамбутолом або піразинамідом) щоденно чи інтермітуюче. Основний курс лікування становить 8 місяців. Стандартні режими лікування представлені у вигляді формули: 2HRZSE 1HRZE 5HRE(Z); 2HRZSE 1HRZE 5H₃R₃E₃(Z₃). 

Нестандартний режим лікування у хворих з рецидивом туберкульозу застосовується при затримці часу припинення бактеріовиділення. В цьому разі подовжується інтенсивна фаза лікування: 2HRZSE 2-4HRZE 5HRE(Z)

У хворих з медикаментозною резистентністю МБТ застосовуються індивідуалізовані режими лікування. Основним їх принципом є використання в режимі лікування не менше 3-х препаратів, до яких збереглася чутливість МБТ.

При відсутності ефекту від антибактеріальної терапії по показанням застосовується хірургічний метод лікування.

У хворих 3-ї категорії протягом перших 2 місяців застосовують щоденно ізоніазид, рифампіцин та піразинамід. В наступні 4 місяці використовують 2 - 3 препарати, як правило, ізоніазид і рифампіцин або ізоніазид, рифампіцин і піразинамід (етамбутол) щоденно або інтермітуюче. Основний курс лікування становить 6 місяців. Варіанти режимів лікування представлені у вигляді формул:

2HRZ4HR;

2HRZ 4H₃R₃;

2HRZ 4HRZ(E);

2HRZ 4H₃R₃Z₃(E₃).

У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться аналогічно контингенту з рецидивами туберкульозу легень, але більш тривалий строк - до 10 - 12 місяців. У хворих з резистентними МБТ до протитуберкульозних препаратів призначаються індивідуалізовані режими антимікобактеріальної терапії в залежності від профілю їх резистентності. Протягом перших 4 - 6 місяців використовують комбінації від 4 до 6 резервних і основних препаратів щоденно та інтермітуюче із застосуванням за один день не менше 4 препаратів, до яких МБТ чутливі. В подальшому, особливо при припиненні бактеріовиділення, інтенсивність хіміотерапії поступово зменшують. Основний курс лікування коливається від 12 до 18 місяців.

При відсутності стійкості до протитуберкульозних препаратів найчастіше застосовують:

2HRZSE 4HRZE 6HRE(Z)

2HRZSE 4HRZE 6H₃R₃E₃(Z₃).

При стійкості МБТ до 1 - 2-х або більшої кількості основних препаратів ці ліки замінюють у вище приведеному режимі хіміотерапії на резервні препарати.

При стійкості до ізоніазиду його замінюють в першу чергу на етіонамід (протіонамід), або препарат із групи фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин тощо); можливо і застосування ізоніазиду, але в інтермітуючому режимі і в сполученні з не менш 3-ма препаратами, до яких збереглася чутливість МБТ.

При резистентності до рифампіцину його замінюють на препарат фторхінолонової групи, етіонамід (протіонамід) або інші резервні препарати.

При стійкості МБТ до стрептоміцину замість нього застосовують канаміцин або амікацин, а при резистентності і до стрептоміцину і до канаміцину їх замінюють капреоміцином.

Приклади режимів хіміотерапії при стійкості до 2 - 3 - 4 препаратів: 

Стійкість до HR:

3S(K)EZQEt 3EZQEt 6E(E₃)Z(Z₃)QEt(Et₃)

Стійкість до HRS:

3K(A)EZQEt 3EZQEt 6E(E₃)Z(Z₃)QEt(Et₃)

Стійкість до HRSE:

3K(A)ZQEtCs(Cla) 3ZQEtCs(Cla) 6Z₃QE₃tCs₃

При неефективному терапевтичному лікуванні можливе хірургічне втручання.

7. До обтяжуючих факторів відносяться несприятливі умови побуту, хронічні супутні захворювання (алкоголізм, наркоманія, психічні захворювання, цукровий діабет - середня і важка форми, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, гострі і хронічні запальні захворювання легень), цитостатична, променева і тривала стероїдна терапія, а також фізіологічний стан, що послаблює опірність організму.

8. Технологія диспансерного спостереження за дорослими, дітьми та підлітками, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра наведена у додатку 1.

9. Обсяги обстеження контингентів дорослих, які знаходяться на диспансерному обліку в лікаря-фтизіатра наведено у додатку 2.

10. Обсяги обстеження контингентів дітей і підлітків, які знаходяться на диспансерному обліку у лікаря-фтизіатра наведено у додатку 3.

11. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання наведена у додатку 4.

 

Головний фтизіатр та головний пульмонолог МОЗ України

Ю. І. Фещенко

 

Додаток 1

Технологія диспансерного спостереження за особами, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра

