стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


ВІЛ-інфекція у дорослих та підлітків; Клінічний протокол


  • Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків.
    • Додаток до наказу МОЗ №580 від 12-12-2003
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: доросле населення
    • Напрямок медицини: ВІЛ/СНІД
    • Клінічний стан, патології: ВІЛ-інфекція у дорослих та підлітків



 

 

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

 

 

 

 

 

Клінічний протокол

 

антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків

 

 

 

 

 

2003 рік


 

 

 

Доказованість: А, В

 

 

Розробники:

Зав. відділенням СНІДу Інституту

епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В.Громашевського АМН України

Антоняк С.М.

Директор Українського Центру

профілактики і боротьби зі СНІДом

д.м.н., професор Щербінська А.М.

 

Консультант:

Лапушенко О.В., д.м.н., професор Вовк А.Д.

 

 

Рецензент:

Зав. кафедрою інфекційних хвороб КМАПО,

д.м.н., професор Гебеш В.В.

 

Відповідальний редактор:

к.м.н. Круглов Ю.В.

 

 

 

 

Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції дорослих та підлітків розроблений на основі ”Scaling up Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited Settings”. Guidelines for a public health approach. World Health Organization. June, 2002 та “Consultation for the development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries, WHO HQ, May 5-8, 2003”.

 

 

 

список прийнятих скорочень

АЛТ

-

аланінамінотрансфераза

АРТ

-

антиретровірусна терапія

АСТ

-

аспартатамінотрансфераза

АТ

-

антитіла

ВААРТ

-

високоактивна антиретровірусна терапія

ВІЛ

-

вірус імунодефіциту людини

ВІЛ-інфекція

-

захворювання, викликане ВІЛ

ВООЗ

-

Всесвітня організація охорони здоров’я

ДНК

-

дезоксирибонуклеїнова кислота

ЗКЛ

-

загальна кількість лімфоцитів (TLC)

ЗПСШ

-

захворювання, які передаються статевим шляхом

ЗТ-ПЛР

-

зворотня транскрипція – полімеразная ланцюгова реакція

ІП

-

інгібітор протеази

і-РНК

-

інформаційна рибонуклеїнова кислота

ІТП

-

ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

КІЗ

-

кабінет інфекційних захворювань

ЛДГ

-

лактатдегідрогеназа

ЛЖВ

-

люди, що живуть з ВІЛ

НІЗТ

-

нуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази

ННІЗТ

-

ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази

ОЦК

-

об’єм циркулюючої крові

ПМЛ

-

прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія

РНК

-

рибонуклеїновая кислота

СІН

 

споживачі ін’єкційних наркотиків

СНІД

-

синдром набутого імунодефіциту

СНІД-АК

-

СНІД-асоційований комплекс

ТАМ

-

тимідинаналогові мутації

ЦМВ

-

цитомегаловірус

ЦНС

-

центральна нервова система

ШВЛ

-

штучна вентиляція легенів

3TC

-

ламівудин

AZT

-

зидовудин

CD4+

-

(Claster Designation 4+) клітина, що містить на поверхні таку молекулу

CDC

-

Центр контролю за захворюваннями

CMV

-

цитомегаловірус

core

-

серцевина вірусу

CTL

-

цитотоксична реакція Т-клітин

d4T

-

ставудин

ddI

-

диданозин

DOT

-

(Directly observed therapy), безпосередньо спостережувана терапія

EBV

-

Епштейна-Барра вірус

EFV

-

іфавіренц

EtOH

-

етиловий спирт

GAZT

-

глюкуронид- AZT

HPV

-

людський папіломавірус

IDV

-

індинавір

IDV/rtv

-

комбінація препаратів, що містить індинавір, посилений ритонавіром

IL-6

-

інтерлейкін-6

LPV

-

лопінавір

LPV/rtv

-

комбінований препарат, що містить лопінавір, посилений ритонавіром (калетра)

NFV

-

нелфінавір

NVP

-

невірапін

rev

-

регуляторний ген ВІЛ

RTV

-

ритонавір

SQV

-

саквінавір

SQV/rtv

-

комбінація препаратів, що містить саквінавір, посилений ритонавіром

tat

-

регуляторний ген ВІЛ, що кодує білок,який прискорює транскрипцію

TDF

-

тенофовір

TNF-a

-

фактор некрозу пухлин


ВСТУП

 

ВІЛ-інфекція – тривала інфекційна хвороба, що розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та характеризується прогресуючим ураженням імунної системи.

Неліковане захворювання, викликане ВІЛ, починається з інфікування, після якого часто виникає “гострий ретровірусний синдром”, після чого захворювання прогресує до пізньої стадії поширеної ВІЛ-інфекції. У дорослих цей процес триває в середньому біля 10 років. Почавши з моменту інфікування, вірус неперервно й швидко реплікується та мутує, унаслідок чого збільшується різноманітність вірусу, він підлягає еволюції у результаті природнього відбору. В осіб, заражених ВІЛ, часто має місце тривалий період клінічної латентності, однак вірус ніколи не перебуває в дійсно латентному стані, а активно розмножується. Вірусне навантаження є найвищим у лімфатичних вузлах та інших органах, що мають лімфоїдну тканину. З інфікування також починається ураження імунної системи. Повільно, але неухильно руйнуються незамінні компоненти імунної системи господаря, і на певному етапі виключається розвиток ефективної імунної відповіді не лише щодо ВІЛ, але й щодо інших збудників. Настає фаза опортуністичних інфекцій та злоякісних пухлин,  які характеризують “синдром набутого імунодефіциту” (СНІД). У результаті ускладнень, спричинених опортуністичними інфекціями та/або злоякісними захворюваннями настає смерть зараженої ВІЛ людини.

Антиретровірусна терапія (АРТ) дає можливість відновити функцію іммунної системи, знизити захворюваність та смертність, пов’язану з ВІЛ-інфекцією, продовжити  життя ВІЛ-інфікованих, підвищити якість життя. АРТ повинна стати невід’ємним компонентом програми надання комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим, поряд із профілактикою та лікуванням опортуністичних інфекцій і паліативною допомогою.

Політика щодо АРТ дорослих та підлітків в Україні базується на таких принципах:

·   Лікування слід надавати усім пацієнтам, які потребують його за медичними показаннями та висловили бажання лікуватися, у тому числі споживачам ін’єкційних наркотиків, працівникам комерційного сексу та іншим соціальним групам населення. На прийняття рішення про проведення антиретровірусної терапії не повинні впливати політичні або соціальні фактори.

·   Спостереження за ВІЛ-інфікованими дорослими та підлітками здійснюється спеціалістами з ВІЛ-інфекції/СНІДу з Центрів профілактики та боротьби зі СНІДом (діагностика ВІЛ-статусу, моніторинг імунного статусу, проведення АРТ), лікарями-інфекціоністами інфекційних стаціонарів та КІЗів. Поряд із цим слід розробити діючу систему скерувань пацієнтів до різних служб медичної допомоги, щоб надати ВІЛ-інфікованим пацієнтам можливість отримати усі необхідні види допомоги в межах місцевої системи охорони здоров’я.

·   Початок та проведення АРТ у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків повинно здійснюватися у відповідності із затвердженим МОЗ України Клінічним протоколом. Необхідним є забезпечення навчання лікарів, які проводять лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та організація консультативної допомоги клініцистами, що мають досвід проведення АРТ.

·   Клінічний протокол АРТ дорослих та підлітків базується на рекомендаціях ВООЗ, враховує специфічні особливості системи охорони здоров’я, спектр антиретровірусних препаратів, зареєстрованих в Україні (оригінальні запатентовані препараті й генерики, з підтвердженою біоеквівалентністю оригінальним препаратам, прекваліфіковані ВООЗ), можливості контролю за проведенням терапії. З появою нових науково обгрунтованих даних про препарати, схеми лікування та моніторингу, при реєстрації нових ліків АРТ, при покращенні матеріально-технічних можливостей, протокол АРТ повинен переглядатися й удосконалюватися.

·   Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів включає широкий спектр видів допомоги. Покращення стану пацієнтів, які поки що не готові приймати антиретровірусні препарати або не потребують їх на даний момент, можливо домогтися з допомогою профілактики опортуністичних інфекцій, спостереження за протіканням та лікування інших хронічних захворювань, а також надання психосоціальної допомоги.

·   Слід проводити індивідуальну оцінку готовності кожного пацієнта до дотримання режиму АРТ, виявляти перешкоди строгому дотриманню режиму прийому препаратів та розробляти опимальні способи їх подолання.

·   Вкрай важливо забезпечити неперервність антиретровірусного лікування пацієнтів, що базується на складанні детальних заявок про потреби в медикаментах та своєчасній закупівлі й постачанні ефективних лікарських засобів.

·   Найбільш приоритетними заходами з точки зору забезпечення ефективності лікування є: навчання пацієнтів, контроль дотримання режиму прийому препаратів та допомога пацієнтам у дотриманні режиму лікування.

·   Програми антиретровірусного лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) повинні обов’язково містити надання наркологічної допомоги, оскільки без наркологічного лікування, у тому числі проведення заміщувальної терапії, практично неможливо вирішити проблему дотримання режиму антиретровірусної терапії у СІН.

·   Залучення людей, що живуть з ВІЛ (ЛЖВ) до підтримки високого рівня прихильності до АРТ, до навчання інших ВІЛ-інфікованих, до організації догляду й підтримки є вкрай важливим для забезпечення ефективності лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Метою даного документа є створення єдиної стандартизованої системи надання допомоги інфікованим ВІЛ особам, яка базується на дотриманні послідовності та координації зусиль медичних працівників, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим особам з використанням для цього найбільш економічно ефективних способів.

У документі наводяться дані про антиретровірусні лікарські препарати, дозволені до застосування в Україні.

 


основні характеристики вІЛ-інфекції

 

етіологія та деякі епідеміологічні характеристики

 

Збудник. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) належить до підродини лентивірусів з родини ретровірусів. Визначають два типи вірусу, які відрізняються структурою геному та серологічними характеристиками: ВІЛ-1, ВІЛ-2. Типи ВІЛ поділяють на субтипи, позначувані латинськими літерами.

Поширеність. ВІЛ-інфекція є широко поширеною, найчастіше визначається серед вразливих контингентів населення з високим ризиком інфікування, до яких належать споживачі ін’єкційних наркотиків (СІН); чоловіки, що вступають у статевий зв’язок з чоловіками (ЧСЧ); особи, що часто змінюють статевого партнера. Однак, у зв’язку з розвитком в Україні епідемії, ВІЛ-інфекцію можна виявити також в осіб, що формально не належать до вразливих контингентів. У зв’язку з особливостями передачі, ВІЛ-інфекція вражає переважно осіб у молодому віці. У випадку переважання на території заражених ВІЛ СІН або ЧСЧ серед інфікованих осіб за статевою ознакою кількісно переважають чоловіки. При залученні до епідеміологічного процесу гетеросексуального населення, співвідношення статей серед заражених контингентів вирівнюється.

Більш ніж 80 %  ВІЛ-інфікованих проживає у країнах, що розвиваються, де у 80 % випадків ВІЛ передається статевим шляхом (70 % – в результаті гетеро- та 10 % – гомосексуальних контактів).

Джерелозаражена людина на всіх стадіях захворювання.

Шляхи передачі ВІЛ. Існує три основні шляхи передачі ВІЛ:

· статевий;

· парентеральний: при переливанні інфікованої крові та її препаратів, використанні контамінованого ВІЛ медичного інструментарію та/або розчинів, у тому числі при ін’єкційному споживанні наркотиків, трансплантації органів ВІЛ-інфікованого донора;

· перинатальний: від інфікованої матері до дитини під час вагітності та пологів (вертикальний), а також під час грудного вигодування від інфікованої матері до дитини (горизонтальний).

Описано випадки зараження від інфікованої дитини матері-годувальниці.

 

життєвий цикл віл.

 

Проникнення ВІЛ у клітини. Звичайно інфекція починається тоді, коли частинка ВІЛ, що містить дві копії ВІЛ РНК, зустрічається з клітиною, на поверхні якої знаходиться структура під назвою група 4 (Claster Designation 4 = CD4). Клітина, що містить на поверхні таку молекулу, має назву CD4-позитивної (CD4+). Одна або декілька молекул gp120, що входять до складу вирусу, міцно пов’язуються з молекулою (або молекулами) CD4. Мембрани вірусу та клітини зливаються, цей процес, імовірно, відбувається за участі gp41 вірусу та іншої молекули, яка є “кофактором злиття” і знаходиться на поверхні клітини (виявлено два кофактори злиття для різних типів штамів ВІЛ). Після злиття вірусна РНК, білки й ферменти потрапляють у клітину. Хоча CD4+ Т-лімфоцити є головною мішенню для ВІЛ, інші клітини імунної системи,  що містять молекули CD4 на своїй поверхні, також інфікуються. До цих клітин належать довгоживучі клітини (моноцити й макрофаги), які можуть накопичувати велику кількість вірусу; таким чином, вони виступають резервуарами ВІЛ. ВІЛ може також інфікувати клітини, які не містять CD4 на своїй поверхні, використовуючи для цього інші контактні молекули. Наприклад, клітини центральної нервової системи можуть інфікуватися через рецептор під назвою галактозил цераміду. Роль кофакторів злиття ВІЛ у цьому процесі зараз є об’єктом інтенсивних досліджень. Поширення ВІЛ від клітини до клітини може відбуватися також за рахунок здійснення за допомогою CD4 злиття інфікованої клітини з неінфікованою клітиною в результаті взаємодії gp120 – CD4, при цьому утворюються гігантські багатоядерні клітини та синцитій.

