|
Навігація |
|
За напрямком медицини |
|
|
|
ВІЛ-інфекція у дітей; Клінічний протокол |
|
- Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей.
- Додаток до наказу МОЗ №580 від 12-12-2003
- Тема, опис документа: Клінічний протокол
- Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
- Напрямок медицини: ВІЛ/СНІД
- Клінічний стан, патології: ВІЛ-інфекція у дітей
медофаксин
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
УКРАЇНИ
Клінічний протокол
антиретровірусної
терапії віл-інфекції у дітей
2003 рік
Доказованість: А, В
Розробники:
доцент кафедри госпітальної педіатрії та неонатології
Одеського державного медичного університету,
к.м.н. Котова Н.В.
асистент кафедри госпітальної педіатрії та неонатології
Одеського державного медичного університету,
к.м.н. Старець О.О.
Консультант:
д.м.н., член-кор. АМН України Аряєв М.Л.
Рецензент:
консультант Американського Міжнародного Союзу Охорони Здоров’я,
д.м.н., професор Нізова Н.М.
Відповідальний
редактор:
к.м.н. Круглов Ю.В.
Клінічний протокол щодо проведення антиретровірусної терапії у дітей,
хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД розроблений на основі “Scaling
up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings”. Guidelines
for a public health approach. World Health Organization.
June, 2002 та
“Consultation for the
development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth
Independent States countries, WHO HQ, May 5-8, 2003”.
Зміст
Перелік умовних позначень
|
3
|
Вступ
|
5
|
Загальний опис стану проблеми
|
7
|
Особливості
клініки ВІЛ-інфекції у дітей
|
9
|
Оцінка ступеня
імуносупресії та визначення ризику прогресування ВІЛ-інфекції
|
17
|
Підходи до антиретровірусної терапії
|
18
|
Відбір і підготовка хворих для
лікування
|
21
|
Оцінка стану здоров’я дитини та здатності сім’ї виконувати режим АРТ
|
21
|
Критерії відбору дітей для початку
антиретровірусної терапії
|
26
|
Підготовка осіб, на піклуванні яких
знаходиться дитина, і самої дитини до початку АРТ
|
28
|
Вибір схеми лікування першого ряду
|
31
|
Моніторинг антиретровірусної терапії
|
33
|
Моніторинг ефективності антиретровірусної
терапії
|
34
|
Моніторинг дотримання
режиму прийому препаратів
|
36
|
Моніторинг резистентності до антиретровірусних препаратів
|
37
|
Ускладнення антиретровірусної
терапії та їх лікування
|
39
|
Вибір схеми лікування другого ряду
|
47
|
Система спостереження за хворими
|
50
|
Резюме
|
55
|
Додатки
|
60
|
Перелік умовних позначень
АРТ – антиретровірусна терапія
ВААРТ – високоактивна антиретровірусна терапія
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ВООЗ – Всесвітня організація
охорони здоров’я
ШВЛ – штучна вентиляція легень
ІП – інгібітори протеази
ІФА – імуноферментний аналіз
КІЗ – кабинет інфекційних
захворювань
ЛІП/ЛЛГ – лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія і легенева лімфоїдна
гіперплазія
ЛПЗ – лікувально-профілактичний заклад
НІЗТ – нуклеозидні інгибітори зворотної транскриптази
ННІЗТ – ненуклеозидні інгибітори
зворотної транскриптази
ПЛР – полімеразна ланцюгова
реакція
СНІД – синдром набутого імунодефіциту
3TC –
ламівудин
ABC – абакавір
APV – ампренавір
CD4+-,
CD8+-Т-лімфоцити чи CD4+-клітини – клітини, що мають відповідні CD-рецептори
d4T –
ставудин
ddC – зальцитабін
ddI – диданозин
DLV – делавирдин
EFV –
іфавіренц
IDV –
індинавір
LPV/r – лопінавір/ритонавір
NFV – нельфінавір
NVP – невірапін
RTV – ритонавір
SQV – саквінавір
TDF – тенофовір
ZDV – зидовудин
(син. азидотимідин – АZT)
Вступ
Поширення
ВІЛ-інфекції в Україні прийняло епідемічний характер, починаючи із середини
90-х років ХХ століття. В епідемічний процес,
насамперед, утягнуті люди молодого віку. В зв’язку зі зростанням кількості
випадків ВІЛ-інфекції серед жінок репродуктивного віку збільшується число ВІЛ-інфікованих дітей, народжених ними.
Безумовно,
профілактичний напрямок є пріоритетною стратегією в боротьбі з ВІЛ-інфекцією і
СНІДом. Важливо проводити первинну профілактику зараження ВІЛ у популяції в цілому, а також виявляти ВІЛ-інфікованих вагітних і за допомогою антиретровірусних препаратів і раціональних способів
ведення пологів попереджати перинатальну
передачу ВІЛ. Однак, не менше значення має
попередження розвитку у ВІЛ-інфікованих клінічних
ознак СНІДу, поліпшення якості їхнього життя,
підтримка їхнього здоров'я, віддалення смерті.
Єдиним
можливим способом продовження життя і поліпшення її якості при ВІЛ-інфекції є
проведення високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ), як мінімум, трьома
антиретровірусними препаратами. З огляду на тривалість епідемії ВІЛ-інфекції в Україні,
питання про специфічне лікування стає усе більш актуальним. Збільшується число людей, для яких антиретровірусна терапія
(АРТ) є життєво необхідною. Лікування ВІЛ-інфікованих дітей є пріоритетним.
Політика у відношенні АРТ у дітей в Україні базується на наступних
принципах:
·
Лікування антиретровірусними препаратами повинне бути доступним і
входити до складу стандартного пакета допомоги ВІЛ-інфікованим дітям.
·
Пакет допомоги дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками,
повинний включати проведення профілактики перинатальної передачі ВІЛ,
спостереження за ними до уточнення їхнього ВІЛ-статусу, диспансерне
спостереження і лікування ВІЛ-інфікованих дітей.
·
Спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми здійснюють як педіатри
(стандартне спостереження), так і фахівці з ВІЛ-інфекції/СНІДу (моніторинг
ВІЛ-статусу, проведення АРТ).
·
Початок і проведення АРТ у ВІЛ-інфікованих дітей повинні
здійснюватися відповідно до затвердженого МОЗ України Клінічного протоколу.
·
Клінічний протокол АРТ у дітей базується на рекомендаціях ВООЗ,
враховує специфічні особливості національної системи охорони здоров'я,
доступність ліків, можливості контролю проведення терапії. З появою нових
науково обґрунтованих даних про препарати, схеми лікування і моніторингу, при
зміні матеріальних і технічних можливостей протокол АРТ у дітей повинний
переглядатися й удосконалюватися.
·
Забезпечення якісними антиретровірусними препаратами у достатній
кількості.
·
АРТ у ВІЛ-інфікованих дітей може бути успішною лише завдяки
спільним зусиллям фахівців (медичних працівників різних спеціальностей,
психологів, соціальних працівників) та осіб, які здійснюють догляд за дитиною.
Задача
створення даного Клінічного протоколу полягає у забезпеченні усіх медичних
працівників, що проводять АРТ дітям, системою знань, необхідних для проведення
стандартизованого лікувального процесу в лікувально-профілактичному закладі.
Загальний опис стану проблеми
Захворювання,
яке викликане вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), називається ВІЛ-інфекцією.
У фінальній стадії ВІЛ-інфекції розвивається синдром набутого імунодефіциту
(СНІД).
|
Етіологія
|
·
Збудник захворювання належить до класу ретровірусів. На підставі
будови вірусу, розрізняють ВІЛ-1 і ВІЛ-2.
·
Геном ВІЛ представлений одноланцюговою РНК. У ході життєвого
циклу ВІЛ фермент зворотна транскриптаза каталізує синтез провірусної ДНК, що
вбудовується в геном клітини-хазяїна. Цей інтегрований провірус може
знаходитися як у латентному стані, так і активно брати участь у транскрипції
РНК і синтезі нових віріонів.
·
Навіть при відсутності клінічних симптомів ВІЛ-інфекції
відбувається реплікація вірусу.
|
Патогенез
|
·
Основною мішенню ВІЛ у периферичній крові є Т-лімфоцити, що
несуть на своїй поверхні CD4+-рецептори – CD4+-Т-лімфоцити.
Крім
Т-хелперів, CD4+-рецептори, що обумовлюють сприйнятливість клітин
до ВІЛ, розташовані також на поверхні моноцитів і макрофагів. До зараження
ВІЛ сприйнятливі фолікулярні дендритичні клітини, мегакаріоцити, еозинофіли,
астроцити, олігодендроцити, клітини мікроглії, CD8+-Т-лімфоцити,
В-лімфоцити, ЕК-лімфоцити, епітеліальні клітини ниркових канальців і шийки
матки, клітини слизової оболонки травного тракту, гепатоцити, фібробласти
легень, кардіоміоцити, епітеліальні клітини слинних залоз, клітини
пігментного епітелію сітківки, простати, яєчок, надниркових залоз та інші.
|
Імуно-патогенез
|
·
В основі важкого імунодефіциту при ВІЛ-інфекції лежить прогресуюче
зниження кількості CD4+-Т-лімфоцитів, що
є, з одного боку, результатом їх
постійного руйнування, з іншого – недостатнього
поповнення їхньої кількості з клітин-попередників.
·
Руйнування CD4+-Т-лімфоцитів і порушення їхньої функції
відбувається під дією прямих і непрямих механізмів. Основним імунологічним наслідком, що
виникає в результаті ВІЛ-інфекції, є втрата організмом хворого CD4+-клітин,
унаслідок чого виникає дефіцит клітинної ланки імунітету.
·
У дітей, на відміну від дорослих, вже на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції
виникає недостатність гуморальної ланки імунітету, що призводить до розвитку
важких рецидивуючих бактеріальних інфекцій, викликаних широким спектром
збудників.
|
Шляхи
передачі
ВІЛ
|
·
Зараження ВІЛ відбувається тільки від інфікованої людини. Існують три
основні шляхи передачі ВІЛ:
1) статевий;
2) через кров
та інші біологічні рідини, забруднені ними голки й інструменти, при трансплантації
органів;
3)
перинатальний – від матері дитині під час вагітності і пологів (вертикальний)
і при грудному вигодовуванні (горизонтальний).
·
Зараження дітей ВІЛ, як правило, відбувається перинатальним шляхом.
|
Особливості
клініки ВІЛ-інфекції у дітей
Класифікації
ВІЛ-інфекції
Закономірності перебігу ВІЛ-інфекції
як хронічного прогресуючого інфекційного процесу із широким спектром клінічних
проявів і ускладнень відображені в класифікації ВООЗ (2002), що рекомендуються
для використання в Україні (Додаток 1).
Захворювання та стани,
віднесені до III стадії ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ (2002), називають
СНІД-індикаторними. Інфекційні захворювання, викликані умовно патогенними чи
патогенними збудниками, що проходять нетипово у хворих з порушенням функції
імунної системи, називаються опортуністичними.
Клініка ВІЛ-інфекції у дітей
Природний
перебіг ВІЛ-інфекції у дітей
|
·
У частини ВІЛ-інфікованих дітей з перинатальним шляхом зараження
клінічні прояви виникають рано, захворювання швидко прогресує на першому році
життя. Смерть від СНІДу чи пов'язаних з ним станів може наступити ще до
лабораторного уточнення ВІЛ-статусу дитини.
·
У частини ВІЛ-інфікованих дітей симптоми СНІДу не проявляються
до шкільного чи навіть підліткового віку.
|
Період
ново-народженості
|
·
У
ВІЛ-інфікованих жінок діти частіше народжуються недоношеними і (або) із
затримкою внутрішньоутробного розвитку, тобто з нижчою масою тіла, ніж у
неінфікованих жінок. Причиною недоношеності та (або) затримки
внутрішньоутробного розвитку у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками,
можуть бути, крім ВІЛ-інфекції, шкідливі звички, ускладнений перебіг
вагітності та інші гострі чи хронічні інфекції під час вагітності.
·
У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, частіше можуть спостерігатися інші інфекції, зараження якими
відбулося в перинатальний період (сифіліс, гепатити В, С, герпес-інфекція,
цитомегаловірусна інфекція та ін).
|
Збільшення лімфатичних вузлів
|
·
Збільшення периферичних лімфатичних вузлів – є одним з ранніх
симптомів ВІЛ-інфекції у дітей.
·
Основні ознаки генералізованої лімфаденопатії при ВІЛ-інфекції:
- збільшення одного чи більше периферичних лімфатичних вузлів розміром
приблизно 0,5 – 1 см у двох групах чи білатерально в одній групі;
-
лімфатичні вузли безболісні при пальпації, не спаяні з навколишніми
тканинами, шкіра над ними звичайного кольору і температури;
-
збільшення лімфовузлів носить стійкий характер, триває 3 місяці та більше і
не пов'язано з гострими запальними процесами.
|
Збільшення
печінки і селезінки
|
·
Збільшення розмірів печінки і селезінки – ранній симптом
ВІЛ-інфекції, що найчастіше спостерігається. Це пов'язано з безпосереднім
впливом ВІЛ.
·
Ознаки гепато- і спленомегалії при ВІЛ-інфекції:
- збільшення печінки і селезінки триває протягом 3 місяців
і більше;
- печінка і селезінка можуть виступати з-під краю реберної
дуги на 2 – 5 см;
- край печінки і селезінки еластичний, безболісний при
пальпації;
- при біохімічних дослідженнях у ВІЛ-інфікованих часто
відзначають значне збільшення показників тимолової проби (можливо, і рівнів
трансаміназ);
- наявність гіпербілірубінемії не характерна для
ВІЛ-інфекції і свідчить скоріше про наявність гепатиту.
|
Порушення
темпів фізичного
розвитку
|
·
Порушення збільшення маси тіла та зниження темпів росту при
ВІЛ-інфекції пов'язано:
- з
частими інфекційними захворюваннями;
- з
підвищеними енергетичними витратами організму;
- з
порушенням всмоктування живильних речовин у кишках (синдром мальабсорбції);
- з
різними соціальними причинами.
|
Синдром
виснаження
|
·
Синдром виснаження (вастинг-синдром) при ВІЛ-інфекції належить
до діагностичних критеріїв СНІДу і визначається як:
-
втрата більше 10% маси тіла;
-
підвищення температури тіла постійного чи інтермітуючого характеру протягом
30 днів і більше;
-
хронічна діарея (дворазові та більше рідкі випорожнення) протягом 30 днів і
більше.
|
Ураження
шкіри
|
·
Ураження шкіри часто спостерігають при ВІЛ-інфекції у дітей.
