стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


ВІЛ-інфекція у дітей; Клінічний протокол


  • Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей.
    • Додаток до наказу МОЗ №580 від 12-12-2003
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: ВІЛ/СНІД
    • Клінічний стан, патології: ВІЛ-інфекція у дітей
медофаксин


 

 

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

 

 

 

 

 

Клінічний протокол

 

антиретровірусної терапії віл-інфекції у дітей

 

 

 

 

 

2003 рік

 

 

 

Доказованість: А, В

 

 

Розробники:

доцент кафедри госпітальної педіатрії та неонатології

Одеського державного медичного університету,

к.м.н. Котова Н.В.

асистент кафедри госпітальної педіатрії та неонатології

Одеського державного медичного університету,

к.м.н. Старець О.О.

 

 

Консультант:

д.м.н., член-кор. АМН України Аряєв М.Л.

 

 

Рецензент:

консультант Американського Міжнародного Союзу Охорони Здоров’я, д.м.н., професор Нізова Н.М.

 

 

Відповідальний редактор:

к.м.н. Круглов Ю.В.

 

 

 

 

Клінічний протокол щодо проведення антиретровірусної терапії у дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД розроблений на основі “Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings”. Guidelines for a public health approach. World Health Organization. June, 2002 та “Consultation for the development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries, WHO HQ, May 5-8, 2003”.

 

 

 

 

 

 

Зміст

Перелік умовних позначень

3

Вступ

5

Загальний опис стану проблеми

7

Особливості клініки ВІЛ-інфекції у дітей

9

Оцінка ступеня імуносупресії та визначення ризику прогресування ВІЛ-інфекції

17

Підходи до антиретровірусної терапії

18

Відбір і підготовка хворих для лікування

21

Оцінка стану здоров’я дитини та здатності сім’ї виконувати режим АРТ

21

Критерії відбору дітей для початку антиретровірусної терапії

26

Підготовка осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, і самої дитини до початку АРТ

28

Вибір схеми лікування першого ряду

31

Моніторинг антиретровірусної терапії

33

Моніторинг ефективності антиретровірусної терапії

34

Моніторинг дотримання режиму прийому препаратів

36

Моніторинг резистентності до антиретровірусних препаратів

37

Ускладнення антиретровірусної терапії та їх лікування

39

Вибір схеми лікування другого ряду

47

Система спостереження за хворими

50

Резюме

55

Додатки

60

 

 

 

 

 

 

Перелік умовних позначень

 

АРТ – антиретровірусна терапія

ВААРТ – високоактивна антиретровірусна терапія

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я

ШВЛ – штучна вентиляція легень

ІП – інгібітори протеази

ІФА – імуноферментний аналіз
КІЗ – кабинет інфекційних захворювань

ЛІП/ЛЛГ – лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія і легенева лімфоїдна гіперплазія

ЛПЗ – лікувально-профілактичний заклад

НІЗТ – нуклеозидні інгибітори зворотної транскриптази

ННІЗТ – ненуклеозидні інгибітори зворотної транскриптази

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція

СНІД – синдром набутого імунодефіциту

3TC – ламівудин 

ABC – абакавір

APV – ампренавір

CD4+-, CD8+-Т-лімфоцити чи CD4+-клітини – клітини, що мають відповідні CD-рецептори

d4T – ставудин

ddC – зальцитабін 

ddI – диданозин

DLV – делавирдин

EFV – іфавіренц

IDV – індинавір

LPV/r – лопінавір/ритонавір

NFV – нельфінавір

NVP – невірапін

RTV – ритонавір

SQV – саквінавір

TDF – тенофовір

ZDV – зидовудин (син. азидотимідин – АZT)

 

 

 

 

 

 

Вступ

Поширення ВІЛ-інфекції в Україні прийняло епідемічний характер, починаючи із середини 90-х років ХХ століття. В епідемічний процес, насамперед, утягнуті люди молодого віку. В зв’язку зі зростанням кількості  випадків ВІЛ-інфекції серед жінок репродуктивного віку збільшується число ВІЛ-інфікованих дітей, народжених ними.

Безумовно, профілактичний напрямок є пріоритетною стратегією в боротьбі з ВІЛ-інфекцією і СНІДом. Важливо проводити первинну профілактику зараження ВІЛ у популяції в цілому, а також виявляти ВІЛ-інфікованих вагітних і за допомогою антиретровірусних препаратів і раціональних способів ведення пологів  попереджати перинатальну передачу ВІЛ. Однак, не менше значення має попередження розвитку у ВІЛ-інфікованих клінічних ознак СНІДу, поліпшення якості їхнього життя, підтримка їхнього здоров'я, віддалення смерті.

Єдиним можливим способом продовження життя і поліпшення її якості при ВІЛ-інфекції є проведення високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ), як мінімум, трьома антиретровірусними препаратами. З огляду на тривалість епідемії ВІЛ-інфекції в Україні, питання про специфічне лікування стає усе більш актуальним. Збільшується число людей, для яких антиретровірусна терапія (АРТ) є життєво необхідною. Лікування ВІЛ-інфікованих дітей є пріоритетним.

Політика у відношенні АРТ у дітей в Україні базується на наступних принципах:

·   Лікування антиретровірусними препаратами повинне бути доступним і входити до складу стандартного пакета допомоги ВІЛ-інфікованим дітям.

·   Пакет допомоги дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками,  повинний включати проведення профілактики перинатальної передачі ВІЛ, спостереження за ними до уточнення їхнього ВІЛ-статусу, диспансерне спостереження і лікування ВІЛ-інфікованих дітей.

·   Спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми здійснюють як педіатри (стандартне спостереження), так і фахівці з ВІЛ-інфекції/СНІДу (моніторинг ВІЛ-статусу, проведення АРТ).

·   Початок і проведення АРТ у ВІЛ-інфікованих дітей повинні здійснюватися відповідно до затвердженого МОЗ України Клінічного протоколу.

·   Клінічний протокол АРТ у дітей базується на рекомендаціях ВООЗ, враховує специфічні особливості національної системи охорони здоров'я, доступність ліків, можливості контролю проведення терапії. З появою нових науково обґрунтованих даних про препарати, схеми лікування і моніторингу, при зміні матеріальних і технічних можливостей протокол АРТ у дітей повинний переглядатися й удосконалюватися.

·   Забезпечення якісними антиретровірусними препаратами у достатній кількості.

·   АРТ у ВІЛ-інфікованих дітей може бути успішною лише завдяки спільним зусиллям фахівців (медичних працівників різних спеціальностей, психологів, соціальних працівників) та осіб, які здійснюють догляд за дитиною. 

Задача створення даного Клінічного протоколу полягає у забезпеченні усіх медичних працівників, що проводять АРТ дітям, системою знань, необхідних для проведення стандартизованого лікувального процесу в лікувально-профілактичному закладі.

 

 

 

 

 

 

 

Загальний опис стану проблеми

 

Захворювання, яке викликане вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), називається ВІЛ-інфекцією. У фінальній стадії ВІЛ-інфекції розвивається  синдром набутого імунодефіциту (СНІД).

 

Етіологія

 

·   Збудник захворювання належить до класу ретровірусів. На підставі будови вірусу,  розрізняють ВІЛ-1 і ВІЛ-2. 

·   Геном ВІЛ представлений одноланцюговою РНК. У ході життєвого циклу ВІЛ фермент зворотна транскриптаза каталізує синтез провірусної ДНК, що вбудовується в геном клітини-хазяїна. Цей інтегрований провірус може знаходитися як у латентному стані, так і активно брати участь у транскрипції РНК і синтезі нових віріонів.

·   Навіть при відсутності клінічних симптомів ВІЛ-інфекції відбувається реплікація вірусу.

 

Патогенез

 

·   Основною мішенню ВІЛ у периферичній крові є Т-лімфоцити, що несуть на своїй поверхні CD4+-рецептори – CD4+-Т-лімфоцити.

Крім Т-хелперів, CD4+-рецептори, що обумовлюють сприйнятливість клітин до ВІЛ,  розташовані  також на поверхні моноцитів і макрофагів. До зараження ВІЛ сприйнятливі фолікулярні дендритичні клітини, мегакаріоцити, еозинофіли, астроцити, олігодендроцити, клітини мікроглії, CD8+-Т-лімфоцити, В-лімфоцити, ЕК-лімфоцити, епітеліальні клітини ниркових канальців і шийки матки, клітини слизової оболонки травного тракту, гепатоцити, фібробласти легень, кардіоміоцити, епітеліальні клітини слинних залоз, клітини пігментного епітелію сітківки, простати, яєчок, надниркових залоз та інші.

Імуно-патогенез

·   В основі важкого імунодефіциту при ВІЛ-інфекції лежить прогресуюче зниження кількості CD4+-Т-лімфоцитів, що є,   з одного боку, результатом їх  постійного руйнування,   з іншого – недостатнього поповнення їхньої кількості з клітин-попередників.

·   Руйнування CD4+-Т-лімфоцитів і порушення їхньої функції відбувається під дією прямих і непрямих механізмів. Основним імунологічним наслідком, що виникає в результаті ВІЛ-інфекції, є втрата організмом хворого CD4+-клітин, унаслідок чого виникає дефіцит клітинної ланки імунітету.

·   У дітей, на відміну від дорослих, вже на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції виникає недостатність гуморальної ланки імунітету, що  призводить до розвитку важких рецидивуючих бактеріальних інфекцій, викликаних широким спектром збудників.

 

Шляхи передачі

ВІЛ

 

·   Зараження ВІЛ відбувається тільки від інфікованої людини. Існують три основні шляхи передачі ВІЛ:

1) статевий;

2) через кров та інші біологічні рідини, забруднені ними голки й інструменти, при трансплантації органів;

3) перинатальний – від матері дитині під час вагітності і пологів (вертикальний) і при грудному вигодовуванні (горизонтальний).

·   Зараження дітей ВІЛ, як правило, відбувається перинатальним шляхом.

 


Особливості клініки ВІЛ-інфекції у дітей

Класифікації ВІЛ-інфекції

Закономірності перебігу ВІЛ-інфекції як хронічного прогресуючого інфекційного процесу із широким спектром клінічних проявів і ускладнень відображені в класифікації ВООЗ (2002), що рекомендуються для використання в Україні (Додаток 1).

Захворювання та стани, віднесені до III стадії ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ (2002), називають СНІД-індикаторними. Інфекційні захворювання, викликані умовно патогенними чи патогенними збудниками, що проходять нетипово у хворих з порушенням функції імунної системи, називаються опортуністичними.

 

Клініка ВІЛ-інфекції у дітей

 

Природний перебіг ВІЛ-інфекції у дітей

·   У частини ВІЛ-інфікованих дітей з перинатальним шляхом зараження клінічні прояви виникають рано, захворювання швидко прогресує на першому році життя. Смерть від СНІДу чи пов'язаних з ним станів може наступити ще до лабораторного уточнення ВІЛ-статусу дитини.

·   У частини ВІЛ-інфікованих дітей симптоми СНІДу не проявляються до шкільного чи навіть підліткового віку.

 

Період

ново-народженості

·   У ВІЛ-інфікованих жінок діти частіше народжуються недоношеними і (або) із затримкою внутрішньоутробного розвитку, тобто з нижчою масою тіла, ніж у неінфікованих жінок. Причиною недоношеності та (або) затримки внутрішньоутробного розвитку у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими  жінками, можуть бути, крім ВІЛ-інфекції, шкідливі звички, ускладнений перебіг вагітності та  інші гострі чи хронічні інфекції під час вагітності.

·   У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, частіше можуть спостерігатися інші інфекції, зараження якими відбулося в перинатальний період (сифіліс, гепатити В, С, герпес-інфекція, цитомегаловірусна інфекція та ін).

 

Збільшення лімфатичних вузлів

·   Збільшення периферичних лімфатичних вузлів – є одним з ранніх симптомів ВІЛ-інфекції у дітей.

·   Основні ознаки генералізованої лімфаденопатії  при ВІЛ-інфекції:

- збільшення одного чи більше периферичних лімфатичних  вузлів  розміром приблизно 0,5 – 1 см у двох групах чи білатерально в одній групі;

- лімфатичні вузли безболісні при пальпації, не спаяні з навколишніми тканинами, шкіра над ними звичайного кольору і температури;

- збільшення лімфовузлів носить стійкий характер, триває 3 місяці та більше і не пов'язано з гострими запальними процесами.

 

Збільшення печінки і селезінки

·   Збільшення розмірів печінки і селезінки – ранній  симптом ВІЛ-інфекції, що найчастіше спостерігається. Це пов'язано з безпосереднім впливом ВІЛ.

·   Ознаки гепато- і спленомегалії при ВІЛ-інфекції:

- збільшення печінки і селезінки триває протягом 3 місяців і більше;

 - печінка і селезінка можуть виступати з-під краю реберної дуги на 2 – 5 см;

- край печінки і селезінки  еластичний, безболісний при пальпації;

- при біохімічних дослідженнях у ВІЛ-інфікованих часто відзначають значне збільшення показників тимолової проби (можливо, і рівнів трансаміназ);

- наявність гіпербілірубінемії не характерна для ВІЛ-інфекції і свідчить скоріше про наявність гепатиту.

 

Порушення темпів фізичного

розвитку

·   Порушення збільшення маси тіла та зниження темпів росту при ВІЛ-інфекції пов'язано:

- з частими інфекційними захворюваннями;

- з підвищеними енергетичними витратами організму;

- з порушенням всмоктування живильних речовин у кишках (синдром мальабсорбції);

- з різними соціальними причинами.