Зворотня транскрипція. У цитоплазмі клітини зворотня транскриптаза ВІЛ здійснює перетворення вірусної РНК у ДНК. Порушення саме цієї стадії життєвого циклу ВІЛ викликають антиретровірусні препарати двох класів: нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ), а саме зидовудин, диданозин, ставудин, ламівудин, абакавір та ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ) - невірапін, іфавіренц, зареєстровані в Україні для лікування хворих на ВІЛ-інфекцію.

Інтеграція. Новоутворена ВІЛ ДНК транспортується в клітинне ядро, де вона вбудовується у ДНК клітини хазяїна з допомогою ферменту ВІЛ інтегрази. Геном ВІЛ ДНК, включений у геном клітини хазяїна, має назву “провірусу”. В організмі людини, інфікованої вірусом імунодефіциту людини, ВІЛ ДНК можуть містити мільярди клітин.

Транскрипція. Для утворення нових вірусів необхідно, щоб на матриці ДНК провірусу відбувався синтез копій РНК, які надалі використовуються для утворення вірусних білків за рахунок дії клітинних механізмів синтезу білків. Ці копії називаються інформаційними РНК (іРНК), а процес утворення іРНК має назву транскрипції. У транскрипції бере участь велика кількість власних ферментів клітини-господаря. Цей процес контролюється вірусними генами разом з механізмами клітини: вірусний ген tat, наприклад, кодує білок, який прискорює транскрипцію. Цитокіни (білки, що беруть участь у нормальному регулюванні імунної відповіді) можуть ініціювати транскрипцію. Такі молекули, як фактор некрозу пухлин (TNF-a) та інтерлейкін (IL-6), що виробляються у підвищеній кількості клітинами ВІЛ-інфікованих, можуть сприяти активації провірусів ВІЛ. Інші інфекції, наприклад, спричинені Mycobacterium tuberculosis, також можуть зініціювати транскрипцію ВІЛ РНК.

Трансляція. Вірусна іРНК транспортується у цитоплазму. Вирішальну роль у цьому процесі відіграють білки ВІЛ. Наприклад, білок, який кодується геном rev, дає можливість іРНК, яка кодує структурні білки ВІЛ, транспортуватися з ядра в цитоплазму. Без білка rev структурні білки не утворюються. У цитоплазмі вірус рекрутує білок-синтезуючу систему клітини-хазяїна для утворення великої кількості вірусних білків та ферментів з використанням ВІЛ РНК як матриці. Цей процес має назву трансляції.

Збирання та відгалуження. Новоутворені серцевинні (core) білки ВІЛ, ферменти та РНК зустрічаються безпосередньо на зовнішньому боці клітинної мембрани, тоді як білки вірусноі оболонки агрегують у самій мембрані. При цьому утворюється незріла вірусна частинка, яка відгалужується від клітини. Вона має оболонку, яка містить як клітинні білки, так і білки ВІЛ, що прийшли з клітинної мембрани. Під час цієї фази життєвого циклу вірусу серцевинна частинка вірусу є незрілою, і вірус ще не є інфекційним. Довгі ланцюги білків та ферментів, які входять до складу незрілого вірусного серцевинного компонента, розщеплюються тепер на менші фрагменти за допомогою вірусного ферменту, який називається протеаза. Цей етап призводить до утворення зрілих вірусних частинок. Лікарські препарати, що мають назву інгібіторів протеази (ІП), пригнічують цей етап життєвого циклу вірусу. Ряд препаратів цієї групи, зокрема саквінавір, ритонавір, індинавір, нелфінавір, лопінавір з ритонавіром дозволено застосовувати в Україні.

 

розлад імунних функцій при віл-інфекції

 

Порушення імунних функцій під впливом ВІЛ полягає у виснаженні субпопуляції клітин CD4+,  пригніченні їх реакції на антигени та інших порушеннях їхніх функцій.

В основі імунодефіциту при ВІЛ-інфекції лежить прогресуюче зменшення кількості СD4+ T-лімфоцитів, що є результатом їх постійного руйнування та недостатнього поповнення їх кількості з клітин-попередників. Середня тривалість півжиття вірусу та інфікованих клітин у циркуляції становить менш ніж 2 доби. Щодня з інфікованих клітин вивільняється 109 – 1010 вірусних частинок і така ж кількість нових клітин підлягає інфікуванню ВІЛ та гине.

Втрачається здатність цитотоксичних Т-клітин до ВІЛ-специфічної відповіді. При цьому зростає кількість активованих та ареактивних Т-клітин CD8+, зростає вміст b-2-мікроглобуліну й неоптерину в сироватці, відбувається поліклональна В-клітинна активація, зростає утворення аутоантитіл та імунних комплексів.

 

розвиток віл-інфекції без антиретровірусної терапії (арт)

 

Розвиток нелікованої ВІЛ-інфекції ділиться на такі стадії:

2-3 тиж.

 

2-3 тиж.

 
 


зараження вірусом  гострий ретровірусний синдром

 

відновлення + сероконверсія безсимптомна хронічна

Серед. 8 роки

 

Серед. 1,3 років

 
 


ВІЛ-інфекція   симптоматична ВІЛ-інфекція/СНІД

 

смерть.

Гострий ретровірусний синдром супроводжується різким падінням кількості клітин CD4, високою плазмовою віремією (що відбивається у високій концентрації РНК ВІЛ у плазмі крові). Кількісний рівень РНК ВІЛ у плазмі крові зазвичай визначають терміном “вірусне навантаження” (ВН)Клінічне відновлення супроводжується зниженням рівня плазмової віремії внаслідок розвитку цитотоксичної реакції T-клітин (CTL).

Кількість клітин CD4 різко зменшується через загибель клітин, викликану ВІЛ. Зниження кількості числа CD4 клітин пов’язано із зростанням ВН в крові. Концентрації РНК ВІЛ у плазмі крові спочатку вибухоподібно зростають в гострому періоді інфекції, а потім знижуються до певного стабільного показника в результаті сероконверсії та розвитку іммунної відповіді.

У міру прогресування інфекції рівень РНК ВІЛ поступово зростає. Пізня стадія захворювання характеризується  кількістю CD4 <200 кл/мм3 та розвитком опортуністичних інфекцій, певних видів пухлин, дистрофією і неврологічними ускладненнями. Середня тривалість життя нелікованого пацієнта після падіння рівня CD4 нижче 200 кл/мм3 – 3,7 років; середній показник CD4 при настанні першого СНІД-визначального (СНІД-індикаторного) ускладнення становить 60-70 кл/мм3; середня тривалість життя після появи першого СНІД-визначального ускладнення – 1,3 роки.

 

первинні клінічні прояви віл-інфекції та гострий ретровірусний синдром

 

Після зараження ВІЛ у 30-90% інфікованих через 2–3 тижні розвивається клініка “гострої інфекції”, яка може виявлятися лихоманкою, фарингітом, збільшенням лімфовузлів, печінки й селезінки, розладами кишківника, різноманітними шкірними висипаннями; можливий розвиток менінгеального синдрому (Додаток 1). На стадії гострої інфекції, внаслідок транзиторного зниження рівня СD4+ T-лімфоцитів можуть розвиватися клінічні прояви вторинних захворювань (кандидози, герпетична інфекція та ін.). Ці прояви, як правило, слабо виражені, короткочасні, добре піддаються терапії, але можуть бути й важкими. Початок періоду гострої інфекції, як правило, випереджує сероконверсію, тобто появу антитіл до ВІЛ. Діагноз ВІЛ-інфекції на даній стадії встановлюється на підставі епідеміологічних даних і лабораторно може підтвердитися виявленням у сироватці крові антигена p24, виявленням РНК ВІЛ у плазмі (дослідження ВН)*.

Тривалість клінічних проявів гострої інфекції від декількох днів до кількох місяців (переважно становить 2-3 тижні), після чего захворювання переходить у безсимптомну інфекцію або стадію персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ).

Гостра інфекція (гострий ретровірусний синдром), безсимптомна інфекція, ПГЛ є первинними клінічними проявами ВІЛ-інфекції, оскільки вони пов’язані головним чином з активністю ВІЛ.

В одиничних випадках гостра інфекція може переходити в стадію вторинних захворювань.

· Діагноз ВІЛ-інфекції, встановлений на підставі визначення ВІЛ РНК, повинен бути підтверджений стандартними методами (серологічний аналіз із використанням Western Blot через 2-4 місяці після початкового тесту, який дав невизначений або негативний результат).

 

сучасна термінологія, яка стосується нелікованого хронічного захворювання, викликаного віл

 

БІ (Безсимптомна ВІЛ-інфекція)

Характеризується відсутністю будь-яких клінічних проявів захворювання. У хворих з БІ в крові визначаються антитіла до антигенів ВІЛ. Рівень РНК ВІЛ у крові на протязі тривалого часу часто залишається низьким, маскуючи дуже швидкі темпи реплікації вірусу та його руйнування у лімфоїдній тканині. У період клінічної латентності вірус ніколи не перебуває в дійсно латентному стані. У цей період відзначається поступове зниження рівня CD4+ T-лімфоцитів, у середньому із швидкістю 0,05 - 0,07 х 109 /л на рік.

 

ПГЛ (Персистуюча генералізована лімфаденопатія)

Під ПГЛ маємо на увазі збільшення не менш ніж 2-х лімфовузлів у двох різних групах (за винятком пахових) у дорослих до розмірів більше 1см у діаметрі, яке утримується на протязі не менше 3-х місяців.

Синдром ПГЛ є типовим проявом ВІЛ-інфекції на ранніх та середніх стадіях захворювання, однак не має прогностичного значення. Доведено, що у ВІЛ-інфікованих хворих з ПГЛ прогресія до стадії СНІДу (за визначенням CDC) відбувається так само, як і в хворих без ПГЛ-синдрому. Синдром ПГЛ залишається важливим клінічним проявом ВІЛ-інфекції і як синдром, що повинен диференціюватися від лімфаденопатії, спричиненої іншими захворюваннями або процесами, зокрема інфекційними захворюваннями (включно з туберкульозом) та лімфомами.

 

СНІД-АК (комплекс, пов’язаний зі СНІДом)

Термін СНІД-АК більше не використовується. Зараз ми знаємо, що симптоми, що позначалися цим терміном, є виявом середньої стадії захворювання, викликаного ВІЛ. Слід відзначити, що й насправді поняття СНІД-АК, означає наявність симптоматичної ВІЛ-інфекції, яка, однак, не відповідає визначенню СНІДу, сформульованому CDC. Оскільки термін СНІД-АК не допомогає визначити місце хворого у періоді середньої стадії захворювання, що триває роками, він не становить жодної цінності ані в клінічній практиці, ані у звітності, ані при клінічних дослідженнях.

 

СНІД

Термін СНІД продовжує використовуватися для позначення пізньої стадії ВІЛ-інфекції, коли імунодефіцит стає дуже вираженим, хоча назва “поширена стадія ВІЛ-інфекції” більшою мірою відповідає змісту. Визначення випадку СНІДу, дане CDC у 1987 році, доповнене в 1993 році (Додаток 2), продовжує залишатися цінним інструментом для вистановлення кінцевого критерію в клінічних дослідженнях та для епідеміологічної звітності, яка допомагає кількісно оцінити зростання епідемії ВІЛ-інфекції. Захворювання й стани, наявність яких у хворих дає можливість встановити діагноз СНІДу, називають СНІД-визначальними або СНІД-індикаторними (Додаток 3).

Однак, для клінічної практики є несуттєвим, відповідає той чи інший хворий критеріям СНІДу за визначенням CDC, хоча це може певним чином емоційно вплинути на хворого, а також може бути важливим при включенні у певні соціальні програми та для отримання пільг. Концепція СНІДу як термінальної стадії імунодефіциту виявилася дещо нечіткою в результаті успіхів АРТ.

 

класифікація, визначення стадій віл-інфекції

 

Для опису прогресування ВІЛ-інфекції необхідною є номенклатура та класифікація з описом захворювання у стандартних загальноприйнятих термінах; такий опис може використовуватися для класифікації клінічних форм, для епідеміологічної звітності та для опису прогресії захворювання в процесі лікування або при клінічних дослідженнях.

В Україні для характеристики хронічної ВІЛ-інфекції пропонується Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції в дорослих та підлітків, розроблена експертами ВООЗ (2002 р.).

 

I клінічна стадія

1. Безсимптомна

2. Персистуюча генералізована лімфаденопатія

Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

II клінічна стадія

3. Втрата ваги менше 10% від початкової

4. Мінімальні ураження шкіри та слизових (себорейний дерматит, почесуха, грибкові ураження нігтів, рецидивуючі виразки слизової оболонки ротової порожнини, ангулярний хейліт)

5. Епізод оперізуючого лишаю на протязі останніх п’яти років

6. Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів (наприклад, бактеріальний синусит)

Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2: симптоматичне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

III клінічна стадія

7. Втрата ваги більше 10% від початкової

8. Немотивована хронічна діарея, яка триває більше 1 місяця

9. Немотивоване підвищення температури тіла, яке триває більше 1 місяця (постійно або періодично)

10.   Кандидоз ротової порожнини (молочниця)

11.   Волосата лейкоплакія слизової порожнини рота

12.   Туберкульоз легенів, що розвинувся на протязі року, що передував оглядові

13.   Важкі бактеріальні інфекції (наприклад, пневмонія, піоміозит)

Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: на протязі місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у постілі менше 50% денного часу

IV клінічна стадія

14.   Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ-інфекції згідно з визначенням CDC (а)

15.   Пневмоцистна пневмонія (збудник Pheumocystis carinii)

16.   Церебральний токсоплазмоз

17.   Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 місяця

18.   Позалегеневий криптококоз

19.   Цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь-яких органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів

20.   Інфекція, викликана вірусом простого герпесу з ураженням внутрішніх органів або хронічним (більше 1 місяця) ураженням шкіри та слизових оболонок

21.   Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія

22.   Будь-який диссемінований ендемічний мікоз (наприклад, гістоплазмоз, кокцидіоідомікоз)

23.   Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів

24.   Дисемінована інфекція, викликана атиповими видами мікобактерій

25.   Сальмонельозна септицемія (крім Salmonella thyphi, збудника черевного тифу)

26.   Позалегеневий туберкульоз

27.   Лімфома

28.   Саркома Капоші

29.   ВІЛ-енцефалопатія згідно з визначенням CDC (b)

Та/або рівень функціональнихьможливостей (пацієнта: на протязі 1 місяця, що передував оглядові, пацієнт проводив у постілі більше 50% денного часу.