·
Поряд з частими інфекційними ураженнями шкіри (грибковими,
бактеріальними, вірусними) при ВІЛ-інфекції у дітей спостерігають себорейний
чи атопічний дерматит, коросту, контагіозний молюск, васкуліт,
плямисто-папульозний висип.
|
Паротит
|
·
При
ВІЛ-інфекції у дітей може відзначаться припухлість привушних слинних залоз.
·
При
пальпації слинні залози еластичні, безболісні, шкіра над ними незмінена.
|
Ураження
дихальної
системи
|
·
Ураження
органів дихання при ВІЛ-інфекції у дітей може бути обумовлено бактеріальними
збудниками, а також опортуністичними інфекціями.
·
Опортуністичною
інфекцією, що спостерігається найчастіше у дітей, є пневмоцистна пневмонія.
Пневмоцистна пневмонія – це опортуністична інфекція, що спостерігається у 30
– 40% дітей із клінічною маніфестацією ВІЛ-інфекції у віці між 3 і 6 міс. при
швидкому прогресуванні захворювання, або старше 1 року при тяжкій
імуносупресії (CD4+-Т-лімфоцити – менш ніж15%). Пневмоцистна
пневмонія є СНІД-індикаторним захворюванням.
·
Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія/ легенева лімфоїдна
гіперплазія (ЛІП/ЛЛГ) – це специфічний для ВІЛ-інфекції у дітей стан. ЛІП/ЛЛГ
діагностують у дітей віком від 1 року, частіше в 2,5 – 3 роки при повільному
прогресуванні захворювання.
|
Ураження
серцево-судинної системи
|
·
Ураження серцево-судинної системи, зокрема серцева
недостатність, найчастіше
спостерігається у ВІЛ-інфікованих дітей з клінічними проявами СНІДу і (або)
важким ступенем імуносупресії.
|
Ураження
травного тракту
|
·
Ураження травного тракту у ВІЛ-інфікованих дітей зустрічається
дуже часто, що може бути обумовлено інфекціями, синдромом мальабсорбції,
токсичним впливом лікарських препаратів.
·
Клінічні прояви:
-
зниження апетиту;
- нудота і блювання; хронічна діарея (тривалістю більше 1 місяця);
-
збільшення живота, обумовлене здуттям кишок і збільшенням розмірів печінки і
селезінки;
-
випадання прямої кишки.
|
Нефропатія
|
·
Порушення функції нирок у ВІЛ-інфікованих дітей може бути
обумовлено інфекційними захворюваннями, порушеннями водно-електролітного
балансу, токсичним впливом лікарських препаратів, гострим тубулярним некрозом
та інтерстиціальним нефритом.
·
Клінічними ознаками нефропатії є:
-
протеїнурія;
-
нефротичний синдром;
-
ниркова недостатність.
|
Ураження
ЦНС
|
·
Ураження ЦНС зустрічається більш ніж у половини дітей у стадії
СНІДу.
·
Причинами є:
-
безпосередній вплив ВІЛ на клітини нервової системи, що розвивається;
-
опортуністичні інфекції і пухлини;
-
токсичний вплив медикаментів.
|
ВІЛ-енцефало-патія
|
·
ВІЛ-енцефалопатія – СНІД-індикаторне захворювання, виникає при
безпосередньому впливі ВІЛ на клітини нервової системи.
·
Прогресуюча енцефалопатія (як мінімум, один з
перерахованих нижче симптомів наявний протягом 2-х місяців і більше при
відсутності інших захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що пояснюють ці симптоми):
а) порушення
уваги чи втрата навичок інтелектуальних функцій, що виявляються при
стандартному неврологічному обстеженні чи за допомогою нейрофізіологічних
тестів;
б) порушення
росту головного мозку або набута мікроцефалія, що виявляється при вимірюванні
окружності голови, або атрофія головного мозку, що виявляється при
комп'ютерній чи магнітно-резонансній томографії;
в) набуті
симетричні рухові розлади: парези, патологічні рефлекси, атаксія й ін.
|
Зміни в аналізі
крові
|
·
У більшості дітей при ВІЛ-інфекції відзначають зміни в
загальному аналізі крові.
|
Анемія
|
·
Частота і важкість анемії прямо пропорційні стадії захворювання
і ступеню імуносупресії.
·
Причинами анемії є:
-
безпосереднє ураження кісткового мозку ВІЛ;
-
інфекційний токсикоз;
-
геморагічний синдром;
-
порушення надходження в організм дитини інгредієнтів харчування (заліза,
вітамінів, білків) у результаті інфекційного і неінфекційного ураження
травного тракту;
-
токсична дія лікарських препаратів (антиретровірусні, протигрибкові
препарати, сульфаніламіди, антибіотики, ацикловір).
|
Лейкопенія
|
·
У ВІЛ-інфікованих дітей, що не одержують АРТ, часто
спостерігають зниження кількості лейкоцитів менш 3000 у 1 мкл крові, зниження
кількості нейтрофільних гранулоцитів менше 1000 у 1 мкл. Лімфопенія
характерна для більшості дітей у стадії СНІДу.
·
Причинами лейкопенії є:
-
пригнічення функції кісткового мозку в результаті безпосереднього впливу ВІЛ
чи інших збудників;
-
токсична дія лікарських препаратів;
-
утворення аутоімунних антинейтрофільних антитіл;
-
дефіцит цинку.
|
Тромбоцито-пенія
|
·
При ВІЛ-інфекції спостерігаєть зниження кількості тромбоцитів
менш ніж 100 000 в 1 мкл крові.
·
Причинами тромбоцитопенії є:
- аутоімунні
процеси;
- безпосередній
вплив ВІЛ на кістковий мозок;
важкі
інфекційні процеси;
- токсичний
вплив лікарських препаратів (ганцикловір, ZDV, ddІ).
|
Опортуні-
стичні
інфекції
|
·
Серед
опортуністичних інфекцій у дітей найчастіше спостерігають:
- пневмоцистну пневмонію;
- мікози (кандидоз, криптококоз,
кокцидіоїдоз);
- бактеріальні інфекції, у тому
числі туберкульоз і атипові мікобактеріози;
- захворювання, обумовлені
групою герпес-вірусів;
- паразитози (токсоплазмоз,
криптоспоридіоз).
·
Для ВІЛ-інфікованих дітей характерні часті гострі респіраторні
вірусні інфекції, важкі бактеріальні інфекції з тенденцією до затяжного,
рецидивуючого перебігу і генералізації.
·
Бактеріальні інфекції у ВІЛ-інфікованих дітей перебігають важко,
зі схильністю до рецидивування. Найчастіше спостерігають гнійний отит,
синусит, менінгіт, пневмонію з абсцедуванням і захопленням плеври, гнійні
ураження шкіри при супутній екземі, бактеріальні ураження суглобів, кісток,
багаторазові епізоди бактеріального сепсису, діареї.
·
СНІД-індикаторними
захворюваннями є серйозні бактеріальні інфекції, множинні чи рецидивуючі, не
менше 2 разів за 2-річний період, підтверджені гемокультурою, у виді
септицемії, пневмонії, менінгіту, остеомієліту, абсцесів різних органів і
порожнин (крім отиту, поверхневого шкірно-слизового абсцесу, інфекції,
обумовленої катетером у центральній вені).
|
Пухлини
|
·
Пухлинні процеси у ВІЛ-інфікованих дітей виникають рідко. Найбільший
ризик виникнення новоутворень у III стадії захворювання (стадія СНІДу).
·
Основними причинами розвитку пухлин є:
·
дефіцит імунних факторів, що контролюють розвиток пухлин;
·
канцерогенний вплив вірусу Епштейна – Барр, вірусу герпесу 8-го
типу;
·
вплив лікарських препаратів, які використовувалися протягом
внутрішньоутробного і неонатального періодів.
|
Оцінка ступеня імуносупресії та визначення
ризику прогресування ВІЛ-інфекції
Оцінка
ступеня
імуносупресії
|
·
Для оцінки стану імунної системи після уточнення інфекційного
статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою (ступеня імуносупресії),
визначають абсолютну кількість і процентну частку CD4+-Т-лімфоцитів.
·
Визначення CD4+-Т-лімфоцитів, проведене в динаміці,
дозволяє з високою точністю прогнозувати подальший перебіг ВІЛ-інфекції,
оцінити ризик розвитку опортуністичних інфекцій та інших станів, обумовлених
ВІЛ-інфекцією, оцінити ефективність проведеної АРТ.
·
Класифікація ступеня імуносупресії залежно від віку дитини
додається (Додаток 2).
|
Вірусне
навантаження
|
·
Вірусне навантаження – кількість копій РНК ВІЛ у 1 мл
плазми крові, визначене методом ПЛР.
·
Показники вірусного навантаження складно інтерпретувати у дітей
першого року життя, оскільки найчастіше вони однотипні як при швидкому, так і
повільному прогресуванні захворювання. Прогностичне значення одного окремого
кількісного дослідження ПЛР РНК ВІЛ для кожної конкретної дитини незначне.
·
При визначенні вірусного навантаження у конкретного хворого
рекомендують використовувати ту саму методику аналізу.
·
Одночасне
дослідження CD4+-Т-лімфоцитів і вірусного навантаження, а також
їхньої динаміки дозволяє як найточніше прогнозувати перебіг і результат
ВІЛ-інфекції у дітей.
|
Підходи до антиретровірусної терапії
Мета АРТ
|
·
Максимально
можливе пригнічення розвитку вірусу в організмі протягом якомога тривалішого
періоду часу;
·
збереження чи
відновлення імунітету (кількості CD4+-Т-лімфоцитів);
·
зменшення
захворюваності та ризику смерті, обумовлених СНІДом;
·
поліпшення
якості життя ВІЛ-інфікованої людини.
|
Стратегія і тактика АРТ
|
·
Для одержання клінічного ефекту
антиретровірусні препарати потрібно приймати довічно, оскільки вони
не виліковують людину цілком, не елімінують ВІЛ з організму хворого, а лише пригнічують
реплікацію ВІЛ.
·
Рекомендується до застосування високоактивна антиретровірусна
терапія (ВААРТ) – призначення декількох (як мінімум, трьох) препаратів
одночасно. ВААРТ знижує вірусне навантаження до невизначуваного рівня,
зменшує ризик розвитку лікарської резистентності.
·
Не рекомендується до застосування монотерапія – лікування одним антиретровірусним препаратом
приводить до швидкого розвитку резистентності ВІЛ до ліків.
|
Антиретровірусні препарати
Нуклеозидні інгібітори
зворотної транскриптази (НІЗТ)
Механізм дії НІЗТ
|
·
НІЗТ являють собою видозмінені
нуклеозиди, що конкурують із природними нуклеозидами в процесі
зворотної транскрипції.
·
Вони вбудовуються в ланцюг ДНК
ВІЛ і припиняють подальший її синтез.
|
Препарати групи НІЗТ (Додаток 3)
|
·
Абакавір (ABC)
·
Диданозин (ddІ)
·
Ламівудин (3TC)
·
Ставудин (d4T)
·
Зальцитабін (ddС)
·
Зидовудин (ZDV,
АZT)
|
Комбіновані препарати групи НІЗТ
|
·
Комбівір – ZDV/3ТС
·
Тризивір – ZDV/3ТС/АВС.
|
Комбінація двох НІЗТ входить до більшості протоколів
АРТ
|
·
Найбільший клінічний досвід
накопичений щодо застосування комбінації ZDV + 3TC.
·
Інші можливі комбінації 2
препаратів групи НІЗТ: ZDV + ddІ, d4T +
3TC, d4T + ddІ та ddІ + 3TC.
· Не
можна використовувати поєднання
ZDV
+ d4T, бо доведений антагонізм цих препаратів. Не рекомендують поєднувати
ddС
+ ddІ, ddС + d4T, ddС + 3ТС.
|
Тенофовір (Tenofovir disoproxil fumarate, TDF)
|
Нуклеотидний
інгібітор зворотної транскриптази – новий препарат; застосування у
дітей вивчається.
|
Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ)
Механізм дії ННІЗТ
|
·
Молекули ННІЗТ
безпосередньо з'єднуються з активним центром зворотної транскриптази і блокують процес зворотної транскрипції.
|
Препарати групи ННІЗТ (Додаток
3)
|
·
Невірапін (NVP)
·
Іфавіренц (EFV)
·
Делавірдин (DLV) – у дітей не застосовують.
|
Особливості препаратів
групи ННІЗТ
|
·
До препаратів
групи ННІЗТ може швидко розвинутися
резистентність, якщо вони застосовуються як монотерапя чи у складі комбінованої терапії, що недостатньо пригнічує реплікацію ВІЛ.
|
Інгібітори протеази
(ІП)
Механізм дії ІП
|
·
ІП блокують
протеазу ВІЛ, перешкоджають поділу специфічних білків (наприклад, р17, р24,
р7), утворюють дефектні віріони,
що не здатні інфікувати нові клітини.
|
Препарати групи ІП (Додаток
3)
|
·
Ампренавір (APV)
·
Індинавір (IDV)
·
Лопінавір/ритонавір (LPV/r)
·
Нельфінавір (NFV)
·
Ритонавір (RTV)
·
Саквінавір (SQV)
|
Відбір і підготовка хворих для лікування
Перед початком АРТ необхідно провести
обстеження дитини, оцінити стан її здоров'я та здатність батьків (опікунів)
виконувати призначення.