 

Синдром виснаження

·   Синдром виснаження (вастинг-синдром) при ВІЛ-інфекції належить до діагностичних критеріїв СНІДу і визначається  як:

- втрата більше 10% маси тіла;

- підвищення температури тіла постійного чи інтермітуючого характеру протягом 30 днів і більше;

- хронічна діарея (дворазові та більше рідкі випорожнення) протягом 30 днів і більше. 

 

Ураження

шкіри

·   Ураження шкіри часто спостерігають при ВІЛ-інфекції у дітей.

·   Поряд з частими інфекційними ураженнями шкіри  (грибковими, бактеріальними, вірусними) при ВІЛ-інфекції у дітей спостерігають себорейний чи атопічний дерматит, коросту, контагіозний молюск, васкуліт, плямисто-папульозний висип.

 

Паротит

·   При ВІЛ-інфекції у дітей може відзначаться припухлість привушних слинних залоз.

·   При пальпації слинні залози еластичні, безболісні, шкіра над ними незмінена.

 

Ураження

дихальної системи

 

·   Ураження органів дихання при ВІЛ-інфекції у дітей може бути обумовлено бактеріальними збудниками, а також опортуністичними інфекціями.

·   Опортуністичною інфекцією, що спостерігається найчастіше у дітей, є пневмоцистна пневмонія. Пневмоцистна пневмонія –  це опортуністична інфекція, що спостерігається у 30 – 40% дітей із клінічною маніфестацією ВІЛ-інфекції у віці між 3 і 6 міс. при швидкому прогресуванні захворювання, або старше 1 року при тяжкій імуносупресії (CD4+-Т-лімфоцити – менш ніж15%). Пневмоцистна пневмонія є СНІД-індикаторним захворюванням.

·   Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія/ легенева лімфоїдна гіперплазія (ЛІП/ЛЛГ) – це специфічний для ВІЛ-інфекції у дітей стан. ЛІП/ЛЛГ діагностують  у дітей віком від 1 року, частіше в 2,5 – 3 роки при повільному прогресуванні захворювання.

 

Ураження серцево-судинної системи

·   Ураження серцево-судинної системи, зокрема серцева недостатність, найчастіше спостерігається у ВІЛ-інфікованих дітей з клінічними проявами СНІДу і (або) важким ступенем імуносупресії.

 

Ураження травного тракту

·   Ураження травного тракту у ВІЛ-інфікованих дітей зустрічається дуже часто, що може бути обумовлено інфекціями, синдромом мальабсорбції, токсичним впливом лікарських препаратів.

·   Клінічні прояви:

- зниження апетиту;

- нудота і блювання;  хронічна діарея (тривалістю більше 1 місяця);

- збільшення живота, обумовлене здуттям кишок і збільшенням розмірів печінки і селезінки;

- випадання прямої кишки.

 

Нефропатія

·   Порушення функції нирок у ВІЛ-інфікованих дітей може бути обумовлено інфекційними захворюваннями, порушеннями водно-електролітного балансу, токсичним впливом лікарських препаратів, гострим тубулярним некрозом та інтерстиціальним нефритом.

·   Клінічними ознаками нефропатії є:

- протеїнурія;

- нефротичний синдром;

- ниркова недостатність.

 

Ураження ЦНС

·   Ураження ЦНС зустрічається більш ніж у половини дітей у стадії СНІДу.

·   Причинами є:

- безпосередній вплив ВІЛ на клітини нервової системи, що розвивається;

- опортуністичні інфекції і пухлини;

- токсичний вплив медикаментів.

 

 

ВІЛ-енцефало-патія

 

·   ВІЛ-енцефалопатія – СНІД-індикаторне захворювання, виникає  при безпосередньому впливі ВІЛ на клітини нервової системи.

·   Прогресуюча енцефалопатія (як мінімум, один з перерахованих нижче симптомів наявний протягом 2-х місяців і більше при відсутності інших захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що пояснюють ці симптоми):

а) порушення уваги чи втрата  навичок інтелектуальних функцій, що виявляються при стандартному неврологічному обстеженні чи за допомогою нейрофізіологічних тестів;

б) порушення росту головного мозку або набута мікроцефалія, що виявляється при вимірюванні окружності голови, або атрофія головного мозку, що виявляється при комп'ютерній  чи магнітно-резонансній томографії;

в) набуті симетричні рухові розлади: парези, патологічні рефлекси, атаксія й ін.

 

Зміни в аналізі крові

·   У більшості дітей при ВІЛ-інфекції відзначають зміни в загальному аналізі крові.

 

Анемія

·   Частота і важкість анемії прямо пропорційні стадії захворювання і ступеню імуносупресії.

·   Причинами анемії є:

- безпосереднє ураження кісткового мозку ВІЛ;

- інфекційний токсикоз;

- геморагічний синдром;

- порушення надходження в організм дитини інгредієнтів харчування (заліза, вітамінів, білків) у результаті інфекційного і неінфекційного ураження травного тракту;

- токсична дія лікарських препаратів (антиретровірусні, протигрибкові препарати, сульфаніламіди, антибіотики, ацикловір).

 

Лейкопенія

·   У ВІЛ-інфікованих дітей, що не одержують АРТ, часто спостерігають зниження кількості лейкоцитів менш 3000 у 1 мкл крові, зниження кількості нейтрофільних гранулоцитів менше 1000 у 1 мкл. Лімфопенія характерна для  більшості дітей у стадії СНІДу.

·   Причинами лейкопенії є:

- пригнічення функції кісткового мозку в результаті безпосереднього впливу ВІЛ чи інших збудників;

- токсична дія лікарських препаратів;

- утворення аутоімунних антинейтрофільних антитіл;

- дефіцит цинку.

 

Тромбоцито-пенія

·   При ВІЛ-інфекції спостерігаєть зниження кількості тромбоцитів менш ніж 100 000 в  1 мкл крові.

·   Причинами тромбоцитопенії є:

- аутоімунні процеси;

- безпосередній вплив ВІЛ на кістковий мозок;

важкі інфекційні процеси;

- токсичний вплив лікарських препаратів (ганцикловір, ZDV, ddІ).

 

Опортуні-

стичні  інфекції

 

·   Серед опортуністичних інфекцій у дітей найчастіше спостерігають:

- пневмоцистну пневмонію;

- мікози (кандидоз, криптококоз, кокцидіоїдоз);

- бактеріальні інфекції, у тому числі туберкульоз і атипові мікобактеріози;

- захворювання, обумовлені групою герпес-вірусів;

- паразитози (токсоплазмоз, криптоспоридіоз).

·   Для  ВІЛ-інфікованих дітей характерні часті гострі респіраторні вірусні інфекції, важкі бактеріальні інфекції з тенденцією до затяжного, рецидивуючого перебігу і генералізації.

·   Бактеріальні інфекції у ВІЛ-інфікованих дітей перебігають важко, зі схильністю до рецидивування. Найчастіше спостерігають гнійний отит, синусит, менінгіт, пневмонію з абсцедуванням і захопленням плеври, гнійні ураження шкіри при супутній екземі, бактеріальні ураження суглобів, кісток, багаторазові епізоди бактеріального сепсису, діареї.

·   СНІД-індикаторними захворюваннями є серйозні бактеріальні інфекції, множинні чи рецидивуючі, не менше 2 разів за 2-річний період, підтверджені гемокультурою, у виді септицемії, пневмонії, менінгіту, остеомієліту, абсцесів різних органів і порожнин (крім отиту, поверхневого шкірно-слизового абсцесу, інфекції, обумовленої катетером у центральній вені).

 

Пухлини

·   Пухлинні процеси у ВІЛ-інфікованих дітей виникають рідко. Найбільший ризик виникнення новоутворень у III стадії захворювання (стадія СНІДу). 

·   Основними причинами розвитку пухлин є:

·   дефіцит імунних факторів, що контролюють розвиток пухлин;

·   канцерогенний вплив вірусу Епштейна – Барр, вірусу герпесу 8-го типу;

·   вплив лікарських препаратів, які використовувалися протягом внутрішньоутробного і неонатального періодів.

 

 

Оцінка ступеня імуносупресії та визначення ризику прогресування ВІЛ-інфекції

 

Оцінка

ступеня

імуносупресії

 

 

·   Для оцінки стану імунної системи після уточнення інфекційного статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою (ступеня імуносупресії), визначають абсолютну кількість і процентну  частку CD4+-Т-лімфоцитів.

·   Визначення CD4+-Т-лімфоцитів, проведене в динаміці, дозволяє з високою точністю прогнозувати подальший перебіг ВІЛ-інфекції, оцінити ризик розвитку опортуністичних інфекцій та інших станів, обумовлених ВІЛ-інфекцією, оцінити ефективність проведеної АРТ.

·   Класифікація ступеня імуносупресії залежно від віку дитини додається (Додаток 2).

 

Вірусне навантаження

·   Вірусне навантаження – кількість  копій РНК ВІЛ у 1 мл плазми крові, визначене методом ПЛР.

·   Показники вірусного навантаження складно  інтерпретувати у дітей першого року життя, оскільки найчастіше вони однотипні як при швидкому, так і повільному прогресуванні захворювання. Прогностичне значення одного окремого кількісного дослідження ПЛР РНК ВІЛ для кожної конкретної дитини незначне.

·   При визначенні вірусного навантаження у конкретного хворого рекомендують використовувати ту саму методику аналізу.

·   Одночасне дослідження CD4+-Т-лімфоцитів і вірусного навантаження, а також їхньої динаміки  дозволяє як найточніше прогнозувати перебіг і результат ВІЛ-інфекції у дітей.

 

Підходи до антиретровірусної терапії

Мета АРТ

·   Максимально можливе пригнічення розвитку вірусу в організмі протягом якомога тривалішого періоду часу;

·    збереження чи відновлення імунітету (кількості CD4+-Т-лімфоцитів);

·   зменшення захворюваності та ризику смерті, обумовлених СНІДом;

·   поліпшення якості життя ВІЛ-інфікованої людини.

Стратегія і тактика АРТ

·   Для одержання клінічного ефекту антиретровірусні препарати потрібно приймати довічно, оскільки вони не виліковують людину цілком, не елімінують ВІЛ з  організму хворого, а лише пригнічують реплікацію ВІЛ.

·   Рекомендується до застосування високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) – призначення декількох (як мінімум, трьох) препаратів одночасно. ВААРТ знижує вірусне навантаження до невизначуваного рівня, зменшує ризик розвитку лікарської резистентності.

·   Не рекомендується до застосування монотерапія – лікування одним антиретровірусним препаратом  приводить до швидкого розвитку резистентності ВІЛ до ліків.

Антиретровірусні препарати

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ)

Механізм дії НІЗТ

·   НІЗТ являють собою видозмінені нуклеозиди, що конкурують із природними нуклеозидами в процесі зворотної транскрипції.

·   Вони вбудовуються в ланцюг ДНК ВІЛ і припиняють подальший її синтез.

Препарати групи НІЗТ (Додаток 3)

·   Абакавір (ABC)

·   Диданозин (ddІ)

·   Ламівудин (3TC)

·   Ставудин (d4T)

·   Зальцитабін (ddС)

·   Зидовудин (ZDV, АZT)

Комбіновані препарати групи НІЗТ

 

·   Комбівір – ZDV/3ТС

·   Тризивір – ZDV/3ТС/АВС.

Комбінація двох НІЗТ входить до більшості протоколів АРТ

·   Найбільший клінічний досвід накопичений щодо застосування комбінації ZDV + 3TC.

·   Інші можливі комбінації 2 препаратів групи НІЗТ: ZDV + ddІ, d4T + 3TC, d4T + ddІ  та ddІ + 3TC.

·   Не можна використовувати поєднання ZDV + d4T, бо доведений  антагонізм цих препаратів. Не рекомендують поєднувати

ddС + ddІ, ddС + d4T, ddС + 3ТС.

Тенофовір (Tenofovir disoproxil fumarate, TDF)

Нуклеотидний інгібітор зворотної транскриптази – новий препарат; застосування у дітей вивчається.

 

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ)

Механізм дії ННІЗТ

·   Молекули ННІЗТ безпосередньо з'єднуються з активним центром зворотної транскриптази і блокують процес зворотної транскрипції.

Препарати групи ННІЗТ (Додаток 3)

·   Невірапін (NVP)

·   Іфавіренц (EFV)

·   Делавірдин (DLV) – у дітей не застосовують.

Особливості препаратів групи ННІЗТ

·   До препаратів групи ННІЗТ може швидко розвинутися резистентність, якщо вони застосовуються як монотерапя чи у складі комбінованої терапії, що недостатньо пригнічує реплікацію ВІЛ.

Інгібітори протеази (ІП)

Механізм дії ІП

·   ІП блокують протеазу ВІЛ, перешкоджають поділу специфічних білків (наприклад, р17, р24, р7), утворюють дефектні віріони, що не здатні інфікувати нові клітини.

Препарати групи ІП (Додаток 3)

·   Ампренавір (APV)

·   Індинавір (IDV)

·   Лопінавір/ритонавір (LPV/r)

·   Нельфінавір (NFV)

·   Ритонавір (RTV)

·   Саквінавір (SQV)

 


Відбір і підготовка хворих для лікування

Перед початком АРТ необхідно провести обстеження дитини, оцінити стан її здоров'я та здатність батьків (опікунів) виконувати призначення.