Категорії та групи спостереження		Контрольні строки обстеження	Строк спостереження	Лікувальні та диспансерні заходи	Критерії ефективності лікування та диспансеризації
N	Дефініції
1	2	3	4	5	6
Кат 1	Вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням, а також інші тяжкі та розповсюджені (з ураженням більше двох сегментів або двох і більше органів) форми захворювання без бактеріовиділення: міліарний, дисемінований, менінгоенцефаліт, ексудативний плеврит, перикардит, перитоніт, туберкульоз кишок, туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальний туберкульоз	Не рідше одного разу на місяць в інтенсивну та 1 раз на 2 місяці у підтримуючу фази лікування. Об'єм та строки рентгенологічного обстеження, дослідження харкотиння наведено для дорослих в додатку 2, для дітей - в додатку 3	До вилікування або завершення основного курсу лікування, або виключення із категорії з різних причин: неефективного лікування, смерті, вибуття в інший диспансер. Граничний строк спостереження 2 роки	Комплексне етіологічне та патогенетичне лікування, за показаннями - хірургічне втручання	Вилікування, припинення бактеріовиділення, завершення основного курсу лікування
Кат 2	Рецидиви туберкульозу з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення і вперше діагностований туберкульоз неефективно лікований з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення, а також хворі з перерваним лікуванням більше ніж на 2 місяці (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення)	Аналогічно	Аналогічно	Аналогічно	Аналогічно
Кат 3	Вперше діагностований туберкульоз без бактеріовиділення, з обмеженим процесом в легенях (з ураженням не більше двох сегментів) та позалегеневий туберкульоз, який не віднесено до 1-ї категорії; туберкульозна інтоксикація у дітей та туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинний туберкульозний комплекс у фазі кальцинації при збереженні активності процесу	Не рідше одного разу на місяць в інтенсивну фазу та 1 раз на 2 місяці в підтримуючу фази лікування	Аналогічно	Аналогічно	Вилікування, завершення основного курсу лікування
Кат 4	Хронічний туберкульоз різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення	Не рідше одного разу на місяць в інтенсивну фазу та 1 раз на 2 місяці в підтримуючу фази лікування. Після завершення основного курсу при ремісії процесу - 1 раз на 3 - 6 місяців	Без обмеження часу	Комплексне етіологічне та патогенетичне лікування, за показаннями - хірургічне втручання	Вилікування, завершення основного курсу лікування, ліквідація спалаху туберкульозу, збереження життя
Група 5.1	Залишкові зміни після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації	В перший рік спостереження не менше 1 разу на 6 місяців. В наступні роки обстеження проводяться не менше 1 разу за 12 місяців	Малі залишкові зміни туберкульозу (ЗЗТБ) - 3 роки, великі залишкові зміни туберкульозу - 10 років, туберкульоми розміром більше 4 см, поширений цироз легень - довічно. Діти і підлітки із ЗЗТБ спостерігаються до 18-річного віку	При наявності або виникненні факторів, що знижують опірність організму, проводити противорецидивні курси протитуберкульозни ми препаратами протягом 2 - 3 місяців	Відсутність рецидивів
Група 5.2	Контакти - особи, що знаходяться в контакті з бактеріовиділювачами (для дітей та підлітків також з хворими на активний туберкульоз) або з хворими на туберкульоз сільськогосподарськими тваринами	Не менше 1 разу на 6 місяців. В період противорецидивного лікування залежить від методики його проведення	Протягом всього часу контакту, а також 12 міс. після зняття з обліку, смерті або виїзду	Проводяться заходи, спрямовані на оздоровлення вогнища туберкульозної інфекції і підвищення опірності організму контактуючих: хіміопрофілактика, ревакцинація неінфікованих дітей БЦЖ	Відсутність рецидивів захворювання на туберкульоз
Група 5.3	Дорослі з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності, що не знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу	При амбулаторному лікуванні залежать від методики його проведення	3 місяці	Досконале обстеження. В разі необхідності, проведення пробної хіміотерапії до 3-х місяців	Взяття на облік в 1 чи 5 категорію, в залежності від активності туберкульозу
Група 5.4	Діти і підлітки, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями)	Контрольні обстеження 2 рази на рік. Під час хіміопрофілактики - 3 рази на місяць	При сприятливому перебігу інфекції - протягом року, при збереженні гіперергічних реакцій на туберкулін, а також інфікованих хронічними вогнищами неспецифічної інфекції - протягом 2-х років	Одноразовий 3-місячний курс контрольованої хіміопрофілактики при взятті на облік. При збереженні гіперергії призначається курс хіміопрофілактики протягом 3-х місяців	Відсутність випадків захворювання на туберкульоз
	Діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості	Невакциновані діти до вакцинації БЦЖ підлягають обстеженню 1 раз на 3 місяці у фтизіопедіатрів і відповідних фахівців у дитячих поліклініках	До проведення вакцинації	Хіміопрофілактика і оздоровлення проводяться у санаторних умовах, у санаторних яслах, садках, школах-інтернатах, лісових школах, а також у дитячих і підліткових закладах загального типу
	Діти з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ	За медичними показаннями але не менше 1 разу на 3 місяці	1 рік	Хіміопрофілактика здійснюється диференційовано, відповідно стану дитини та поширеності медикаментозної резистентності МБТ в регіоні та вогнищах інфекції
Група 5.5	5.5. Діти і підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна або інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших органах з метою диференціальної діагностики. Діти і підлітки з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності	За показаннями. Під час хіміотерапії з приводу післявакцинальних ускладнень - 3 рази на місяць	До 6 місяців	Туберкулінодіагностика і клініко-рентгенологічне обстеження в диспансері, r необхідних випадках в стаціонарі для диференціальної діагностики з метою виявлення туберкульозної інфекції. Лікування від 2 до 4 місяців з повторним клініко-рентгенологічним обстеженням для вирішення питання етіології чи активності процесу	Переведення в 1, 3 категорії або до 5.4 групи

 

Додаток 2

Обсяги обстеження контингентів дорослих, які знаходяться на диспансерному обліку в лікаря фтизіатра

Категорії та групи	Рентгенологічне обстеження	Лабораторні дослідження	Дослідження харкотиння, промивних вод бронхів, шлунку, біоптатів (бактеріоскопія і засів)	Туберкулінові проби
1	2	3	4	5
Кат 1, 2, 3	При взятті на облік або поступленні в стаціонар - оглядова рентгенограма та в бічних проекціях, послідуючі обстеження повторюються кожні 2 місяці. Томограма уражених частин легень проводиться при поступленні в клініку, а потім - кожні 2 місяці до загоєння каверн, а також при виписці. За показаннями - комп'ютерна томографія легень. Після загоєння каверн обстеження 1 раз на 3 - 4 місяці	При взятті на облік досліджувати загальний аналіз крові і сечі, в крові вміст білірубіну, аланінамінотрансферази. При вступі в стаціонар додатково необхідне визначення групи крові та резус-фактора, цукру в крові та сечі, обстеження крові на Hbs-Ag, СШД, реакція Васермана. В період застосування протитуберкульозних препаратів щомісячно робити аналізи крові, сечі, біохімічне обстеження крові (білірубін, амінотрансферази)	При взятті на облік триразове обстеження харкотиння (змиву з бронхів) на МБТ методом бактеріоскопії, та триразове дослідження матеріалу шляхом засіву на живильні середовища з обов'язковим визначенням лікарської чутливості МБТ, в подальшому кожен місяць 2-разове аналогічне дослідження до припинення виділення МБТ та загоєння каверн в легенях. Припинення виділення МБТ підтверджується не менше ніж двома послідовними негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями протягом 2 - 3 місяців	При взятті на облік проба Манту з 2 ТО ППД-Л
кат 4	При загостренні обстеження проводиться як у хворих 1 категорії. В період ремісії 1 раз на 3 - 6 місяців	В період лікування в стаціонарі аналогічно об'єму та строкам обстеження хворих 1-ї категорії. В період ремісії не менше 1 разу на 3 місяці досліджувати загальний аналіз крові і сечі	В період лікування протитуберкульозними препаратами 1 раз на місяць мікроскопія та засів матеріалу на МБТ, з обов'язковим дослідженням медикаментозної резистентності до препаратів 1 та 2 ряду. В період ремісії 1 раз на 3 місяці	Аналогічно
група 5.1	В перший рік спостереження рентгенограма (флюорограма) 1 раз на 6 місяців, в подальшому - не менше 1 разу на рік до зняття з обліку. Томограма за показаннями	1 раз на 6 місяців перший рік, у подальшому 1 раз нарік	1 раз на 6 місяців в 1-й рік спостереження, в подальшому - за показаннями	За показаннями
група 5.2	Не менше 1 разу на 6 місяців, а в період хіміопрофілактики визначаються методикою її проведення	1 раз на 6 місяців	При підозрі захворювання на туберкульоз	1 раз на рік
група 5.3	Рентгенограма і томограма, коли беруть на облік, далі - 1 раз на 2 місяці	Загальний аналіз крові і сечі 1 раз на місяць	При взятті на облік, далі - 1 раз на 2 місяці	При взятті на облік

 

Додаток 3

Обсяги обстеження контингентів дітей і підлітків, які знаходяться на диспансерному обліку у лікаря-фтизіатра