В обстеженні дитини та виборі кандидатур до
початку АРТ беруть участь лікар-педіатр чи дитячий інфекціоніст, фахівець з
ВІЛ-інфекції, кваліфікована медична сестра, психолог і соціальний працівник.
Осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина,
необхідно готувати до початку АРТ. Це дуже важливо, оскільки пропуски в
прийманні ліків, недотримання часу їх приймання, зниження їхньої дози призводять
до розвитку резистентності ВІЛ до препарату, неефективності АРТ, погіршення
стану пацієнта. При резистентності до одного з антиретровірусніх препаратів
може знизитися сприйнятливість ВІЛ до окремого або всіх препаратів цієї групи,
що значно обмежує вибір і погіршує ефективність схем АРТ другого ряду.
Оцінка
стану здоров’я дитини та здатності сім’ї виконувати режим АРТ
Персональні дані
|
·
Медична
сестра вносить у медичну карту дату народження дитини, стать, адресу, який
дитячий заклад відвідує, дані про людей, що доглядають за дитиною.
|
Антропо-метричні показники
|
·
Медична
сестра вимірює антропометричні показники дитини – масу тіла, ріст та
окружність голови (у дітей до 2 років); заносить їх у медичну карту дитини в
абсолютних числах та у вигляді крапки на графіках зростання антропометричних
показників, потім з’єднує крапки в криву лінію кожного показника.
·
Динаміку
фізичного розвитку за короткий період спостереження оцінюють за
співвідношенням маси тіла і росту.
·
Динаміку
фізичного розвитку за тривалий період спостереження дозволяє оцінити крива
маси тіла залежно від віку.
·
Динаміку
фізичного розвитку за дуже тривалий період спостереження дозволяє оцінити
крива росту в залежності від віку.
·
На
графіках фізичного розвитку відзначається дата вимірювання.
·
Точність
вимірюваннь дуже важлива.
|
Оцінка
харчування
|
·
Медична
сестра чи лікар (можливо, за участю соціального працівника) оцінює харчовий
раціон дитини за попередні огляду 24 години, або харчовий щоденник за 3 доби
(якщо батьки його ведуть).
·
Відомості
про тривалість годування, апетит, будь-які порушення жування, ссання та
ковтання, випадки нудоти, блювання, діареї, біль у животі, випадки відмови
від їжі, непереносимості харчових продуктів, харчової алергії та дані про
швидку стомлюваность вносять до медичної карти.
·
При
виявленні ознак недостатнього харчування потрібно з'ясувати причину цього
стану (як медичну, так і соціальну).
|
Оцінка соціального статусу
|
·
Медична
сестра і (або) соціальний працівник з'ясовує, хто доглядає за дитиною, та
відвідує дитину вдома.
·
Під час
відвідування потрібно оцінити житлові умови, рівень гігієни, наявність води,
що відповідає санітарним нормам, і холодильника.
·
Необхідно
з'ясувати характер взаємин у родині й оцінити здатність людини, що доглядає
за дитиною, виконувати режим її лікування.
·
Усі
дані необхідно записати в медичну карту дитини; вони враховуються при
ухваленні рішення про початок АРТ.
·
Якщо
при відвідуванні вдома були виявлені будь-які проблеми, необхідно
запропонувати шляхи їхнього розв’язання.
|
Оцінка психологічного статусу
|
·
Психолог
або лікар, який здійснює нагляд за дитиною, повинен оцінити потребу в
допомозі людині, що доглядає за дитиною.
·
Для
осіб, що доглядають за ВІЛ-інфікованими дітьми, проводять індивідуальні або
групові бесіди, мета яких полягає в психологічній підтримці.
·
Необхідно
направляти батьків (інших осіб, що доглядають за дитиною) в группи підтримки
осіб, які отримують АРТ.
|
Оцінка схем
профілактики передачі ВІЛ від матері
|
·
Необхідно
з'ясувати, які антиретровірусні препарати одержувала мати під час вагітності
і пологів.
·
Якщо
мати приймала антиретровірусні препарати під час вагітності (для профілактики
перинатальної передачі ВІЛ чи для лікування ВІЛ-інфекції), існує імовірність
того, що своїй дитині вона передала резистентний штам вірусу.
·
Особливо
швидко розвивається резистентність до NVP чи 3TC. Якщо жінка приймала ці
препарати, то їх не слід призначати її ВІЛ-інфікованій дитині.
|
Обстеження дитини перед початком АРТ
|
Клінічне
обстеження дитини
|
·
Обстеження
(не раніше ніж за 5 – 7 днів перед початком АРТ) робить лікар, що здійснює
диспансерне спостереження за дитиною та буде контролювати проведення АРТ.
·
Обстеження
включає:
- оцінку фізичного розвитку;
- оцінку нервово-психічного
розвитку;
- оцінку функціонального стану
органів і систем.
·
До медичної
карти необхідно внести дані про перенесені опортуністичні інфекції, супутні
захворювання (якщо вони є), контакт з інфекційними хворими.
·
Слід
оцінити ризик захворіти на туберкульоз і при необхідності обстежити дитину
для виключення туберкульозу.
·
Лікар
повинен визначити клінічну стадію ВІЛ-інфекції.
·
Лікар
повинен проаналізувати можливу взаємодію обраних антиретровірусних препаратів
з лікарськими засобами, що приймає пацієнт у зв'язку з іншими захворюваннями
і станами, оцінити можливість їхнього поєднання, виключити імовірність
посилення токсичних ефектів чи зниження ефективності.
·
Лікар
повинен оцінити здатність дитини приймати запропоновані лікарські форми.
|
Параклінічне
обстеження дитини
|
·
В
медичній карті повинні бути результати лабораторних тестів, що підтверджують
діагноз ВІЛ-інфекції та показання до АРТ.
·
Лабораторне
обстеження для оцінки функціонального стану органів і систем дитини проводять
не більш ніж за 2 тижні до початку АРТ.
·
Перелік
досліджень:
- загальний аналіз крові (з
підрахунком лейкоцитарної формули та кількості лімфоцитів і тромбоцитів,
гематокриту); загальний аналіз сечі;
- біохімічні дослідження крові
(білірубін, АлАТ і АсАТ, глюкоза, загальний білок, креатинін);
- дослідження імунологічного
статусу шляхом визначення рівня CD4+- і CD8+-Т-лімфоцитів
і співвідношення CD4+/CD8+ Т-лімфоцитів;
- вірусне навантаження (якщо є
можливість).
·
За
клінічними показаннями з урахуванням стану дитини лікар призначає додаткові
дослідження.
|
Критерії відбору дітей
для початку антиретровірусної терапії
Відбір дітей для початку АРТ
здійснюють з урахуванням віку, наявності результатів діагностичних тестів,
клінічної стадії ВІЛ-інфекції, рівня CD4+-Т-лімфоцитів.
Вік
Діагностичні тести ВІЛ |
Показання для початку лікування |
Якщо визначення CD4+-Т-лімфоцитів можливо
|
Молодше 18 місяців
|
Позитивні вірусологічні
тести1
|
Стадія III
(СНІД) за класифікацією ВООЗ (2002), незалежно від процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів2.
Стадія I
чи II при рівні CD4+-Т-лімфоцитів
менше 20%3
|
|
Вірусологічні
тести провести неможливо, але дитина серопозитивна чи народжена
ВІЛ-інфікованою матір'ю (визначення антитіл до ВІЛ необхідно повторити у
18 місяців для уточнення діагнозу)
|
Стадія III
(СНІД) за класифікацією ВООЗ (2002) при рівні CD4+-Т-лімфоцитів
менш 20%
|
18 місяців і
старше
|
Результат
дослідження на антитіла до ВІЛ позитивний (дитина серопозитивна)
|
Стадія III
(СНІД) за класифікацією ВІЗ (2002) незалежно від процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів.
Стадія I або
II при рівні CD4+-Т-лімфоцитів менше 15%3
|
Якщо
визначення CD4+-Т-лімфоцитів неможливо
|
Молодше
18 місяців
|
Позитивні
вірусологічні тести1
|
Стадія III
(СНІД) за класифікацією ВООЗ (2002)2
|
|
Вірусологічні
тести провести неможливо, але дитина серопозитивна чи народжена
ВІЛ-інфікованою матір'ю
|
Терапія не
рекомендується4
|
18 місяців і
старше
|
Результат
дослідження на антитіла до ВІЛ позитивний (дитина серопозитивна)
|
Стадія III
(СНІД) за класифікацією ВООЗ (2002; СНІД)2
|
Примітки. 1Визначення ДНК ВІЛ чи РНК ВІЛ методом ПЛР, виявлення
антигену р24 у дисоційованих імунних комплексах, культури ВІЛ.
2Початок терапії в дітей, що мають виражені прояви, які відповідають
стадії II за класифікацію ВІЛ-інфекції у дітей ВООЗ (2002), включаючи,
наприклад, важкий рецидивуючий чи персистуючий оральний кандидоз після неонатального
періоду, втрату маси тіла, лихоманку чи важкі бактеріальні інфекції, незалежно
від процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів, також можна обговорювати.
3 Для ухвалення рішення про початок АРТ потрібно враховувати ступінь
зменшення процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів (якщо визначення
можливе).
4Багато клінічних симптомів, що характерні для стадії II і III за
класифікацію ВІЛ-інфекції в дітей ВООЗ (2002), не є специфічними тільки для
ВІЛ-інфекції, тому при відсутності вірусологічних тестів і неможливості визначення
CD4+-Т-лімфоцитів, питання про призначення антиретровірусної терапії
дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками, до уточнення їхнього ВІЛ-статусу у
віці молодше 18 місяців не повинне обговорюватися без урахування наявності
симптоматики.
Підготовка осіб, на піклуванні яких знаходиться
дитина, і самої дитини до початку АРТ
Консультування з
питань АРТ у дітей
|
·
Підготовка включає
бесіди лікаря (консультанта), підготовленого з питань АРТ і консультування, з
особами, на піклуванні яких знаходиться дитина.
·
Обговорювані питання:
- мета АРТ, механізм дії антиретровірусних
препаратів;
- щоденна схема прийому препаратів;
- правила застосування препаратів
(взаємозв'язок прийому препаратів з їжею, з іншими препаратами);
- способи зменшення неприємних смакових
якостей препаратів;
- правила збереження препаратів;
- негативні наслідки недотримання режиму і
зниження дозування антиретровірусних препаратів;
- організація прийому ліків, якщо батьки
працюють чи дитина відвідує школу;
- механізм і режим одержання антиретровірусних препаратів у
лікувально-профілактичному закладі.
· Лікар повинен надати батькам (опікунам) у
письмовому вигляді щоденну схему лікування з указівкою назви кожного
препарату, його дози, кількості таблеток (сиропу) на 1 прийом, часу
приймання, співвідношення приймання препарату з вживанням їжі, можливі
побічні дії, особливі вказівки щодо застосування і зберігання.
·
Батьків (опікунів, персонал закладів, де
знаходяться діти на державному піклуванні) навчають методиці давання ліків
дітям.
|
Консультування з
інших питань
|
·
Медична
сестра чи лікар проводять бесіди з питань:
- харчування дітей;
- профілактики інфекцій, у тому
числі пневмоцистної пневмонії, туберкульозу; профілактичних щеплень;
- вірогідних порушень стану дитини,
при яких потрібно негайно звернутися до медичних працівників.
|
Навчання дітей
|
·
Дітей
віком від 3 років навчають приймати ліків (таблетки і капсули).
·
Дітям
віком від 3 років у доступній їм формі пояснюють механізм дії ліків,
необхідність виконання призначень.
|
Фактори, що
сприяють дотриманню режиму прийомання препаратів
|
·
Чітке визначення особи, яка даватиме дитині ліки.
Ця людина повинна мати можливість щодня давати дитині препарати в в один і
той же час, регулярно водити дитину на обстеження, 1 раз на місяць одержувати
в лікувальному закладі антиретровірусні препарати.
·
Наявність у батьків (опікунів) листа призначень,
у якому чітко написані назви препаратів, кількість таблеток чи об’єм сиропу
на кожен прийом, час приймання, співвідношення приймання препаратів та їжі,
особливі інструкції з приймання і зберігання препарату.
·
Обговорення проблем, пов'язаних з життямс дитини
(режим сну і приймання їжі, відвідування школи, пріоритети в їжі й ін.) і
визначення оптимального шляху їхнього розв’язання.
·
Орієнтування батьків (опікунів) на виконання
призначень.
·
Пояснення механізму дії ліків в організмі.
·
Навчання людини, на піклуванні якої знаходиться
дитина, техніці давання ліків дитині.
·
Навчання людини, на піклуванні якої знаходиться
дитина, прийомам зниження неприємних смакових ефектів від ліків.
·
Інформування дитини (у доступній їй формі) про
необхідність приймати ліки, механізм їхньої дії, важливість дотримання режиму
приймання препаратів.
·
Навчання дитини віком від 3, років приймати ліки.
·
Наявність групи підтримки (телефони й адреси
осіб, що можуть подати допоогу у проведенні АРТ).
·
Технічні пристосування:
- листи призначень на кожен тиждень, у яких є графа, де слід
відзначати виконання призначень;
- ігри, книжки для дітей про ВІЛ і ВААРТ;
- спеціальні коробочки, у яких чітко розкладені таблетки на кожен
прийом протягом 1 тижня;
- будильники,
запрограмовані подавати сигнал під час кожного приймання медикаментів.
|
Вибір
схеми лікування першого ряду
Що потрібно враховувати при виборі
стартової схеми АРТ
|
·
Наявність окремих
препаратів на тривалий термін.
·
Можливість комбінації
цих препаратів.
·
Можливість і здатність
дітей приймати ці препарати і їхні лікарські форми.
·
Можливість дотримуватися
запропонованого режиму АРТ.
·
Схему проведеної
профілактики передачі ВІЛ від матері дитині.
·
ВААРТ у дітей повинна
включати 3 препарати (як мінімум, 2 препарати з групи НІЗТ).