В обстеженні дитини та виборі кандидатур до початку АРТ беруть участь лікар-педіатр чи дитячий інфекціоніст, фахівець з ВІЛ-інфекції, кваліфікована медична сестра, психолог і соціальний працівник.

Осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, необхідно готувати до початку АРТ. Це дуже важливо, оскільки пропуски в прийманні ліків, недотримання часу їх приймання, зниження їхньої дози призводять до розвитку резистентності ВІЛ до препарату, неефективності АРТ, погіршення стану пацієнта. При резистентності до одного з антиретровірусніх препаратів може знизитися сприйнятливість ВІЛ до окремого або всіх препаратів цієї групи, що значно обмежує вибір і погіршує ефективність схем АРТ другого ряду.

 

Оцінка стану здоровя дитини та здатності сімї виконувати режим АРТ

Персональні дані

 

·   Медична сестра вносить у медичну карту дату народження дитини, стать, адресу, який дитячий заклад відвідує, дані про людей, що доглядають за дитиною.

 

Антропо-метричні показники

 

·   Медична сестра вимірює антропометричні показники дитини – масу тіла, ріст та окружність голови (у дітей до 2 років); заносить їх у медичну карту дитини в абсолютних числах та у вигляді крапки на графіках зростання антропометричних показників, потім з’єднує крапки в криву лінію кожного показника.

·   Динаміку фізичного розвитку за короткий період спостереження оцінюють за співвідношенням маси тіла і росту.

·   Динаміку фізичного розвитку за тривалий період спостереження дозволяє оцінити крива маси тіла залежно від  віку.

·   Динаміку фізичного розвитку за дуже тривалий період спостереження дозволяє оцінити крива росту в залежності від  віку.

·   На графіках фізичного розвитку відзначається дата вимірювання.

·   Точність вимірюваннь дуже важлива.

 

Оцінка харчування

 

·   Медична сестра чи лікар (можливо, за участю соціального працівника) оцінює харчовий раціон дитини за попередні огляду 24 години, або харчовий щоденник за 3 доби (якщо батьки його ведуть).

·   Відомості про тривалість годування, апетит, будь-які порушення жування, ссання та ковтання, випадки нудоти, блювання, діареї, біль у животі, випадки відмови від їжі, непереносимості харчових продуктів, харчової алергії та дані про швидку стомлюваность вносять до медичної карти.

·   При виявленні ознак недостатнього харчування потрібно з'ясувати причину цього стану (як медичну, так і соціальну).

Оцінка соціального статусу

 

·   Медична сестра і (або) соціальний працівник з'ясовує, хто доглядає за дитиною, та відвідує дитину вдома.

·   Під час відвідування потрібно оцінити житлові умови, рівень гігієни, наявність води, що відповідає санітарним нормам, і холодильника.

·   Необхідно з'ясувати характер взаємин у родині й оцінити здатність людини, що доглядає за дитиною, виконувати режим її лікування.

·   Усі дані необхідно записати в медичну карту дитини; вони враховуються при ухваленні рішення про початок АРТ.

·   Якщо при відвідуванні вдома були виявлені будь-які проблеми, необхідно запропонувати шляхи їхнього розв’язання.

 

Оцінка психологічного статусу

 

·    Психолог або лікар, який здійснює нагляд за дитиною, повинен оцінити потребу в допомозі людині, що доглядає за дитиною.

·   Для осіб, що доглядають за ВІЛ-інфікованими дітьми, проводять індивідуальні або групові бесіди,  мета яких полягає в психологічній підтримці. 

·   Необхідно направляти батьків (інших осіб, що доглядають за дитиною) в группи підтримки осіб, які отримують АРТ.

 

Оцінка схем профілактики передачі ВІЛ від матері

·   Необхідно з'ясувати, які антиретровірусні препарати одержувала мати під час вагітності і пологів.

·   Якщо мати приймала антиретровірусні препарати під час вагітності (для профілактики перинатальної передачі ВІЛ чи для лікування ВІЛ-інфекції), існує імовірність того, що своїй дитині вона передала резистентний штам вірусу.

·   Особливо швидко розвивається резистентність до NVP чи 3TC. Якщо жінка приймала ці препарати, то їх не слід призначати її ВІЛ-інфікованій дитині.

 

Обстеження дитини перед початком АРТ

 

Клінічне обстеження дитини

·   Обстеження (не раніше ніж за 5 – 7  днів перед початком АРТ) робить лікар, що здійснює диспансерне спостереження за дитиною та буде контролювати проведення АРТ.

·   Обстеження включає:

- оцінку фізичного розвитку;

- оцінку нервово-психічного розвитку;

- оцінку функціонального стану органів і систем.

·   До медичної карти необхідно внести дані про перенесені опортуністичні інфекції, супутні захворювання (якщо вони є), контакт з інфекційними хворими.

·   Слід оцінити ризик захворіти на туберкульоз і при необхідності обстежити дитину для виключення туберкульозу.

·   Лікар повинен визначити клінічну стадію ВІЛ-інфекції.

·   Лікар повинен проаналізувати можливу взаємодію обраних антиретровірусних препаратів з лікарськими засобами, що приймає пацієнт у зв'язку з іншими захворюваннями і станами, оцінити можливість їхнього поєднання, виключити імовірність посилення токсичних ефектів чи зниження ефективності.

·   Лікар повинен оцінити здатність дитини приймати запропоновані лікарські форми.

 

Параклінічне обстеження дитини

·   В медичній карті повинні бути результати лабораторних тестів, що підтверджують діагноз ВІЛ-інфекції та показання до АРТ.

·   Лабораторне обстеження для оцінки функціонального стану органів і систем дитини проводять не більш ніж за 2 тижні до початку АРТ.

·   Перелік досліджень:

- загальний аналіз крові (з підрахунком лейкоцитарної формули та кількості лімфоцитів і тромбоцитів, гематокриту); загальний аналіз сечі;

- біохімічні дослідження крові (білірубін, АлАТ і АсАТ, глюкоза, загальний білок, креатинін);

- дослідження імунологічного статусу шляхом визначення рівня CD4+- і CD8+-Т-лімфоцитів і співвідношення CD4+/CD8+ Т-лімфоцитів;

- вірусне навантаження (якщо є можливість).

·   За клінічними показаннями з урахуванням стану дитини лікар призначає додаткові дослідження.

 

 

Критерії відбору дітей для початку антиретровірусної терапії

 

Відбір дітей для початку АРТ здійснюють з урахуванням віку, наявності результатів діагностичних тестів, клінічної стадії ВІЛ-інфекції, рівня CD4+-Т-лімфоцитів.

 

 

Вік

Діагностичні тести ВІЛ

Показання для початку лікування

Якщо визначення CD4+-Т-лімфоцитів можливо

Молодше 18 місяців

Позитивні вірусологічні тести1

Стадія III (СНІД) за класифікацією ВООЗ (2002), незалежно від процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів2.

Стадія I чи II при рівні CD4+-Т-лімфоцитів менше 20%3

 

Вірусологічні тести провести неможливо, але дитина серопозитивна чи народжена ВІЛ-інфікованою матір'ю (визначення антитіл до ВІЛ необхідно повторити у 18 місяців для уточнення діагнозу)

Стадія III (СНІД) за класифікацією ВООЗ (2002) при рівні CD4+-Т-лімфоцитів менш 20%

 

18 місяців і старше

Результат  дослідження на антитіла до ВІЛ позитивний (дитина серопозитивна)

Стадія III (СНІД) за класифікацією ВІЗ (2002) незалежно від процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів.

Стадія I або II при рівні CD4+-Т-лімфоцитів менше 15%3

Якщо визначення CD4+-Т-лімфоцитів неможливо

Молодше 18 місяців

Позитивні вірусологічні тести1

Стадія III (СНІД) за класифікацією ВООЗ (2002)2

 

Вірусологічні тести провести неможливо, але дитина серопозитивна чи народжена ВІЛ-інфікованою матір'ю

Терапія не рекомендується4

 

18 місяців і старше

Результат  дослідження на антитіла до ВІЛ позитивний (дитина серопозитивна)

Стадія III (СНІД) за класифікацією ВООЗ (2002; СНІД)2

 

 

Примітки. 1Визначення ДНК ВІЛ чи РНК ВІЛ методом ПЛР, виявлення антигену р24 у дисоційованих імунних комплексах, культури ВІЛ.

2Початок терапії в дітей, що мають виражені прояви, які відповідають стадії II за класифікацію ВІЛ-інфекції у дітей ВООЗ (2002), включаючи, наприклад, важкий рецидивуючий чи персистуючий оральний кандидоз після неонатального періоду, втрату маси тіла, лихоманку чи важкі бактеріальні інфекції, незалежно від процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів, також можна обговорювати.

3 Для ухвалення рішення про початок АРТ потрібно враховувати ступінь зменшення процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів (якщо визначення можливе).

4Багато клінічних симптомів, що характерні для стадії II і III за класифікацію ВІЛ-інфекції в дітей ВООЗ (2002), не є специфічними тільки для ВІЛ-інфекції, тому при відсутності вірусологічних тестів і неможливості визначення CD4+-Т-лімфоцитів, питання про призначення антиретровірусної терапії дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками, до уточнення їхнього ВІЛ-статусу у віці молодше 18 місяців не повинне обговорюватися без урахування наявності симптоматики.

 

Підготовка осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, і самої дитини до початку АРТ

Консультування з питань АРТ у дітей

·   Підготовка включає бесіди лікаря (консультанта), підготовленого з питань АРТ і консультування, з особами, на піклуванні яких знаходиться дитина.

·    Обговорювані питання:

- мета АРТ, механізм дії антиретровірусних препаратів;

- щоденна схема прийому препаратів;

- правила застосування препаратів (взаємозв'язок прийому препаратів з їжею, з іншими препаратами);

- способи зменшення неприємних смакових якостей препаратів;

- правила збереження препаратів;

- негативні наслідки недотримання режиму і зниження дозування антиретровірусних препаратів;

- організація прийому ліків, якщо батьки працюють чи дитина відвідує школу;

- механізм і режим одержання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі.

· Лікар повинен надати батькам (опікунам) у письмовому вигляді щоденну схему лікування з указівкою назви кожного препарату, його дози,  кількості таблеток (сиропу) на 1 прийом, часу приймання, співвідношення приймання препарату з вживанням їжі, можливі побічні дії, особливі вказівки щодо застосування і зберігання.

·   Батьків (опікунів, персонал закладів, де знаходяться діти на державному піклуванні) навчають методиці давання ліків дітям.

 

Консультування з інших питань

 

·   Медична сестра чи лікар проводять бесіди з питань:

- харчування дітей;

- профілактики інфекцій, у тому числі пневмоцистної пневмонії, туберкульозу; профілактичних щеплень;

- вірогідних порушень стану дитини, при яких потрібно негайно звернутися до медичних працівників.

 

Навчання дітей

·   Дітей віком від 3 років навчають приймати ліків (таблетки і капсули).

·   Дітям віком від 3 років у доступній їм формі пояснюють механізм дії ліків, необхідність виконання призначень.

 

Фактори, що  сприяють дотриманню режиму прийомання препаратів

·   Чітке визначення особи, яка даватиме дитині ліки. Ця людина повинна мати можливість щодня давати дитині препарати в в один і той же час, регулярно водити дитину на обстеження, 1 раз на місяць одержувати в лікувальному закладі антиретровірусні препарати.

·   Наявність у батьків (опікунів) листа призначень, у якому чітко написані назви препаратів, кількість таблеток чи об’єм сиропу на кожен прийом, час приймання, співвідношення приймання препаратів та їжі, особливі інструкції з приймання і зберігання препарату.

·   Обговорення проблем, пов'язаних з життямс дитини (режим сну і приймання їжі, відвідування школи, пріоритети в їжі й ін.) і визначення оптимального шляху їхнього розв’язання.

·   Орієнтування батьків (опікунів) на виконання призначень. 

·   Пояснення механізму дії ліків в організмі.

·   Навчання людини, на піклуванні якої знаходиться дитина, техніці давання ліків дитині.

·   Навчання людини, на піклуванні якої знаходиться дитина, прийомам зниження неприємних смакових ефектів від ліків.

·   Інформування дитини (у доступній їй формі) про необхідність приймати ліки, механізм їхньої дії, важливість дотримання режиму приймання препаратів.

·   Навчання дитини віком від 3, років приймати ліки.

·   Наявність групи підтримки (телефони й адреси осіб, що можуть подати допоогу у проведенні АРТ).

·   Технічні пристосування:

- листи призначень на кожен тиждень, у яких є графа, де слід відзначати виконання призначень;

- ігри, книжки для дітей про ВІЛ і ВААРТ;

- спеціальні коробочки, у яких чітко розкладені таблетки на кожен прийом протягом 1 тижня;

- будильники, запрограмовані подавати сигнал під час кожного приймання медикаментів.

 

Вибір схеми лікування першого ряду

Що потрібно враховувати при виборі стартової схеми АРТ

·   Наявність окремих препаратів на тривалий термін.

·   Можливість комбінації цих препаратів.

·   Можливість і здатність дітей приймати ці препарати і їхні лікарські форми.

·   Можливість дотримуватися запропонованого режиму АРТ.

·   Схему проведеної профілактики передачі ВІЛ від матері дитині.

·   ВААРТ у дітей  повинна включати 3 препарати (як мінімум, 2 препарати з групи НІЗТ).

·   Монотерапія неприпустима.