Примітка: Допустимі як кінцевий, так і здогадний діагноз.

(а) Синдром  виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ-інфекції: втрата ваги більше 10% від початкової та/або немотивована хронічна (більше місяця) діарея, або хронічна слабкість у поєднанні з тривало (більше 1 місяця) немотивованопідвищеною температурою тіла.

(b) ВІЛ-енцефалопатія: клінічні симптоми когнітивних та/або рухових порушень, що викликають інвалідність хворого, знижують можливість хворого виконувати повсякденні обов’язки і прогресують на протязі тижнів і місяців за відсутності супутніх захворювань або станів, відмінних від ВІЛ-інфекції, які могли б спричинити дані порушення.

 

використання аналізів вмісту cd4+ т-лімфоцитів та рівня віл рнк при прийнятті терапевтичних рішень

 

Для характеристики захворювання у даного конкретного хворого, визначення прогнозу, планування терапії та оцінки її ефективності кліницист повинен знати: наскільки далеко зайшло захворювання і наскільки швидко воно прогресує. У випадку нелікованого захворювання, викликаного ВІЛ, перший із вказаних параметрів найбільш інформативно виражається у вмісті СD4+ T-лімфоцитів, а другий – у кількості  ВІЛ РНК у плазмі крові, що зазвичай називають вірусним навантаженням (ВН). Кількість СD4+ T-лімфоцитів відображає уже розвинутий ступінь ураження імунної системи, а рівень ВН – швидкість розвитку такого ураження, або швидкість, з якою прогресує захворювання – що дорівнює ризику в будь-який момент прогресії щодо наступного періоду. У свою чергу, швидкість прогресії відбиває швидкість реплікації ВІЛ в організмі.

Існує кореляція ускладнень з рівнем СD4+ T-лімфоцитів (Додаток 4). Визначення кількості СD4+ T-лімфоцитів, проведене в динаміці дає можливість з високою точністю оцінити ризик розвитку опортуністичних інфекцій та інших станів, спричинених ВІЛ-інфекцією, оцінити ефективність проведення АРТ.

Чинники, що впливають на рівень СD4+: аналітична варіативність (відбиває той факт, що показник клітин СD4+ залежить від трьох змінних: 1 – показника кількості лейкоцитів, 2 – відсотка лімфоцитів, 3 – відсотка клітин, що несуть рецептор СD4); сезонні й добові захворювання, деякі випадкові (інтеркуррентні) захворювання й лікування кортикостероїдами.

У зв’язку з тим, що при деяких гострих інфекціях та значних хірургічних операціях спостерігається зниження кількості СD4+, дослідження СD4+ з метою характеристики протікання ВІЛ-інфекції рекомендується проводити через 4 тижні після такого епізоду.

ВН корелює із швидкістю падіння кількості СD4+, служить важливим прогностичним показником і критерієм ефективності АРТ. Ефективність багатьох препаратів АРТ залежить від початкового рівня ВН. Вірогідність передачі ВІЛ при будь-якому виді контакту безпосередньо корелює з ВН.

Чинники, що збільшують ВН: прогресія захворювання, невдале антиретровірусне лікування, активні інфекції (активний туберкульоз підвищує ВН у 5-160 разів), щеплення (наприклад, щеплення від грипу).

Аналізи ВН у пацієнтів слід брати в періоди клінічної стабільності, як мінімум через 4 тижні після щеплень та  інтеркурентних інфекцій, із використанням однієї і тієї ж лабораторії та однієї і тієї ж технології.

Одночасне дослідження вмісту СD4+ T-лімфоцитів та рівня ВН, а також в динаміці, дає можливість найбільш точно прогнозувати протікання ВІЛ-інфекції (Додаток 5) та оцінювати ефективність АРТ.

 


підходи до антиретровірусної терапії

 

мета терапії

 

Клінічна мета: Продовження життя та покращення його якості.

 

Імунологічна мета: Імунна реконституція, як кількісна (показник вмісту CD4 в нормі), так і якісна (патоген-специфічна імунна відповідь).

 

Вірусологічна мета: Максимально можливе зменшення вірусного навантаження (найкраще < 20-50 копій/мл РНК ВІЛ) на якомога триваліший термін для того, щоб:

· зупинити прогресію захворювання;

· не допустити  або затримати появу резистентності вірусу.

Схеми лікування, яке частково пригнічує вірус, дають менш тривалий ефект і призводять до появи резистентного до ліків вірусу.

 

Терапевтична мета: Раціональне планування лікарських режимів для досягнення клінічних, вірусологічних та імунологічних цілей і при цьому:

· зберегти можливості терапевтичного вибору;

· звести до мінімуму побічі ефекти та токсичність препаратів;

· максимізувати прихильність пацієнта до режиму лікування.

 

Епідеміологічна мета: Знизити частоту передачі ВІЛ.

 

стратегія і тактика арт

 

·   Для ефективності терапії антиретровірусні препарати слід приймати неперервно, оскільки вони не виліковують хворого, не елімінують ВІЛ з організму, а лише пригнічують реплікацію вірусу.

·   Рекомендується до застосування високоактивна антиретровірус-на терапія (ВААРТ) – призначення кількох (як мінімум трьох) препаратів одночасно. ВААРТ забезпечує можливість зниження ВН до невизначального рівня, зменшує ризик розвитку стійкості щодо лікарських препаратів.

·   Не рекомендується застосовувати монотерапію –лікування одним антиретровірусним препаратом призводить до швидкого розвитку стійкості ВІЛ щодо лікарських препаратів.

·   Для ефективності терапії вкрай важливим є її своєчасне призначення та вибір оптимальної за ефективністю та переносимістю схеми.

·   Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскільки з нею пов’язується найбільша вірогідність досягнення тривалої супресії вірусу.

·   Надзвичайно важливо максимально уникати будь-яких порушень прийому ліків.

·   Слід враховувати можливість і бажання пацієнта проводити лікування у строгій відповідності з призначеною схемою.

 

чинники, що впливають на вірогідність тривалої супресії вірусу

 

Дотримання режиму лікування: Надзвичайно важливо й необхідно чітко дотримуватися режиму лікування, оскільки існує сильна кореляція між вірусологічною відповіддю та дотриманням пацієнтом режиму лікування (Додаток 6). Дотримання режиму лікування > 95% (прийом пацієнтом > 95% призначеної річної дози препаратів АРТ) дає можливість досягти супресії вірусу в 80% випадків. Частота вірусологічної невдачі при дотриманні режиму < 95% становила > 50%.

 

Початкове вірусне навантаження: Більшість досліджень демонструє безпосередню кореляцію між початковим вірусним навантаженням і вірогідністю досягнення вірусної супресії до < 50 копій/мл або < 500 копий/мл. Винятками є EFV або LPV/rtv плюс 2 НІЗТ, які є однаково ефективними для пацієнтів з початковим вірусним навантаженням > 100 000 копій/мл у порівнянні з випадками нижчих вірусних навантажень. Початкове вірусне навантаження також визначає час, необхідний для досягнення рівня невизначального вірусу.

 

Історія лікування антиретровірусними препаратами: Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскільки з нею пов’язана найбільша вірогідність досягнення тривалої супресії вірусу. Клінічні спостереження демонструють зворотню кореляцію між вірусологічною відповіддю (ефективністю лікування) та кількістю застосовуваних раніше препаратів, кількістю їх класів і тривалістю лікування. За даними Швейцарського Когортного дослідження (Swiss Cohort study) вірогідність зменшення вірусного навантаження до < 500 копій/мл при ВААРТ становила 91% серед пацієнтів, що не лікувалися раніше, і лише 75% серед пацієнтів з попереднім досвідом лікування. Серед пацієнтів, що досягли рівня невизначальності вірусу, імовірність збереження вірусного навантаження < 500 копій/мл через 2 роки становила 80% для пацієнтів, які не лікувалися раніше, та 62% для пацієнтів з досвідом лікування.

 

Найменше значення вірусного навантаження: Численні дослідження показують, що надир (найменше значення) вірусного навантаження дає можливість прогнозувати тривалість вірусологічної відповіді і насправді є єдиним найважливішим прогностичним  чинником довгочасної відповіді.

 

Швидкість зменшення вірусного навантаження: Траєкторія реакції вірусного наванатження на терапію дає можливість прогнозувати найменше значення рівня РНК ВІЛ у плазмі та, відповідно, тривалість відповіді ВІЛ. Оптимальна і тривала вірусологічна відповідь у пацієнтів, що отримують ВААРТ і не лікувалися раніше, повинна відбиватися на показниках вірусного навантаження наступним чином:

·   зменшення на 0.7-1.0 log10 копій/мл через 1 тиждень лікування;

·   зменшення на 1.5-2.0 log10 копій/мл до < 5 000 копій/мл через 4 тижні;

·   зменшення до < 500 копій/мл через 8-16 тижнів та до < 50 копій/мл через 16-24 тижні.

 

Якщо не вдалося досягти таких показників, це може означати:

·   недостатню антиретровірусну ефективність застосовуваних препаратів;

·   недотримання пацієнтом режиму лікування;

·   формування резистентності вірусу;

·   неадекватні концентрації препаратів, викликані взаємодією ліків, поганою абсорбцією і т.д.

 

Чинники, що визначають клінічну прогресію (СНІД-визначальний діагноз або смерть) після початку ВААРТ: Наступні чинники є прогностичними щодо прогресії захворювання після початку ВААРТ:

 

·   вірусне навантаження > 100 000 копій/мл до початку лікування;

·   вік > 50 років;

·   вживання ін’єкційних наркотиків;

·   гемоглобін < 14г% (чоловіки) або < 12г% (жінки).

 

характеристика антиретровірусних препаратів та принципи комбінацій груп препаратів для ваарт

 

На сьогодні для специфічної АРТ ВІЛ-інфекції як агенти, що впливають на ВІЛ, застосовуються препарати 3-х класів:

·   нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (НІЗТ);

·   ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (ННІЗТ);

·   інгібітори протеази ВІЛ (ІП).

 

Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (НІЗТ)

 

Механізм дії НІЗТ

·   НІЗТ є видозміненими нуклеозидами, які конкурують з природніми нуклеозидами в процесі зворотньої транскрипції ВІЛ.

·   Вони вбудовуються в ланцюг ДНК ВІЛ і зупиняють її подальший синтез

Лікарські препарати класу НІЗТ

·   Абакавір (GW 1592U89, Ziagen™, ABC)

·   Диданозин (Videx®, Videx ЕС®, ddI)*

·   Зальцитабін (HIVID®, ddC)

·   Зидовудин (Retrovir®, ZDV, АZT) *

·   Ламівудин (Epivir®, 3TC) *

·   Ставудин (Zerit®, d4T) *

Комбіновані препарати класу НІЗТ

·   Зидовудин+Ламівудин (Комбівір, ZDV/3ТС) *

·   Зидовудин+Ламівудин+Абакавір (Тризивір, ZDV/3ТС/АВС) *

Тенофовір (Viread®, Tenofovir disoproxil fumarate, TDF)

·   Нуклеотидний інгібітор зворотньої транскриптази – новий препарат.

 

* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна інформація про препарати даного класу в додатку 7.

 

Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (ННІЗТ)

 

Механізм дії ННІЗТ

·   Молекули ННІЗТ, які мають різноманітну складну структуру, безпосередньо пов’язуються з активним центром зворотньої транскриптази і блокують процес зворотньої транскрипції ВІЛ.

Лікарські препарати класу ННІЗТ

·   Невірапін (Viramun®, NVP) *

·   Іфавіренц (Stoсrin®, Sustiva™, DMP-266, EFV) *

·   Делавірдін (Rescriptor®, DLV)

Особливості препаратів класу ННІЗТ

·   До препаратів ННІЗТ може швидко розвинутися резистентність, якщо вони використовуються як монотерапія або у складі схеми комбінованої терапії, яка недостатньо пригнічує реплікацію ВІЛ

* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна інформація про препарати даного класу в додатку 8.

 

Інгібітори протеази (ІП)

 

Механізм дії ІП

·   ІП блокують протеазу ВІЛ, протидіють розділу незрілих довгих ланцюгів білків серцевинної частини вірусу (наприклад, р17, р24, р7) на менші фрагменти.

·   Утворюються дефектні незрілі віріони, нездатні інфікувати нові клітини.

Лікарські препарати класу ІП

·   Ампренавір (Agenerase™, APV)

·   Індинавір (Crixivan®, IDV) *

·   Лопінавір/Рітонавір (Kaletra, ABT378, LPV/rtv) *

·   Нелфінавір (Viracept®, NFV) *

·   Рітонавір (Norvir®, RTV) *

·   Саквінавір (Invirase™, Fortovase, SQV) *

* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна інформація про препарати даного класу в додатку 9.