Категорія та група	Рентгенологічне обстеження	Лабораторні дослідження	Дослідження харкотиння, промивних вод бронхів, шлунку, біоптатів (бактеріоскопія і засів)	Туберкулінові проби
1	2	3	4	5
1, 2, 3	При локальних формах туберкульозу в інтенсивну фазу лікування рентгенограми, томограми не менше 1 разу на 2 місяці, в підтримуючу фазу 1 раз на 3 місяці. При ранній туберкульозній інтоксикації 2 рази на рік. За показаннями - комп'ютерна томографія легень	При взятті на облік та в стаціонарі в інтенсивну фазу лікування кожен місяць досліджувати загальний аналіз крові і сечі, визначати в крові вміст білірубіну, аланінамінотрансферази; сечовини, залишкового азоту, загального білка. При вступі в стаціонар необхідне визначення групи крові та резус-фактора, цукру в крові та сечі, обстеження крові на Hbs-Ag, СНІД, реакція Васермана. В підтримуючу фазу лікування не менше 1 разу на 2 місяці досліджувати загальний аналіз крові і сечі, визначати в крові вміст білірубіну, аланінамінотрансферази	При взятті на облік - триразове обстеження харкотиння (змиву з бронхів) на МБТ методом бактеріоскопії, та триразове дослідження матеріалу шляхом засіву на живильні середовища з обов'язковим визначенням лікарської чутливості МБТ, в подальшому кожен місяць 2-разове аналогічне дослідження до припинення виділення МБТ, потім протягом 3 місяців кожний місяць 2-разове аналогічне обстеження. При виявлені МБТ обов'язкове дослідження медикаментозної їх резистентності до протитуберкульозних препаратів	На початку лікування і після його закінчення
4	Рентгенограми, томограми при локальних формах захворювання в інтенсивну фазу лікування не менше 1 разу на 2 місяці, в підтримуючу фазу 1 раз на 3 місяці. У фазі ремісії 1 раз на 6 місяців	В період лікування в стаціонарі аналогічно об'єму та строкам обстеження хворих 1-ї категорії. В період ремісії не менше 1 разу на 3 місяці досліджувати загальний аналіз крові і сечі	При взятті на облік триразове обстеження харкотиння (змиву з бронхів) на МБТ методом бактеріоскопії, та триразове дослідження матеріалу шляхом засіву на живильні середовища з обов'язковим визначенням лікарської чутливості МБТ, потім кожен місяць 2-разове аналогічне дослідження до припинення виділення МБТ, потім протягом 3 місяців кожен місяць 2-разове аналогічне обстеження. В період ремісії дослідження матеріалу на МБТ 1 раз на місяців методом мікроскопії, а при необхідності - культуральним методом	В період проведення основного курсу на початку лікування і після його закінчення. В період ремісії 1 раз на рік
5.1	Рентгенограма 2 рази на рік у перший рік спостереження, 1 раз на рік до зняття з обліку	Аналіз крові та сечі 1 раз на півроку в перший рік, при проти рецидивних курсах - щомісячно	1 раз на 6 місяців в перший рік, в подальшому - за показаннями методом мікроскопії та посіву	1 раз на рік
5.2	Рентгенограма 1 раз неінфікованим і 2 рази на рік інфікованим (дітям до 3 років 1 раз на рік)	Аналіз крові та сечі 1 раз на 3 - 6 місяців, при хіміопрофілактиці щомісячно	Неінфікованим та інфікованим дітям - 1 раз на 6 місяців методом мікроскопії	1 раз на рік
5.4	Рентгенограма, томограми при взятті й знятті з обліку	Аналіз крові та сечі 1 раз на 6 місяців, при хіміопрофілактиці щомісячно	При взятті й знятті з обліку методом мікроскопії	1 раз на рік
5.5	Рентгенограма, томограми при взятті й знятті з обліку	Аналіз крові та сечі 1 раз при взятті й знятті з обліку	При взятті на облік 3 дослідження методом мікроскопії та 2 дослідження культуральним методом	При взятті на облік

 

Додаток 4

Характеристика залишкових змін після перенесеного (в тому числі спонтанно вилікуваного) туберкульозу органів дихання

Величина змін	Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання
	Первинний комплекс	Вогнища у легенях і комплекси	Фіброзні і циротичні зміни в легенях	Зміни плеври	Зміни після оперативних втручань
1	2	3	4	5	6
Малі*	Одиночні (не більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнища Гона і кальциновані лімфатичні вузли) розміром менше 1 см	Одиночні (до 5 см) інтенсивні чітко окресленні вогнища розміром менше 1 см	Обмежений фіброз в межах 1 сегменту	Запаяні синуси, міжчасткові шварти, плевродіафагмальні і плевромедіастенальні зростання, плевроапікальні і плеврокостальні нашарування шириною до 1 см (з кальцинацією плеври чи без неї) одно- чи двосторонні	Зміни після резекції сегменту чи долі легені при відсутності великих післяопераційних змін в легеневій тканині та плеврі
Великі	1. Множинні (більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфовузли), розміром менше 1 см	1. Множинні (більше 5) інтенсивні чітко окресленні вогнища розміром менше 1 см	1. Поширений фіброз (більше 1 сегменту)	1. Масивні плевральні нашарування шириною більше 1 см (з кальцинацією плеври і без неї)	1. Зміни після резекції сегмента чи частки легені при наявності післяопераційних змін в легеневій тканині і плеврі
	2. Одиночні і множинні компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфовузли), розміром 1 см і більше	2. Одиночні і множинні інтенсивні чітко окресленні вогнища розміром 1 см і більше та фокуси розміром 1 см і більше та фокуси	2. Циротичні зміни будь-якої протяжності		2. Зміни після пульмонектомії, торакопластики, плевроектомії, каверноектомії, екстраплеврального пневмолізу

____________
* Поєднання двох і більш ознак, що характерні для малих залишкових змін, слід розцінювати як великі залишкові зміни.

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 28 жовтня 2003 р. N 499

ІНСТРУКЦІЯ
про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми

1. Загальні положення

1.1. Бронхіальна астма (БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, при якому задіяно багато клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно, або під впливом терапії.

Основними клітинними елементами запалення являються еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, макрофаги. Бронхообструктивний синдром при бронхіальній астмі обумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової, дискринією. Гіперреактивність, як специфічна, так і неспецифічна - основна універсальна патофізіологічна ознака БА, яка лежить в основі нестабільності дихальних шляхів.

БА - хронічний запальний процес, який треба лікувати постійно, на базисній основі, а не тільки симптоматично за допомогою бронхолітиків.