 

Терапія першого ряду включає 2 препарати з групи НІЗТ і 1 препарат із групи ННІЗТ

·   ZDV + 3TC + NVP призначають ВІЛ-інфікованим дітям, яким не проводили профілактику передачі ВІЛ від матері за допомогою NVP і їхні матері не одержували ВААРТ із NVP під час вагітності.

·   Проведення профілактики передачі ВІЛ від матері дитині ZDV не є протипоказанням для призначення цієї схеми АРТ дитині.

·   Протипоказанням для призначення NVP є порушення функції печінки з підвищенням рівня трансаміназ у 5 і більше разів.

·   Замість NVP (при наявності до нього протипоказань) з 2 препаратами групи НІЗТ можна призначати EFV (у дітей віком від 3 років) чи 1 препарат із групи ІП (NFV чи LPV/r).

·   Призначення ZDV протипоказане при анемії:

- Нb нижче 70 г/л у дітей у віці 6 місяців – 6 років;

- Нb нижче 80 г/л у дітей у віці 7 – 12 років;

- Нb нижче 90 г/л і Ht менш 30%  у віці від 12 років.

·   У разі неможливості застосувати ZDV призначають комбінацію 2 інших препаратів групи НІЗТ (d4T+ddІ, d4T+3TC,  і ddІ+3TC) з NVP.

 

2 препарати групи НІЗТ і 1 препарат групи ІП

 

·   Якщо дитині проводили профілактику передачі ВІЛ від матері за допомогою NVP, то стартова схема включає: ZDV + 3TC +  NFV.

·   У разі неможливості застосувати ZDV призначають комбінацію 2 інших препаратів групи НІЗТ (d4T+ddІ, d4T+3TC,  і ddІ+3TC) з NFV.

 

АРТ при туберкульозі

·   АРТ починають, як мінімум, через 2 місяці після початку протитуберкульозної терапії; ще краще почати АРТ після завершення повного курсу  протитуберкульозної терапії. Ранній початок АРТ на фоні протитуберкульозної терапії можливий тільки у дітей з тяжким ступенем імуносупресії або тяжкими проявами ВІЛ-інфекції.

·   Стартова схема АРТ включає поєднання 3 препаратів групи НІЗТ: ZDV + 3TC + ABC чи ZDV + 3TC + EFV.

 

 


Моніторинг антиретровірусної терапії

Що потрібно моніторувати

 

·   Ефективність лікування.

·   Безпеку лікування.

·   Дотримання режиму приймання препаратів.

 

Параметри, що дозволяють оцінити ефективність і безпеку АРТ

·   Динаміка росту і маси тіла дитини.

·   Динаміка нервово-психічного розвитку дитини.

·   Клінічний стан дитини.

·   Захворюваність дитини.

·   Лабораторні показники (загальноклінічні лабораторні дослідження крові і сечі, біохімічні показники крові).

·   Імунний статус (рівень CD4+-Т-лімфоцитів).

·   Вірусне навантаження.

 

Порядок оглядів і лабораторного обстеження

·   Через 2 тижні після початку лікування – перше відвідування лікаря: антропометрія, клінічний огляд, проведення загальних аналізів крові та сечі, дослідження АлАТ, АсАТ.

·   Через 4 тижні після першого обстеження (6 тижнів від початку АРТ) – наступне клініко-лабораторне обстеження дитини (антропометрія, клінічний огляд, проведення загальних аналізів крові та сечі, дослідження АлАТ, АсАТ).

·   Далі клініко-лабораторне обстеження проводять 1 раз у 12 тижнів. Рівень CD4+-Т-лімфоцитів і вірусне навантаження (якщо є можливість) визначають 1 раз у 12 тижнів, якщо немає показань для частіших досліджень.

·   Залежно від клінічного стану дитини лікар може призначити додаткові дослідження.

 

При проведенні ВААРТ кожні 12 тижнів потрібно перераховувати дозу антиретровірусних препаратів, призначених дитині, виходячи з отриманих  результатів антропометрії. При ефективності АРТ дитина росте і додає масу тіла, тому дозу препаратів потрібно збільшувати, роблячи перерахування на фактичну масу тіла чи площу поверхні тіла на момент огляду.

 

Моніторинг ефективності антиретровірусної терапії

Критерії ефективності застосовуваної схеми АРТ

·   Позитивна крива росту і маси тіла дитини.

·   Прогресивний нервово-психічний розвиток дитини, поліпшення когнітивної функції мозку.

·   Поліпшення клінічного стану.

·   Зменшення частоти чи відсутність бактеріальних і опортуністичних інфекцій.

·   Збільшення абсолютної кількості чи процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів.

·   Динаміка декількох досліджень вірусного навантаження. У дітей не можна судити про ефективність АРТ, орієнтуючись на одиничне дослідження вірусного навантаження.

 

Клінічні критерії неефективності АРТ

·   Прогресуюче погіршення функції ЦНС (зареєстроване при оглядах і підтверджене 2 чи більше ознаками: порушення росту головного мозку, погіршення когнітивної функції на підставі психометричного тестування чи клінічні ознаки порушення рухової функції).

·   Затримка в рості (постійне відхилення від норми співвідношення маса тіла/ріст, чи плоска крива росту, незважаючи на адекватне харчування і відсутність інших несприятливих факторів або захворювань).

·   Прогресування захворювання, що може проявлятися виникненням нових СНІД-індикаторних захворювань. Однак варто враховувати, що розвиток нових опортуністичних інфекцій у пацієнтів з важким ступенем імуносупресії в перші місяці після початку лікування не свідчить про неефективність АРТ, а є результатом порушення імунітету.

 

Імунологічні критерії неефективності АРТ

·   Зміна імунної категорії. Однак мінімальні зміни процентного вмісту CD4+-Т-лімфоцитів, що можуть привести до зміни імунної категорії (від 26% до 24% чи від 16% до 14%) менш значимі, ніж різке і значне зниження навіть у межах однієї і тієї ж категорії (зниження від 35% до 25%).

·   Зниження на 5% і більше вмісту CD4+-Т-лімфоцитів у дітей з імунною категорією 3 (від 15% до 10% чи від 10% до 5%).

·   Різке і значне зниження абсолютної кількості CD4+-Т-лімфоцитів (більше 30%  протягом менше 6 міс).

·    Імунологічні критерії неефективності АРТ можна вважати достовірними, якщо зниження кількості чи відсотка CD4+-Т-лімфоцитів виявлено двічі з інтервалом, як мінімум, в 1 тиждень.

 

Вірусологічні критерії неефективності АРТ

·   У дітей, що одержують 2 НІЗТ + 1 ІП через 8 – 12 тижнів лікування, спостерігається зниження базового рівня вірусного навантаження приблизно у 10 разів (1,0 log10), а в дітей, що одержують менш сильнодіючу АРТ, зниження вірусного навантаження менш, ніж у 5 разів (0,7 log10) у порівнянні з базовим рівнем.

·   Через 4 – 6 місяців після початку АРТ вірусне навантаження не знижауться до рівня, що не проявляється.

·   Після періоду рівня вірусного навантаження, що не проявляється, РНК ВІЛ визначається в плазмі крові.

·   У дітей у віці від 2 років спостерігається підвищення вірусного навантаження більш ніж у 3 рази (більш 0,5 log10), а у дітей віком до 2 років підвищення вірусного навантаження більш ніж у 5 разів (більш 0,7 log10).

 

 

Моніторинг дотримання режиму приймання препаратів

Організація видачі антиретро-вірусних препаратів

·   Лікар повинен ретельно розраховувати кількість кожного препарату на 4 тижні.

·   У початковий період АРТ препарати доцільно видавати на 4 тижні.

·   Якщо особи, на піклуванні яких знаходиться дитина, ретельно виконують призначення протягом 6 місяців, дитина добре переносить АРТ, препарати можна видавати на 12 тижнів.

 

Оцінка якості виконання призначень

·   Якість виконання призначень (дотримання режиму) можна оцінити за наступною формулою:

(А – В) : А х 100% , де

А – кількість таблеток, які необхідно було прийняти за 4 тижні;

В – кількість залишених таблеток за 4 тижні.

·   Дотримання режиму на 95% і більше вважається гарним.

·   Дотримання режиму на 80% і менше, вважається поганим, оскільки швидко призводить до резистентності до ліків.

 

 

Моніторинг резистентності до антиретровірусних препаратів

Резистентність до антиретро-вірусних препаратів

·   Резистентність до антиретровірусних препаратів – можливість ВІЛ проходити свій життєвий цикл і продукувати нові копії в присутності цього препарату – одна з основних причин неефективності АРТ.

·   Проявляється:

- клінічним прогресуванням захворювання;

- затримкою в рості (плоска крива росту);

- прогресуванням ураження ЦНС та затримкою нервово-психічного розвитку;

- наростанням імуносупресії;

- наростанням вірусного навантаження.

·   Швидко розвивається при:

- монотерапії;

- недотриманні режиму прийманні препаратів;

- зменшенні дози препаратів.

Визначення генотипної резистентності

·   Визначення мутації ВІЛ, виявлення змін його генів, що кодують ферменти, зворотну транскриптазу, протеазу.

·   Цей тест виявляє резистентність тільки домінантних різновидів вірусу в організмі (більше 20%). Тривалість дослідження – 1 – 2 тижні. Недостатній досвід технічного проведення цього тесту може вплинути на результат. При вірусному навантаженні менше 1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові дослідження неможливе.

·   Трактування результату засноване на знанні типів мутацій, що виявляються при резистентності до окремих препаратів, і потенційної перехресної резистентності до інших препаратів.

 

Перехресна резистентність

·   Вироблення стійкості до одного препарату створює резистентність і до інших препаратів з тієї ж групи.

 

Визначення фенотипної резистентності

·   Оцінка можливості ВІЛ проходити свій життєвий цикл при різних концентраціях антиретровірусних препаратів.

·   Це дослідження відображає загальний ефект резистентності, включаючи множинні мутації. При цьому дослідженні визначають концентрацію препарату, що пригнічує реплікацію вірусу (inhibitory concentration – IC50 чи IC90).  Співвідношення величин IC50, отриманих у цьому тесті й у референтних вірусів, називають ступенем резистентності. При інтерпретації результату необхідна допомога фахівця. Тест технічно менш складний, але більш тривалий (приблизно 3 тижні) і дорогий, ніж визначення генотипної резистентності. Виявляє резистентність тільки домінантних різновидів вірусу (більше 20%). Проведення дослідження неможливо при вірусному навантаженні менше 500 – 1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові.

 

Показання для дослідження резистентності

 

·   Резистентність досліджують при неефективності АРТ перед вибором нової схеми лікування.

 

Протипоказан-ня для дослідження резистентності

·   Дослідження лікарської резистентності не проводять:

- до початку першого курсу терапії;

- якщо після відміни АРТ пройшло більше 2 тижнів.

 

Ускладнення антиретровірусної терапії та їх лікування

Приймаючи антиретровірусні препарати, у пацієнтів можуть виникати побічні ефекти терапії (Додатки 3, 4). Особи, на піклуванні яких знаходиться дитина, повинні бути готові до їх появи. При підготовці до початку АРТ і консультуванні в процесі лікування осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, інформують:

які побічні ефекти можуть бути;

як можна допомогти дитині;

у якому випадку потрібно негайно звернутися по допомогу до лікаря.

Батьків (опікунів) і дітей потрібно попередити, що всі антиретровірусні препарати в початковий період лікування можуть викликати нудоту, блювання, діарею, але через 4 – 6 тижнів ці побічні дії АРТ зникають. У цей період (при блюванні та діареї) необхідно давати дитині достатній об’єм рідини для профілактики дегідратації.

При виникненні важких і загрозливих для життя і здоров'я людини ускладнень лікувальний препарат (препарати) відмінять негайно (наприклад, реакція гіперчутливості, синдром Стівена-Джонсона, гострий панкреатит, токсичний гепатит, лактат-ацидоз, периферична нейропатія тяжкого ступеня), а пацієнта госпіталізують для проведення патогенетичної та синдромної терапії.

 

Характеристика можливих побічних дій АРТ

Лактат-ацидоз і стеатоз печінки

·   Може виникати при використанні НІЗТ (ризик 1,3 на 1000 випадків).

·   Фактори ризику: ожиріння, тривале використання препарату.

·   Патогенез: токсична дія лікарських препаратів на фермент, що відповідає за синтез мітохондріальної ДНК.

·   Клініка: стомлюваність, слабість, зниження апетиту аж до анорексії, нудота, блювання, біль у животі, збільшення печінки, зниження маси тіла, м'язова слабість, міалгія, парестезія.

·   Лабораторні зміни: гіперлактатемія, підвищення рівнів трансаміназ, креатиніну, фосфокінази, ЛДГ, ліпази й амілази. 

·   Тактика ведення: при виявленні лактат-ацидозу АРТ припиняють до зникнення симптомів, у другій лінії препарати групи НІЗТ не використовують (за винятком АВС).

·   Лікування: призначають тіамін і рибофлавін; патогенетична та синдромна інтенсивна терапія (ШВЛ при вираженій дихальній недостатності, інфузійна терапія, бікарбонат натрію, гемодіаліз).

 

Токсичне ураження печінки 

·   Проявляється збільшенням рівня трансаміназ у сироватці крові в 3 – 5 разів.

·   Лабораторні зміни не супроводжуються будь-якою клінічною симптоматикою.

·   У деяких випадках показники нормалізуються мимовільно без відмини препаратів або зміни схеми АРТ. 