·
Монотерапія
неприпустима.
|
Терапія першого ряду включає 2
препарати з групи НІЗТ і 1 препарат із групи
ННІЗТ
|
·
ZDV + 3TC + NVP
призначають ВІЛ-інфікованим дітям, яким не проводили профілактику передачі
ВІЛ від матері за допомогою NVP і їхні матері не одержували ВААРТ із NVP під
час вагітності.
·
Проведення профілактики
передачі ВІЛ від матері дитині ZDV не є протипоказанням для призначення цієї
схеми АРТ дитині.
·
Протипоказанням для
призначення NVP є порушення функції печінки з підвищенням рівня трансаміназ у
5 і більше разів.
·
Замість NVP (при
наявності до нього протипоказань) з 2 препаратами групи НІЗТ можна призначати
EFV (у дітей віком від 3 років) чи 1 препарат із групи ІП (NFV чи LPV/r).
·
Призначення ZDV
протипоказане при анемії:
- Нb нижче 70 г/л у дітей у віці 6 місяців –
6 років;
- Нb нижче 80 г/л у дітей у віці 7 – 12
років;
- Нb нижче 90 г/л і Ht менш 30% у віці від
12 років.
·
У разі неможливості
застосувати ZDV призначають комбінацію 2 інших препаратів групи НІЗТ
(d4T+ddІ, d4T+3TC, і ddІ+3TC) з NVP.
|
2 препарати групи НІЗТ і 1
препарат групи ІП
|
·
Якщо дитині проводили
профілактику передачі ВІЛ від матері за допомогою NVP, то стартова схема
включає: ZDV + 3TC + NFV.
·
У разі неможливості
застосувати ZDV призначають комбінацію 2 інших препаратів групи НІЗТ
(d4T+ddІ, d4T+3TC, і ddІ+3TC) з NFV.
|
АРТ при туберкульозі
|
·
АРТ починають, як
мінімум, через 2 місяці після початку протитуберкульозної терапії; ще краще
почати АРТ після завершення повного курсу протитуберкульозної терапії.
Ранній початок АРТ на фоні протитуберкульозної терапії можливий тільки у
дітей з тяжким ступенем імуносупресії або тяжкими проявами ВІЛ-інфекції.
·
Стартова схема АРТ
включає поєднання 3 препаратів групи НІЗТ: ZDV + 3TC + ABC чи ZDV + 3TC + EFV.
|
Моніторинг
антиретровірусної терапії
Що потрібно моніторувати
· Ефективність лікування.
· Безпеку лікування.
· Дотримання режиму приймання
препаратів.
|
Параметри, що дозволяють оцінити ефективність і безпеку
АРТ |
·
Динаміка росту і маси тіла дитини.
·
Динаміка нервово-психічного розвитку дитини.
·
Клінічний стан дитини.
·
Захворюваність дитини.
·
Лабораторні показники (загальноклінічні лабораторні дослідження крові і
сечі, біохімічні показники крові).
·
Імунний статус (рівень CD4+-Т-лімфоцитів).
·
Вірусне навантаження.
|
Порядок оглядів і лабораторного обстеження |
· Через 2 тижні після початку
лікування – перше відвідування лікаря: антропометрія, клінічний огляд,
проведення загальних аналізів крові та сечі, дослідження АлАТ, АсАТ.
· Через 4 тижні після першого
обстеження (6 тижнів від початку АРТ) – наступне клініко-лабораторне
обстеження дитини (антропометрія, клінічний огляд, проведення загальних
аналізів крові та сечі, дослідження АлАТ, АсАТ).
· Далі клініко-лабораторне
обстеження проводять 1 раз у 12 тижнів. Рівень
CD4+-Т-лімфоцитів і вірусне навантаження (якщо є можливість)
визначають 1 раз у 12 тижнів, якщо немає показань для частіших досліджень.
· Залежно від клінічного
стану дитини лікар може призначити додаткові дослідження.
|
При проведенні ВААРТ кожні 12 тижнів потрібно
перераховувати дозу антиретровірусних препаратів, призначених дитині,
виходячи з отриманих результатів антропометрії. При ефективності АРТ дитина росте і додає масу тіла, тому
дозу препаратів потрібно збільшувати, роблячи перерахування на фактичну масу
тіла чи площу поверхні тіла на момент огляду.
|
Моніторинг ефективності
антиретровірусної терапії
Критерії ефективності застосовуваної схеми
АРТ
|
·
Позитивна крива росту і маси тіла дитини.
·
Прогресивний нервово-психічний розвиток дитини, поліпшення
когнітивної функції мозку.
·
Поліпшення клінічного стану.
·
Зменшення частоти чи відсутність бактеріальних і
опортуністичних інфекцій.
·
Збільшення абсолютної кількості чи процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів.
·
Динаміка декількох досліджень вірусного навантаження. У дітей не
можна судити про ефективність АРТ, орієнтуючись на одиничне дослідження
вірусного навантаження.
|
Клінічні критерії неефективності АРТ
|
·
Прогресуюче погіршення функції ЦНС (зареєстроване при оглядах
і підтверджене 2 чи більше ознаками: порушення росту головного мозку,
погіршення когнітивної функції на підставі психометричного тестування чи
клінічні ознаки порушення рухової функції).
·
Затримка в рості (постійне відхилення від норми співвідношення
маса тіла/ріст, чи плоска крива росту, незважаючи на адекватне харчування і
відсутність інших несприятливих факторів або захворювань).
·
Прогресування захворювання, що може проявлятися виникненням
нових СНІД-індикаторних захворювань. Однак варто враховувати, що розвиток
нових опортуністичних інфекцій у пацієнтів з важким ступенем імуносупресії в
перші місяці після початку лікування не свідчить про неефективність АРТ, а є
результатом порушення імунітету.
|
Імунологічні критерії неефективності АРТ
|
·
Зміна імунної категорії. Однак мінімальні зміни процентного
вмісту CD4+-Т-лімфоцитів, що можуть привести до зміни імунної
категорії (від 26% до 24% чи від 16% до 14%) менш значимі, ніж різке і значне
зниження навіть у межах однієї і тієї ж категорії (зниження від 35% до 25%).
·
Зниження на 5% і більше вмісту CD4+-Т-лімфоцитів у
дітей з імунною категорією 3 (від 15% до 10% чи від 10% до 5%).
·
Різке і значне зниження абсолютної кількості CD4+-Т-лімфоцитів
(більше 30% протягом менше 6 міс).
·
Імунологічні критерії неефективності АРТ можна вважати
достовірними, якщо зниження кількості чи відсотка CD4+-Т-лімфоцитів
виявлено двічі з інтервалом, як мінімум, в 1 тиждень.
|
Вірусологічні критерії неефективності АРТ
|
·
У дітей, що одержують 2
НІЗТ + 1 ІП через 8 – 12 тижнів лікування, спостерігається зниження базового
рівня вірусного навантаження приблизно у 10 разів (1,0 log10), а в
дітей, що одержують менш сильнодіючу АРТ, зниження вірусного навантаження
менш, ніж у 5 разів (0,7 log10) у порівнянні з базовим рівнем.
·
Через 4 – 6 місяців після
початку АРТ вірусне навантаження не знижауться до рівня, що не проявляється.
·
Після періоду рівня
вірусного навантаження, що не проявляється, РНК ВІЛ визначається в плазмі
крові.
·
У дітей у віці від 2 років
спостерігається підвищення вірусного навантаження більш ніж у 3 рази (більш
0,5 log10), а у дітей віком до 2 років підвищення вірусного
навантаження більш ніж у 5 разів (більш 0,7 log10).
|
Моніторинг
дотримання режиму приймання препаратів
Організація видачі антиретро-вірусних
препаратів
|
·
Лікар повинен ретельно розраховувати кількість
кожного препарату на 4 тижні.
·
У початковий період АРТ препарати доцільно
видавати на 4 тижні.
·
Якщо особи, на піклуванні яких знаходиться
дитина, ретельно виконують призначення протягом 6 місяців, дитина добре
переносить АРТ, препарати можна видавати на 12 тижнів.
|
Оцінка якості виконання призначень
|
·
Якість виконання призначень (дотримання режиму)
можна оцінити за наступною формулою:
(А – В) : А х 100% , де
А – кількість таблеток, які необхідно було прийняти за 4 тижні;
В – кількість залишених таблеток за 4 тижні.
·
Дотримання режиму на 95% і більше вважається
гарним.
·
Дотримання режиму на 80% і менше, вважається
поганим, оскільки швидко призводить до резистентності до ліків.
|
Моніторинг
резистентності до антиретровірусних препаратів
Резистентність до антиретро-вірусних
препаратів
|
·
Резистентність до антиретровірусних препаратів – можливість ВІЛ проходити свій життєвий цикл і продукувати нові
копії в присутності цього препарату – одна з основних причин
неефективності АРТ.
·
Проявляється:
- клінічним прогресуванням захворювання;
- затримкою в рості (плоска крива росту);
- прогресуванням ураження ЦНС та затримкою нервово-психічного
розвитку;
- наростанням імуносупресії;
- наростанням вірусного навантаження.
·
Швидко розвивається при:
- монотерапії;
- недотриманні режиму прийманні препаратів;
- зменшенні дози препаратів.
|
Визначення генотипної резистентності
|
·
Визначення мутації ВІЛ, виявлення змін його
генів, що кодують ферменти, зворотну транскриптазу, протеазу.
·
Цей тест виявляє резистентність тільки
домінантних різновидів вірусу в організмі (більше 20%). Тривалість
дослідження – 1 – 2 тижні. Недостатній досвід технічного проведення цього
тесту може вплинути на результат. При вірусному навантаженні менше 1000 копій
РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові дослідження неможливе.
·
Трактування результату засноване на знанні типів
мутацій, що виявляються при резистентності до окремих препаратів, і
потенційної перехресної резистентності до інших препаратів.
|
Перехресна резистентність
|
·
Вироблення стійкості до одного препарату створює
резистентність і до інших препаратів з тієї ж групи.
|
Визначення фенотипної резистентності
|
·
Оцінка можливості ВІЛ проходити свій життєвий
цикл при різних концентраціях антиретровірусних препаратів.
·
Це дослідження відображає загальний ефект
резистентності, включаючи множинні мутації. При цьому дослідженні визначають
концентрацію препарату, що пригнічує реплікацію вірусу (inhibitory
concentration – IC50 чи IC90). Співвідношення величин IC50,
отриманих у цьому тесті й у референтних вірусів, називають ступенем
резистентності. При інтерпретації результату необхідна допомога фахівця. Тест
технічно менш складний, але більш тривалий (приблизно 3 тижні) і дорогий, ніж
визначення генотипної резистентності. Виявляє резистентність тільки
домінантних різновидів вірусу (більше 20%). Проведення дослідження неможливо
при вірусному навантаженні менше 500 – 1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми
крові.
|
Показання для дослідження
резистентності
|
·
Резистентність досліджують при неефективності АРТ
перед вибором нової схеми лікування.
|
Протипоказан-ня для дослідження
резистентності
|
·
Дослідження лікарської
резистентності не проводять:
- до початку першого
курсу терапії;
- якщо після відміни
АРТ пройшло більше 2 тижнів.
|
Ускладнення
антиретровірусної терапії та їх лікування
Приймаючи антиретровірусні препарати,
у пацієнтів можуть виникати побічні ефекти терапії (Додатки 3, 4). Особи, на
піклуванні яких знаходиться дитина, повинні бути готові до їх появи. При
підготовці до початку АРТ і консультуванні в процесі лікування осіб, на
піклуванні яких знаходиться дитина, інформують:
які побічні ефекти можуть бути;
як можна допомогти дитині;
у якому випадку потрібно негайно
звернутися по допомогу до лікаря.
Батьків (опікунів) і дітей потрібно
попередити, що всі антиретровірусні препарати в початковий період лікування
можуть викликати нудоту, блювання, діарею, але через 4 – 6 тижнів ці побічні
дії АРТ зникають. У цей період (при блюванні та діареї) необхідно давати дитині
достатній об’єм рідини для профілактики дегідратації.
При виникненні важких і
загрозливих для життя і здоров'я людини ускладнень лікувальний препарат
(препарати) відмінять негайно (наприклад, реакція гіперчутливості, синдром
Стівена-Джонсона, гострий панкреатит, токсичний гепатит, лактат-ацидоз,
периферична нейропатія тяжкого ступеня), а пацієнта госпіталізують для
проведення патогенетичної та синдромної терапії.
Характеристика можливих
побічних дій АРТ
|
Лактат-ацидоз і
стеатоз печінки
|
·
Може
виникати при використанні НІЗТ (ризик 1,3 на 1000 випадків).
·
Фактори
ризику: ожиріння, тривале використання препарату.
·
Патогенез:
токсична дія лікарських препаратів на фермент, що відповідає за синтез
мітохондріальної ДНК.
·
Клініка:
стомлюваність, слабість, зниження апетиту аж до анорексії, нудота, блювання,
біль у животі, збільшення печінки, зниження маси тіла, м'язова слабість,
міалгія, парестезія.
·
Лабораторні
зміни: гіперлактатемія, підвищення рівнів трансаміназ, креатиніну,
фосфокінази, ЛДГ, ліпази й амілази.
·
Тактика
ведення: при виявленні лактат-ацидозу АРТ припиняють до зникнення симптомів,
у другій лінії препарати групи НІЗТ не використовують (за винятком АВС).
·
Лікування:
призначають тіамін і рибофлавін; патогенетична та синдромна інтенсивна
терапія (ШВЛ при вираженій дихальній недостатності, інфузійна терапія,
бікарбонат натрію, гемодіаліз).
|
Токсичне
ураження печінки
|
·
Проявляється
збільшенням рівня трансаміназ у сироватці крові в 3 – 5 разів.
·
Лабораторні
зміни не супроводжуються будь-якою клінічною симптоматикою.
·
У
деяких випадках показники нормалізуються мимовільно без відмини препаратів
або зміни схеми АРТ.
·
При
прийманні NVP ураження відзначають у 12,5% випадків.