2. Діагностика бронхіальної астми

2.1. Потенційні фактори ризику розвитку бронхіальної астми

2.1.1. Провідні

- генетична схильність

- атопія

- гіперреактивність бронхів

2.1.2. Фактори оточуючого середовища, що сприяють розвитку бронхіальної астми у схильних осіб

2.1.2.1. Домашні алергени

- алергени домашнього пилу

- алергени свійських тварин

- алергени тарганів

- алергени грибів, плісняви, дріжджів

2.1.2.2. Зовнішні алергени

- пилок рослин

- гриби, пліснява, дріжджі

2.1.2.3. Професійна сенсибілізація

2.1.2.4. Паління тютюну

- активне паління

- пасивне паління

2.1.2.5. Повітряні полютанти

- зовнішні

- домашні

2.1.2.6. Респіраторні інфекції

2.1.2.7. Вади в дієті

2.1.2.8. Споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, бета-блокаторів)

2.1.2.9. Ожиріння

2.1.3. Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів

2.1.3.1. Домашні та зовнішні алергени

2.1.3.2. Домашні та зовнішні повітряні полютанти

2.1.3.3. Респіраторні інфекції

2.1.3.4. Фізичні вправи та гіпервентиляція

2.1.3.5. Зміни погоди

2.1.3.6. Двоокис сірки

2.1.3.7. Окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів

2.1.3.8. Надмірні емоції

2.1.3.9. Паління тютюну (активне та пасивне)

2.1.3.10. Іританти в домашньому побуті

2.2. Клінічні симптоми

- Епізодичне свитяче дихання з утрудненням при видосі

- Кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні

- Епізодичні свистячі хрипи в легенях

- Повторна скованість грудної клітки

- Симптоми здебільшого погіршуються вночі і пробуджують хворого.

Симптоми виникають та погіршуються при:

- фізичному навантаженні

- вірусній інфекції

- впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин)

- палінні

- перепаді зовнішньої температури

- сильних емоціях (плачу, сміху)

- дії хімічних аерозолів

- прийманні деяких ліків (нестероїдних протизапальних, бета-блокаторів).

2.3. Порушення показників зовнішнього дихання

- Бронхіальна обструкція: зменшення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШ_вид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁)

- Збільшення добової варіабельності ПОШ_вид та ОФВ₁

- Висока зворотність бронхіальної обструкції (підвищення більш, ніж на 15 % (або 200 мл) ПОШ_вид та ОФВ₁ в фармакологічних пробах з b₂-агоністами короткої дії).

2.4. Алергологічне дослідження

- Алергологічний анамнез

- Екзема, сінна лихоманка або родинний анамнез БА чи атопічних захворювань

- Позитивні шкіряні проби з алергенами

- Підвищений рівень загального та специфічного IgE

2.5. Гіперреактивність бронхів

Позитивні провокаційні тести з:

- гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками

- фізичним навантаженням.

3. Фармакотерапія БА

3.1. Медикаментозна терапія БА проводиться різними шляхами - інгаляційним, пероральним, парентеральним. Найбільші переваги має інгаляційний шлях медикаментозного лікування, що забезпечує високу місцеву дію в легенях, не викликає небажаної системної дії, дає можливість прискорити ефект терапії, зменшити ефективні дози ліків.

3.2. Контролюючі медикаменти застосовуються щоденно, довготривало, базисно, що спрямовано на постійне утримання БА під контролем. До профілактичних, контролюючих БА, належать протизапальні препарати (найбільш показані - інгаляційні глюкокортикостероїди) та b₂-агоністи пролонгованої дії.

3.3. Препарати швидкої допомоги застосовуються для зняття гострого бронхоспазму, симптомів БА. Найбільш ефективними і вживаними являються b₂-агоністи короткої дії.

3.4. Незважаючи на те, що БА є хронічним захворюванням контроль, його може бути досягнутий у багатьох хворих і визначається як:

- мінімальні (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні;

- мінімальні (нечасті) загострення;

- відсутність необхідності викликів швидкої допомоги;

- мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні b₂-агоністів короткої дії за потребою;

- відсутність зниження активності, включаючи фізичну;

- циркадна варіабельність ПОШ_вид менше 20 %;

- близькі до норми показники ПОШ_вид;

- мінімальні (або відсутні) побічні ефекти терапії.

4. Клінічна класифікація БА, ступеневий підхід до фармакотерапії

4.1. По ступеню важкості бронхіальна астма класифікується на основі комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Лікар оцінює частоту, вираженість та тривалість приступів експіраторної задишки, стан хворого в період між приступами, вираженість, варіабельність та зворотність функціональних порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінка функціональних показників для визначення важкості захворювання проводиться в період відсутності епізодів експіраторного диспное. Згідно цієї класифікації стан хворого визначається ступенями важкості бронхіальної астми. Так, виділяється інтермітуюче (епізодичне) протікання; персистуюче (постійне) протікання: легке, середньо-важке та важке.

4.2. Ступінь N 1 - Інтермітуюча бронхіальна астма

4.2.1. Клінічні симптоми до початку лікування

• Короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень

• Короткі загострення (від декількох годин до декількох днів) 

• Нічні симптоми астми виникають не частіше 2 разів на місяць

• Нормальна функція легень між загостреннями

• ОФВ₁ або ПОШ_вид ³ 80 % від належних

• Добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ < 20 %

4.2.2. Лікування

• Інгаляційні b₂-агоністи короткої дії за вимогою при наявності симптомів

• Профілактичний прийом інгаляційних b₂-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед можливим впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотриєнів.

4.3. Ступінь N 2 - Легка персистуюча бронхіальна астма

4.3.1. Клінічні симптоми до початку лікування:

• Симптоми частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день

• Загострення захворювання можуть порушувати активність і сон

• Нічні симптоми астми частіше 2-х разів на місяць

• ОФВ₁ або ПОШ_вид ³ 80 % від належних

• Добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ - 20 - 30 %

4.3.2. Лікування:

• Щоденне лікування протизапальними засобами на постійній основі

• Переваги має призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів (200 - 500 мкг беклометазону або будесоніду на добу, або 100 - 250 мкг флутіказону на добу)

• У випадку неповного контролю захворювання замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково призначити пролонгований b₂-агоніст (сальметерол). Переваги має призначення пролонгованого b₂-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/100 мкг 2 рази на добу), що підвищує ефективність терапії, зменшує побічні явища, підвищує комплайєнс

• Менш ефективні теофіліни (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромони, модифікатори лейкотриєнів

• При необхідності - b₂-агоністи короткої дії за вимогою, але не більше 3 - 4 разів на добу

4.4. Ступінь N 3 - Середньої важкості персистуюча бронхіальна астма

4.4.1. Клінічні симптоми до початку лікування

• Щоденні симптоми

• Загострення викликають порушення активності і сну

• Нічні симптоми астми виникають більше 1 разу на тиждень

• Щоденний прийом b₂-агоністів короткої дії

• ОФВ₁ або ПОШ_вид 60 - 80 % від належних

• Добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ > 30 %

4.4.2. Лікування

• Щоденне лікування протизапальними засобами на постійній основі

• Переваги має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів (400 - 1000 мкг беклометазону або будесоніду на добу, або 250 - 500 мкг флутіказону на добу) та інгаляційних пролонгованих b₂-агоністів (сальметерол). Контроль захворювання поліпшує використання пролонгованого b₂-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/250 мкг 2 рази на добу)

• Призначення препарату(ів) рекомендується проводити в два прийоми на добу

• Альтернативою інгаляційним пролонгованим b₂-агоністам можуть бути пролонговані теофіліни (з контролем концентрації теофіліну в сироватці крові), оральні b₂-агоністи, модифікатори лейкотриєнів. Однак, ці препарати менш ефективні, ніж інгаляційні пролонговані b₂-агоністи, а ризик розвитку побічних ефектів зростає

• При необхідності b₂-агоністи короткої дії за вимогою, але не більше 3 - 4 разів на добу.