·   При прийманні NVP ураження відзначають у 12,5% випадків.

·   Препарати групи ІП (RTV чи SQV + RTV частіше, ніж IDV, NFV, SQV) можуть викликати ураження у будь-який період лікування.  При наявності в пацієнта вірусного гепатиту В чи С ризик гепатотоксичої дії ІП зростає.

·   При прийомі препаратів групи НІЗТ (ZDV, ddІ, d4T) ураження відзначають  ву 1% випадків.

 

Токсичний  гепатит

·   Спостерігають у 1,1% пацієнтів, що приймають NVP.

·   Клінічні прояви маніфестують у перші 12 тижнів прийманні NVP.

·   Можливий блискавичний розвиток некрозу печінки з несприятливим результатом: швидко прогресують гепатомегалія, жовтяниця, печінкова недостатність, порушення з боку травного тракту, грипоподібний синдром.

·   Призначення NVP у половинній дозі протягом перших 2 тижнів дозволяє знизити ризик розвитку токсичного гепатиту.

·   При прийомі NVP контроль клінічного стану, рівня трансаміназ і білірубіну в плазмі крові здійснюють:

- протягом першого місяця – кожні 2 тижні;

- у перші 12 тижнів – 1 раз у 4 тижні;

- потім 1 раз у 12 тижнів.

·   Якщо приймання NVP ускладнюється токсичним гепатитом, його варто відмінити і не призначати надалі.

 

Гострий панкреатит

·   Може розвиватися при прийманні ddІ, d4T, 3TC (рідко)

·   Клініка: нудота, блювання, біль у животі.

·   Лабораторні дослідження: вміст амілази і ліпази в сироватці крові.

·   При встановленні діагнозу гострого панкреатиту всі антиретровірусні препарати відміняють до зникнення симптомів.

·   Препаратами вибору другої лінії є ZDV або ABC.

 

Гіперглікемія, цукровий діабет

·   Спостерігаються в 3 – 17% пацієнтів, що одержують ВААРТ із препаратами групи ІП.

·   Рівень глюкози в крові підвищується в середньому через 2 місяці після початку лікування ІП.

·   При відміні препаратів порушення метаболізму зникають.

·   Якщо необхідно продовжити АРТ, то рівень глюкози знижують препаратами для лікування цукрового діабету, включаючи інсулін.

·   Пацієнтів варто інформувати про можливість виникнення гіперглікемії і цукрового діабету, розповісти про їхні клінічні прояви .

·   Потрібно контролювати рівень глюкози в крові кожні  12 тижнів протягом 1-го року лікування ІП. Досліджувати толерантність до глюкози недоцільно.

 

Гіперліпідемія

·   Характеризується підвищенням у крові рівня холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів низької щільності.

·   Виникає при прийом окремих препаратів із групи ІП і ННІЗТ.

·   При АРТ в осіб, що входять до групи ризику щодо розвитку захворювань серцево-судинної системи, потрібно контролювати показники ліпідного обміну.

 

Ліподистрофія

·   Спостерігається в 25 – 75% пацієнтів, що одержують ІП, а також НІЗТ (при тривалому застосуванні d4T), як у чоловіків, так і в жінок (як правило, у дорослих).

·   Клініка: перерозподіл підшкірної жирової клітковини, відкладення жиру в ділянці шиї («горб буйвола», «дорзоцервікальне ожиріння»), грудей, живота й атрофія підшкірної жирової клітковини на обличчі, кінцівках, сідницях.

·   Часто поєднується з метаболічними порушеннями – гіперглікемією, гіперліпідемією, лактат-ацидозом.

·   Діагностика: розрахунок співвідношення окружності талії й окружності стегон. У нормі цей показник у жінок більше 0,85, у чоловіків – більше 0,95.

·   Ефективного лікування ліподистрофії немає. При відміні препаратів тільки в окремих пацієнтів спостерігається поліпшення, позитивний ефект може дати застосування соматотропного гормону.

 

Остеонекроз, остеопенія, остеопороз

·   У дітей частіше спостерігають некроз шийки стегна (хвороба Пертеса) і ураження хребта.

·   Клініка: біль в ураженій ділянці.

·   Безсимптомне ураження кісток виявляють у 5% ВІЛ-інфікованих.

·   Діагностика заснована на даних рентгенографії та комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії.

·   Ризик збільшується при прийманні глюкокортикоїдів, при гіперліпідемії, підвищенні згортання крові.

·   Для профілактики і лікування первинного остеопорозу рекомендують дієту, що містить достатню кількість кальцію і вітаміну D.

·   При остеопорозі й у випадку перелому призначають кальцитонін.

 

Реакції гіперчутливості і висипання на шкірі

·   Частіше виникають при застосуванні ННІЗТ.

·   У більшості випадків висипання легкого або середнього ступеня тяжкості з'являються протягом 1 тижня прийому препаратів. При цьому немає необхідності відміняти препарати, досить призначити антигістамінні засоби.

·   При ураженні шкіри тяжкого ступеня (синдром Стівенса – Джонсона, токсичний епідермоліз) антиретровірусні препарати одразу відміняють.

·   NVP може викликати DRESS syndrome (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms syndrome) – поява висипки супроводжується еозінофілією та системним ураженням.

·   Якщо при прийманні NVP у перші 14 днів з'явилася висипка, не слід підвищувати дозу препарату до її зникнення.

·   Ефективність профілактичного призначення глюкокортикоїдів і антигістамінних препаратів у початковий період приймання NVP не доведена.

·   При виникненні реакції гіперчутливості тяжкого ступеня не слід призначати пацієнту надалі будь-які препарати групи ННІЗТ.

·   Поява на шкірі висипки легкого або середнього ступеня тяжкості при прийомі одного з препаратів групи ННІЗТ не є протипоказанням до призначення в майбутньому іншого препарату цієї групи.

·   При прийманні АВС у 5% пацієнтів розвивається генералізована реакція гіперчутливості (підвищення температури тіла, виразки слизових оболонок порожнини рота і стравоходу, збільшення лімфатичних вузлів, задишка, біль у животі і горлі, лімфопенія, підвищення рівня кретиніну) як з висипкою на шкірі, так і без неї. Препарат слід одразу відмінити і більше не призначати, оскільки тому що це може привести до летального наслідку.

·   При прийманні APV у 1% пацієнтів з'являються висипання на шкірі.

 

Периферична нейропатія  

  • Може виникати як ускладнення прийманні ddІ, d4T, 3TC (рідко).
  • Клініка: біль, поколювання, парестезія, втрата чутливості в дистальних відділах кінцівок, м'язова слабість, зниження рефлексів.
  • З появою симптоматики перераховані препарати відміняють. Симптоми, як правило, зникають через 2 – 3 тижні.
  • Надалі комбінацію ddІ + d4T можна замінити однією з наступних комбінацій: ddІ + ZDV чи d4T + 3TC.

Пригнічення кровотворної функції кісткового мозку

·   При лікуванні ZDV часто спостерігаються анемія, гранулоцитопенія (нейтропенія).

·    При важкій анемії призначають еритропоетин, філграстим.

·   При відсутності ефекту від такої терапії ZDV замінюють на d4T.

 

Вибір схеми лікування другого ряду

Підстави для заміни схеми АРТ

1. Неефективність протоколу, що виявляється в прогресуванні захворювання, погіршенні клінічних, імунологічних чи вірусологічних показників.

2. Токсичність чи непереносимісті призначених препаратів.

3. Виникнення в пацієнта захворювань, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією і прийомом препаратів (наприклад, вірусного гепатиту В та ін.).

4. Поява нових, більш ефективних препаратів і схем лікування.

Рішення про заміну схеми АРТ

· Рішення приймає комісія на підставі:

- аналізу результатів клінічного обстеження,

- 2 результатів визначення вмісту СD4+-Т-лімфоцитів (при неефективності АРТ);

- оцінки дотримання режиму прийому препаратів;

- можливості вибору нової схеми АРТ з урахуванням можливих наслідків прийому нових препаратів (їхні побічні дії, взаємодія з іншими препаратами й ін.).

Якщо заміну схеми АРТ обумовлено неефективністю терапії та не можна визначити, до якого препарату розвинулася резистентність, доцільно відмінити всі антиретровірусні препарати і призначити 3 інших антиретровірусних препарати.

 

Схеми другої лінії препаратів, що призначають при неефективності першої лінії препаратів

·   Схему з препаратами групи ННІЗТ замінюється на схему з препаратами групи ІП або, навпаки (препарат з групи ІП замінюється на препарат з групи ННІЗТ), а 2 препарати з групи НІЗТ замінюють на 2 інші препарати з цієї ж групи. Наприклад, схему ZDV + 3TC + NVP замінюють на схему d4T +ddІ + NFV чи LPV/r. Дітям, здатним ковтати капсули, також можна призначити інші препарати з групи ІП: SQV/r, IDV/r.

·   Якщо була неефективна схема з ННІЗТ, не слід призначати інший препарат із групи ННІЗТ, оскільки до препаратів цієї групи часто виникає перехресна резистентність.

·   Схему  ZDV + 3TC + NFV замінюють на схему d4T + ddІ + NVP чи EFV. Схему з NFV також можна замінити на іншу, що включає, крім 2 препаратів групи НІЗТ, препарати з групи ІП (наприклад, LPV/r).

 

Якщо виявлена непереносимість (несприйнятливість) чи токсичність препарату, його замінюють на інший з тієї ж групи, але без подібних побічних дій. Не слід відміняти однин препарат і залишати пацієнта на моно- чи бітерапії.

 

Схеми препаратів другої лінії, що призначаються у випадку побічної дії одного з препаратів у схемах першої лінії

·   При розвитку анемії тяжкого ступеня чи гранулоцитопенії, непереносимості ZDV препарат замінюють d4T. Наприклад, схему ZDV + 3TC + NVP замінюють на схему d4T  + 3TC + NVP, а схему   ZDV +3TC + NFV – на d4T +3TC + NFV.

·   При непереносимості 3ТС, розвитку захворювань підшлункової залози препарат замінюють на ddІ.

·   При гіперчутливості до NVР чи наявності до нього інших протипоказань у дітей у віці до 3 років його замінюють на NFV, у дітей віком від 3 років – на EFV або препарати групи ІП.

·   Якщо при застосуванні ddІ + d4T розвинулася периферична нейропатія, то можна замінити 1 препарат, змінивши комбінацію на ddІ + ZDV чи  d4T + 3TC.

·   Якщо в пацієнта виникла реакція гіперчутливості тяжкого ступеня, то препарат, що викликав цю реакцію, потрібно відмінити і надалі не призначати.

 

Критерії відміни антиретровірусної терапії

 

Клінічні критерії

·   Розвиток тяжких побічних ефектів антиретровірусних препаратів, таких як реакція гіперчутливості, висипання на шкірі тяжкого ступеня, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний гепатит, гострий панкреатит, лактат-ацидоз, тяжкий ступінь периферичної нейропатії.

 

Соціальні критерії

·   Особи, на піклуванні яких знаходиться дитина, не водять дитину для клініко-лабораторного обстеження (пропущено більше 3 відвідувань); за даними медичного (соціального) працівника, який здійснює патронаж чи диспансерне спостереження, не дотримується режиму приймання препаратів, при цьому немає інших осіб, які б могли здійснювати догляд та давати дитині препарати.

 

Система спостереження за хворими

Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми здійснюють

·   Існуючі диспансерні відділення Українського й обласних (міських) центрів профілактики і боротьби зі СНІДом.

·   Кабінети інфекційних захворювань (КІЗ) поліклінік за місцем проживання пацієнтів.

·   У випадку відсутності таких – дільничні педіатри чи дитячі лікарі-інфекціоністи стаціонару.

 

Диспансерне спостереження неповнолітніх (до 18 років)

·   Здійснюється за згодою його законних представників, що можуть бути присутніми при огляді пацієнта.

·   У випадку встановлення опікунства над ВІЛ-інфікованими чи хворими на СНІД диспансерне спостереження проводиться за згодою опікунів.

 

Мета диспансерного спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми

·   Надання комплексної лікувально-профілактичної допомоги;

·   своєчасне виявлення ознак прогресування захворювання;

·   профілактика розвитку опортуністичних інфекцій як кофакторів прогресування ВІЛ-інфекції;

·   консультування батьків (опікунів) дитини з питань догляду та харчування;

·   психологічна підтримка, допомога в соціальній адаптації.

 

Порядок вибору дітей для початку лікування чи зміни схеми АРТ

·   Показання до початку АРТ визначають лікарі, що здійснюють диспансерне спостереження за дітьми, народженими ВІЛ-інфікованими жінками, та дітьми з ВІЛ-інфекцією.

·   Призначення АРТ або зміну схеми лікування здійснює комісія, затверджена наказом регіонального центру профілактики і боротьби зі СНІДом, на підставі представлених даних клінічного, лабораторного, імунологічного обстеження дитини.

·   До складу комісії, що призначає АРТ, входять педіатр (лікар-інфекціоніст дитячий), що здійснює диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми, фахівець з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу в дітей, заступник головного лікаря по поліклінічній або лікувальній роботі та інші фахівці центру профілактики і боротьби зі СНІДом.

Порядок диспансерного спостереження за дітьми

Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками, до уточнення їхнього ВІЛ-статусу

·   Огляд лікаря-педіатра на першому місяці життя – кожні 2 тижні, у віці з 1 до 12 місяців – щомісяця, потім до уточнення ВІЛ-статусу – 1 раз у 3 місяці.