·
Препарати
групи ІП (RTV чи SQV + RTV частіше, ніж IDV, NFV, SQV) можуть викликати
ураження у будь-який період лікування. При наявності в пацієнта вірусного
гепатиту В чи С ризик гепатотоксичої дії ІП зростає.
·
При
прийомі препаратів групи НІЗТ (ZDV, ddІ, d4T) ураження відзначають ву 1%
випадків.
|
Токсичний
гепатит
|
·
Спостерігають
у 1,1% пацієнтів, що приймають NVP.
·
Клінічні
прояви маніфестують у перші 12 тижнів прийманні NVP.
·
Можливий
блискавичний розвиток некрозу печінки з несприятливим результатом: швидко
прогресують гепатомегалія, жовтяниця, печінкова недостатність, порушення з
боку травного тракту, грипоподібний синдром.
·
Призначення
NVP у половинній дозі протягом перших 2 тижнів дозволяє знизити ризик
розвитку токсичного гепатиту.
·
При
прийомі NVP контроль клінічного стану, рівня трансаміназ і білірубіну в
плазмі крові здійснюють:
- протягом першого місяця – кожні 2
тижні;
- у перші 12 тижнів – 1 раз у 4
тижні;
- потім 1 раз у 12 тижнів.
·
Якщо
приймання NVP ускладнюється токсичним гепатитом, його варто відмінити і не
призначати надалі.
|
Гострий
панкреатит
|
·
Може
розвиватися при прийманні ddІ, d4T, 3TC (рідко)
·
Клініка: нудота, блювання, біль у животі.
·
Лабораторні дослідження: вміст амілази і ліпази в сироватці крові.
· При
встановленні діагнозу гострого панкреатиту всі антиретровірусні препарати
відміняють до зникнення симптомів.
·
Препаратами вибору другої лінії є ZDV або ABC.
|
Гіперглікемія, цукровий
діабет |
·
Спостерігаються в 3 – 17% пацієнтів, що одержують ВААРТ із препаратами
групи ІП.
· Рівень
глюкози в крові підвищується в середньому через 2 місяці після початку
лікування ІП.
· При
відміні препаратів порушення метаболізму зникають.
· Якщо
необхідно продовжити АРТ, то рівень глюкози знижують препаратами для
лікування цукрового діабету, включаючи інсулін.
·
Пацієнтів варто інформувати про можливість виникнення гіперглікемії і
цукрового діабету, розповісти про їхні клінічні прояви .
·
Потрібно контролювати рівень глюкози в крові кожні 12 тижнів
протягом 1-го року лікування ІП. Досліджувати толерантність до глюкози
недоцільно.
|
Гіперліпідемія |
·
Характеризується підвищенням у крові рівня холестерину, тригліцеридів,
ліпопротеїнів низької щільності.
·
Виникає при прийом окремих препаратів із групи ІП і ННІЗТ.
· При
АРТ в осіб, що входять до групи ризику щодо розвитку захворювань
серцево-судинної системи, потрібно контролювати показники ліпідного
обміну.
|
Ліподистрофія |
·
Спостерігається в 25 – 75% пацієнтів, що одержують ІП, а також НІЗТ (при
тривалому застосуванні d4T), як у чоловіків, так і в жінок (як правило, у
дорослих).
·
Клініка: перерозподіл підшкірної жирової клітковини, відкладення жиру в
ділянці шиї («горб буйвола», «дорзоцервікальне ожиріння»), грудей, живота
й атрофія підшкірної жирової клітковини на обличчі, кінцівках, сідницях.
· Часто
поєднується з метаболічними порушеннями – гіперглікемією, гіперліпідемією,
лактат-ацидозом.
·
Діагностика: розрахунок співвідношення окружності талії й окружності
стегон. У нормі цей показник у жінок більше 0,85, у чоловіків – більше
0,95.
·
Ефективного лікування ліподистрофії немає. При відміні препаратів тільки в
окремих пацієнтів спостерігається поліпшення, позитивний ефект може дати
застосування соматотропного гормону.
|
Остеонекроз, остеопенія,
остеопороз |
· У
дітей частіше спостерігають некроз шийки стегна (хвороба Пертеса) і
ураження хребта.
·
Клініка: біль в ураженій ділянці.
·
Безсимптомне ураження кісток виявляють у 5% ВІЛ-інфікованих.
·
Діагностика заснована на даних рентгенографії та комп'ютерної чи
магнітно-резонансної томографії.
· Ризик
збільшується при прийманні глюкокортикоїдів, при гіперліпідемії,
підвищенні згортання крові.
· Для
профілактики і лікування первинного остеопорозу рекомендують дієту, що
містить достатню кількість кальцію і вітаміну D.
· При
остеопорозі й у випадку перелому призначають кальцитонін.
|
Реакції гіперчутливості і
висипання на шкірі |
·
Частіше виникають при застосуванні ННІЗТ.
· У
більшості випадків висипання легкого або середнього ступеня тяжкості
з'являються протягом 1 тижня прийому препаратів. При цьому немає
необхідності відміняти препарати, досить призначити антигістамінні засоби.
· При
ураженні шкіри тяжкого ступеня (синдром Стівенса – Джонсона, токсичний
епідермоліз) антиретровірусні препарати одразу відміняють.
· NVP
може викликати DRESS syndrome (drug rash with eosinophilia and systemic
symptoms syndrome) – поява висипки супроводжується еозінофілією та
системним ураженням.
· Якщо
при прийманні NVP у перші 14 днів з'явилася висипка, не слід підвищувати
дозу препарату до її зникнення.
·
Ефективність профілактичного призначення глюкокортикоїдів і
антигістамінних препаратів у початковий період приймання NVP не доведена.
· При
виникненні реакції гіперчутливості тяжкого ступеня не слід призначати
пацієнту надалі будь-які препарати групи ННІЗТ.
· Поява
на шкірі висипки легкого або середнього ступеня тяжкості при прийомі
одного з препаратів групи ННІЗТ не є протипоказанням до призначення в
майбутньому іншого препарату цієї групи.
· При
прийманні АВС у 5% пацієнтів розвивається генералізована реакція
гіперчутливості (підвищення температури тіла, виразки слизових оболонок
порожнини рота і стравоходу, збільшення лімфатичних вузлів, задишка, біль
у животі і горлі, лімфопенія, підвищення рівня кретиніну) як з висипкою на
шкірі, так і без неї. Препарат слід одразу відмінити і більше не
призначати, оскільки тому що це може привести до летального наслідку.
· При
прийманні APV у 1% пацієнтів з'являються висипання на шкірі.
|
Периферична нейропатія
|
- Може виникати як ускладнення прийманні ddІ,
d4T, 3TC (рідко).
- Клініка: біль, поколювання, парестезія, втрата
чутливості в дистальних відділах кінцівок, м'язова слабість, зниження
рефлексів.
- З появою симптоматики перераховані препарати
відміняють. Симптоми, як правило, зникають через 2 – 3 тижні.
- Надалі комбінацію ddІ + d4T можна замінити
однією з наступних комбінацій: ddІ + ZDV чи d4T + 3TC.
|
Пригнічення кровотворної
функції кісткового мозку |
· При
лікуванні ZDV часто спостерігаються анемія, гранулоцитопенія
(нейтропенія).
·
При важкій анемії призначають еритропоетин, філграстим.
· При
відсутності ефекту від такої терапії ZDV замінюють на
d4T. |
Вибір схеми
лікування другого ряду
Підстави для заміни схеми
АРТ |
1. Неефективність
протоколу, що виявляється в прогресуванні захворювання, погіршенні
клінічних, імунологічних чи вірусологічних показників.
2. Токсичність чи
непереносимісті призначених препаратів.
3. Виникнення в пацієнта
захворювань, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією і прийомом препаратів
(наприклад, вірусного гепатиту В та ін.).
4. Поява нових, більш
ефективних препаратів і схем лікування. |
Рішення про заміну схеми
АРТ |
·
Рішення приймає комісія на підставі:
- аналізу результатів клінічного обстеження,
- 2 результатів визначення вмісту СD4+-Т-лімфоцитів (при неефективності АРТ);
- оцінки дотримання режиму прийому
препаратів;
- можливості вибору
нової схеми АРТ з урахуванням можливих наслідків прийому нових препаратів
(їхні побічні дії, взаємодія з іншими препаратами й ін.). |
Якщо заміну схеми АРТ
обумовлено неефективністю терапії та не можна визначити, до якого
препарату розвинулася резистентність, доцільно відмінити всі
антиретровірусні препарати і призначити 3 інших антиретровірусних
препарати.
|
Схеми другої лінії
препаратів, що призначають при неефективності першої лінії
препаратів |
·
Схему з препаратами групи ННІЗТ замінюється на схему з препаратами групи
ІП або, навпаки (препарат з групи ІП замінюється на препарат з групи
ННІЗТ), а 2 препарати з групи НІЗТ замінюють на 2 інші препарати з цієї ж
групи. Наприклад, схему ZDV + 3TC + NVP замінюють на схему d4T +ddІ + NFV
чи LPV/r. Дітям, здатним ковтати капсули, також можна призначити інші
препарати з групи ІП: SQV/r, IDV/r.
·
Якщо була неефективна схема з ННІЗТ, не слід призначати інший препарат із
групи ННІЗТ, оскільки до препаратів цієї групи часто виникає перехресна
резистентність.
·
Схему ZDV + 3TC + NFV замінюють на схему d4T + ddІ + NVP чи EFV.
Схему з NFV також можна замінити на іншу, що включає, крім 2 препаратів
групи НІЗТ, препарати з групи ІП (наприклад, LPV/r).
|
Якщо виявлена
непереносимість (несприйнятливість) чи токсичність препарату, його
замінюють на інший з тієї ж групи, але без подібних побічних дій. Не слід
відміняти однин препарат і залишати пацієнта на моно- чи бітерапії.
|
Схеми препаратів другої
лінії, що призначаються у випадку побічної дії одного з препаратів у
схемах першої лінії |
· При
розвитку анемії тяжкого ступеня чи гранулоцитопенії, непереносимості ZDV
препарат замінюють d4T. Наприклад, схему ZDV + 3TC + NVP замінюють на
схему d4T + 3TC + NVP, а
схему ZDV +3TC + NFV – на d4T
+3TC + NFV.
· При
непереносимості 3ТС, розвитку захворювань підшлункової залози препарат
замінюють на ddІ.
· При
гіперчутливості до NVР чи наявності до нього інших протипоказань у дітей у
віці до 3 років його замінюють на NFV, у дітей віком від 3 років – на EFV
або препарати групи ІП.
· Якщо
при застосуванні ddІ + d4T розвинулася периферична нейропатія, то можна
замінити 1 препарат, змінивши комбінацію на ddІ + ZDV чи d4T + 3TC.
· Якщо в
пацієнта виникла реакція гіперчутливості тяжкого ступеня, то препарат, що
викликав цю реакцію, потрібно відмінити і надалі не призначати.
|
Критерії відміни
антиретровірусної терапії
Клінічні
критерії |
·
Розвиток тяжких побічних ефектів антиретровірусних препаратів, таких як
реакція гіперчутливості, висипання на шкірі тяжкого ступеня, синдром
Стівенса-Джонсона, токсичний гепатит, гострий панкреатит, лактат-ацидоз,
тяжкий ступінь периферичної нейропатії.
|
Соціальні
критерії |
· Особи,
на піклуванні яких знаходиться дитина, не водять дитину для
клініко-лабораторного обстеження (пропущено більше 3 відвідувань); за
даними медичного (соціального) працівника, який здійснює патронаж чи
диспансерне спостереження, не дотримується режиму приймання препаратів,
при цьому немає інших осіб, які б могли здійснювати догляд та давати
дитині препарати. |
Система
спостереження за хворими
Диспансерне спостереження
за ВІЛ-інфікованими дітьми здійснюють |
·
Існуючі диспансерні відділення Українського й обласних (міських) центрів
профілактики і боротьби зі СНІДом.
·
Кабінети інфекційних захворювань (КІЗ) поліклінік за місцем проживання
пацієнтів.
· У
випадку відсутності таких – дільничні педіатри чи дитячі
лікарі-інфекціоністи стаціонару.
|
Диспансерне спостереження
неповнолітніх (до 18 років) |
·
Здійснюється за згодою його законних представників, що можуть бути
присутніми при огляді пацієнта.
·
У випадку встановлення опікунства над ВІЛ-інфікованими чи хворими на СНІД
диспансерне спостереження проводиться за згодою опікунів.
|
Мета диспансерного
спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми |
·
Надання комплексної лікувально-профілактичної допомоги;
·
своєчасне виявлення ознак прогресування захворювання;
·
профілактика розвитку опортуністичних інфекцій як кофакторів прогресування
ВІЛ-інфекції;
·
консультування батьків (опікунів) дитини з питань догляду та харчування;
·
психологічна підтримка, допомога в соціальній адаптації.
|
Порядок вибору дітей для
початку лікування чи зміни схеми АРТ |
·
Показання до початку АРТ визначають лікарі, що здійснюють диспансерне
спостереження за дітьми, народженими ВІЛ-інфікованими жінками, та дітьми з
ВІЛ-інфекцією.
·
Призначення АРТ або зміну схеми лікування здійснює комісія, затверджена
наказом регіонального центру профілактики і боротьби зі СНІДом, на
підставі представлених даних клінічного, лабораторного, імунологічного
обстеження дитини.
· До
складу комісії, що призначає АРТ, входять педіатр (лікар-інфекціоніст
дитячий), що здійснює диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими
дітьми, фахівець з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу в дітей, заступник головного
лікаря по поліклінічній або лікувальній роботі та інші фахівці центру
профілактики і боротьби зі СНІДом. |
Порядок
диспансерного спостереження за дітьми |
Діти, народжені
ВІЛ-інфікованими жінками, до уточнення їхнього ВІЛ-статусу |
· Огляд
лікаря-педіатра на першому місяці життя – кожні 2 тижні, у віці з 1 до 12
місяців – щомісяця, потім до уточнення ВІЛ-статусу – 1 раз у 3 місяці.