4.5. Ступінь N 4 - Важка персистуюча бронхіальна астма

4.5.1. Клінічні симптоми до початку лікування

• Постійна наявність денних симптомів

• Часті загострення

• Часті нічні симптоми астми

• Обмеження фізичної активності за рахунок астми

• ОФВ₁ або ПОШ_вид < 60 % від належних

• Добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ > 30 %

4.5.2. Лікування

• Необхідність щоденного використання багаточисельних контролюючих медикаментів

• Призначаються високі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (1000 - 2000 мкг беклометазону або будесоніду на добу, або 500 - 1000 мкг флутіказону на добу) в поєднанні з інгаляційними пролонгованими b₂-агоністами (сальметерол). Можливо, більш ефективним є призначення пролонгованого b₂-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/500 мкг 2 рази на добу)

• Призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів може проводитися 4 рази на добу, що інколи підвищує контроль захворювання

• Пролонговані теофіліни, модифікатори лейкотриєнів, або пролонгованої дії оральні b₂-агоністи можуть призначатися додатково

• При необхідності призначаються оральні глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано 1 раз на добу, вранці

• При необхідності b₂-агоністи короткої дії за вимогою

4.6. Якщо на будь-якому із класифікаційних ступенів отримано добрий лікувальний ефект, який спостерігається протягом 3-х місяців, можливо обережно перейти на більш низький щабель класифікації, тобто дещо ослабити терапію.

В ситуації, коли контроль симптомів і функціональних порушень у хворого недостатній слід перейти на вищий класифікаційний ступінь і посилити терапію. Однак, спочатку слід перевірити, чи правильно хворий виконував призначення лікаря. Необхідно інформувати хворого про симптоми погіршення стану при БА, навчити його спостерігати свій стан, проводити пікфлоуметрію, інформувати про ранні симптоми загострення, обговорити характер поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки. Тобто, пропонується гнучка класифікаційна схема, яка передбачає ефективне лікування із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.

4.7. Загострення БА класифікується виходячи із анамнезу, важкості клінічних симптомів і функціональних порушень дихання та кровообігу.

Так, виділяється 4 ступеня важкості загострення бронхіальної астми:

I - легкий;

II - середньоважкий;

III - важкий;

IV - загроза зупинки дихання.

Така класифікація дозволяє чітко диференціювати важкість загострення бронхіальної астми від легких ступенів до астматичного стану, призначити і об'єктивно контролювати ефективність терапевтичних заходів.

Ступені загострення бронхіальної астми

Симптоми	Легкий	Середньої важкості	Важкий	Загроза зупинки дихання
Задишка	При ходьбі Можуть лежати	При розмові, затруднення прийому їжі Переважно сидять	В спокої Вимушене положення - нахил вперед
Розмова	Речення	Фрази	Слова	-
Свідомість	Можливе збудження	Звичайно збуджені	Звичайно збуджені	Сплутаність
Частота дихання	Підвищена	Підвищена	Частіше 30/хв.	-
Участь допоміжної мускулатури	Звичайно немає	Звичайно є	Звичайно є	Парадоксальне торакоабдомінальне дихання
Свистяче дихання	Помірне, звичайно в кінці видоху	Голосне	Звичайно голосне	Відсутність свисту
Пульс/хв.	< 100 %	100 - 120	>120	Брадікардія
Парадоксальний пульс	Відсутній < 10 mm Hg	Відсутній 10 - 25 mm Hg	Відсутній > 25 mm Hg	Відсутній при м'язовій втомленості
ПОШвид після прийому бронхолітика, % належних величин або найкращих для хворого	Більше 80 %	60 - 80 %	< 60 % (< 100 л/хв.) або відповідь продовжується <2 годин	Сплутаність
PaO2	Норма	> 60 mm Hg	< 60 mm Hg	-
PaCO2	< 45 mm Hg	< 45 mm Hg	> 45 mm Hg	-
SaO2	> 95 %	91 - 95 %	< 90 %	-

Лікування загострення бронхіальної астми: Амбулаторний етап
Оцінка важкості загострення ПОШвид < 80 % персонально кращого або належного протягом 2-х послідовних днів або > 70 % при відсутності відповіді на бронхолітик Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, скутість грудної клітки, участь в диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція
Початкова терапія - інгаляційні b2-агоністи до 3-х разів на годину
Добра відповідь Легкий епізод Якщо ПОШвид > 80 % належного або персонально кращого Відповідь на b2-агоніст зберігається протягом 4-х годин: - продовжити інгаляції b2-агоніста кожні 3 - 4 години протягом 24 - 48 годин	Неповна відповідь Помірний епізод Якщо ПОШвид 60 - 80 % належного або персонально кращого: - додати стероїди перорально - продовжити прийом b2-агоністів	Погана відповідь Важкий епізод Якщо ПОШвид < 60 % належного або персонально кращого: - додати стероїди перорально - негайно повторити прийом b2-агоністів - додати холінолітики - звернутись до лікаря, викликати "швидку допомогу"