·   Під час планового огляду необхідно:

- провести діагностику розповсюджених захворювань і призначити відповідне лікування;

- перевірити,  чи є неспецифічні симптоми, що можуть бути проявами ВІЛ-інфекції;

- провести тестування на ВІЛ (при необхідності);

- оцінити динаміку фізичного та нервово-психічного розвитку дитини;

- переглянути карту вакцинації дитини та виконати необхідні щеплення;

- призначити, проконтролювати чи скасувати  хіміопрофілактику пневмоцистної пневмонії;

- провести скринінгове обстеження на туберкульоз;

- дати матері (чи особам, що доглядають за дитиною) рекомендації з догляду, вигодовування (харчування) дитини.

·   Діагностику ВІЛ-інфекції за допомогою ПЛР ДНК ВІЛ або ПРЛ РНК ВІЛ здійснюють у віці 48 годин – 4 місяців, при обмеженних можливостях – за клінічними показаннями. Визначення ВІЛ-статусу дитини методом дослідження антитіл до ВІЛ у ІФА (з підтвердженням позитивного результату імунним блотом) – у віці 18 місяців.

·   Диспансерний нагляд дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, слід здійснювати у віці до 18 місяців, незалежно від їх ВІЛ-статусу в зв’язку з підвищеним ризиком захворюваності та смертності. Зняття дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, з обліку як неінфікованих ВІЛ здійснюють на підставі серологічних тестов у віці 18 місяців і старше.

·   Розгорнутий клінічний аналіз крові на першому році життя 1 раз у 3 місяц або за клінічними показаннями.

·   Контроль ступеня імуносупресії в 1 і 4 місяці, потім до уточнення ВІЛ-статусу залежно від наявності клінічних показань.

 

I стадія ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ, 2002

·   Огляд педіатра чи дитячого інфекціоніста 1 раз у 3 – 6 місяців.

·   При кожному клінічному обстеженні необхідно зробити вимірювання маси тіла і росту дитини; у дітей у віці до 2 років також вимірюють окружність голови. На підставі отриманих результатів антропометрії в історії розвитку дитини слід будувати криві маси тіла, росту й окружності голови.

·   При кожному клінічному обстеженні необхідно оцінити нервово-психічний розвиток дитини (у дітей перших 3 років життя за таблицями розвитку моторних і психічних навичок; у дітей віком від 3 років – за допомогою тестів для оцінки когнітивної функції).

·   При кожному огляді лікар відзначає в медичній документації: 

- стан шкіри і слизових оболонок;

- розміри лімфатичних вузлів;

- розміри привушних слинних залоз;

- стан дихальної, серцево-судинної і травної систем, ЦНС; 

- розміри печінки і селезінки.

·   У медичній документації лікар також повинен відзначити перенесені захворювання, підвищення температури тіла, епізоди блювання, розрідження випорожнень, кровотечі, що були в дитини в період між оглядами.

·   Лабораторне обстеження 1 раз у 6 місяців.

·   Обсяг обстеження:

- розгорнутий загальний аналіз крові (з підрахунком кількості лімфоцитів, тромбоцитів, гематокриту);

- загальний аналіз сечі;

- аналіз калу на яйця гельмінтів; 

- біохімічні дослідження крові (білірубін, АлАТ і АсАТ, глюкоза, загальний білок і білкові фракції);

- рівень CD4+-, CD8+-Т-лімфоцитів та їхнє співвідношення;

- вірусне навантаження (якщо можливо);

- скринінг на туберкульоз.

·   Необхідність у додаткових дослідженнях і консультаціях фахівців визначає лікар, що здійснює диспансерне спостереження за дитиною, на підставі виявленої в дитини патології.

 

II стадія ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ, 2002

·   Клінічний огляд педіатра чи дитячого інфекціоніста 1 раз у 3 місяці.

·   Контрольно-діагностичні обстеження 1 раз у 3 – 6 місяців.

·   Обсяг клінічного, лабораторного й інструментального обстеження  такий же, як у першій групі.

·   Якщо в пацієнта виявлений важкий ступінь імуносупресії (рівень CD4+-Т-лімфоцитів менш 15%), повторне дослідження проводять через 1 місяць.

 

IIІ стадія ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ, 2002

·   Частота спостереження педіатром чи лікарем-інфекціоністом дитячим, а так само частота лабораторного й інструментального обстеження залежать від клінічної ситуації.

·   При опортуністичних інфекціях показане стаціонарне лікування до досягнення стану ремісії.

·   При тяжкій імуносупресії огляд лікаря-педіатра на ділянці 1 раз на місяць.

·   Обсяг клінічного, лабораторного й інструментального обстеження  такий же, як у перших двох групах.

 

Резюме

Призначення антиретровірусної терапії дітям визначається клінічними проявами ВІЛ-інфекції та ступенем імуносупресії з урахуванням їх віку.

1. Критерії відбору дітей  для антиретровірусної терапії:

· ВІЛ-серопозитівні діти до 18 місяців життя з позитивним результатом вірусологічного тесту (ПЛР ДНК ВІЛ, ПЛР РНК ВІЛ, антиген р24) і ІІІ стадією ВІЛ-інфекції відповідно до класифікації ВООЗ, 2002.

· ВІЛ-серопозитівні діти до 18 місяців життя при відсутності результатів вірусологічних тестів з ІІІ стадією ВІЛ-інфекції та рівнем СD4+-Т-лімфоцітів  <20 %.

· Діти віком від 18 місяцев життя, що мають І або ІІ стадію ВІЛ-інфекції та рівень СD4+-Т-лімфоцітів <15% або ІІІ стадію ВІЛ-інфекції незалежно від кількості СD4+-Т-лімфоцітів.

2. Комбінована антиретровірусна терапія у дітей.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, дітям призначають комбінацію з трьох антиретровірусних препаратів.

Схеми антиретровірусної терапії для ВІЛ-інфікованих дітей

 

Схема

Препарати

Разова доза

Число прийомів за добу

Тактика ведення хворого

 

Перша лінія

 

Схема з NVP:

ZDV + 3TC + NVP

 

Зидовудин (ZDV, AZT) +

180 мг/м2

2

Призначають дітям, яким не проводили профілактику перинатальної трансмісії ВІЛ з використанням NVP, за умови, що трансамінази не перевищують норму більш ніж у 5 разів.

Ламівудин (3TC) +

4 г/кг

2

Невірапін (NVP)

150 – 200 мг/м2

14 днів, потім

150 – 200 мг/м2

1

 

 

 

2

Схема з NFV:

ZDV + 3TC + NFV

Зидовудин (ZDV, AZT) +

180 мг/м2

2

Призначають дітям, яким проводили профілактику перинатальної трансмісії ВІЛ з використанням NVP.

Ламівудин (3TC) +

4 г/кг

2

Нельфінавір (NFV)

55 – 60 мг/кг

2

 

Друга лінія прпаратів, яку призначають при неефективності (резистентності) першої лінії

 

Схема з NVP

(ZDV + 3TC + NVP) замінюється на

d4T+ddI+NFV або LPV/r

Ставудин (d4T) +

1 мг/кг при масі тіла

<30 кг,

30 мг при масі тіла 30–60 кг, 40 мг при масі тіла >60 кг

2

Якщо немає можливості визначити, до якого препарату є резистентність, замінюють всі компоненти схеми.

Диданозин (ddI) +

120 мг/м2

2

Нельфінавір (NFV)

55 – 60 мг/кг

2

або Лопінавір/ ритонавір (LPV/r)

Від 230 мг/м2 /57,5 мг/м2 до

 400 мг /100 мг

2

Схему з NFV

(ZDV + 3TC + NFV)

замінюють на

d4T+ddI+NVP або EFV, або LPV/r

 

Ставудин (d4T) +

1 мг/кг при масі тіла <30 кг,

30 мг при масі тіла 30–60 кг, 40 мг при масі тіла >60 кг

2

 

Диданозин (ddI) +

120 мг/м2

2

Невірапін (NVP)

150 – 200 мг/м2

14 днів, потім

150 – 200 мг/м2

1

 

 

 

2

або Іфавіренц (EFV)

15 мг/кг

1

або Лопінавір/ ритонавір (LPV/r)

Від 230 мг/м2 /57,5 мг/м2 до

 400 мг /100 мг

2

Друга лінія препаратів, яку призначають у разі побічної дії одного з препаратів у схемах першої лінії

 

При протипоказан-нях або токсичності 3TC

Схему ZDV+3TC+NVP замінюється на ZDV+ddI+NVP

Зидовудин (ZDV, AZT) +

180 мг/м2

2

Призначають  при розладах підшлункової залози – панкреатиті

Диданозин (ddI) +

120 мг/м2

2

Невірапін (NVP)

150 – 200 мг/м2

14 днів, потім

150 – 200 мг/м2

1

 

 

 

2

Схему ZDV+3TC+NFV замінюють на ZDV+ddI+NFV

Зидовудин (ZDV, AZT) +

180 мг/м2

2

 

Диданозин (ddI) +

120 мг/м2

2

Нельфінавір (NFV)

55 – 60 мг/кг

2

При протипоказан-нях або токсичності  ZDV

Схему ZDV+3TC+NVP

 замінюють на d4T+3TC+ NVP

Ставудин (d4T) +

1 мг/кг при масі тіла <30 кг,

30 мг при масі тіла 30–60 кг, 40 мг при масі тіла >60 кг

2

Призначають при розвитку анемії, нейтропенії або проявах токсичності ZDV

Ламівудин (3TC) +

4 г/кг

2

Невірапін (NVP)

150 – 200 мг/м2

14 днів, потім

150 – 200 мг/м2

1

 

 

 

2

Схему

ZDV + 3TC + NFV замінюють на d4T+3TC+ NFV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставудин (d4T) +

1 мг/кг при масі тіла <30 кг,

30 мг при масі тіла 30–60 кг, 40 мг при масі тіла >60 кг

2

Ламівудин (3TC) +

4 г/кг

2

Нельфінавір (NFV)

55 – 60 мг/кг

2

При протипоказан-нях чи токсичності  NVP

Схему ZDV+3TC+NVP замінюють на d4T+3TC+ NFV або EFV

 

Зидовудин (ZDV, AZT) +

180 мг/м2

2

Призначають при непереносимості NVP або протипоказаннях до нього дітям віком до 3 років призначають NFV;

дітям віком від 3 років призначають ЕFV

Ламівудин (3TC) +

4 г/кг

2

Нельфінавір (NFV)

55 – 60 мг/кг

2

або Іфавіренц (EFV)

15 мг/кг

1

 

 


Додатки

Додаток 1. Класифікація ВІЛ-інфекції у дітей (ВООЗ, 2002)

Стадія

Пояснення

I

1. Асимптомна.

2. Генералізована лімфаденопатія

II

3. Непояснена хронічна діарея.

4. Тяжкий персистуючий чи оборотний кандидоз після неонатального періоду.

5. Зниження маси тіла чи відставання в рості.

6. Персистуюча лихоманка.

7. Тяжкі бактеріальні інфекції, які часто повторюються

III

8. СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції:

·   кандидозне ураження стравоходу чи бронхо-легеневої системи;

·   кокцидіоїдоз поширений;

·   криптококоз поза легеневий;

·   криптоспоридіоз чи ізоспороз з діареєю тривалістю понад 1 місяць;

·   цитомегаловірусна інфекція у дитини віком від 1 місяця (крім цитомегаловірусного ураження печінки, селезінки, лімфатичних вузлів);

·   ураження шкіри, викликане вірусом простого герпесу, персистуюче понад 1 місяць чи бронхіт, пневмонія, езофагіт, викликані вірусом простого герпесу у дитини віком від 1 місяця;

·   гістоплазмоз поширений;

·   поширені чи позалегеневі форми туберкульозу;

·   інфекції, викликані атиповими мікобактеріями;

·   пневмоцистна пневмонія;

·   токсоплазмоз мозку з появою симптомів у віці від 1 місяця.

9. Значне відставання в рості при відсутності захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що можуть бути причиною:

а) втрати понад 10% маси тіла;

б) хронічної діареї (дворазові і більше рідкі випорожнення протягом 30 днів і довше);

в) документованої лихоманки (інтермітуючої чи постійної протягом 30 днів і довше).

10. Прогресуюча енцефалопатія (як мінімум, один з перерахованих нижче симптомів присутній протягом 2 місяців і довше при відсутності інших захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що пояснюють ці симптоми):

а) порушення уваги чи втрата  навичок інтелектуальних функцій, що виявляються при стандартному неврологічному обстеженні чи за допомогою нейрофізіологічних тестів;

б) порушення росту головного мозку чи набута мікроцефалія, що виявляється при вимірюванні окружності голови, або атрофія головного мозку, що виявляється при комп'ютерній  або магнітно-резонансній томографії;

в) набуті симетричні рухові розлади: парези, патологічні рефлекси, атаксія й ін.

 11. Злоякісні новоутворення:

· саркома Капоші;

· лімфома мозку чи первинна лімф ома;

· лімфома Беркита.

 12. Рецидивуюча септицемія.

 

Додаток 2. Класифікація імуносупресії при ВІЛ-інфекції у дітей віком до 13 років

Імунологічні

критерії

(CD4+-Т-лімфоцити)

Вік

До 12 міс.