· Під
час планового огляду необхідно:
-
провести діагностику розповсюджених захворювань і призначити відповідне
лікування;
-
перевірити, чи є неспецифічні симптоми, що можуть бути проявами
ВІЛ-інфекції;
-
провести тестування на ВІЛ (при необхідності);
-
оцінити динаміку фізичного та нервово-психічного розвитку дитини;
-
переглянути карту вакцинації дитини та виконати необхідні щеплення;
-
призначити, проконтролювати чи скасувати хіміопрофілактику
пневмоцистної пневмонії;
-
провести скринінгове обстеження на туберкульоз;
-
дати матері (чи особам, що доглядають за дитиною) рекомендації з догляду,
вигодовування (харчування) дитини.
·
Діагностику ВІЛ-інфекції за допомогою ПЛР ДНК ВІЛ або ПРЛ РНК ВІЛ
здійснюють у віці 48 годин
– 4 місяців,
при обмеженних можливостях – за клінічними показаннями. Визначення
ВІЛ-статусу дитини методом дослідження антитіл до ВІЛ у ІФА (з
підтвердженням позитивного результату імунним блотом) – у віці 18
місяців.
·
Диспансерний нагляд дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, слід
здійснювати у віці до 18 місяців, незалежно від їх ВІЛ-статусу в зв’язку з
підвищеним ризиком захворюваності та смертності. Зняття дітей, народжених
ВІЛ-інфікованими жінками, з обліку як неінфікованих ВІЛ здійснюють на
підставі серологічних тестов у віці 18 місяців і старше.
·
Розгорнутий клінічний аналіз крові на першому році життя 1 раз у 3 місяц
або за клінічними показаннями.
·
Контроль ступеня імуносупресії в 1 і 4 місяці, потім до уточнення
ВІЛ-статусу залежно від наявності клінічних показань.
|
I стадія ВІЛ-інфекції за
класифікацією ВООЗ, 2002 |
· Огляд
педіатра чи дитячого інфекціоніста 1 раз у 3 – 6 місяців.
· При
кожному клінічному обстеженні необхідно зробити вимірювання маси тіла і
росту дитини; у дітей у віці до 2 років також вимірюють окружність голови.
На підставі отриманих результатів антропометрії в історії розвитку дитини
слід будувати криві маси тіла, росту й окружності голови.
· При
кожному клінічному обстеженні необхідно оцінити нервово-психічний розвиток
дитини (у дітей перших 3 років життя за таблицями розвитку моторних і
психічних навичок; у дітей віком від 3 років – за допомогою
тестів для оцінки когнітивної функції).
· При
кожному огляді лікар відзначає в медичній документації:
- стан шкіри і слизових оболонок;
- розміри лімфатичних вузлів;
- розміри привушних слинних залоз;
- стан дихальної, серцево-судинної і травної
систем, ЦНС;
- розміри печінки і селезінки.
· У
медичній документації лікар також повинен відзначити перенесені
захворювання, підвищення температури тіла, епізоди блювання, розрідження
випорожнень, кровотечі, що були в дитини в період між оглядами.
·
Лабораторне обстеження 1 раз у 6 місяців.
· Обсяг
обстеження:
- розгорнутий загальний аналіз крові (з
підрахунком кількості лімфоцитів, тромбоцитів, гематокриту);
- загальний аналіз сечі;
- аналіз калу на яйця гельмінтів;
- біохімічні дослідження крові (білірубін, АлАТ і
АсАТ, глюкоза, загальний білок і білкові фракції);
- рівень CD4+-,
CD8+-Т-лімфоцитів та їхнє
співвідношення;
- вірусне навантаження (якщо можливо);
- скринінг на туберкульоз.
·
Необхідність у додаткових дослідженнях і консультаціях фахівців визначає
лікар, що здійснює диспансерне спостереження за дитиною, на підставі
виявленої в дитини патології.
|
II стадія ВІЛ-інфекції за
класифікацією ВООЗ, 2002 |
·
Клінічний огляд педіатра чи дитячого інфекціоніста 1 раз у 3 місяці.
·
Контрольно-діагностичні обстеження 1 раз у 3 – 6 місяців.
· Обсяг
клінічного, лабораторного й інструментального обстеження такий же,
як у першій групі.
· Якщо в
пацієнта виявлений важкий ступінь імуносупресії (рівень CD4+-Т-лімфоцитів менш 15%), повторне дослідження
проводять через 1 місяць.
|
IIІ стадія ВІЛ-інфекції за
класифікацією ВООЗ, 2002 |
·
Частота спостереження педіатром чи лікарем-інфекціоністом дитячим, а так
само частота лабораторного й інструментального обстеження залежать від
клінічної ситуації.
· При
опортуністичних інфекціях показане стаціонарне лікування до досягнення
стану ремісії.
· При
тяжкій імуносупресії огляд лікаря-педіатра на ділянці 1 раз на місяць.
· Обсяг
клінічного, лабораторного й інструментального обстеження такий же,
як у перших двох групах. |
Резюме
Призначення антиретровірусної терапії дітям визначається
клінічними проявами ВІЛ-інфекції та ступенем імуносупресії з урахуванням їх
віку.
1. Критерії відбору дітей для антиретровірусної
терапії:
·
ВІЛ-серопозитівні діти до 18 місяців життя з позитивним результатом
вірусологічного тесту (ПЛР ДНК ВІЛ, ПЛР РНК ВІЛ, антиген р24) і ІІІ стадією
ВІЛ-інфекції відповідно до класифікації ВООЗ, 2002.
·
ВІЛ-серопозитівні діти до 18 місяців життя при відсутності результатів
вірусологічних тестів з ІІІ стадією ВІЛ-інфекції та рівнем СD4+-Т-лімфоцітів <20 %.
·
Діти віком від 18 місяцев життя, що мають І або ІІ стадію ВІЛ-інфекції та рівень
СD4+-Т-лімфоцітів <15% або ІІІ стадію
ВІЛ-інфекції незалежно від кількості СD4+-Т-лімфоцітів.
2. Комбінована антиретровірусна
терапія у дітей.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, дітям призначають
комбінацію з трьох антиретровірусних препаратів.
Схеми
антиретровірусної терапії для ВІЛ-інфікованих дітей
Схема |
Препарати |
Разова
доза |
Число
прийомів за добу |
Тактика
ведення хворого |
Перша
лінія
|
Схема з NVP:
ZDV + 3TC + NVP
|
Зидовудин (ZDV, AZT) + |
180 мг/м2 |
2 |
Призначають дітям, яким не проводили профілактику
перинатальної трансмісії ВІЛ з використанням NVP, за умови, що
трансамінази не перевищують норму більш ніж у 5 разів. |
Ламівудин (3TC) + |
4 г/кг |
2 |
Невірапін (NVP) |
150 – 200 мг/м2
14 днів, потім
150 – 200 мг/м2 |
1
2 |
Схема з NFV:
ZDV + 3TC + NFV |
Зидовудин (ZDV, AZT) + |
180 мг/м2 |
2 |
Призначають дітям, яким проводили профілактику
перинатальної трансмісії ВІЛ з використанням NVP. |
Ламівудин (3TC) + |
4 г/кг |
2 |
Нельфінавір (NFV) |
55 – 60 мг/кг |
2 |
Друга
лінія прпаратів,
яку призначають при неефективності
(резистентності) першої лінії
|
Схема з NVP
(ZDV + 3TC + NVP) замінюється на
d4T+ddI+NFV або LPV/r |
Ставудин (d4T) + |
1 мг/кг при масі тіла
<30 кг,
30 мг при масі тіла 30–60 кг, 40 мг при масі тіла
>60 кг |
2 |
Якщо немає можливості визначити, до якого
препарату є резистентність, замінюють всі компоненти схеми. |
Диданозин (ddI) + |
120 мг/м2 |
2 |
Нельфінавір (NFV) |
55 – 60 мг/кг |
2 |
або Лопінавір/ ритонавір (LPV/r) |
Від 230 мг/м2
/57,5 мг/м2 до
400 мг /100 мг |
2 |
Схему з NFV
(ZDV + 3TC + NFV)
замінюють на
d4T+ddI+NVP або EFV, або LPV/r
|
Ставудин (d4T) + |
1 мг/кг при масі
тіла <30 кг,
30 мг при масі тіла 30–60 кг, 40 мг при масі тіла
>60 кг |
2 |
|
Диданозин (ddI) + |
120 мг/м2 |
2 |
Невірапін (NVP) |
150 – 200 мг/м2
14 днів, потім
150 – 200 мг/м2 |
1
2 |
або Іфавіренц (EFV) |
15 мг/кг |
1 |
або Лопінавір/ ритонавір (LPV/r) |
Від 230 мг/м2
/57,5 мг/м2 до
400 мг /100 мг |
2 |
Друга лінія препаратів, яку
призначають у разі побічної дії одного з препаратів у схемах першої
лінії
|
При протипоказан-нях або токсичності 3TC
Схему ZDV+3TC+NVP замінюється на
ZDV+ddI+NVP |
Зидовудин (ZDV, AZT) + |
180 мг/м2 |
2 |
Призначають при розладах підшлункової залози
– панкреатиті |
Диданозин (ddI) + |
120 мг/м2 |
2 |
Невірапін (NVP) |
150 – 200 мг/м2
14 днів, потім
150 – 200 мг/м2 |
1
2 |
Схему ZDV+3TC+NFV замінюють на ZDV+ddI+NFV |
Зидовудин (ZDV, AZT) + |
180 мг/м2 |
2 |
|
Диданозин (ddI) + |
120 мг/м2 |
2 |
Нельфінавір (NFV) |
55 – 60 мг/кг |
2 |
При протипоказан-нях або токсичності ZDV
Схему ZDV+3TC+NVP
замінюють на d4T+3TC+ NVP |
Ставудин (d4T) + |
1 мг/кг при масі
тіла <30 кг,
30 мг при масі тіла 30–60 кг, 40 мг при масі тіла
>60 кг |
2 |
Призначають при розвитку анемії, нейтропенії або
проявах токсичності ZDV |
Ламівудин (3TC) + |
4 г/кг |
2 |
Невірапін (NVP) |
150 – 200 мг/м2
14 днів, потім
150 – 200 мг/м2 |
1
2 |
Схему
ZDV + 3TC + NFV замінюють на d4T+3TC+ NFV
|
Ставудин (d4T) + |
1 мг/кг при масі
тіла <30 кг,
30 мг при масі тіла 30–60 кг, 40 мг при масі тіла
>60 кг |
2 |
Ламівудин (3TC) + |
4 г/кг |
2 |
Нельфінавір (NFV) |
55 – 60 мг/кг |
2 |
При протипоказан-нях чи токсичності
NVP
Схему ZDV+3TC+NVP замінюють на d4T+3TC+ NFV або
EFV
|
Зидовудин (ZDV, AZT) + |
180 мг/м2 |
2 |
Призначають при непереносимості NVP або
протипоказаннях до нього дітям віком до 3 років призначають NFV;
дітям віком від 3 років призначають ЕFV |
Ламівудин (3TC) + |
4 г/кг |
2 |
Нельфінавір (NFV) |
55 – 60 мг/кг |
2 |
або Іфавіренц (EFV) |
15 мг/кг |
1 |
Додатки
Додаток 1.
Класифікація ВІЛ-інфекції у дітей (ВООЗ, 2002)
Стадія |
Пояснення |
I |
1. Асимптомна.
2. Генералізована лімфаденопатія |
II |
3. Непояснена хронічна діарея.
4. Тяжкий персистуючий чи оборотний кандидоз після
неонатального періоду.
5. Зниження маси тіла чи відставання в рості.
6. Персистуюча лихоманка.
7. Тяжкі бактеріальні інфекції, які часто
повторюються |
III |
8. СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції:
·
кандидозне ураження стравоходу чи бронхо-легеневої системи;
·
кокцидіоїдоз поширений;
·
криптококоз поза легеневий;
·
криптоспоридіоз чи ізоспороз з діареєю тривалістю понад 1 місяць;
·
цитомегаловірусна інфекція у дитини віком від 1 місяця (крім
цитомегаловірусного ураження печінки, селезінки, лімфатичних вузлів);
·
ураження шкіри, викликане вірусом простого герпесу, персистуюче понад 1
місяць чи бронхіт, пневмонія, езофагіт, викликані вірусом простого герпесу
у дитини віком від 1 місяця;
·
гістоплазмоз поширений;
·
поширені чи позалегеневі форми туберкульозу;
·
інфекції, викликані атиповими мікобактеріями;
·
пневмоцистна пневмонія;
·
токсоплазмоз мозку з появою симптомів у віці від 1 місяця.
9. Значне відставання в рості при відсутності
захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що можуть бути причиною:
а) втрати понад 10% маси тіла;
б) хронічної діареї (дворазові і більше рідкі
випорожнення протягом 30 днів і довше);
в) документованої лихоманки (інтермітуючої чи
постійної протягом 30 днів і довше).
10. Прогресуюча енцефалопатія (як мінімум, один з перерахованих нижче
симптомів присутній протягом 2 місяців і довше при відсутності інших
захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що пояснюють ці симптоми):
а) порушення уваги чи втрата навичок
інтелектуальних функцій, що виявляються при стандартному неврологічному
обстеженні чи за допомогою нейрофізіологічних тестів;
б) порушення росту головного мозку чи набута
мікроцефалія, що виявляється при вимірюванні окружності голови, або
атрофія головного мозку, що виявляється при комп'ютерній або
магнітно-резонансній томографії;
в) набуті симетричні рухові розлади: парези,
патологічні рефлекси, атаксія й ін.
11. Злоякісні новоутворення:
·
саркома Капоші;
·
лімфома мозку чи первинна лімф ома;
·
лімфома Беркита.
12. Рецидивуюча
септицемія. |
Додаток 2.