Лікування загострення бронхіальної астми Госпітальний етап
Початкова оцінка важкості загострення: фіз. огляд (аускультація, участь в диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, SaO2, вимірювання газів артеріальної крові у вкрай важких випадках, інші дослідження за показаннями
Початковий етап лікування: - інгаляційні b2-агоністи короткої дії кожні 20 хвилин протягом години - оксигенотерапія до SaO2 ³ 90 % - системні стероїди, якщо немає негайної відповіді на лікування, в анамнезі недавно стероїди, приступ важкий
Повторна оцінка ПОШвид, SaO2, інші дослідження за показаннями
Повторити дослідження ПОШвид, ОФВ1, SaO2
Середньоважкий приступ: - ПОШвид 60 - 80 % належного/персонально кращого - фіз. огляд: помірні симптоми, участь допоміжної мускулатури - рекомендуються глюкокортикостероїди - інгаляційні b2-агоністи, холінолітики кожної години протягом 3 годин - продовжувати лікування 1 - 3 години до покращання стану		Важкий приступ: - ПОШвид < 60 % належного/персонально кращого - фіз. огляд: важкі симптоми в спокої, ретракція грудної клітки - пацієнти високого ступеню ризику - немає клінічного покращання після початкового лікування - інгаляційні b2-агоністи кожної години + холінолітики - оксигенотерапія - системні стероїди - b2-агоністи в/в, п/ш, в/м - рекомендуються в/в метилксантини - рекомендуються в/в магнезія
Добра відповідь - відповідь зберігається протягом 60 хвилин після закінчення останньої маніпуляції - фіз. огляд: нормально - ПОШвид > 70 % - немає дістрессиндрому - SaO2 > 90 % (у дітей 95 %)	Неповна відповідь протягом 1 - 2 годин - пацієнти високого ступеню ризику - фіз. огляд: легкі-помірні симптоми - ПОШвид < 70 % - SaO2 не покращується		Погана відповідь протягом 1 години - пацієнти високого ступеню ризику - фіз. огляд: важкі симптоми, сплутаність свідомості - ПОШвид < 30 % - PCO2 > 45 мм рт. ст. - PO2 < 60 мм рт. ст.
Виписка додому - продовжувати лікування інгаляційними b2-агоністами - рекомендуються, у більшості випадків, оральні КС - освіта пацієнта: коректний прийом препаратів перегляд індивідуального плану тісне медичне спостереження	Направлення в стаціонар - інгаляційні b2-агоністи + холінолітики - системні ГКС - киснетерапія - рекомендуються в/в метилксантини - моніторинг ПОШвид, SaO2, пульсу, концентрації теофіліну в сироватці крові		Направлення до інтенсивної терапії - інгаляційні b2-агоністи + холінолітики - в/в ГКС - рекомендується п/ш, в/м, в/в, інгаляційні b2-агоністи - киснетерапія - рекомендуються в/в метилксантини - можлива інтубація та МВЛ
Покращання		Немає відповіді
Виписка додому - ПОШвид > 60 % повинних / персонально кращих - продовжувати оральну / інгаляційну терапію		Направлення до інтенсивної терапії - якщо немає відповіді протягом 6 - 12 годин

 

Головний фтизіатр та головний пульмонолог МОЗ України

Ю. І. Фещенко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 28 жовтня 2003 р. N 499

ІНСТРУКЦІЯ
про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень

1. Загальні положення

1.1. Визначення

Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) - це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не являється повністю зворотнім. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов'язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частки або гази.

1.2. Патогенез ХОЗЛ

1.2.1. Хронічне запалення бронхів, паренхіми та судин легень.

1.2.2. Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легенях.

1.2.3. Оксидантний стрес (дисбаланс оксидантів-антиоксидантів, збільшення оксидантів).

1.2.4. Клітини запалення - нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини (підвищення кількості, виживаємості та активації).

1.2.5. Медіатори запалення - лейкотрієн B4 (LTB4), інтерлейкін 8 (IL-8), фактор некрозу пухлин (TNFa) та інші.

1.2.6. Обмеження дихального повітряного потоку при ХОЗЛ спричинене сумішшю ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнуванням паренхіми (емфізема легень), співвідношення яких індивідуально варіюють. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичної віддачі легень спричиняє зменшення можливості утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху.

1.3. Патофізіологія ХОЗЛ

1.3.1. Гіперсекреція слизу.

1.3.2. Дисфункція війчастого епітелію.

1.3.3. Обмеження повітряного потоку в бронхах.

1.3.4. Надмірне вздуття легень.

1.3.5. Порушення газообміну.

1.3.6. Легенева гіпертензія.

1.3.7. Легеневе серце.

2. Діагностика

2.1. Фактори ризику ХОЗЛ

2.1.1. Зовнішні фактори ризику:

2.1.1.1. Довготривале табакопаління (індекс паління 10 - 20 пачко-років).

2.1.1.2. Промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива).

2.1.1.3. Інфекції (важкі дитячі інфекції, респіраторні інфекції, ВІЛ).

2.1.1.4. Низький соціоекономічний статус (обмеження харчування, скупченість, переохолодження, шкідливі звички).

2.1.2. Внутрішні фактори ризику:

2.1.2.1. Генетично обумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину).

2.1.2.2. Гіперреактивність бронхів (пов'язана з довготривалим палінням, супутньою бронхіальною астмою).

2.1.2.3. Недостатній стан розвитку легень (ускладнення під час вагітності, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).

2.2. Основні скарги

2.2.1. Хронічний кашель: 1) звичайно являється першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку; 2) спочатку може виникати інколи, з часом турбує щоденно; 3) частіше турбує вдень, рідше - вночі; може бути непродуктивним, без виділення харкотиння; в деяких випадках може бути відсутнім.

2.2.2. Виділення харкотиння - зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю.

2.2.3. Задишка - прогресуюча (погіршується з часом, посилюється поступово, роками); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичних навантаженнях, що спричиняє погану їх переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; погіршується під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як необхідність додатковоого зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітини, часте дихання.

2.3. Фізикальні ознаки

Найбільш характерними фізикальними ознаками клінічно важкого ХОЗЛ є велика діжкоподібна грудна клітина, участь у диханні допоміжної мускулатури, послаблення дихальних шумів, подовжений видих.

2.4. Рентгенологічні ознаки

При рентгенологічному дослідженні - легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були.

2.5. Дослідження ФЗД

При дослідженні функції зовнішнього дихання найбільш доступними, інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеню важкості і прогресування ХОЗЛ є об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ), та співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ. Діагностичним критерієм ХОЗЛ є зменшення ОФВ₁ < 80 % від належних в поєднанні з ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70 %, що вказує на неповністю зворотню бронхообструкцію. Показник ОФВ₁/ФЖЄЛ є більш чутливим на ранній стадії ХОЗЛ і ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70 % навіть при нормальних показниках ОФВ₁ ³ 80 % від належних вказує на початкові прояви бронхообструкції. В той же час значне зниження ФЖЄЛ паралельно зі зниженням ОФВ₁ при важкому ХОЗЛ дещо зменшує діагностичну цінність співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ. При пізніх стадіях захворювання зростає залишкой об'єм легень (ЗОЛ) в структурі загальної ємкості легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40 відсотків. При цьому зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія (V/Q), що призводить до порушення газообміну.

З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових щорічне зниження ОФВ₁ < 30 мл, то у хворих ХОЗЛ - 30 - 60 мл і більше.

2.6. Рівні досліджень при ХОЗЛ

2.6.1. Перший рівень - звичайне дослідження, яке включає спірометрію із аналізом кривої "потік-об'єм" форсованого видиху (визначення ОФВ₁, життєвої ємкості легень, форсованої життєвої ємкості легень). В пробах з бронхолітиками (b₂-агоніст, холінолітик) визначається зворотність бронхообструкпії. Проводиться також рентгенографія органів грудної клітини з метою виключення інших причин бронхообструкпії. У початково важких хворих вимірюється газовий склад крові.