Рекомендовано застосовувати лікарські препарати та їх форми випуску, зареєстровані в Україні та прокваліфіковані (такі, що пройшли оцінку) ВООЗ.

 

Таблиця 1. Антиретровірусні препарати, зареєстровані в Україні для лікування дорослих та підлітків.

 

Міжнародна генерична назва препарату

Скорочена назва

Торгова назва препарату

Форма випуску

Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ)

Зидовудин

AZT

Ретровір

капс. 100 мг, №100

Ламівудин

3TC

Епівір

табл. 150 мг, №60

Зидовудин + Ламівудин

AZT + 3TC

Комбівір

табл. 300 мг/150 мг, №60

Зидовудин + Ламівудии + Абакавір

AZT + 3TC + ABC

Тризивір

табл. 300 мг/150 мг/300 мг, №60

Ставудин

d4T

Зерит

капс. 40 мг, №56

Диданозин

ddI

Відекс

табл. 100 мг, №60

Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ)

Іфавіренц

EFV

Стокрин

капс. 200 мг, №90

Невірапін

NVP

Вірамун

табл. 200 мг, №60

Інгібітори протеази (ІП)

Нелфінавір

NFV

Вірасепт

табл. 250 мг, №270

Лопінавір + Ритонавір

LPV/rtv

Калетра

капс. лопінавір 133,3 мг/ ритонавір 33,3мг, №180(90х2)

Індинавір

IDV

Криксиван

капс. 400мг, № 180

Ритонавір

RTV

Норвір

капс. 100 мг, № 336(84х4)

Саквінавір

SQV

Фортоваза

капс. 200 мг, №180

 

Таблиця 2. Режими дозування антиретровірусних препаратів для дорослих та підлітків

 

Клас антиретровірусних препаратів/ препарат

Доза

Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ)

Зидовудин (AZT)

300 мг 2 рази на день

Ставудин (d4T)

40 мг 2 рази на день

(30 мг 2 рази на день, при масі тіла <60 кг)

Ламівудин (ЗТС)

150 мг 2 рази на день

Диданозин (ddI)

200 мг 2 рази на день

(250 мг один раз на день, при масі тіла <60 кг)

Абакавір (АВС)

300 мг 2 рази на день

Комбівір (АZТ+ЗТС)

300 мг/150 мг 2 рази на день

Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ)

Іфавіренц (EFV)

600 мг один раз на день

Невірапін (NVP)

200 мг один раз на день на протязі 14 днів,

потім 200 мг 2 рази на день

Інгібітори протеази (ІП)

Нелфінавір (NFV)

1250 мг 2 рази на день

Індинавір/Рітонавір (IDV/rtv)

800 мг/100 мг 2 рази на день

Лопінавір/Рітонавір (LPV/rtv)

400 мг/100 мг 2 рази на день (якщо призначається у поєднанні з іфавіренцом или невірапіном, то 533 мг/133 мг 2 рази на день)

Саквінавір/Рітонавір (SQV/rtv)

1000 мг/100 мг 2 рази на день

Принципи комбинацій груп препаратів для ВААРТ

 

Як правило, комбінують:

· 2 НІЗТ* + 1 ІП ± мала доза Ритонавіру**

· 2 НІЗТ + 1 ННІЗТ

· 3 НІЗТ

 

У деяких випадках:

· 1 ІП (± мала доза Ритонавіру) + ННІЗТ ± 1-2 НІЗТ

 

*  Допустимі комбінації НІЗТ – AZT/3TC; d4T/3TC; d4T/ddI; AZT/ddI.

Недопустимі комбинації НІЗТ – AZT/d4T (антагонізм та посилення токсичності).

** На даний час більшість препаратів ІП застосовують разом з ритонавіром, який діє виключно як фармакокінетичний підсилювач ІП, забезпечує  стійкі концентрації ІП, високий індекс інгібірування (IQ). IQ – сурогатний маркер вираженості і тривалості пригнічення реплікації ВІЛ. IQ = Сtrough/EC50, де Сtrough – концентрація препарату в плазмі перед черговим прийомом, EC50 - концентрація препарату, необхідна для 50% пригнічення реплікації ВІЛ.

 


вибір та підготовка хворих до лікування

 

Перед початком АРТ слід провести обстеження, здійснити індивідуальну оцінку готовності пацієнта до дотримання режиму АРТ, встановити перешкоди для строгого дотримання режиму прийому препаратів та розробити оптимальні способи їх подолання.

В обстеженні та виборі кандидатур до початку АРТ беруть участь лкар-специаліст з ВІЛ-інфекції, кваліфікована медична сестра, психолог-консультант та соціальний працівник-консультант. Соціальними працівниками можуть бути вивчені представники НПО, перевага надається ЛЖВ та їх близьким.

показання для призначення антиретровірусної терапії

 

Рекомендації базуються на симптоматиці, показникові CD4 (бажане визначення), загальній кількості лімфоцитів та ВН (якщо можливо визначити). Припускається, що пацієнт готовий і хоче розпочати терапію і усвідомлює критичну важливість дотримання її режиму.

Критерії відбору хворих для проведення антиретровірусної терапії

АРТ проводиться хворим за наявності одного з наступних клінічних або лабораторних показників, у відповідності до класифікації ВООЗ:

 

Стадія

ВІЛ-інфекції

Кількість лімфоцитів або CD4 в 1 мм3 крові

Рівень РНК ВІЛ копій/мл

Проведення АРТ

I-безманіфестне носійство та ПГЛ

не визначалось

не визначалось

не проводиться

I, II та III

CD4 350 – 200

Вище 55 000*

пропонується

I, II та III

CD4 менше 200

Незалежно

проводиться

II та III

лимфоцитів менше 1 200

Незалежно

проводиться

IV, СНІД

Незалежно

Незалежно

проводиться

* Дані приведені для визначення ВН методом зворотньої транскрипції-полімеразної ланцюговоїреакції (ЗТ-ПЛР).

 

Якщо у хворого спостерігаються симптоми активного туберкульозу або гострих опортуністичних інфекцій, рекомендується спочатку провести лікування активного туберкульозу або гострої опортуністичної інфекції, після чого перейти до АРТ.

 

Показання до АРТ базуються на рекомендаціях ВООЗ із застосування АРТ для лікування дорослих та підлітків з підтвержденою ВІЛ-інфекцією для територій з обмеженими ресурсами (Додаток 10).

Показання до початку антиретровірусної терапії розділені на дві категорії у залежності від того, існує можливість визначення показника CD4+ чи ні. Замість показника CD4+ може використовуватися загальна кількість лімфоцитів (TLC), хоча це не рекомендується для безсимптомних пацієнтів, оскільки загальна кількість лімфоцитів відносно погано корелює з кількістю CD4+. Порог для початку терапії з використанням показника CD4+ – 200 кл/мм3. При використанні ЗКЛ рекомендується починати лікування, коли цей показник потрапляє в межі 1000-1200 кл/мм3 в пацієнта з клінічними симптомами ВІЛ-інфекції.

·   CD4 відомий. АРТ призначається таким категоріям хворих:

-   ВООЗ стадія IV (СНІД-визначальний діагноз)

-   ВООЗ стадія I-III при CD4 < 200 кл/мм3

·   CD4 невідомий. АРТ призначається таким категоріям хворих:

-   ВООЗ стадія IV

-   ВООЗ стадія II або III при ОЧЛ < 1000-1200 кл/мм3 (не включаються асимптоматичні пацієнти незалежно від ЗКЛ).

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, пацієнти з вираженими клінічними проявами ВІЛ-інфекції (СНІД; розгорнута III стадія та IV стадія ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ для дорослих) повинні отримувати антиретровірусну терапію незалежно від кількості CD4+ лімфоцитів. Лікування також рекомендується призначати пацієнтам з ранніми клінічними проявами ВІЛ-інфекції (II і III стадії) та при безсимптомному протіканні захворювання (I стадія), якщо кількість CD4+ лімфоцитів наближається до рівня 200 клітин/мм3 або опускається нижче, або якщо процентний вміст CD4+ лімфоцитів нижче 15%.

первинний огляд

 

Проведенню первинного огляду повинно передувати консультування з питань ВІЛ-інфекції та лабораторне обстеження, яке підтверджує діагноз ВІЛ-інфекції. Консультування повинно проводитися підготовленим спеціалістом: вивченими медичною сестрою і/або соціальним працівником-консультантом, і/або психологом, тобто не обов’язково лікарем. Після підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції консультування проводиться спеціалістом з вищою медичною освітою, бажано лікуючим лікарем.

Метою клінічного обстеження є:

· підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції;

· визначення стадії захворювання;

· виявлення у хворого вторинних та супутніх захворювань для визначення тактики подальшого ведення;

· психологічна підтримка;

· допомога у соціальній адаптації.

Схему первинного обстеження пацієнта див. у Додатку 11

При первинному обстеженні, окрім огляду лікуючого лікаря, який включає збір анамнезу та фізикальне обстеження (Додаток 12), рекомендується проводити лабораторне обстеження пацієнта. Лабораторне обстеження (крім обстеження на антитіла до ВІЛ) рекомендується проводити або повторювати не більш, ніж за два тижні до початку АРТ.

Перелік лабораторних досліджень:

· дослідження на антитіла до ВІЛ з метою уточнення діагнозу;

· загальний аналіз крові (з визначенням гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули, абсолютної кількості лейкоцитів та лімфоцитів);

· биохімічий аналіз крові (білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, креатинін, глюкоза, ЛДГ, амілаза або ліпаза);

· встановлення кількості CD4+ - лімфоцитів (при можливості);

· при можливості проводиться визначення ВН;

· дослідження крові на сифіліс;

· загальний аналіз сечі;

· дослідження калу на яйця глистів та найпростіші.

Також проводяться:

· шкірно-алергічна проба (туберкулінова), якщо не проводилася у найближчі 6 місяців;

· рентгенографія органів грудної клітини, якщо не проводилася у найближчі 6 місяців;

· при необхідності огляд спеціалістів (фтизіатра, гінеколога, невропатолога, окуліста, дерматолога, отоларинголога, психіатра).

При встановленні у даного хворого клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції слід обгрунтувати діагноз ВІЛ-інфекції на підставі епідеміологічних, клінічних та наявних лабораторних даних, потім визначити стадію захворювання, вказавши її характерні прояви.

 

Якщо у хворого встановлено гостре протікання опортуністичної інфекції або іншого захворювання, що супроводжується декомпенсацією функцій органів або систем, то в першу чергу слід провести етіотропне і патогенетичне лікування цих захворювань, стабілізувати стан і лише після цього розпочинати АРТ.

Рівень CD4+ Т-лімфоцитів необхідно дослідити після зникнення симптомів гострого інфекційного захворювання (як правило через 4 тижні).

 

При наявності відповідних показань пацієнту слід запропонувати наркологічне консультування і лікування, психіатричну допомогу.

Невід’ємною складовою початкового етапу надання допомоги ВІЛ-інфікованим повинна стати просвітницька робота з пацієнтами,  яким слід розповісти про природу й особливості їхнього захворювання, про способи запобігання передачі інфекції іншим людям та про те, які можливості лікування ВІЛ-інфекції існують сьогодні, що є надзвичайно важливим для забезпечення прихильності АРТ.

дотримання ваарт

 

Згідно даного посібника пацієнти повинні лікуватися за схемою ВААРТ тривалий час, практично все життя. Для успішного лікування важливо, щоб пацієнт строго дотримувався режиму лікування і виконував усі призначення лікаря. Доведено, що при ретельному дотриманні схеми лікування імовірність встановлення стійкого контролю за вірусом зростає, і навпаки, погане дотримання режиму лікування підвищує вірогідність негативного в вірусологічному плані результату, розвитку резистентності до ліків, що обмежує ефективність лікування.

Дотримання (прихільність)терапії означає, що пацієнт:

·   вчасно приймає ліки;

·   приймає їх у необхідній, призначеній лікарем дозі;

·   дотримується рекомендацій щодо дієти.

Для оптимального пригнічення розмноження вірусу за схемою ВААРТ необхідно суворо та чітко дотримуватися призначеного режиму; у ряді досліджень показано, що для досягнення оптимального результату хворий повинен прийняти 90-95% призначених доз, а нижчий рівень прийому препаратів частіше пов’язується з невдалим вірусологічним результатом.

Причини пропуску доз: забудькуватість, завелика зайнятість, поїздки, сон, депресивний стан, наявність побічних ефектів, почування себе занадто хворим або, навпаки, здоровим.

Чинники, за якими можна передбачити недостатнє дотримання лікування:

·   незадовільні стосунки між лікарем та хворим;

·   активне вживання наркотиків та алкоголю;

·   психічні захворювання в активній фазі, зокрема депресія;

·   самооцінка хворого недостатньо передбачає вірогідність дотримання, однак низька самооцінка має більше значення і до цього слід поставитися серйозна (звернутися за допомогою до психолога);

·   низький рівень грамотності та нездатність розібратися у призначених ліках;

·   відсутність надійного доступу до первинної медичної допомоги або до лікарського препарату.

До вагомих чинників нестабільності, які можуть вплинути на дотримання лікування, також відносяться насильство в домашніх умовах та дискримінація. Дотримання лікування може погіршуватися через побічні ефекти препаратів, страх або пережитий досвід відомих побічних ефектів ВААРТ.