1 рік – 5 років

6 – 12 років

Абс. число в 1 мкл крові

 

%

Абс. число в  1 мкл крові

%

Абс. число в 1 мкл крові

%

Немає імуносупресії

 

>1500

 >25

>1000

>25

>500

> 25

Помірна імуносупресія

 

750–1499

15–24

500–999

15 – 24

200–499

15–24

Тяжка імуносупресія

 

<750

 <15

 <500

 <15

 <200

 <15

 

 


Додаток 3. Характеристика антиретровірусних препаратів

Характеристика нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ)

 

Генерична та

торгова назва

(скорочення назви).

Форми випуску

Рекомендації з дозування

Рекомендації з прийому

Основні токсичні ефекти

Зидовудин (азидотимідин)

Ретровір®

(ZDV, AZT)1,2.

Капсули по  100 мг,

таблетки по 300 мг,

розчин для введення у вену по10 мг у 1 мл, сироп для прийому внутрішньо по 10 мг у 1 мл

 

·   Новонародженим і дітям у віці до 90 днів: внутрішньо по 2 мг/кг кожні 6 годин, у вену по 1,5 мг/кг кожні 6 годин.

·   Недоношеним: 1,5 мг/кг кожні 12 годин від народження до 2 тижнів; 2 мг/кг кожні 8 годин після  2 тижнів.

·   Педіатричні дози: внутрішньо 360 мг/м2 на добу в 2  прийоми; у вену (струминно) по 120 мг/м2 кожні 6 годин; у вену (краплинно) по 20 мг/м2 за 1 годину.

 

· Можна приймати під час їжі, але краще за 30 хв. до або через 1 годину після їжі.

· Діти старшого віку погано переносять великий об’єм  сиропу.

· У пацієнтів з вираженим порушенням функції нирок потрібно зменшувати дозу.

· При ВІЛ-енцефалопатії потрібно збільшити дозу в 2 рази.

· При вираженій гранулоцитопенії чи анемії призначати еритропоетин, філграстим.

· Не застосовувати разом з d4T.

· Поширені: пригнічення функції кісткового мозку, включаючи гранулоцитопенію й анемію; нудота, блювання, головний біль, порушення сну, астенія.  

· Менш поширені: міопатія, міозит і токсичний вплив на печінку.

· Рідко: лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки.

 

 

Диданозин

Відекс® або Відекс ЕС®

(ddІ).

Жувальні таблетки з буфером по 25, 50, 100, 150,   200 мг;

порошок з буфером для розчинів, що приймають внутрішньо, по 100, 167, 250 мг; капсули з ентеросо-любильною оболонкою по  400 мг

·   Новонародженим і дітям у віці до 90 днів: по 50 мг/м2 кожні 12 годин.

·   Педіатрична доза: внутрішньо 120 мг/м2 2 рази на добу. Діапазон доз 90 – 150 мг/м2 кожні 12 годин (вищі дози можуть бути призначені при ураженні ЦНС).

·   Дітям старшого віку: при масі тіла більше 60 кг:  по 200 мг 2 рази на добу (таблетки), по 250 мг 2 рази на добу (порошок), по 400 мг 1 раз на добу (таблетки або капсули); при масі тіла менше 60 кг: по 125 мг 2 рази на добу.

 

· Приймати за 30 хв. до їжі або через 2 години після їжі.

· Прийом їжі зменшує усмоктування на 55%.

· Розчин перед уживанням збовтувати.

· Розчин зберігати в холодильнику.

· Розчин придатний до вживання протягом 30 діб.

· При прийомі жувальних таблеток для забезпечення належної дії буфера потрібен прийом щонайменше 2 таблеток (тобто, якщо доза для дітей 50 мг, слід приймати 2 таблетки по 25 мг, а не 1 таблетку по 50 мг).

 

·   Поширені: діарея, біль у животі, нудота і блювання.

·   Менш поширені: периферична нейропатія (виникнення залежить від дози), електролітні порушення й уремія; лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки.

·   Рідко: панкреатит (виникнення залежить від дози, менш розповсюджений у дітей, ніж у дорослих), підвищений рівень ферментів печінки і депігментація сітківки.

 

 

Зальцитабін

ХИВІД®

(ddС).

Таблетки по 0,375; 0,75 мг

 

· Доза для новонароджених невідома.

· Педіатрична доза: по  0,01 мг/кг кожні 8 годин.

· Дітям старшого віку: по 0,75 мг 3 рази на добу

· Приймати за 1 годину до їжі чи через 2 години після їжі.

· Застосування у поєднанні з ddІ  підвищує ризик периферичної нейропатії.

· При порушенні функції нирок зменшувати дозування

 

· Поширені: головний біль, порушення з боку травного тракту, нездужання.

· Менш поширені: периферична нейропатія, панкреатит, токсичне ураження печінки, виразки  слизової оболонки порожнини рота і стравоходу, пригнічення кровотворення, висипання на шкірі; лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки

 

Ставудин

Зерит®

(d4T).

Капсули по 15, 20, 30, 40 мг, розчин для приймання внутрішньо по 1 мг у 1 мл

·   Доза для новонароджених вивчається.

·   Педіатрична доза: по 1 мг/кг кожні 12 годин при масі тіла менше 30 кг; по 30 мг 2 рази на добу при масі тіла 30 – 60 кг;  по 40 мг 2 рази на добу при масі тіла більше 60 кг.

·   Можна приймати під час їжі.

·   При порушенні функції нирок зменшувати дозу.

·   Не застосовувати разом з ZDV.

·   Розчин перед уживанням збовтувати.

·   Розчин зберігати в холодильнику.

·   Розчин залишається стабільним протягом 30 діб.

 

· Більш поширені: головний біль, нудота, блюввання, висипання на шкірі.

· Менш поширені: периферична нейропатія; панкреатит; лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки.

· Рідко: підвищення рівня ферментів печінки.

 

Ламівудин

Епівір®

(3TC)1,2.

Таблетки по 150 мг, розчин для приймання внутрішньо по 10 мг у 1 мл

·   Доза для новонароджених: по   2 мг/кг 2 рази на добу.

·   Педіатрична доза: по 4 мг/кг 2 рази на добу; при масі тіла 50 кг і більше – 150 мг 2 рази на добу.  

·   Можна приймати під час їжі.

·   Розчин для застосування внутрішньо слід зберігати при кімнатній температурі.

·   При порушенні функції нирок зменшувати дозу.

 

·   Токсичність мінімальна.

·   Поширені: головний біль, утома, нудота, діарея, висипання на шкірі, біль у животі.

·   Менш поширені: панкреатит (спостерігається у дітей при прийманні декількох препаратів), периферична нейропатія, гранулоцитопенія, підвищення рівня ферментів печінки, лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки.

Абакавір

Зіаген™

(ABC)2.

Таблетки по   300 мг,   розчин для приймання внутрішньо по 10 мг у 1 мл

 

· Не застосовувати у дітей віком до 3 місяців (вивчають дозу по 8 мг/кг 2 рази на добу).

· Педіатрична доза: по 8 мг/кг 2 рази на добу, максимальна доза – по 300 мг 2 рази на добу.

 

 

· Вживання не залежить від прийому їжі.

· Алкоголь збільшує рівень АВС в організмі на 41%.

· Батьків треба попередити про можливість реакції гіперчутливості.

· У разі виникнення реакції гіперчутливості приймання препарату відмінити і ніколи не відновлювати.

 

· Поширені: нудота, блювання, висока температура, головний біль, діарея, висип і анорексія, стомлюваність.

· Менш поширені: реакція гіперчутливості (в 1 – 5% пацієнтів у перші 6 тижнів приймання препарату), можливо з летальним наслідком; симптоми: гіпертермія, втома, нездужання, нудота, блювання, діарея, біль у животі, горлі, кашель, задишка, виразки слизових оболонок, висип на шкірі, порушення функції печінки, підвищення рівня креатинфосфокінази, креатиніну і лімфопенія.

· Рідко: лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки, панкреатит, підвищений рівень ферментів печінки, глюкози, тригліцеридів.

 

Примітка. 1 Комбівір містить 300 мг ZDV і 150 мг 3TC.

2 Тризивір містить 300 мг ZDV, 150 мг 3TC і 300 мг ABC.

Ці препарати дозволені для застосування у підлітків і дорослих, але не рекомендують застосовувати у дітей віком до 12 років, оскількки їхнє дозування розраховане на дорослих.

 

Характеристика ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ННІЗТ)1

Генерична та

торгова назва (скорочення назви).

Форма випуску

Рекомендації з дозування

Рекомендації з приймання

Основні токсичні ефекти

Невірапін

Вірамун®

(NVP).

Таблетки  по  200 мг,    розчин для застосування внутришньо по 10 мг у 1 мл

·   Доза для дітей від 0 до 2 місяців вивчається: по   5 мг/кг чи по 120 мг/м2 1 раз на добу протягом 14 діб, потім по 120 мг/м2 кожні 12 годин протягом 14 діб, потім по 200 мг/м2 кожні 12 годин.

·   Педіатрична доза: по 150 – 200 мг/м2 кожні 12 годин. Починати терапію з дози 150 – 200 мг/м2 1 раз на добу протягом 2 тижнів. Через 2 тижні збільшити дозу  до 150 – 200 мг/м2 кожні 12 годин, якщо немає висипки чи інших несприятливих ефектів.

 

·   Можна приймати під час їжі.

·   Суспензію збовтувати перед уживанням.

·   Суспензію зберігати при кімнатній температурі.

·   Контролювати функцію печінки.

·   Батьків треба попередити про можливість висипу на шкірі.

·   Не підвищувати дозу, якщо є висип на шкірі.

·   Якщо в пацієнта з'являється сильне висипання чи висип  супроводжується високою температурою, ураженням слизових оболонок рота, кон’юнктивітом чи пухирями на шкірі, NVP потрібно відмінити.

·   Поширені: висип2 на шкірі (іноді сильно виражений, може бути стан, що загрожує життю, включаючи синдром Стівенса – Джонсона, токсичний епідермоліз), гіпертермія, нудота, головний біль і порушення функції печінки.

·   Менш поширені: токсичний гепатит, загальне нездужання.

Іфавіренц

Сустива™

(EFV).

Капсули по 50, 100, 200 мг, таблетки по 600 мг

· Немає даних про дозу для немовлят і дітей віком до 3 років.

· Педіатрична доза: 15 мг/кг 1 раз на добу або при масі тіла:

10 – 14,9 кг –200 мг;

15 – 19,9 кг – 250 мг;

20 – 24,9 кг – 300 мг;

25 – 32,9 кг – 350 мг;

33 – 39,9 кг – 400 мг;

40 кг і більше – 600 мг. 

 

· Жирна їжа збільшує концентрацію EFV в крові: капсул – на 39%, таблеток на – 79%.

· EFV можна приймати під час їжі, але потрібно уникати приймання з дуже жирною їжею через загрозу підвищеної абсорбції.

· Вміст капсул можна додавати в питво чи їжу.

· Має перцевий смак, для його маскування використовують виноградне желе.

· Протягом перших 2 – 4 тижнів терапії для зниження побічного впливу на ЦНС рекомендують приймати на ніч.

· Поширені: висип2, порушення з боку ЦНС (сонливість, безсоння, зниження уваги, порушення пам'яті, депресія, галюцинації, ейфорія); збільшення рівня трансаміназ; тератогенний вплив (доведений у мавп).

 

Примітки. 1DLV – схвалений для застосування в підлітків і дорослих, але не рекомендується для дітей до 12 років.

2При проведенні досліджень препаратів групи ННІЗТ була відзначена поява висипки в 7 – 20% пацієнтів, що приймали NVP, у 1,7% пацієнтів, що приймали EFV; синдром Стівенса – Джонсона відзначався рідко.

 

 

 

 

 

 

Характеристика інгібіторів протеази (ІП)

Генерична та

торгова назва (скорочення назви).

Форма випуску

Рекоменації щодо дозуванню

Рекоменации щодо приймання

Основні токсичні ефекти

Індинавір

Криксиван® (IDV).

Капсули по 200, 333, 400 мг

· У немовлят не застосовують.

· Педіатрична доза: вивчають по 500 мг/м2 кожні 8 годин. Для дітей з малою площею поверхні тіла – по 300 –  400 мг/м2 кожні 8 годин.

 

 

· Приймати за 1 годину до їжі або через 2 години після їжі (або можна приймати з легкою їжею).

· Приймати окремо від ddІ з буфером  з інтервалом в 1 годину; з відексом ЕС приймати разом.

· Для зниження ризику нефролітіазу –слід пити велику кількість рідини, за винятком мінеральної води.

· При печінковій недостатності знижувати дозу.

· Зберігати  при кімнатній температурі.

· Капсули чутливі до вологи – зберігати у фабричному упакуванні з речовиною, що осушує.

·   Поширені: нудота, біль в животі, головний біль, металевий смак, запаморочення і безсимптомна гіпербілірубінемія (10%).

·   Менш поширені: нефролітіаз (4%), загострення хронічних захворювань печінки.

·   Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет, гемолітична анемія.

Ритонавір

Норвір® 

(RTV).

Капсули по  100 мг,   розчин для приймання внутрішньо по 600 мг у 7,5 мл

· Доза для новонароджених вивчається.

· Педіатрична доза: по 400 мг/м2 кожні 12 годин. Для зменшення нудоти і (або) блювання почати з дози по 250 мг/м2 кожні 12 годин, поступово збільшувати дозу до повної через 5 днів у міру переносимості.

 

·   Приймати з їжею. Їжа збільшує рівень RTV на 15%.

·   Інтервал між прийомами з ddІ 2 години.