2.6.2. Другий рівень досліджень застосовується іноді у зв'язку із затруднениям в діагностиці типу обструкції (астма, ХОЗЛ, емфізема легень...). Зокрема, застосовується моніторинг ПОШ_вид (пікфлоуметрія) та ОФВ₁ (спірометрія). Досліджується бронхіальний опір, загальна ємкість легень та легеневі об'єми (бодіплетизмографія), що складають її структуру. Вимірюються також гемоглобін та гематокріт, проводиться електрокардіографія, тобто проводяться дослідження, які дозволяють виявити порушення з боку серцево-судинноі системи внаслідок ускладнення ХОЗЛ.

2.6.3. Третій рівень досліджень спрямований на специфічну для кожного хворого ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяють правильно оцінити та при можливості корегувати порушення, яке було виявлено. Так, рекомендується вимірювання оксигенації артеріальної крові у хворих, ОФВ₁ у яких менше 50 % від належних величин.

Полісомнографія проводиться для виявлення обструктивного сонного апное.

Дослідження функції дихальних м'язів дозволяє визначити ступінь їх втомлення. Інформативні також тести із навантаженням, особливо при диспропорційній недостатності дихання.

Комп'ютерна томографія застосовується для виявлення емфіземотозних бул та розпізнавання бронхоектазів.

Мікробіологічне дослідження харкотиння проводиться при наявності гнійного компоненту харкотиння і виявлення етіопатогенів при інфекційних загостреннях ХОЗЛ.

У молодих людей, які страждають на ХОЗЛ, досліджується рівень альфа-1 антитрипсину.

2.7. Диференційна діагностика ХОЗЛ

При проведенні диференційної діагностики ХОЗЛ найбільш часто необхідно виключити бронхіальну астму. Проводиться також диференційна діагностика ХОЗЛ з необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюваннями серцево-судинної системи, які супроводжуються задишкою, облітеруючим бронхіолітом.

На підставі даних функціонального дослідження дихання, особливостей клінічного перебігу виключаються необструктивний хронічний бронхіт, специфічного характеру обструкція, яка обумовлена муковісцидозом. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на основі зворотніх інфекцій в анамнезі, виділення великої кількості харкотиння, даних бронхографії, комп'ютерної томографії. Для туберкульозу легень характерна типова рентгенологічна картина, мікробіологічне підтверждення захворювання.

На відміну від ХОЗЛ для БА характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабельності ОФВ₁ та ПОШ_вид. Добра зворотність бронхообструкції у відповідь на b₂-агоністи, а також виражений ефект довготривалої протизапальної терапії стероїдами характерні для БА. У той час, як відповідь на ці лікарські засоби при ХОЗЛ, в цілому, менш виражена.

3. Класифікація ХОЗЛ

Виділяється 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеню важкості захворювання. Стадійність базується на даних обстеження хворого в клінічно стабільний період, при відсутності загострення захворювання. Такий підхід дозволяє розробити та послідовно виконувати план базисної терапії.

В розподілі на стадії враховуються клінічні ознаки хвороби, функціональні характеристики бронхообструктивного синдрому.

Стадія, перебіг	Характеристика ХОЗЛ
I, легкий	- ОФВ1 ³ 80 % від належних - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % - звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення харкотиння
II, помірний	- 50 % £ ОФВ1 < 80 % від належних - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % - симптоми прогресують, з'являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень
III, важкий	- 30 % £ ОФВ1 < 50 % від належних - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % - збільшення задишки, повторні загострення, що погіршує якість життя хворих
IV, дуже важкий	- ОФВ1 < 30 % від належних, ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %*, або хронічна дихальна недостатність, правошлуночкова серцева недостатність - подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю

____________
Примітка. * При дуже важкому перебігу ХОЗЛ при значному зменшенні ФЖЄЛ співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ збільшується і втрачає діагностичну цінність.

4. Лікування

4.1. Після встановлення діагнозу ХОЗЛ на будь-якій стадії його перебігу необхідно припинити паління і спрямувати усі зусилля на лікування обструкції.

4.2. Фармакотерапія ХОЗЛ

Фармакотерапія призначається при ХОЗЛ з метою профілактики та контролю симптомів, зменшення частоти і важкості загострень, розвитку ускладнень захворювання та їх важкості, покращання фізичної толерантності та якості життя хворого.

4.2.1. Основні принципи терапії ХОЗЛ:

- поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеню важкості захворювання;

- регулярність, постійність базисної терапії відповідно ступеню важкості захворювання;

- індивідуально варіабельна відповідь на лікування включає проведення уважного і регулярного моніторингу.

4.2.2. Лікувальні режими при ХОЗЛ специфічні для окремих хворих і пов'язані з:

- важкістю симптомів;

- важкістю порушень ФЗД;

- частотою і важкістю загострень;

- наявністю ускладнень ХОЗЛ;

- наявністю супутньої патології;

- загальним станом здоров'я.

4.2.3. Бронхолітики:

- займають головне місце в симптоматичній терапії ХОЗЛ;

- призначаються як регулярно, базисно з метою упередження або зменшення персистуючих симптомів так і "за потребою" для зняття окремих, гострих симптомів;

- переваги мають інгаляційні форми бронхолітиків, при призначенні високих доз рекомендується використовувати спейсер великого об'єму або небулайзер для кращої доставки препарату у бронхи та зменшення побічних ефектів внаслідок системної дії;

- вибір між b₂-агоністами (сальбутамол, фенотерол - менш селективний), холінолітиками (іпраторопіума бромід), теофіліном або їх комбінацією залежить від їх ефективності та індивідуальної відповіді на них по зняттю симптомів та виникненню побічних ефектів. Теофіліни короткої та пролонгованої дії мають менш виражену бронхолітичну дію, більш токсичні в терапевтичних дозах, потребують моніторингу іх концентрації в сироватці крові;

- комбінація бронхолітиків (сальбутамол + іпраторопіума бромід або фенотерол + іпраторопіума бромід), може покращити ефективність і знизити ризик виникнення побічних ефектів порівняно зі збільшенням дози одного з бронхолітиків;

- інгаляційний бронхолітик - b₂-агоніст пролонгованої дії сальметерол більш ефективний при ХОЗЛ та зручний у використанні в порівнянні з бронхолітиками короткої дії. Довготривале планове використання сальметеролу покращує ФЗД, зменшує симптоми та частоту загострень ХОЗЛ, покращує якість життя хворих, що дозволяє використовувати його вже при початкових стадіях захворювання і висунути на першу лінію терапії ХОЗЛ.

4.2.4. Глюкокортикостероїди:

- застосовуються в плановій базисній терапії при ХОЗЛ III - IV ступеню важкості;

- переваги мають інгаляційні форми глюкокортикостероїдів;

- основні лікарські форми глюкокортикостероїдів:

1) системні: преднізолон, метилпреднізолон (призначаються при загостренні, не рекомендуються для базисної терапії);

2) інгаляційні: беклометазон, будесонід, флутіказон призначаються в базисній терапії та при загостренні в високих дозах;

3) інгаляційні глюкокортикостероїди в поєднанні з b₂-агоністом пролонгованої дії або серетид призначаються в якості базисної терапії при III - IV стадіях захворювання (ОФВ₁ < 50 % від належних) і повторних загостреннях в анамнезі;

4) при важких загостреннях ХОЗЛ призначаються системні, або інгаляційні глюкокортикостероїди, або серетид.