Хворим, у яких виявлені чинники ризику поганого дотримання лікування, пропонується тимчасово відкласти початок ВААРТ. Наприклад, хворому, який зловживає наркотиками або страждає від психічного захворювання, може бути, корисно почати з лікування у психіатра або нарколога. На протязі 1-2 місяців, потрібних для лікування даних станів, можна обмежитися профілактикою опортуністичних інфекцій за показаннями та симптоматичним лікуванням станів, пов’язаних з відміною наркотиків і детоксикацією або симптомів психічного захворювання. Крім того, під час цього періоду можна оцінити готовність хворого до ВААРТ і провести навчання, яке стосується важливості дотримання призначеної схеми. На протязі цього терміну також можна вирішити інші проблеми, які є джерелом нестабільної поведінки хворих, наприклад, проблему бездомності. Хворих слід поінформувати і вони повинні погодитися з такою відстрочкою лікування на певний обмежений термін.

Слід знати, що такі фактори як стать, раса, соціально-економічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків у минулому, не є надійними  прогностичними факторами поганого дотримання лікування. І навпаки, базуючись на більш високому соціально-економічному статусі та рівні освіти, відсутностсі зловживання наркотиками в минулому, не можна розраховувати на адекватне дотримання лікування.

 

Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на антиретровірусну терапію тільки тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

 

Прогностичні чинники чіткого дотримання лікування:

· наявність емоційної і практичної підтримки;

· здатність хворих включити прийом ліків у режим свого повсякденного життя;

· усвідомлення того, що недотримання лікування призводить до резистентності щодо ліків;

· усвідомлення важливості прийому всіх доз препарату;

· відсутність відчуття незручності при прийомі ліків у присутності сторонніх людей;

· регулярне дотримання графіка відвідування клініки.

Прихильність ВААРТ на початковому етапі лікування залежить від:

· рівня стресу, який відчуває пацієнт та ефективності його подолання;

· віри в ефективність терапії;

· стан балансу між відчутною перевагою від прийому терапії та наявністю обмежень, які накладає  її прийом;

· наявність соціально-психологічної підтримки.

Використовуючи консультування, можна впливати на всі складові, від яких залежить дотримання терапії.

Підготовка до ВААРТ включає консультування пацієнта лікуючим лікарем (а також бажано медичною сестрою, психологом, соціальним працівником-консультантом, підготовленими у питаннях АРТ).

Питання для обговорення при консультуванні:

· мета АРТ, механізм дії антиретровірусних препаратів;

· щоденна схема прийому препаратів;

· правила прийому препаратів (взаємозв’язок з їжею, іншими препаратами);

· правила зберігання препаратів;

· негативні наслідки порушення  режиму і дозування антиретровірусних препаратів;

· організація приому препаратів, якщо пацієнт працює;

· правила і режим отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі.

 

Лікар зообов’язаний дати пацієнту в письмовій формі щоденну схему лікування, із вказанням назви кожного препарату, його дози, кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому, співвідношення прийому препаратів з прийомом їжі, можливих побічних ефектів, імовірних порушень  стану, при яких слід терміново звернутися до медичного працівника, дати особливі вказівки щодо використання та зберігання ліків.

 

Шляхи покращення прихильності АРТ

 

Шляхи покращення прихильності АРТ: хворий та схема лікування

 

· Сформувати готовність до прийому препаратів перед призначенням АРТ

· Обговорити зрозумілу для хворого стратегію лікування, якої він готовий дотримуватися

· Не поспішаючи, під час відвідин лікаря, під час повторних зустрічей (звичайно треба 2-3 візити до лікаря), проінформувати хворого про специфіку лікування, пояснити мету лікування та необхідність дотримання призначеної схеми

· По можливості вибрати схему лікування з меншою частотою прийомів доз та кількістю таблеток (капсул)

· Перевага надається схемам лікування з простішими дієтологічними вимогами

· Уникати негативної взаємодії ліків

· Розробити конкретний план для конкретної схеми лікування, зв’язок з прийомами їжі, з розпорядком дня, побічними ефектами

· Проінформувати хворого про побічні ефекти, бути готовим до їх появи, лікувати побічні ефекти

· Дати в письмовому вигляді графік прийому ліків, надати (якщо такі є) пам’ятки з ілюстраціями лікарських препаратів, спеціальні коробочки для таблеток, розраховані на день або на тиждень, рекомендувати для використання годинник з дзвінком для нагадування, пейджер

· Заручитися допомогою сім’ї та друзів щодо плану лікування хворого

· Створити групи підтримки прихильності або включити ці питання в регулярні плани роботи груп підтримки

· Встановити зв’язок з місцевими НПО (ВІЛ-сервісними, організаціями ЛЖВ) в питаннях дотримання АРТ, проводячи інформаційні сесії та обговорюючи практичну стратегію

 

Шляхи покращення прихильності лікуванню: медичний заклад та група супроводу АРТ

 

· Створити психотерапевтичне оточення: атмосфера довіри, відкритості; дотримання конфіденційності

· Лікареві виступати джерелом інформації, надавати постійну підтримку та здійснювати моніторинг

· Надати хворому номер телефону лікуючого лікаря, щоб контакт хворого з лікарем у питаннях та проблемах, що цікавлять пацієнта, не припинявся під час перерви між регулярними візитами

· Здійснювати постійний моніторинг дотримання хворим лікування; підвищувати інтенсивність роботи в періоди зниження прихильності (наприклад, за рахунок частіших відвідин лікаря, використання ресурсів сім’ї/друзів, скерування у психіатричну або наркологічну службу)

· Аналізувати дію нових діагнозів, які ставляться хворому, на його прихильність (мова йде про депресію, захворювання печінки, схуднення, рецидиви наркоманії) та застосувати втручання, яке стосується прихильності, у лікування таких хворих

· Створювати групи супроводу АРТ для всіх хворих, для проблемних хворих, для хворих з особливими потребами (наприклад, використовувати консультантів з числа ровесників для підлітків або осіб, що відносяться до цієї ж групи, наприклад, для СІН)

· Реалізовувати програми навчання медичних сестер, консультантів з членів спільнот, адміністраторів, консультантів з питань, пов’язаних з наркотиками, асистентів лікаря, добровольців, сестер-практиканток, лаборантів-дослідників для закріплення інформації, яка стосується прихильності

· Забезпечити навчання групи підтримки у питаннях прихильності АРТ

· Організувати співпрацю з ВІЛ-сервісними організаціями, групами підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціями ЛЖВ, покращити доступ хворих до послуг таких організацій, за рахунок контактів с ними або забезпечення спільної роботи НПО та лікувального закладу

· ВІЛ-сервісним організаціям, групам підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціям ЛЖВ розвивати напрямки роботи, які стосуються підвищення прихильності АРТ, у т.ч. навчання, інформаційна підтримка, консультування за принципом “рівний-рівному”, психологічна та емоційна підтримку, організацію груп підтримки АРТ (включно з роботою груп із специфічними потребами: СІН, ЧСЧ, підлітки та ін.), інформаційно-консультативну допомогу по телефону, догляд вдома, соціальну підтримку, паліативна допомога (вдома та в хоспісах), забезпечуючи правило неперервності догляду за хворими.

 


вибір схеми лікування першого ряду

 

Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскільки з нею пов’язана найбільша вірогідність досягнення тривалої супресії вірусу.

Схеми лікування першого ряду (початкової, стартової АРТ), рекомендовані в Україні, базуються на керівних принципах ВООЗ для територій з обмеженими ресурсами [квітень, 2002 г.] (Додаток 13).

 

Таблиця 3.Схеми АРТ першого ряду, рекомендовані в Україні

 

Схеми лікування

Коментарі*

Схеми, що базуються на ННІЗТ

ЕFV/AZT/ЗТС

або

NVP/AZT/ЗТС/

Перевагами даних схем лікування є:

· невелика кількість таблеток, що приймаються на протязі доби

· хороша клінічна ефективність

· обмежений спектр побічних ефектів

· помірна вартість лікування

· зберігає можливості вибору та застосування ІП

· немає залежності від прийомів їжі

· для EFV рівна ефективність у пацієнтів з початково високою ВН

· для NVP переважно добре переноситься при вагітності

 

Недоліками EFV є:

· можливості розвитку психоневрологічних порушень (головокружіння, тривожність, пригнічений настрій, кошмари)

· можливість появи висипки (менш виражена, ніж на фоні прийому NVP)

· гепатит

· протипоказаний при вагітності або потенійній вагітності

· одна мутація дає резистентність до всього класу препаратів

· взаємодія з метадоном у випадку проведення заміщуючої терапії у СІН

 

Недоліками NVP є:

· висипка, у тому числі з вираженим ураженням шкірних покривів

· рідко – синдром Стівенса-Джонсона

· рідко- медикаментозний гепатит з фульмінантним протіканням

· може бути менш ефективним, ніж EFV

Схеми, що базуються на ІП

NFV/AZT/ЗТС

 

Переваги даної схеми лікування:

· переважно добре переноситься

· великий досвід застосування

· немає перехресної резистентності до ІП при мутації D30N.

· великий досвід, який доводить безпечність застосування при вагітності

· зберагіє можливості вибору та застосування ННІЗТ

Цю схему краще призначати:

1.   Пацієнтам, здатним приймати велику кількість таблеток

2.   Пацієнтам, які не переносять жодної схеми лікування, яка містить ННІЗТ

3.   Жінкам, які хочуть завагітніти і не переносять NVP

 

До недоліків NFV відносяться:

· діарея та йнші розлади ШКТ

· необхідність прийому великої кількості таблеток

· залежність дії від їжі (абсорбція покращується при прийомі їжі)

· перехресна резистентність при мутації L90M

· можлива знижена ефективність при початково високій ВН

· класова токсичність ІП

· вища вартість лікування

*  Докладно про переваги та недоліки даних та інших антиретровірусних препаратів та комбінацій у Додатку 14.

 

Якщо пацієнт вже отримує яку-небудь схему ВААРТ і немає ознак її неефективності, рекомендується продовжувати розпочату раніше схему ВААРТ.


особливості лікування ВІЛ-інфекції в окремих групах населення

підходи до арт жінок у зв’язку з вагітністю

 

Жінкам, які можуть завагітніти та вагітним протипоказано приймати  іфавіренц, оскільки існує небезпека тератогенної дії на плід. Жінки, яким призначається АРТ, повинні мати доступ до ефективних методів контрацепції для зменшення вірогідності небажаної вагітності. Важливо відзначити, що деякі антиретовірусні препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі ІП із застосуванням RTV) можуть знижувати концентрацію оральних контрацептивів у крові, тому необхідним є застосування додаткової або альтернативної контрацепції для запобігання небажаній вагітності.

Показання для початку антиретровірусної терапії для вагітних такі ж, як і в інших ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, за єдиним винятком - прийом антиретровірусних препаратів не слід розпочинати у першому триместрі вагітності.

Жінки, які постійно приймають антиретровірусні препарати, як правило, не повинні припиняти прийом препаратів при настанні вагітності, оскільки у даному випадку переваги АРТ для жінки є важливішими, ніж будь-який потенійний ризик для плоду.

Також враховуються поширені побічні ефекти деяких комбінацій АРТ, які не рекомендується приймати вагітним (наприклад, d4T + ddI,  як нуклеозидний компонент ВААРТ через підвищений ризик молочного ацидозу), крім випадків відсутності альтернативи.

 

підходи до арт у хворих з активною формою туберкульозу

 

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які страждають на туберкульоз, є надзвичайно складною проблемою. У випадках, коли ВІЛ-інфекція та активна форма туберкульозу діагностуються одночасно, розпочинати АРТ краще за все після завершення курсу протитуберкульозного лікування, щоб запобігти посиленню токсичної дії препаратів на печінку та негативним ефектам взаємодії антиретровірусних і протитуберкульозних препаратів, особливо при застосуванні рифампіцину. Таким хворим призначають курс протитуберкульозної терапії, що включає рифампіцин; лікування проводять у протитуберкульозному закладі під строгим контролем медичного персоналу.

Пацієнтам з високим ризиком прогресування ВІЛ-інфекції та високим ризиком летального кінця можна розпочати АРТ до завершення протитуберкульозного лікування, залучаючи лікаря-консультанта з ВІЛ-інфекції. Рекомендації щодо вибору схеми лікування: необхідно враховувати, що більшість ІП є несумісними з рифампіцином (рифабутин у меншій мірі взаємодіє з ІП та препаратами класу ННІЗТ, тому його можна призначати замість вместо Рифампіцину). При виборі схеми ВААРТ краще орієнтуватися на препарати класу ННІЗТ або трикомпонентну схему НІЗТ (AZT/3TC/ABC).

 

Таблиця 4. Антиретровірусна терапія при супутній інфекції туберкульозу

 

Клінічна ситуація

Рекомендації

Туберкульоз легенів, при цьому кількість СD4+ лімфоцитів <50 кл/мм3, або позалегеневий туберкульоз

 

Розпочати протитуберкульозну терапію. Після того, як буде досягнуто хорошої переносимості протитуберкульозних препаратів, призначити один з наступних режимів АРТ:

· AZT/ЗТС /ЕFV (збільшити дозу ЕFV до 800 мг на добу)

· можливо AZT /ЗТС/ABC

· можливо AZT /ЗТС SQV/гtv

 

Туберкульоз легенів, при цьому кількість СD4+ лімфоцитів 50-200 кл/мм3

Розпочати протитуберкульозну терапію. Через 2 місяці від початку протитуберкульозного лікування визначити кількість СD4+ лімфоцитів (якщо можливо) і якщо кількість СD4+ лімфоцитів не зросла >200 кл/мм3, призначити один з наступних режимів АРТ:

· AZT/ЗТС /ЕFV (збільшити дозу ЕFV до 800 мг на добу)

· можливо AZT /ЗТС/ABC

· можливо AZT /ЗТС SQV/гtv

 

Туберкульоз легенів, при цьому кількість СD4+ лімфоцитів >200 кл/мм3

Лікувати туберкульоз. Завершити курс протитуберкульозної терапії. Регулярно визначати кількість СD4+ лімфоцитів (якщо можливо). Розпочати АРТ після завершения курсу лікування туберкульозу при відповідних показаннях – або при зниженні СD4+ лімфоцитів до < 200/мм3, або при наявності інших показань для призначення АРТ (згідно цього протоколу).