Класифікація імуносупресії при ВІЛ-інфекції у дітей віком до 13 років
Імунологічні
критерії
(CD4+-Т-лімфоцити) |
Вік |
До 12
міс. |
1 рік – 5
років |
6 – 12
років |
Абс. число в 1 мкл крові
|
% |
Абс. число в 1 мкл крові |
% |
Абс. число в 1 мкл крові |
% |
Немає імуносупресії
|
>1500 |
>25 |
>1000 |
>25 |
>500 |
> 25 |
Помірна імуносупресія
|
750–1499 |
15–24 |
500–999 |
15 – 24 |
200–499 |
15–24 |
Тяжка імуносупресія
|
<750 |
<15 |
<500 |
<15 |
<200 |
<15 |
Додаток 3.
Характеристика антиретровірусних препаратів
Характеристика
нуклеозидних інгібіторів зворотної
транскриптази (НІЗТ)
Генерична та
торгова назва
(скорочення
назви).
Форми випуску |
Рекомендації
з дозування |
Рекомендації
з прийому |
Основні
токсичні
ефекти |
Зидовудин (азидотимідин)
Ретровір®
(ZDV, AZT)1,2.
Капсули
по 100 мг,
таблетки
по 300 мг,
розчин для введення у
вену по10 мг у 1 мл, сироп для прийому внутрішньо по 10 мг у 1
мл
|
·
Новонародженим і дітям у віці до 90 днів: внутрішньо по 2 мг/кг кожні 6
годин, у вену по 1,5 мг/кг кожні 6 годин.
·
Недоношеним: 1,5 мг/кг кожні 12 годин від народження до 2 тижнів; 2 мг/кг
кожні 8 годин після 2 тижнів.
·
Педіатричні дози: внутрішньо 360 мг/м2 на
добу в 2 прийоми; у вену (струминно) по 120 мг/м2 кожні 6 годин; у вену (краплинно) по 20
мг/м2 за 1 годину.
|
·
Можна приймати під час їжі, але краще за 30 хв. до або через 1 годину
після їжі.
·
Діти старшого віку погано переносять великий об’єм сиропу.
·
У пацієнтів з вираженим порушенням функції нирок потрібно зменшувати
дозу.
·
При ВІЛ-енцефалопатії потрібно збільшити дозу в 2 рази.
·
При вираженій гранулоцитопенії чи анемії призначати еритропоетин,
філграстим.
·
Не застосовувати разом з d4T. |
·
Поширені: пригнічення функції кісткового мозку, включаючи гранулоцитопенію
й анемію; нудота, блювання, головний біль, порушення сну, астенія.
·
Менш поширені: міопатія, міозит і токсичний вплив на печінку.
·
Рідко: лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки.
|
Диданозин
Відекс® або Відекс ЕС®
(ddІ).
Жувальні таблетки з
буфером по 25, 50, 100, 150, 200 мг;
порошок з буфером для
розчинів, що приймають внутрішньо, по 100, 167, 250 мг; капсули з ентеросо-любильною оболонкою по 400 мг |
·
Новонародженим і дітям у віці до 90 днів: по 50 мг/м2 кожні 12 годин.
·
Педіатрична доза: внутрішньо 120 мг/м2
2 рази на добу. Діапазон
доз 90 – 150 мг/м2 кожні 12 годин (вищі
дози можуть бути призначені при ураженні ЦНС).
·
Дітям старшого віку: при масі тіла більше 60 кг: по 200 мг 2 рази на
добу (таблетки), по 250 мг 2 рази на добу (порошок), по 400 мг 1 раз на
добу (таблетки або капсули); при масі тіла менше 60 кг: по 125 мг 2 рази
на добу.
|
·
Приймати за 30 хв. до їжі або через 2 години після їжі.
·
Прийом їжі зменшує усмоктування на 55%.
·
Розчин перед уживанням збовтувати.
·
Розчин зберігати в холодильнику.
·
Розчин придатний до вживання протягом 30 діб.
·
При прийомі жувальних таблеток для забезпечення належної дії буфера
потрібен прийом щонайменше 2 таблеток (тобто, якщо доза для дітей 50 мг,
слід приймати 2 таблетки по 25 мг, а не 1 таблетку по 50 мг).
|
·
Поширені: діарея, біль у животі, нудота і блювання.
·
Менш поширені: периферична нейропатія (виникнення залежить від дози),
електролітні порушення й уремія; лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі
стеатозом печінки.
·
Рідко: панкреатит (виникнення залежить від дози, менш розповсюджений у
дітей, ніж у дорослих), підвищений рівень ферментів печінки і
депігментація сітківки.
|
Зальцитабін
ХИВІД®
(ddС).
Таблетки по 0,375;
0,75 мг
|
·
Доза для новонароджених невідома.
·
Педіатрична доза: по 0,01 мг/кг кожні 8 годин.
·
Дітям старшого віку: по 0,75 мг 3 рази на добу |
·
Приймати за 1 годину до їжі чи через 2 години після їжі.
·
Застосування у поєднанні з ddІ підвищує ризик периферичної
нейропатії.
·
При порушенні функції нирок зменшувати дозування
|
·
Поширені: головний біль, порушення з боку травного тракту, нездужання.
·
Менш поширені: периферична нейропатія, панкреатит, токсичне ураження
печінки, виразки слизової оболонки порожнини рота і стравоходу,
пригнічення кровотворення, висипання на шкірі; лактат-ацидоз, виражена
гепатомегалія зі стеатозом печінки
|
Ставудин
Зерит®
(d4T).
Капсули по 15, 20, 30,
40 мг, розчин для приймання внутрішньо по 1 мг у 1 мл |
·
Доза для новонароджених вивчається.
·
Педіатрична доза: по 1 мг/кг кожні 12
годин при масі тіла менше 30 кг; по 30 мг 2 рази на добу при масі тіла 30
– 60 кг; по 40 мг 2 рази на добу при масі тіла більше 60
кг. |
·
Можна приймати під час їжі.
·
При порушенні функції нирок зменшувати дозу.
·
Не застосовувати разом з ZDV.
·
Розчин перед уживанням збовтувати.
·
Розчин зберігати в холодильнику.
·
Розчин залишається стабільним протягом 30 діб.
|
·
Більш поширені: головний біль, нудота, блюввання, висипання на шкірі.
·
Менш поширені: периферична нейропатія; панкреатит; лактат-ацидоз, виражена
гепатомегалія зі стеатозом печінки.
·
Рідко: підвищення рівня ферментів печінки.
|
Ламівудин
Епівір®
(3TC)1,2.
Таблетки
по 150
мг,
розчин для приймання
внутрішньо по 10 мг у 1 мл |
·
Доза для новонароджених: по 2
мг/кг 2 рази на добу.
·
Педіатрична доза: по 4 мг/кг 2 рази на добу; при масі тіла 50 кг і більше
– 150 мг 2 рази на
добу.
|
·
Можна приймати під час їжі.
·
Розчин для застосування внутрішньо слід зберігати при кімнатній
температурі.
·
При порушенні функції нирок зменшувати дозу.
|
·
Токсичність мінімальна.
·
Поширені: головний біль, утома, нудота, діарея, висипання на шкірі, біль у
животі.
·
Менш поширені: панкреатит (спостерігається у дітей при прийманні декількох
препаратів), периферична нейропатія, гранулоцитопенія, підвищення рівня
ферментів печінки, лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом
печінки. |
Абакавір
Зіаген™
(ABC)2.
Таблетки
по 300 мг, розчин для приймання внутрішньо по 10 мг у 1
мл
|
·
Не застосовувати у дітей віком до 3 місяців (вивчають дозу по 8 мг/кг 2
рази на добу).
·
Педіатрична доза: по 8 мг/кг 2 рази на добу, максимальна доза – по 300 мг
2 рази на добу.
|
·
Вживання не залежить від прийому їжі.
·
Алкоголь збільшує рівень АВС в організмі на 41%.
·
Батьків треба попередити про можливість реакції гіперчутливості.
·
У разі виникнення реакції гіперчутливості приймання препарату відмінити і
ніколи не відновлювати.
|
·
Поширені: нудота, блювання, висока температура, головний біль, діарея,
висип і анорексія, стомлюваність.
·
Менш поширені: реакція гіперчутливості (в 1 – 5% пацієнтів у перші 6
тижнів приймання препарату), можливо з летальним наслідком; симптоми:
гіпертермія, втома, нездужання, нудота, блювання, діарея, біль у животі,
горлі, кашель, задишка, виразки слизових оболонок, висип на шкірі,
порушення функції печінки, підвищення рівня креатинфосфокінази, креатиніну
і лімфопенія.
·
Рідко: лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки,
панкреатит, підвищений рівень ферментів печінки, глюкози, тригліцеридів.
|
Примітка. 1 Комбівір містить 300 мг ZDV і 150 мг 3TC.
2 Тризивір містить 300
мг ZDV, 150 мг 3TC і 300 мг ABC.
Ці препарати дозволені для застосування у підлітків і
дорослих, але не рекомендують застосовувати у дітей віком до 12 років, оскількки
їхнє дозування розраховане на дорослих.
Характеристика ненуклеозидних інгібіторів зворотної
транскриптази (ННІЗТ)1
Генерична та
торгова назва
(скорочення назви).
Форма випуску |
Рекомендації
з дозування |
Рекомендації
з приймання |
Основні
токсичні
ефекти |
Невірапін
Вірамун®
(NVP).
Таблетки
по 200 мг, розчин для застосування внутришньо по 10 мг у 1
мл |
· Доза
для дітей від 0 до 2 місяців вивчається:
по 5 мг/кг чи по 120 мг/м2 1 раз на добу протягом 14 діб, потім по 120
мг/м2 кожні 12 годин протягом 14 діб,
потім по 200 мг/м2 кожні 12 годин.
·
Педіатрична доза: по 150 – 200 мг/м2 кожні
12 годин. Починати терапію з дози 150 – 200 мг/м2 1 раз на добу протягом 2 тижнів. Через 2
тижні збільшити дозу до 150 – 200 мг/м2 кожні 12 годин, якщо немає висипки чи інших
несприятливих ефектів.
|
· Можна
приймати під час їжі.
·
Суспензію збовтувати перед уживанням.
·
Суспензію зберігати при кімнатній температурі.
·
Контролювати функцію печінки.
·
Батьків треба попередити про можливість висипу на шкірі.
· Не
підвищувати дозу, якщо є висип на шкірі.
· Якщо в
пацієнта з'являється сильне висипання чи висип супроводжується
високою температурою, ураженням слизових оболонок рота, кон’юнктивітом чи
пухирями на шкірі, NVP потрібно відмінити. |
·
Поширені: висип2 на шкірі (іноді сильно
виражений, може бути стан, що загрожує життю, включаючи синдром Стівенса –
Джонсона, токсичний епідермоліз), гіпертермія, нудота, головний біль і
порушення функції печінки.
· Менш
поширені: токсичний гепатит, загальне нездужання. |
Іфавіренц
Сустива™
(EFV).
Капсули по 50, 100,
200 мг, таблетки по
600 мг |
·
Немає даних про дозу для немовлят і дітей віком до 3 років.
·
Педіатрична доза:
15 мг/кг 1 раз на добу або при масі
тіла:
10 – 14,9 кг –200 мг;
15 – 19,9 кг – 250 мг;
20 – 24,9 кг – 300 мг;
25 – 32,9 кг – 350 мг;
33 – 39,9 кг – 400 мг;
40 кг і більше – 600 мг.
|
·
Жирна їжа збільшує концентрацію EFV в крові: капсул – на 39%, таблеток на
– 79%.
·
EFV можна приймати під час їжі, але потрібно уникати приймання з дуже
жирною їжею через загрозу підвищеної абсорбції.
·
Вміст капсул можна додавати в питво чи їжу.
·
Має перцевий смак, для його маскування використовують виноградне желе.
·
Протягом перших 2 – 4 тижнів терапії для зниження побічного впливу на ЦНС
рекомендують приймати на ніч. |
·
Поширені: висип2, порушення з боку ЦНС
(сонливість, безсоння, зниження уваги, порушення пам'яті, депресія,
галюцинації, ейфорія); збільшення рівня трансаміназ; тератогенний вплив
(доведений у мавп). |
Примітки. 1DLV – схвалений для
застосування в підлітків і дорослих, але не рекомендується для дітей до 12
років.
2При проведенні
досліджень препаратів групи ННІЗТ була відзначена поява висипки в 7 – 20%
пацієнтів, що приймали NVP, у 1,7% пацієнтів, що приймали EFV; синдром Стівенса
– Джонсона відзначався рідко.
Характеристика
інгібіторів протеази
(ІП)
Генерична та
торгова назва
(скорочення назви).
Форма випуску |
Рекоменації щодо дозуванню |
Рекоменации
щодо приймання |
Основні
токсичні
ефекти |
Індинавір
Криксиван® (IDV).
Капсули по 200, 333,
400 мг |
·
У немовлят не застосовують.
·
Педіатрична доза: вивчають по 500 мг/м2
кожні 8
годин.
Для дітей з малою площею поверхні тіла – по 300 – 400 мг/м2 кожні 8 годин.
|
·
Приймати за 1 годину до їжі або через 2 години після їжі (або можна
приймати з легкою їжею).
·
Приймати окремо від ddІ з буфером з інтервалом в 1 годину; з
відексом ЕС приймати разом.
·
Для зниження ризику нефролітіазу –слід пити велику кількість рідини, за
винятком мінеральної води.
·
При печінковій недостатності знижувати дозу.
·
Зберігати при кімнатній температурі.
·
Капсули чутливі до вологи – зберігати у фабричному упакуванні з речовиною,
що осушує. |
·
Поширені: нудота, біль в животі, головний біль, металевий смак,
запаморочення і безсимптомна гіпербілірубінемія (10%).
·
Менш поширені: нефролітіаз (4%), загострення хронічних захворювань
печінки.
·
Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, гіперглікемія,
кетоацидоз, цукровий діабет, гемолітична анемія. |
Ритонавір
Норвір®
(RTV).
Капсули
по 100
мг,
розчин для приймання
внутрішньо по 600 мг у 7,5 мл |
·
Доза для новонароджених вивчається.