4.2.5. Інше фармакологічне лікування:

- протизапальні засоби нестероїдної дії: фенспірид. Призначається при неважких загостреннях та в базисній терапії протягом 2 - 5 місяців після перенесеного загострення ХОЗЛ при I - II ступенях захворювання;

- протигрипозна вакцинація може зменшити важкість захворювання та смертність хворих ХОЗЛ. Вакцинація проводиться щорічно 1 або 2 рази на рік;

- a1-антитрипсинзамінююча терапія може застосовуватись пацієнтам молодого віку при важкій спадковій недостатності a1-антитрипсину та верифікованій емфіземі. Не рекомендується для лікування ХОЗЛ, не пов'язаного із дефіцитом a1-антитрипсину;

- антиоксиданти - N-ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати пацієнтам із рецидивуючими загостреннями;

- антибіотики показані при доведеному інфекційному загостренні ХОЗЛ.

4.3. Реабілітація

- Реабілітаційні програми при ХОЗЛ направлені на зменшення симптомів, зменшення втрати ваги, м'язової слабкості, депресії та соціальної ізоляції важких хворих, покращання фізичних та емоційних можливостей в щоденному житті і, як наслідок, покращання якості життя хворих. Важливе місце надається індивідуально підібраній дихальній гімнастиці, підтриманню нормальної маси тіла, дієті, яка містить достатню кількість вітамінів, мікроелементів, що є важливим для скорочувальної здатності і зменшення втомлюваності дихальної та скелетної мускулатури.

- Реабілітаційні програми повинні бути довготривалими, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку хворих.

4.4. Оксигенотерапія. Питання про необхідність оксигенотерапії у хворих ХОЗЛ вирішується з урахуванням ступеню важкості, клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеню дихальної недостатності та кисневого балансу крові.

- Призначається хворим з дуже важкою (IV) стадією ХОЗЛ:

1) довготривала планова оксигенотерапія (> 15 годин на добу);

2) оксигенотерапія при фізичному навантаженні;

3) оксигенотерапія для зняття гострої задишки (наприклад при важкому загостренні).

- Направлена на підвищення базального рівню PaO₂ як мінімум до 60 мм рт. ст. в спокої та/або SaO₂ як мінімум 90 %.

Застосування довготривалої оксигенотерапії у важких хворих ХОЗЛ з хронічною дихальною недостатністю попереджує розвиток легеневої гіпертензії, підвищує фізичну витривалість, покращує психоемоціональний статус, підвищує виживання.

Абсолютними показаннями до проведення довготривалої малопоточної оксигенотерапії являються PaO₂ <55 мм рт. ст., або SaO₂ < 88 % з/без гіперкапнії; або PaO₂ 55 - 60 мм рт. ст., або SaO₂ 89 % при наявності легеневої гіпертензії, периферійних набряків внаслідок серцево-судинної недостатності, або поліцитемії (Ht > 55 %).

4.5. Хірургічне лікування

Булектомія при наявності емфізематозних бул призводить до зменшення задишки і покращання ФЗД. Перед хірургічним втручанням необхідно дослідити ФЗД, газообмін та визначитися щодо його показаності та безпечності.

Схема фармакотерапії ХОЗЛ

I стадія	II стадія	III стадія		IV стадія
Припинити паління, уникати факторів ризику, протигрипозна вакцинація Призначити бронхолітики короткої дії при потребі
	Додати планово бронхолітик пролонгованої дії + реабілітація
		Додати інгаляційний кортикостероїд
			При ХДН додати довгострокову O2 терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування

Ведення ХОЗЛ у стабільному періоді передбачає визначення ступеню важкості захворювання (з урахуванням симптомів, вираженості бронхообструкції, частоти та важкості загострень, ускладень, наявності дихальної недостатності, супутніх захворювань, загального стану), розробку індивідуального плану лікування згідно стадії захворювання, освіту пацієнтів. Лікування носить ступеневий характер, так званий "эскалатор". I стадія передбачає уникати факторів ризику (в першу чергу, категорично припинити паління), проведення протигрипозної вакцинації. При потребі застосовуються бронхолітики короткої дії. При II стадії додається плановий прийом пролонгованих b₂-агоністів та реабілітаційні програми. На III стадії додаються інгаляційні кортикостероїди, при IV - при наявності ХНД - довгострокова оксигенотерапія.

5. Загострення ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ можна поділити на інфекційні та неінфекційні. Більшість загострень викликаються інфекційми агентами, збільшенням забрудненості оточуючого середовища, некоректним проведенням базисної терапії, оксигенотерапії.

Ступінь важкості загострення оцінюється за:

• показниками ФЗД (зменшення ПОШ_вид < 100 л/хв. або ОФВ₁ < 1 л вказують на важке загострення); 

• показниками газів артеріальної крові:

- PaO2 < 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) та/або SaO2 < 90 % із/без PaCO2 >6,7 кПа (50 мм рт. ст.) вказують на наявність дихальної недостатності,

- PaO2 < 6,7 кПа (50 мм рт. ст.), PaCO2 >9,3 кПа (70 мм рт. ст.) та pH < 7,30 вказують на ситуацію, що загрожує життю та передбачає негайне втручання та постійний моніторинг;

• рентген-дослідження органів грудної клітини допомагає визначити такі ускладнення, як пневмонія або іншу патологію із подібними симптомами; 

• ЕКГ допомагає виявити гіпертрофію правого шлуночку, аритмії, ішемічні епізоди;

• дослідження харкотиння та антибіотикограма допомагає ідентифікувати інфекційного збудника у випадку, якщо немає відповіді на початкове емпіричне лікування антибіотиками; 

• за допомогою біохімічного дослідження крові можна визначити електролітні порушення, порушення харчування.

5.1. Ведення загострення ХОЗЛ в домашніх умовах

Збільшити дозу та/або частоту прийому бронхолітиків, насамперед b₂-агоністів короткої дії, додати холінолітики, якщо вони раніше не призначались, до покращання стану при ОФВ₁ < 50 % додати 40 мг преднізолону/день протягом 10 днів (альтернативою можуть бути інгаляційні стероїди у високих дозах із застосуванням спейсера великого об'єму або небулайзера, або серетид).

При інфекційному загостренні призначаються антибіотики.

При відсутності відповіді на лікування в амбулаторних умовах необхідна госпиталїзація.

5.2. Показаннями для госпиталізації хворих із ХОЗЛ являються:

• значне погіршення симптомів - раптовий розвиток задишки в спокої, важкий перебіг ХОЗЛ

• виявлення нових фізикальних ознак (цианоз, периферійні набряки)

• низька відповідь на початкове лікування загострення

• важка супутня патологія

• виникнення арітмії

• неможливість достовірно верифікувати діагноз

• незадовільне лікування в домашніх умовах.

Не дивлячись на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і важкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.