 

підходи до арт споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)

 

СІН, яким необхідна АРТ, слід забезпечити доступ до цієї терапії для врятування життя. Фактори, що вимагають особливого розгляду для цієї групи населення, включають:

·   необхідність поєднувати достатньо хаотичний спосіб життя з умовами строгого дотримання прийому лікарських засобів;

·   потенційну взаємодію антиретровірусних препаратів з речовинами заміщувальної терапії (наприклад, метадоном).

Хворим, активним СІН внаслідок ризику поганого дотримання лікування пропонується тимчасово відкласти початок ВААРТ. Хворому, який зловживає наркотиками може бути корисно розпочати  лікування у психіатра або нарколога. На протязі 1-2 місяців, необхідних для лікування даних станів, можна обмежитися профілактикою опортуністичних інфекцій за показаннями і симптоматичним лікуванням станів, пов’язаних з відміною наркотиків; провести детоксикацію або лікування психічних розладів. Крім цього, під час даного періоду, можна оцінити готовність хворого до ВААРТ і провести навчання, яке стосується важливості дотримання призначеної схеми. На протязі цього терміну також можна вирішити інші проблеми, які є джерелами нестабільної поведінки хворих, наприклад, проблеми стосунків у сім’ї, подальної реабілітації, заміщувальної терапії і т.п. Хворих слід поінформувати, і вони повинні погодитися з такою відстрочкою лікування на певний обмежений час.

 

Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на антиретровірусну терапію тільки тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

 

Необхідно розробляти програми, які поєднують лікування наркоманії та ВІЛ-інфекції. У таких умовах можна застосувати такі підходи, як терапія під безпосереднім наглядом (Directly observed therapy=DOT), коли хворий приймає ліки під наглядом медичного працівника (АРТ і заміщувальну терапію). У даному випадку важливим є вибір схем ВААРТ, які передбачають можливо мінімальну кількість прийомів доз препаратів, мінімальну кількість таблеток (капсул).

 


моніторинг антиретровірусної терапії

 

Моніторинг АРТ включає контроль:

· ефективності лікування

· несприятливих реакцій

· дотримання лікування

контроль ефективності здійснюваного лікування

 

Критерії ефективності АРТ

 

Клінічні критерії:

·   покращення клінічного стану;

·   зменшення частоти або відсутність опортуністичних інфекцій.

 

Имунологичні критерії:

 

Спотереження за кількістью СD4+ лімфоцитів у динаміці.

 


ВиВизначити

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вірусологічні критерії:

 

При можливості дослідження ВН. Очікується тривала супресія вірусу; мета – досягти невизначальної кількості ВН (< 50 копій/мл або < 400 копій/мл, у залежності від меж чутливості тест-системи) через 16-24 тижні АРТ.

У даний час в Україні ця методика для планової оцінки ефективності здійснюваного лікування не використовується. При вровадженні в Україні кількісних методик визначення вірусного навантаження ця ситуація зміниться.

Контроль CD4+ і ВН у динаміці див. Додаток15

 

визначення неефективності арт

 

При вирішенні питання про повну заміну схеми антиретровірусної терапії через її неефективність спершу треба визначити, що ми розуміємо як “неефективність” проведеної терапії. Неефективність лікування можна визначати за характером динаміки клінічних, імунологічних або вірусологічних показників.

 

Клінічна неефективність визначається як прогресування клінічних симптомів хвороби із розвитком опортуністичних інфекцій і/або злоякісних новоутворень на фоні лікування, здійснюваного достатньо довго для відновлення імунної системи до рівня, який може забезпечити захисний ефект від цих інфекцій. Цей стан слід відрізняти від синдрому відновлення імунної системи, який може розвинутися у перші кілька тижнів після початку прийому антиретровірусних препаратів, якщо у хворого на момент початку АРТ якась інфекція протікала субклінічно. Хоча лікування синдрому відновлення імунної системи є достатньо важким завданням, зміна режиму АРТ у цьому випадку не рекомендується.

 

Імунологічна неефективність терапії виражається у зниженні кількості СD4+ Т-лімфоцитів більш, ніж на 30% від максимально досягнутого на фоні терапії значення, або повернення до рівня, який був у пацієнта до початку терапії, або якщо кількість СD4+ Т-лімфоцитів знижується ще більше. Визначення імунологічної неефективності, яке базується на іншому імунологічному показнику, не існує, тому при неможливості підрахунку СD4+ лімфоцитів не можна про неї говорити.

 

Вірусологічна неефективність. Якщо у пацієнта рівень ВН через 24 тижні лікування зберігається на кількісно визначуваному рівні, то це вказує на недостатнє пригнічення реплікації вірусу.

Причини вірусологічної невдачі:

·   недостатньо строге дотримання пацієнтом режиму лікування;

·   понижена ефективність обраної схеми лікування;

·   фармакологічна недостатність через поганий доступ лікувального агента (через погану абсорбцію, зв’язування білків або взаємодію ліків);

·   резистентність вірусу.

Більшість випадків вірусологічної невдачі в перші 24 тижні застосування ВААРТ у пацієнтів, які не лікувалися раніше, спричинена недостатнім дотриманням режиму лікування або недостатньою ефективністю ліків, а більшість випадків невдачі на пізніших етапах лікування, після того, як вдалося досягти хорошої вірусологічної відповіді, викликана розвитком резистентності вірусу.

 

контроль несприятливих реакцій. побічні клінічні ефекти ваарт

 

Важливою у спостереженні за хворим, що отримує АРТ, є реєстрація несприятливих реакцій, що виникають у процесі лікування. Під несприятливими реакціями маються на увазі всі негативні зміни в стані пацієнта або результатах його фізикального, лабораторного, інструментального обстеження, незалежно від того, чи пов'язані вони, на думку лікаря чи пацієнта, із проведеною терапією, тому що цей зв'язок може бути виявлений пізніше. При виникненні несприятливих реакцій може бути проведене позапланове чи додаткове обстеження хворого для з'ясування причини. Застосування стандартизованих схем АРТ дозволяє лікарю і пацієнту бути готовим до виникнення найбільш типових несприятливих реакцій, обумовлених побічними ефектами АРТ. Пацієнту необхідно надати інформацію про найбільш поширені та найбільш небезпечні побічні ефекти тих препаратів, що він приймає. Його варто проінструктувати, що робити при появі тих чи інших симптомів. У більшості випадків досить заспокоїти пацієнта і призначити симптоматичне лікування. Це стосується найбільш поширених побічних ефектів, наприклад, нудоти і діареї. У деяких випадках необхідна заміна препаратів АРТ.

 

При виникненні важких і загрозливих для життя ускладнень (наприклад, реакції гіперчутливості, гострого панкреатиту, некрозу печінки) потрібно негайне скасування АРТ і госпіталізація пацієнта для проведення патогенетичної і синдромної терапії.

 

Таблиця 5. Тактика ведення пацієнтів при виникненні поширених побічних ефектів препаратів ВААРТ, що застосовуються в схемах 1 і 2 ряду

 

Препарат

Побічні ефекти

Примітки

Дії

AZT

Супресія кісткового мозку:

· анемія та/або нейтропенія

Контроль загального аналізу крові через 2 тижні після початку терапії, потім – щомісяця на протязі 6 місяців, далі 1 раз в 3 місяці (якщо ситуація стабільна)

При вираженій анемії (Hb ? 70 г/л) та /або лейкопенії (загальна кількість лейкоцитів ? 1,5-2 х 109/л) заміна AZT на d4T.

Для корекції анемії застосовувати еритропоетин; лейкопенії - гранулоцитарний або гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор

 

Розлади ШКТ:

· нудота

· блювота

· діарея

Розлади ШКТ легкого ступеня розвиваються доволі часто, але майже завжди після першого місяця прийому препарату стан пацієнта покращується

Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту

 

Розлади ЦНС:

· головні болі

· міалгії

· втомлюваність

· безсоння

90% пацієнтів здатні переносити ці побічні ефекти

Якщо пацієнт не може їх переносити, замініть АZТ на d4Т

 

Потемніння нігтьових пластинок

Немає уражень шкіри

Рекомендуватиспробу не надавати цьому значення

3TC

Добре переноситься

 

 

d4T

Периферична нейропатія

Ризик підвищується у поєднанні з ddI, поєднання не рекомендуеться при вагітності

У випадку вираженості див. “Важкі побічні ефекти

ddI

Панкреатит

Ризик підвищується у поєднанні з d4Т, поєднання не рекомендуеться при вагітності

У випадку вираженості див. “Важкі побічні ефекти”

Периферична нейропатія

Ризик  підвищується у поєднанні з d4Т, поєднання не рекомендуеться при вагітності

У випадку вираженості див. “Важкі побічні ефекти”

EFV

Розлади ЦНС:

· головокружіння

· безсоння

· патологічні сно-видіння

· зміни особистості

Ці побічні ефекти зустрічаються у 40-50% пацієнтів, але звичайно послаблюються і зникають на протязі 2-3- тижнів

Рекомендувати прийом препарату перед сном

NVP

 

Токсична дія на печінку

Зустрічається у 12,5% пацієнтів, які приймають NVP

При наявності у пацієнта вірусних гепатитів В іС ризик гепатотоксичності зростає

 

Приймати початкову дозу на протязі перших двох тижнів(1 таблетка на день), після чого збільшити дозу до терапевтичної.

Визначати рівень АЛТ через 2 тижні, потім 1 раз на 4 тижні на протязі 6 місяців після початку терапії, надалі кожні 3 місяці

Якщо АЛТ > норми в 6-8 разів, необхідно тимчасово припинити прийом всіх антиретровірусних препаратів, почекати, доки АЛТ не знизиться до прийнятного рівня, потім розпочати нову схему АРТ

 

Висипка

Виникає в 15-30% випадків

Відміна потрібна в 7% випадків

Рідкісні випадки синдрому Стівенса-Джонсона

Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту

При появі макульозної, папульозної висипки або сухого лущення шкіри прийом NVP слід продовжувати, але не збільшувати дозу до зникнення висипки

При появі пухирців, виразок, мокнучих ділянок з лущенням або вогнищ ураження слизових слід припинити прийом NVP, заміна NVP на EFV або NFV

NFV

Діарея

Звичайно рідкі випорожнення 1-3 рази на день

Приймати достатньо рідини, не допускати зневоднення, антидіарейні препарати

 


Таблиця 6. Важкі побічні ефекти антиретровірусних препаратів, при розвитку яких виникає необхідність припинення прийому препарату: клінічні прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів

 

Побічний ефект

Препарат(и), які викликають такий побічний ефект

Клінічні прояви

Тактика ведения пациента

Гострий гепатит

NVP;

рідше EFV;

ще рідше AZT, ddI, d4T (<1%);

інгібітори протеази (ІП), частіше всього RTV

Жовтуха, збільшення печінки, симптоми зі сторони ШКТ, втомлюваність, втрата апетиту; гепатит, спричинений прийомом NVP, може супроводжуватися симптомами алергічної реакції (висипка, загальні симптоми, еозинофілія)

· Регулярно визначайте рівень АЛТ, АСТ, білірубіну

· Необхідно припинити прийом всіх антиретровірусних препаратів до зникнення cимптомів

· NVP слід відмінити

Гострий панкреатит

DdI, d4T; рідше 3TC

Нудота, блювота, болі в животі

· Регулярно визначайте рівень панкреатичних амілази і ліпази у сироватці крові

· Припинити прийом всіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів

Після перерви почати нову схему АРТ з новим НІЗТ, який не здійснює токсичної дії на підшлункову залозу (наприклад, AZT, АВС)

Лактацидоз

Всі нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ)

Перші клінічні прояви лактацидозу можуть бути найрізноманітнішими: у продромальному періоді можуть розвиватися загальна слабкість та втомлюваність, розлади ШКТ (нудота, блювота, діарея, болі в животі, гепатомегалія, втрата апетиту і немотивована втрата ваги), розлади дихання (прискорене дихання, задишка) або неврологічні симптоми (включаючи м’язову слабкість)

· Припинити прийом всіх антиретровірусних препаратів, після повного припинення АРТ симптоми можуть зберігатися або посилюватися

· Патогенетична синдромальна терапія (бікарбонат натрію, інфузійна терапія, ШВЛ при вираженій дихальній недостатності, гемодіаліз)

· Тіамін і рибофлавин

· Для поновлення АРТ підбирають схему, яка включає один ІП, один ННІЗТ та, можливо, АВС

Реакція гіперчутливості

Невірапін (NVP) та абакавір (ABC)

 

АВC: Гострий початок: спектр клінічних проявів включає підвищення температури, втомлюваність, міалгії, нудоту й блювоту, діарею, болі в животі, фарингіт, кашель, задишку, може з’являтися висипка, оскільки такі симптоми характерні для більшості поширених інфекційних захворювань, розвиток реакції гіперчутливості перш за все слід припустити у випадку, коли після початку прийому АВС гостро виникають порушення дихання, що супроводжуються розладом ШКТ

NVP: Загальні симптоми: підвищення температури, міалгії, артралгії, гепатит, еозинофілія, можлива висипка

· Припинити прийом всіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів. На фоні прийому препарату реакція гіперчутливості посилюється і може спричинити смерть хворого

· Призначити підтримуючу терапію (антигістамінні препарати кортикостероїди)