·   Для підвищення переносимості RTV перед прийманням: a) змішувати розчин для застосування внутрішньо з молоком, какао, пудингом або морозивом; б) ссати лід, морозиво, частково заморожений апельсиновий або виноградний сік; в) захищати порожнину рота арахісовою олією; після приймання дати сир чи жувальну гумку.

·   Зберігати капсули в  холодильнику; розчин для приймання внутрішньо – при кімнатній температурі протягом 30 доби.

 

·   Поширені: нудота, блювання, діарея, головний біль, біль у животі й анорексія.

·   Менш поширені: парестезія навколо порожнини рота, підвищення рівня печінкових ферментів.

·   Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, панкреатит, підвищені рівні тригліцеридів і холестерину, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет і гепатит.

 

Нельфінавір

Вірасепт® (NFV).

Таблетки по   250 мг,   порошок для приймання внутрішньо 50 мг у 1 мл

·   Новонародженим: по 40 мг/кг кожні 12 годин.

·   Педіатрична доза: 45 мг/кг кожні 8 годин; для дітей віком від старше 6 років по 55 – 60 мг/кг 2 рази на добу.

 

·   Приймати з жирною їжею.

·   Приймати за 2 години до або через 1 годину після ddІ.

·   Порошок можна змішувати з водою, молоком, морозивом чи молочною сумішшю (термін зберігання до 6 годин).

·   Не змішувати з кислою їжею або соком, виходить поганий смак.

·   Не наливати воду в пляшку з порошком; порошок погано розчиняється.

·   Таблетки легко розчиняються у воді і змішуються з молоком або какао; таблетки також можна подрібнювати і приймати з їжею.

·   Зберігати при кімнатній температурі

 

·   Поширені: діарея.

·   Менш поширені: астенія, біль у животі, висипка і загострення хронічних захворювань печінки.

·   Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, гіперглікемія, кетоацидоз і цукровий діабет.

 

Саквінавір1

Фортоваза™ (SQV).

Капсули по  200 мг

·   Доза для немовлят: невідома.

·   Педіатрична доза: вивчають по 50 мг/кг кожні 8 годин як єдиний препарат групи ІП;   по 33 мг/кг кожні 8 годин при призначенні у поєднанні з NFV.

 

·   Приймати з основними прийомами їжі.

·   Їжа збільшує рівень SQV у 6 разів.

·   Зберігати в холодильнику або при кімнатній температурі не більш 3 місяців.

·   Приймання підвищує фоточутливість шкіри.

·   Поширені: діарея, головний біль, нудота, парестезія і шкірна висипка.

·   Менш поширені: загострення хронічних захворювань печінки.

·   Рідко: кровотечі в хворих на гемофілію, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет.

Ампренавір

Агенераза™ (APV).

Капсули по 50, 150 мг,   розчин для приймання внутрішньо по 15 мг у 1 мл

·   Не рекомендують дітям віком до 3 років.

·   Педіатрична доза:  при масі тіла менше 50 кг: розчин для приймання внутрішньо по 22,5 мг/кг 2 рази на добу в денні години або по 17 мг/кг 3 рази на добу (максимальна доза 2800 мг); капсули по 20 мг/кг 2 рази на добу або по 15 мг/кг 3 рази на добу (максимальна доза 2400 мг).

 

·   Не приймати з жирною їжею.

·   Приймати за 2 години до або через 1 годину після ddІ.

·   Розчин для приймання внутрішньо містить пропиленгліколь і високу дозу вітаміну Е (46 МЕ в 1 мл);

·   Розчин протипоказаний вагітним жінкам і дітям до 3 років, а також при порушенні функцій печінки і нирок і при прийомі метронідазолу.

·   Зберігати при кімнатній температурі.

 

·   Поширені: блювання, нудота, діарея, парестезія навколо рота, висипання на шкірі.

·   Менш поширені: тяжкий висип, включаючи синдром Стівенса-Джонсона в 1% пацієнтів.

·   Рідко: підвищення рівня холестерину, виникнення цукрового діабету, гіперглікемія, загострення раніше наявного цукрового діабету, гемолітична анемія, спонтанні кровотечі у хворих на гемофілію.

 

Лопінавір/ Ритонавір

Калетра™ (LPV/r).

Капсули містять LPV по 133,3 мг, RTV по 33,3 мг;

розчин для приймання внутришньо містить LPV по 80 мг, RTV по 20 мг у 1 мл

·   Немає даних про дозування в дітей віком від 0 до 6 місяців.

·   Педіатрична доза (6 місяців – 12 років ) для осіб, що не приймають одночасно NVP чи EFV:

7 – 14,9  кг - 12 мг/кг LPV/3 мг/кг RTV кожні 12 годин,

15 – 40 кг - 10 мг/кг LPV/2,5 мг/кг RTV кожні 12 годин.

Більше 40 кг - 400 мг LPV/100 мг RTV (3 капсули чи 5 мл) кожні 12 годин.

Чи 230 мг/м2 LPV /57,5 мг/м2 RTV кожні 12 годин , максимум

 400 мг LPV/100 мг RTV.

·   Педіатрична доза (6 місяців – 12 років ) для тих, хто приймає LPV разом з NVP чи EFV):

7 – 14,9 кг - 13 мг/кг LPV /3,25 мг/кг RTV кожні 12 годин

15 – 50 кг - 11 мг/кг LPV /   2,75 мг/кг RTV кожні 12 годин,

Більше 50 кг - 533 мг LPV /133 мг RTV (4 капсули чи 6,5 мл) кожні 12 годин з їжею .

Чи 300 мг/м2 LPV /75 мг/м2 RTV кожні 12 годин, максимальна доза 533 мг LPV /  133 мг RTV.

 

·   Жирна їжа підвищує засвоєння: капсул – на 48%, розчину – на 80%.

·   Приймати з їжею.

·   Приймати за 2 години до або через 1 годину після ddІ.

·   Розчин для приймання внутрішньо містить 42% алкоголю.

·   Зберігати в холодильнику – весь термін придатності, при кімнатній температурі – до 2 місяців.

·   Поширені: діарея, головний біль, астенія, нудота і блювання.

·   Менш поширені: гіперліпідемія, висипання на шкірі  при прийманні з іншими антиретровірусними препаратами.

·   Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, панкреатит, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет, гепатит.

 

 

Примітка: 1 Саквінавір Інвіраза™ у дітей не застосовують.


Додаток 4. Токсичні ефекти антиретровірусних препаратів та тактика ведення пацієнтів

Тактика ведення пацієнтів при виникненні розповсюджених побічних ефектів АРТ

 

Пре-парат

Побічні ефекти

Примітки

Дії

ZDV

Розлади травневого тракту:

нудота, блювання, діарея

 

 

 

 

 

Розлади ЦНС:

головний біль, міалгія, стомлюваність, безсоння

 

Потемніння нігтевих пластинок

 

Розлади травневого тракту легкого ступеня розвиваються досить часто, але майже завжди після першого місяця приймання препарату стан пацієнта поліпшується

 

 

90% пацієнтів здатні переносити ці побічні ефекти

 

 

 

Немає ураження шкіри

Пояснити причину і розповісти про особливості цього побічного ефекту дитині та особі, що доглядає за ним

 

 

 

 

Якщо пацієнт не може їх переносити, слід замінити ZDV на d4T

 

 

 

Не надавати цьому значення

3TC

Добре переноситься

 

 

 

d4T

Добре переноситься

 

 

 

EFV

Розлади ЦНС:

запаморочення, безсоння, патологічні сновидіння, зміни особистості

 

Ці побічні ефекти рідко спостерігаються в дітей.

Приймання препарату перед сном

NVP

Токсична дія на печінку

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Висип

Визначите рівень АлАТ через 2 тижні та через місяць після початку терапії, надалі кожні 3 місяці

 

 

 

 

 

 

 

 

При появі макулезної, папулезної висипки чи сухої шкіри, що лупиться, приймання NVP слід продовжувати, але не збільшувати дозу до зникнення змін шкіри.

З появою пухирців, виразок, ділянок, що мокнуть, або ураження слизових оболонок слід припинити приймати NVP і замінити його на  EFV

 

Збільшення початкової дози після перших двох тижнів.

 

Якщо АлАТ >200 МО, необхідно тимчасово припинити приймати всі антиретровірусні препарати, почекати, доки АлАТ не знизиться до прийнятного рівня, потім почати нову схему АРТ, що включає  EFV

 

Пояснити причину і розповісти про особливості цього побічного ефекту дитині та особі, що доглядає за нею

 

NFV

Діарея

Рідкі випорожнення 1–3 рази на добу

Давати дитині досить рідини, не допускати зневоднювання

 

 


 Тяжкі побічні ефекти антиретровірусних препаратів, при розвитку яких виникає необхідність припинення прийому препарату: клінічні прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів

Побічний ефект

Препарат(и), що викликають такий побічний ефект

Клінічні прояви

Тактика ведення пацієнта

Гострий гепатит

NVP; рідше EFV;    ще рідше AZT, ddІ, d4T (<1%); ІП (найчастіше RTV)

Жовтяниця, збільшення печінки, симптоми з боку травнвого тракту, стомлюваність, втрата апетиту; гепатит, зумовлений прийманням NVP, може супроводжуватися симптомами алергічної реакції (висип, загальні симптоми, еозинофілія)

 

·   Слід регулярно визначати рівень АлАТ, АсАТ, білірубіну.

·   Необхідно припинити приймати всі антиретровірусні препарати до зникнення симптомів.

·   NVP слід відмінити

Гострий панкреатит

ddІ, d4T; 3TC (нечасто)

Нудота, блювання, біль в животі

·   Слід визначати рівень панкреатичної амілази та ліпази в сироватці крові.

·   Припинити приймати всі антиретровірусні препарати до зникнення симптомів.

·   Після перерви почати нову схему АРТ із новим НІЗТ, що не має токсичної дії на підшлункову залозу (наприклад, ZDV, ABC).

 

Лактат-ацидоз

Усі НІЗТ

Перші клінічні прояви лактат-ацидозу можуть бути найрізноманітнішими: у продромальному періоді можуть розвиватися загальна слабість і стомлюваність, розлади травневого тракту (нудота, блювання, діарея, біль в животі, гепатомегалія, втрата апетиту і невмотивована втрата маси тіла), розлади дихання  (хекання, задишка) або неврологічні симптоми (включаючи м'язову слабість).

 

·   Припинити приймати всі антиретровірусні препарати; після повного припинення АРТ симптоми можуть зберігатися або посилюватися.

·   Підтримуюча та патогенетична терапія.

·   Для поновлення АРТ вибирають схему, що включає один ІП, один ННІЗТ і, можливо, ABC.

Реакція гіпер-чутливості

АBC і NVP

ABC. Гострий початок:  клінічні прояви включають підвищення температури, стомлюваність, міалгію, нудоту, блювання, діарею, біль в животі, фарингіт, кашель, задишку, може з'являтися висипка. Оскільки такі симптоми характерні для більшості розповсюджених інфекційних захворювань, розвиток реакції гіперчутливості насамперед треба припустити у випадку, коли у дитини після початку приймання ABC виникають порушення дихання, що супроводжуються розладом травневого тракту.

 

NVP. Загальні симптоми: підвищення температури, міалгія, артралгії, гепатит, еозинофілія, можлива висипка.

 

·   Припинити приймати всі антиретровірусні препарати до зникнення симптомів.

·   На фоні приймання препарату реакція гіперчутливості посилюється і може призвести до смерті хворого.

·   Призначити підтримуючу та патогенетичну терапію.

·   Не можна згодом відновляти приймання ABC (чи NVP), оскільки були зареєстровані випадки анафілактичних реакцій та смерті пацієнтів.

·   Після зникнення симптомів слід відновити АРТ. Якщо реакція гіперчутливості пов'язана з ABC, його замінюють на інший НІЗТ, а якщо вона пов'язана з  NVP, призначають схему, що включає ІП, або схему, що заснована на 3 НІЗТ.

Виражена висипка чи синдром Стівенса-Джонсона

ННІЗТ: NVP, EFV

Висип звичайно з'являється в перші 2–4 тижні лікування. Еритематозні та макулопапульозні елементи висипки зливаються. Найбільш виражені зміни спостерігаються на тулубі та руках, може супроводжуватися сверблячкою. Температура підвищується не у всіх пацієнтів. Синдром Стівенса-Джонсона, чи токсичний епідермоліз, що становить загрозу для життя хворого, розвивається в 0,3% пацієнтів, що одержували NVP

·   Припинити приймати всі антиретровірусні препарати до зникнення симптомів.

·   Припинити прийом NVP і більше його не відновати, якщо висип супроводжується загальними симптомами (підвищенням температури) або спостерігаються важкі ураження шкіри (з ураженням слизових оболонок), або синдром Стівенса-Джонсона (токсичний епідермоліз).

·   Після зникнення симптомів АРТ відновлюють, призначивши препарати іншого класу (наприклад, 3 НІЗТ чи 2 НІЗТ і 1 ІП).

 

Важка периферична нейропатія

 

 

 

 

ddI, d4T, 3TC

Можуть спостерігатися біль, поколювання, оніміння кінцівок; втрата чутливості в дистальних відділах, легка м'язова слабість, втрата рефлексу.

·   Приймати НІЗТ, що викликав нейропатію, припиняють і призначають інший препарат класу НІЗТ, що не має нейротоксичної дії  (наприклад, ZDV, ABC).

·   Симптоми звичайно зникають протягом  2 – 3 тижнів.