·
Педіатрична доза: по 400 мг/м2 кожні 12
годин. Для зменшення нудоти і (або) блювання почати з дози по 250 мг/м2 кожні 12 годин, поступово збільшувати дозу до
повної через 5 днів у міру переносимості.
|
·
Приймати з їжею. Їжа збільшує рівень RTV на 15%.
·
Інтервал між прийомами з ddІ 2 години.
·
Для підвищення переносимості RTV перед прийманням: a) змішувати розчин для
застосування внутрішньо з молоком, какао, пудингом або морозивом; б) ссати
лід, морозиво, частково заморожений апельсиновий або виноградний сік; в)
захищати порожнину рота арахісовою олією; після приймання дати сир чи
жувальну гумку.
·
Зберігати капсули в холодильнику; розчин для приймання внутрішньо –
при кімнатній температурі протягом 30 доби.
|
·
Поширені: нудота, блювання, діарея, головний біль, біль у животі й
анорексія.
·
Менш поширені: парестезія навколо порожнини рота, підвищення рівня
печінкових ферментів.
·
Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, панкреатит, підвищені
рівні тригліцеридів і холестерину, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий
діабет і гепатит.
|
Нельфінавір
Вірасепт® (NFV).
Таблетки
по 250
мг, порошок для приймання внутрішньо 50 мг у 1
мл |
·
Новонародженим: по 40 мг/кг кожні 12 годин.
·
Педіатрична доза: 45 мг/кг кожні 8 годин; для дітей віком від старше 6
років по 55 – 60 мг/кг 2 рази на добу.
|
·
Приймати з жирною їжею.
·
Приймати за 2 години до або через 1 годину після ddІ.
·
Порошок можна змішувати з водою, молоком, морозивом чи молочною сумішшю
(термін зберігання до 6 годин).
·
Не змішувати з кислою їжею або соком, виходить поганий смак.
·
Не наливати воду в пляшку з порошком; порошок погано розчиняється.
·
Таблетки легко розчиняються у воді і змішуються з молоком або какао;
таблетки також можна подрібнювати і приймати з їжею.
·
Зберігати при кімнатній температурі
|
·
Поширені: діарея.
·
Менш поширені: астенія, біль у животі, висипка і загострення хронічних
захворювань печінки.
·
Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, гіперглікемія,
кетоацидоз і цукровий діабет.
|
Саквінавір1
Фортоваза™ (SQV).
Капсули
по 200 мг |
· Доза
для немовлят: невідома.
·
Педіатрична доза: вивчають по 50 мг/кг кожні 8 годин як єдиний препарат
групи
ІП;
по 33 мг/кг кожні 8 годин при призначенні у поєднанні з NFV.
|
·
Приймати з основними прийомами їжі.
·
Їжа збільшує рівень SQV у 6 разів.
·
Зберігати в холодильнику або при кімнатній температурі не більш 3
місяців.
·
Приймання підвищує фоточутливість шкіри. |
·
Поширені: діарея, головний біль, нудота, парестезія і шкірна висипка.
·
Менш поширені: загострення хронічних захворювань печінки.
·
Рідко: кровотечі в хворих на гемофілію, гіперглікемія, кетоацидоз,
цукровий діабет. |
Ампренавір
Агенераза™ (APV).
Капсули по 50, 150
мг, розчин для приймання внутрішньо по 15 мг у 1
мл |
· Не
рекомендують дітям віком до 3 років.
·
Педіатрична
доза:
при масі
тіла менше 50 кг: розчин для приймання внутрішньо по 22,5 мг/кг 2 рази на
добу в денні години або по 17 мг/кг 3 рази на добу
(максимальна доза 2800
мг);
капсули по 20 мг/кг 2 рази на добу або по 15 мг/кг 3 рази на добу
(максимальна доза 2400 мг).
|
·
Не приймати з жирною їжею.
·
Приймати за 2 години до або через 1 годину після ddІ.
·
Розчин для приймання внутрішньо містить пропиленгліколь і високу дозу
вітаміну Е (46 МЕ в 1 мл);
·
Розчин протипоказаний вагітним жінкам і дітям до 3 років, а також при
порушенні функцій печінки і нирок і при прийомі метронідазолу.
·
Зберігати при кімнатній температурі.
|
·
Поширені: блювання, нудота, діарея, парестезія навколо рота, висипання на
шкірі.
·
Менш поширені: тяжкий висип, включаючи синдром Стівенса-Джонсона в 1%
пацієнтів.
·
Рідко: підвищення рівня холестерину, виникнення цукрового діабету,
гіперглікемія, загострення раніше наявного цукрового діабету, гемолітична
анемія, спонтанні кровотечі у хворих на гемофілію.
|
Лопінавір/ Ритонавір
Калетра™ (LPV/r).
Капсули містять LPV по
133,3 мг, RTV по 33,3 мг;
розчин для приймання внутришньо містить LPV по 80 мг, RTV
по 20 мг у 1 мл |
· Немає
даних про дозування в дітей віком від 0 до 6 місяців.
·
Педіатрична доза (6 місяців – 12 років ) для осіб, що не приймають
одночасно NVP чи EFV:
7 – 14,9 кг - 12 мг/кг LPV/3 мг/кг RTV кожні
12 годин,
15 – 40 кг - 10 мг/кг LPV/2,5 мг/кг RTV кожні 12
годин.
Більше 40 кг - 400 мг LPV/100 мг RTV (3 капсули чи
5 мл) кожні 12 годин.
Чи 230 мг/м2 LPV
/57,5 мг/м2 RTV кожні 12 годин ,
максимум
400 мг LPV/100 мг RTV.
·
Педіатрична доза (6 місяців – 12 років ) для тих, хто приймає LPV разом з
NVP чи EFV):
7 – 14,9 кг - 13 мг/кг LPV /3,25 мг/кг RTV кожні
12 годин
15 – 50 кг - 11 мг/кг LPV
/ 2,75 мг/кг RTV
кожні 12 годин,
Більше 50 кг - 533 мг LPV /133 мг RTV (4 капсули
чи 6,5 мл) кожні 12 годин з їжею .
Чи 300 мг/м2 LPV
/75 мг/м2 RTV кожні 12 годин, максимальна
доза 533 мг LPV / 133 мг RTV.
|
·
Жирна їжа підвищує засвоєння: капсул – на 48%, розчину – на 80%.
·
Приймати з їжею.
·
Приймати за 2 години до або через 1 годину після ddІ.
·
Розчин для приймання внутрішньо містить 42% алкоголю.
·
Зберігати в холодильнику – весь термін придатності, при кімнатній
температурі – до 2 місяців. |
·
Поширені: діарея, головний біль, астенія, нудота і блювання.
·
Менш поширені: гіперліпідемія, висипання на шкірі при прийманні з
іншими антиретровірусними препаратами.
·
Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, панкреатит,
гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет, гепатит.
|
Примітка: 1 Саквінавір Інвіраза™ у
дітей не застосовують.
Додаток 4. Токсичні ефекти антиретровірусних препаратів
та тактика ведення пацієнтів
Тактика ведення пацієнтів при
виникненні розповсюджених побічних ефектів АРТ
Пре-парат |
Побічні
ефекти |
Примітки |
Дії |
ZDV |
Розлади травневого тракту:
нудота, блювання, діарея
Розлади ЦНС:
головний біль, міалгія, стомлюваність,
безсоння
Потемніння нігтевих пластинок
|
Розлади травневого тракту легкого ступеня
розвиваються досить часто, але майже завжди після першого місяця приймання
препарату стан пацієнта поліпшується
90% пацієнтів здатні переносити ці побічні
ефекти
Немає ураження шкіри |
Пояснити причину і розповісти про особливості
цього побічного ефекту дитині та особі, що доглядає за ним
Якщо пацієнт не може їх переносити, слід замінити
ZDV на d4T
Не надавати цьому значення |
3TC |
Добре переноситься
|
|
|
d4T |
Добре переноситься
|
|
|
EFV |
Розлади ЦНС:
запаморочення, безсоння, патологічні сновидіння,
зміни особистості
|
Ці побічні ефекти рідко спостерігаються в
дітей. |
Приймання препарату перед сном |
NVP |
Токсична дія на
печінку
Висип |
Визначите рівень АлАТ через 2 тижні та через
місяць після початку терапії, надалі кожні 3 місяці
При появі макулезної, папулезної висипки чи сухої
шкіри, що лупиться, приймання NVP слід продовжувати, але не збільшувати
дозу до зникнення змін шкіри.
З появою пухирців, виразок, ділянок, що мокнуть,
або ураження слизових оболонок слід припинити приймати NVP і замінити його
на EFV
|
Збільшення початкової дози після перших двох
тижнів.
Якщо АлАТ >200 МО, необхідно тимчасово
припинити приймати всі антиретровірусні препарати, почекати, доки АлАТ не
знизиться до прийнятного рівня, потім почати нову схему АРТ, що
включає EFV
Пояснити причину і розповісти про особливості
цього побічного ефекту дитині та особі, що доглядає за нею
|
NFV |
Діарея |
Рідкі випорожнення 1–3 рази на добу |
Давати дитині досить рідини, не допускати
зневоднювання
|
Тяжкі побічні ефекти антиретровірусних препаратів,
при розвитку яких виникає необхідність припинення прийому препарату: клінічні
прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів
Побічний
ефект |
Препарат(и), що викликають такий побічний ефект |
Клінічні
прояви |
Тактика
ведення пацієнта |
Гострий гепатит |
NVP;
рідше
EFV; ще рідше AZT, ddІ, d4T (<1%); ІП
(найчастіше RTV) |
Жовтяниця, збільшення печінки, симптоми з боку
травнвого тракту, стомлюваність, втрата апетиту; гепатит, зумовлений
прийманням NVP, може супроводжуватися симптомами алергічної реакції
(висип, загальні симптоми, еозинофілія)
|
· Слід
регулярно визначати рівень АлАТ, АсАТ, білірубіну.
·
Необхідно припинити приймати всі антиретровірусні препарати до зникнення
симптомів.
· NVP
слід відмінити |
Гострий панкреатит |
ddІ, d4T; 3TC (нечасто) |
Нудота, блювання, біль в животі |
· Слід
визначати рівень панкреатичної амілази та ліпази в сироватці крові.
·
Припинити приймати всі антиретровірусні препарати до зникнення симптомів.
· Після
перерви почати нову схему АРТ із новим НІЗТ, що не має токсичної дії на
підшлункову залозу (наприклад, ZDV, ABC).
|
Лактат-ацидоз |
Усі НІЗТ |
Перші клінічні прояви лактат-ацидозу можуть бути
найрізноманітнішими: у продромальному періоді можуть розвиватися загальна
слабість і стомлюваність, розлади травневого тракту (нудота, блювання,
діарея, біль в животі, гепатомегалія, втрата апетиту і невмотивована
втрата маси тіла), розлади дихання (хекання, задишка) або
неврологічні симптоми (включаючи м'язову слабість).
|
·
Припинити приймати всі антиретровірусні препарати; після повного
припинення АРТ симптоми можуть зберігатися або посилюватися.
·
Підтримуюча та патогенетична терапія.
· Для
поновлення АРТ вибирають схему, що включає один ІП, один ННІЗТ і, можливо,
ABC. |
Реакція гіпер-чутливості |
АBC і NVP |
ABC. Гострий початок: клінічні прояви
включають підвищення температури, стомлюваність, міалгію, нудоту,
блювання, діарею, біль в животі, фарингіт, кашель, задишку, може
з'являтися висипка. Оскільки такі симптоми характерні для більшості
розповсюджених інфекційних захворювань, розвиток реакції гіперчутливості
насамперед треба припустити у випадку, коли у дитини після початку
приймання ABC виникають порушення дихання, що супроводжуються розладом
травневого тракту.
NVP. Загальні симптоми: підвищення температури,
міалгія, артралгії, гепатит, еозинофілія, можлива висипка.
|
·
Припинити приймати всі антиретровірусні препарати до зникнення
симптомів.
· На
фоні приймання препарату реакція гіперчутливості посилюється і може
призвести до смерті хворого.
·
Призначити підтримуючу та патогенетичну терапію.
· Не
можна згодом відновляти приймання ABC (чи NVP), оскільки були
зареєстровані випадки анафілактичних реакцій та смерті пацієнтів.
· Після
зникнення симптомів слід відновити АРТ. Якщо реакція гіперчутливості
пов'язана з ABC, його замінюють на інший НІЗТ, а якщо вона пов'язана
з NVP, призначають схему, що включає ІП, або схему, що заснована на
3 НІЗТ. |
Виражена висипка чи синдром
Стівенса-Джонсона |
ННІЗТ: NVP, EFV |
Висип звичайно з'являється в перші 2–4 тижні
лікування. Еритематозні та макулопапульозні елементи висипки зливаються.
Найбільш виражені зміни спостерігаються на тулубі та руках, може
супроводжуватися сверблячкою. Температура підвищується не у всіх
пацієнтів. Синдром Стівенса-Джонсона, чи токсичний епідермоліз, що
становить загрозу для життя хворого, розвивається в 0,3% пацієнтів, що
одержували NVP |
·
Припинити приймати всі антиретровірусні препарати до зникнення
симптомів.
·
Припинити прийом NVP і більше його не відновати, якщо висип
супроводжується загальними симптомами (підвищенням температури) або
спостерігаються важкі ураження шкіри (з ураженням слизових оболонок), або
синдром Стівенса-Джонсона (токсичний епідермоліз).
· Після
зникнення симптомів АРТ відновлюють, призначивши препарати іншого класу
(наприклад, 3 НІЗТ чи 2 НІЗТ і 1 ІП).
|
Важка периферична нейропатія
|
ddI, d4T, 3TC |
Можуть спостерігатися біль, поколювання, оніміння
кінцівок; втрата чутливості в дистальних відділах, легка м'язова слабість,
втрата рефлексу. |
·
Приймати НІЗТ, що викликав нейропатію, припиняють і призначають інший
препарат класу НІЗТ, що не має нейротоксичної дії (наприклад, ZDV,
ABC).
·
Симптоми звичайно зникають протягом 2 – 3 тижнів.
|
|
|
|
|