· Не можна надалі поновлювати прийом АВС (або NVР), оскільки були зареєстровані випадки анафілактичних реакцій і смерті хворих

· Після зникнення симптомів поновлюють АРТ, замінивши АВС на інший НІЗТ, якщо реакція гіперчутливості пов’язана з АВС, а якщо вона пов’язана з NVP, то призначити схему, яка містить ІП, або схему, яка базується на НІЗТ (3 НІЗТ)

Виражена висипка/синдром Стивенса-Джонсона

Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ): NVP, EFV

Висипка звичайно з'являється в перші 2—4 тижні лікування. Висипка звичайно еритематозна, макулопапульозна, елементи висипки зливаються, иайбільш виражена на тулубі та руках, може супроводжуватися сверблячкою. Температура підвищується не у всіх пацієнтів. Синдром Стівенса-Джонсона, чи токсичний епідермальний некроліз, що представляє загрозу для життя хворого, розвивається в 0,3% хворих, які отримували NVP

· Припинити прийом всіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів

· Припинити прийом NVP і ніколи його не відновляти, якщо сип супроводжується загальними симптомами (підвищенням температури), чи спостерігаються важкі поразки шкіри (з поразкою слизуватих чи по типі кропивниці) чи синдром Стивенса-Джонсона (токсичний епідермальний некроліз)

· Після зникнень симптомів відновити АРТ, призначивши препарати іншого класу (наприклад, 2 НІЗТ і 1 ІП чи 3 НІЗТ)

Важка периферична нейропатія

ddI, d4T, рідше 3TC

Можуть спостерігатися болі, поколювання, оніміння кистей і стіп, утрата чутливості в дистальних відділах, легка м'язова слабість, утрата рефлексу

· Припинити прийом НІЗТ, який імовірно викликав нейропатію і призначите інший препарат класу НІЗТ, що не має нейротоксичні дії (наприклад, AZT, АВС),

· Симптоми звичайно зникають протягом 2—3 тижнів після скасування препаратів

 


Таблиця 7. Контроль несприятливих реакцій

 

Несприятливі реакції

Токсичність

Рутинні аналізи

Коментар

Молочно-кислий ацидоз

Відсутні

· Лактат сироватки тільки при наявності симптомів. Для гарантії якості варто брати аналіз з дотриманням строгих методик

Гіперліпідемія

Натще загальний, альфа-липопротеїни низкої і високої щільності, холестерин, тригліцериди при першому звертанні + кожні 3-6 місяців

· Викликається інгібіторами протеази, особливо рітонавіром (дозозалежна)

· Розглянути можливість переходу до схеми без ІП

Несприйнятливість до інсуліну

Цукор крові при першому звертанні + кожні 3-6 місяців

· Пов'язано з інгібіторами протеази

· Аналіз на переносимость глюкози при першому звертанні не показаний

· Лікувати гіперглікемію, бажано інсулін-сенсибілізуючими препаратами, чи перейти до схеми, що не містить ІП

Нагромадження жиру і ліпоатрофія

Немає скринінгових тестів

· Найкращий контроль: вимір обхватів талії чи талії/стегон і грудей

· Можлива зміна препаратів (перехід від схеми, що містить ІП, до не утримуючої ІП у випадках нагромадження жирової маси і зміни схеми НІЗТ при ліпоатрофії), див. Додаток 16

Гепатит

· Регулярний моніторинг трансміназ (усі схеми)

· NVP: більш ретельно відслідковувати гепатотоксичність (див. табл 5.)

· NVP: при першому звертанні, через 2 тижні, потім 1 раз у 4 тижні протягом 3 місяців після початку терапії, потім 1 раз у 3 місяці

 

моніторинг дотримання режиму лікування

 

·   Варто установити готовність пацієнта (і/чи підготувати його) до початку лікування.

·   Необхідно вирішити загальні проблеми: знання і розуміння процесів, що відбуваються і зв'язаних з цим питань, уміння справлятися з несприятливими реакціями на ліки, проблемами харчування, прийому великої кількості ліків з визначеною частотою.

·   Лікар повинний строго розраховувати кількість кожного препарату на 4 тижні.

·   У початковий період АРТ препарати доцільно видавати на 4 тижні.

·   Якщо пацієнт строго дотримується режиму лікування протягом 6 місяців, препарати АРТ можна видати на 12 тижнів.

·   Необхідно рекомендувати пацієнту приносити із собою препарати і їхні упакування на кожен візит до лікаря.

·   Необхідно оцінювати якість виконання призначень при кожному візиті пацієнта (підрахунок таблеток). Якість виконання призначень можна оцінити за формулою: (A - B) : A x 100%, де

А – кількість таблеток, який необхідно було прийняти за

4 тижні;

В – кількість прийнятих таблеток за 4 тижні.

Оцінка: дотримання режиму на 95% і більше вважається гарним

Дотримання режиму на 80% і менше вважається поганим, тому що швидко приводить до розвитку лікарської резистентності.

·   Використовувати підтримку інших: формувати комплексні команди (медичні сестри, інші пацієнти чи потенційні пацієнти і т.д.), співробітничати з НПО.

·   Рекомендувати пацієнту використовувати допоміжні засоби і пристрої: спеціальні контейнери для таблеток і капсул, картинки, календарі, пейджери, сигналізатори.

 


 ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ДРУГОГО РЯДУ

 

Показання до застосування схем лікування другого ряду:

· Неефективність АРТ першого ряду, що визначається клінічними, імунологічними чи вірусологічними критеріями.

· Непереносимість або токсичністі препаратів (препарату) АРТ першого ряду.

· Виникнення в пацієнта захворювань не пов’язаних з ВІЛ-інфекцією і АРТ (наприклад, вірусний гепатит В та ін.), що вимагає зміни АРТ.

 

Рішення про зміну АРТ приймає лікар, що лікує хворого на підставі:

· Аналізу результатів клініко-лабораторного обстеження;

· Результатів визначення кількості СD4+* у динаміці;

· Результатів ВН* (якщо проводиться);

* Показники СD4+ і ВН, що є підставою для зміни терапії повинні бути визначені двічі з інтервалом у 2 тижні.

 

Принципи заміни препаратів АРТ при непереносимості:

· Припустимо замінити препарат схеми лікування першого ряду, що пацієнт не переносить, на інший препарат того ж класу (ІП-ІП, НІЗТ-НІЗТ, ННІЗТ-ННІЗТ), але який не має подібних побічних ефектів.

· Не слід скасовувати один препарат і залишати пацієнта на бі- чи монотерапії.

· У випадку виникнення реакції гіперчутливості чи синдрому Стівенса-Джонсона, препарат, що викликав цю реакцію, необхідно скасувати і повторно ніколи не призначати.

· У випадку зміни схеми терапії через токсичність, обумовлену класом препарату, варто дотримувати рекомендацій, зазначених у Додатку 16.

 

Принципи заміни препаратів АРТ при неефективності:

· Якщо зміна АРТ обумовлена неефективністю терапії, доцільно замінити всі препарати схеми (особливо в умовах неможливості визначення, до якого препарату схеми розвинулася резистентність).

· При неефективності схеми лікування, яка базується на ННІЗТ рекомендовано ІП у сполученні з новими препаратами класу НІЗТ.

 

Схема лікування першого ряду

Схема лікування другого ряду

АZТ/ЗТС/ЕFV чи АZТ/ЗТС/NVP

ddI/d4T/NFV чи ddI/d4T/LPV/rtv

 

· При неефективності схеми лікування, що базується на ІП (NFV) рекомендовано ННІЗТ у сполученні з новими препаратами класу НІЗТ

 

Схема лікування першого ряду

Схема лікування другого ряду

АZТ/ЗТС/NFV

ddI/d4T/EFV чи ddI/d4T/NVP

 

З приводу пацієнтів, у яких схеми лікування другого ряду виявилися неефективними, варто звертатися в Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом, щоб розглянути можливість індивідуалізованого підходу до лікування пацієнта. Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом буде мати можливість проводити лікування комбінованими препаратами (LPV/rtv, SQV/ rtv, IDV/ rtv), абакавіром, а також проводити контроль імунологічної і вірусологічної ефективності лікування, визначення лікарської стійкості (резистентності).


ПЕРЕРИВАННЯ АРТ

 

Клінічні критерії переривання АРТ:

Розвиток важких побічних ефектів АРТ, таких як реакція гіперчутливості, важка форма висипки, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний гепатит, гострий панкреатит, лактат-ацидоз, важкий ступінь периферичної нейропатії.

Якщо існує необхідність перервати застосування тієї чи іншої схеми АРТ, пацієнт повинен бути проінформований про теоретичні переваги припинення прийому всіх антиретровірусних компонентів схеми одночасно у порівнянні з ситуацією, коли продовжується лікування одним чи двома препаратами; ця рекомендація зменшує імовірність появи резистентних форм вірусу.

 


СИСТЕМА СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ на ВІЛ-ІнфекціЮ

 

Медична допомога хворим на ВІЛ-інфекцію регламентована наказом №120 МОЗ України від 25.05.2000 року “Про удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД”.

диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими

 

·   Метою диспансерного спостереження за ВІЛ-інфікованими пацієнтами є надання своєчасної медичної допомоги, у тому числі психологічної підтримки.

·   Метою планового обстеження ВІЛ-інфікованого в період диспансерного спостереження є своєчасне виявлення загрози прогресування хвороби і призначення відповідного лікування.

· Диспансерне спостереження здійснюється лікарями Центрів профілактики і боротьби зі СНІДом або КІЗів, інфекційних стаціонарів.

· Доцільно медичне обслуговування ВІЛ-інфікованих організувати таким чином, щоб вони одержували первинну медичну допомогу в одній установі.

· Повинне дотримуватися право пацієнта спостерігатися в медичній установі за власним вибором.

· Пацієнту можуть знадобитися допомога психосоціальних служб, лікування супутніх захворювань, розладів, викликаних прийомом препаратів.

·   Відповідно до діючого законодавства, обстеження пацієнта в рамках диспансерного спостереження повинні проводитися з його добровільної згоди.

·   Рекомендується активне запрошення ВІЛ-інфікованих осіб на періодичні обстеження, але при цьому не повинно порушуватися їхнє право на відмову від обстеження і лікування.

·   Планові обстеження проводять 1 раз у 6 місяців, а хворих на пізніших стадіях ВІЛ-інфекції (стадії III і IV відповідно до класифікації ВООЗ) 1 раз у 3 місяці, а також у зв'язку з клінічною ситуацією.

·   Якщо відомо, що рівень CD4+ - лімфоцитів менше 350 клітин/мм3, планові обстеження проводяться 1 раз у 3 місяці.

·   Повторні обстеження проводяться за тією ж схемою, що і при первинному обстеженні (за винятком обстеження на антитіла до ВІЛ).

·   Консультації вузьких фахівців проводяться при наявності показань. Рентгенографію органів грудної клітини рекомендується проводити в плановому порядку, не частіше 1 разу на 6 місяців, не рідше 1 разу на рік.

·   Додаткові обстеження, крім вищевказаних, проводяться за клінічними показниками, тобто з появою клінічних ознак прогресування захворювання.

·   Після початку АРТ при диспансерному спостереженні проводиться контроль ефективності терапії і токсичних ефектів антиретровірусних препаратів.

Після початку ВААРТ пацієнтів необхідно оглядати згідно з графіком (Додаток 17).

 


ВИЗНАЧЕННЯ СТІЙКОСТІ ЩОДО ЛІКІВ

 

Визначення стійкості ВІЛ до антиретровірусних препаратів є раціональним додатковим інструментом при виборі схеми антиретровірусної терапії. У поєднанні з детальною історією попередньої лікарської терапії та із зусиллями, спрямованими на максимальне дотримання призначеного режиму лікування, аналізи на стійкість щодо ліків можуть сприяти підвищенню переваг антиретровірусної терапії. Численні дослідження, проведені на хворих з історією застосування лікарських препаратів, продемонстрували сильну кореляцію між наявністю стійкості до ліків (визначеної за допомогою генотипного і фенотипного аналізу на резистентність) і вірусологічною неефективністю антиретровірусної терапії. Генотипні аналізи дозволяють визначити мутації стійкості до ліків, присутні в генах вірусу (а саме, у гені зворотньої транскриптази і протеази). Деякі генотипні аналізи включають визначення послідовності всього гену зворотньої транскриптази і протеази, інші аналізи використовують зонди для виявлення окремих мутацій, що призводять до формування стійкості до ліків. Генотипні аналізи можуть виконуватися відносно швидко, так що результати можуть бути отримані в межах 1-2 тижнів після одержання проби крові від хворого. Інтерпретація отриманих результатів вимагає оцінки набору мутацій, що селектуються різними антиретровірусними препаратами, а також можливості перехресної резистентності до інших лікарських препаратів, що викликається деякими з таких мутацій. Для кращої інтерпретації результатів генотипного тестування рекомендується проконсультуватися з лікарем-лабораторним фахівцем з стійкості ВІЛ до лікарських засобів.

Фенотипні аналізи базуються на визначенні здатності вірусів до реплікації в присутності різних концентрацій антиретровірусних препаратів. У даний час налагоджено комерційний випуск наборів для автоматизованого фенотипного аналізу рекомбінантів, що дозволяють одержувати результати в межах 2-3 тижнів; однак, як правило, фенотипні аналізи є дорожчими в порівнянні з генотипними аналізами. При рекомбінантному фенотипному аналізі в структуру лабораторного клону ВІЛ шляхом клонування чи рекомбінації in vitro уставляють фрагменти генів зворотньої транскриптази і протеази, отриманих з ВІЛ РНК, виділеної з плазми крові хворого. Розмноження рекомбінантного вірусу при різних концентраціях препарату визначається шляхом експресії гену-репортера і порівнюється з розмноженням еталонного штаму ВІЛ. Розраховується концентрація препаратів, що пригнічують розмноження вірусу на 50 і 90% (тобто, IC50 і IC90), і відношення IC 50 для досліджуваного вірусу й еталонного вірусу розраховується як коефіцієнт збільшення IC50 чи як коефіцієнт стійкості. Інтерпретація даних за фенотипним аналізом стійкості ускладнюється недостатністю даних щодо специфічного рівня стійкості (коефіцієнт збільшення IC50), зв'язаного з неефективністю різних препаратів; у цьому випадку для інтерпретації результатів аналізу також може виявитися корисною консультація з фахівцем.

До інших недоліків генотипного і фенотипного аналізу на стійкість відноситься відсутність єдиної гарантії якості для всіх наборів для аналізів, що існують в даний час, відносно висока вартість і нечутливість для невеликих популяцій вірусу; якщо в зразках присутні віруси, стійкі до лікарських препаратів, але їхній зміст складає менш 10-20% популяції вірусу в кровотоці, вони, імовірно, не будуть виявлені за допомогою існуючих у даний час аналітичних методів. Це обмеження є особливо важливим, коли проводиться інтерпретація даних по чутливості до лікарських препаратів, які хворий приймав у минулому, але які не входять у схему лікування, застосовувану на момент проведення аналізу. При розвитку лікарської стійкості до препарату, що у подальшому був відмінний, стійкий до такого препарату вірус може складати незначний, мінорний компонент, оскільки він утратив переваги у відношенні росту. Відповідно, аналізи на стійкість повинні проводитися, коли хворий застосовує свою схему антиретровірусної терапії, а дані, що свідчать про відсутність стійкості, повинні інтерпретуватися з обережністю, з огляду на схеми лікування, що застосовувалися раніше.

 

Використання аналізу на резистентність у клінічній практиці

 

·   Аналізи на резистентність можуть бути корисними в контексті вірусологічно неефективної антиретровірусної терапії.

·   Як правило, не рекомендується проводити аналіз на резистентність перед початком антиретовірусної терапії при хронічній інфекції. Хоча описано факт передачі штамів ВІЛ, що володіють лікарською резистентністю.

Рекомендації щодо використання аналізу на резистентність у клінічній практиці див. у Додатку 18.

 


ЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ

 

При проведенні ВААРТ необхідно враховувати взаємодії лікарських препаратів з іншими препаратами. Пацієнт повинен радитися з лікарем, що проводить ВААРТ, щодо будь-якого лікарського засобу, рекомендованого йому іншими лікарями, на предмет сумісності з препаратами АРТ.

 

Ліки, що не слід застосовувати з ІП чи ННІЗТ наведені в Додатку 19.

 

Лікарські взаємодії, що вимагають модифікації доз або обережності наведені в Додатку 20.

 

Препарати, застосовувані при ВІЛ-інфекції, які мають токсичні ефекти, що перекриваються, наведені в Додатку 21.

 

 


 постконтактна ПРОФІЛАКТИКА

основні положення.

 

Постконтактна профілактика (ПКП) являє собою короткостроковий курс антиретровірусних препаратів для зниження імовірності розвитку ВІЛ-інфекції після контакту з біологічними рідинами, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ ( що відбулося на робочому місці, при статевих зносинах або при уколі голкою). Для медичних працівників ПКП повинна бути включена в комплексний універсальний перелік заходів щодо попередження інфікування медичних працівників на робочому місці.

Ризик небезпечного контакту з ВІЛ при уколі голкою та в інших ситуаціях існує в багатьох медичних установах, що погано забезпечуються захисними засобами, особливо якщо поширеність ВІЛ-інфекції серед пацієнтів, що відвідують ці установи, висока. Можливість одержання ПКП може знизити частоту випадків розвитку ВІЛ-інфекції в медичних працівників, що заразилися на робочому місці. Припускають, що наявність можливості одержати ПКП зменшить небажання медичних працівників обслуговувати ВІЛ-інфікованих пацієнтів, а для медичних працівників, що побоюються ризику інфікування ВІЛ на робочому місці і подумують про звільнення за власним бажанням, послужить аргументом проти звільнення.

ПКП необхідно також проводити особам, що укололися (чи були уколоті) голкою не на робочому місці (наприклад, жертвам насильства). Вона також проводиться споживачам внутрішньовенних наркотиків при випадковому контакті з ВІЛ. ПКП необхідно також проводити жертвам сексуального насильства, якщо мав місце статевий контакт.

універсальні запобіжні заходи

 

У медичних установах ПКП повинна бути однією зі складових цілісного підходу до профілактики інфікування на робочому місці збудниками, що передаються з кров’ю. Необхідно, щоб цей підхід ґрунтувався на застосуванні універсальних запобіжних заходів. Універсальні запобіжні заходи – це міри інфекційного контролю, що рекомендуються, що знижують ризик передачі інфекційних збудників між пацієнтами і медичними працівниками через контакт із кров’ю й іншими біологічними рідинами. Беручи до уваги неможливість виявлення всіх людей, інфікованих збудниками, що передаються з кров’ю, в основу опублікованого посібника із захисту медичних працівників від ВІЛ і вірусів гепатиту було покладено наступний принцип: із усіма пацієнтами необхідно поводитися так, начебто вони заражені інфекціями, що передаються з кров’ю.

Виконання універсальних запобіжних заходів має на увазі, що варто відноситися до будь-якого контакту з кров’ю й іншими біологічними рідинами як до небезпечного і уживати відповідних заходів захисту, а не покладатися на власну проникливість щодо віднесення того чи іншого пацієнта до групи “високого ризику”.

Ризику зараження на робочому місці піддаються медичні працівники (наприклад, медичний персонал державних і недержавних медичних установ, у тому числі лабораторій, співробітники бригад швидкої допомоги, студенти медичних навчальних закладів) і співробітники служб суспільної безпеки (міліціонери, співробітники виправних установ, члени рятувальних бригад, добровольці і т. д.), яким за родом своєї діяльності доводиться контактувати з людьми чи кров’ю й іншими біологічними рідинами. Імовірність контакту з кров’ю й іншими біологічними рідинами на робочому місці існує й у людей інших професій, тому принципи дотримання універсальних запобіжних заходів і постконтактної профілактики повинні бути впроваджені також у роботу установ немедичного профілю.

До контактів, пов’язаних з ризиком інфікування ВІЛ на робочому місці (чи небезпечним контактом), відносяться ушкодження шкіри інструментом, що міг бути інфікований (наприклад, укол  голкою чи поріз гострим інструментом); зіткнення слизових оболонок або ушкоджених шкірних покривів із тканинами, кров’ю й іншими біологічними рідинами; тривале (кілька хвилин і більше) або обширне за площею зіткнення неушкодженої шкіри з тканинами, кров’ю й іншими біологічними рідинами.

Кров та інші біологічні рідини, що представляють собою джерело інфекції.

Необхідно дотримуватися універсальних запобіжних заходів при контакті на робочому місці з кров’ю й іншими біологічними рідинами, у тому числі:

· спермою

· вагінальними виділеннями

· будь-якими рідинами з видимою домішкою крові

· культурами або середовищами, що містять ВІЛ,

при контакті з якими були зареєстровані випадки інфікування ВІЛ, а також:

· синовіальної,

· цереброспинальної,

· плевральної,

· перитонеальної,

· перикардіальної,

· амніотичною рідинами, для яких ступінь їхньої небезпеки у відношенні передачі ВІЛ поки що не встановлено.

 

Універсальні запобіжні заходи не відносяться до:

· калових мас,

· виділень з носа.

· мокротиння,

· поту,

· сліз,

· сечі.

· блювотних мас.

· слини (за винятком стоматологічних маніпуляцій, під час яких до слини часто домішується кров).

Універсальних запобіжних заходів варто дотримуватися при контакті з будь-якими людськими тканинами чи органами, крім неушкодженої шкіри і патологоанатомічних зразків, фіксованих спеціальними розчинами; при роботі з тканинами й органами експериментальних тварин, заражених інфекційними збудниками, що передаються з кров’ю, а також з будь-якою біологічною рідиною, якщо важко визначити, що це за рідина.

Усі медичні установи і всі особи, що піддаються ризику інфікування на робочому місці, повинні дотримуватися цих правил.

 

Рекомендації

 

Намагайтеся не піддаватися небезпеки інфікування збудниками, що передаються з кров’ю, уникаючи:

· випадкових травм інфікованими голками або іншими гострими інструментами;

· контакту слизової ротової порожнини, очей чи носа, ушкоджених ділянок шкіри (порізи, подряпини, дерматит, вугрі) з інфікованою кров’ю й іншими біологічними рідинами;

· доторкнувшись до забрудненої інфікованим матеріалом поверхні, торкатися ділянки ушкодженої шкіри чи слизових оболонок очей, носа або рота.

Необхідно дотримуватися техніки безпеки при виконанні професійних обов’язків, у тому числі використовувати на робочому місці різні засоби захисту і захисних пристосувань:

· Використовувати пристосування, за допомогою яких можна ізолювати предмети, що представляють собою джерела інфекцій, що передаються з кров’ю, (наприклад, використовувати міцні, герметичні контейнери для гострих інструментів, що розміщаються поруч з місцем їхнього використання і вчасно заміняються, щоб не допустити їхнього переповнення), чи виключити зіткнення з ними під час маніпуляцій (наприклад, використовувати безпечні голки і безголкові системи для внутрішньовенних інфузій);

· Удосконалити правила техніки безпеки для медичних працівників (наприклад, заборонити надягати ковпачки на використані голки, згинати, чи ламати їх, робити ще що-небудь з використаними голками);

· Використовувати індивідуальні засоби захисту, у тому числі рукавички, непромокальні халати, засоби захисту обличчя й очей (захисні екрани, окуляри).

 

технічні засоби захисту і дотримання техніки безпеки.

 

Технічні засоби захисту (наприклад, контейнери для утилізації гострих інструментів) ізолюють предмети, що представляють небезпеку як джерела інфекції, чи виключають зіткнення з інфікованими інструментами в процесі лікувально-діагностичних маніпуляцій. Вони відносяться до першої лінії захисту від інфікування на робочому місці. Дотримання правил техніки безпеки при виконанні професійних обов’язків також знижує ризик інфікування. Роботодавець повинен забезпечити своїх працівників засобами захисту й інформувати їх про правила техніки безпеки, але відповідальність за використання захисних засобів і дотримання правил техніки безпеки цілком лежить на самих працівниках.

Для того щоб запобігти зараженню збудниками, що передаються з кров’ю, медичний працівник повинен дотримуватися наступних запобіжних заходів:

· З кров'ю й іншим потенційно інфікованим матеріалом слід поводитися акуратно, уникаючи їх розбризкування;

· Після зняття рукавичок або інших засобів індивідуального захисту потрібно негайно (чи за першої ж нагоди) вимити руки;

· Після контакту з кров’ю або іншим потенційно інфікованим матеріалом необхідно негайно (чи за першої ж нагоди) вимити руки (та інші ділянки шкіри, на які потрапив інфікований матеріал) водою з милом, слизові оболонки слід промити водою;

· Мийте руки з милом проточною водою. Якщо проточної води немає, використовуйте антисептичний розчин для рук і чисті рушники або антисептичні серветки, після чого з першою ж нагодою вимийте руки звичайним чином;

· Якщо виникає абсолютна необхідність перемістити використану голку або надягти на неї ковпачок, використовуйте механічні пристосування для захисту чи рук зробіть це однією рукою (найбільш безпечним методом);

· Негайно (чи за першої ж нагоди) поміщайте забруднені інструменти багаторазового використання, що ріжуть і колють в міцні, вологонепроникні (дно і бічні стінки), марковані чи позначені визначеним кольором контейнери для подальшої обробки;

· Установіть контейнери для інструментів, що ріжуть і колють так, щоб ними було зручно користатися і вони не могли перекинутися.

· Регулярно заміняйте контейнери для інструментів, що ріжуть і колють, не допускаючи їхнього переповнення.

· Перед тим, як пересувати контейнер з використаними інструментами, що ріжуть і колють, необхідно його ретельно закрити. Якщо контейнер протікає, помістіть його усередину іншого контейнера.

· Поміщайте потенційно інфіковані зразки біологічних рідин у герметичні контейнери з відповідним маркуванням. Якщо контейнер зі зразками забруднений чи проколотий, помістіть його усередину іншого контейнера.

· Перед технічним обслуговуванням медичного устаткування або його упакуванням продезінфікуйте все устаткування, що було забруднене кров’ю або іншими потенційно інфікованими біологічними рідинами. Якщо устаткування продезінфікувати неможливо, додайте до нього листок з описом, які елементи устаткування забруднені.

· Поміщайте усі використані одноразові матеріали у вологонепроникні контейнери, що закриваються.

· Необхідно звести до мінімуму зіткнення із забрудненою білизною, поміщайте її в марковані мішки або контейнери. Вологу білизну варто перевозити в непромокальних мішках або контейнерах.

Крім того, не можна:

· Приймати їжу, курити, накладати макіяж, чи знімати (надягати) контактні лінзи на робочих місцях, де ймовірний контакт з інфікованою кров’ю або іншими біологічними рідинами.

· Зберігати їжу і напої в холодильниках або інших місцях, де зберігаються зразки крові й інших потенційно інфікованих біологічних рідин.

· Насмоктувати у піпетки кров та інші потенційно інфіковані біологічні рідини ротом.

· Піднімати руками осколки скла, що можуть бути забруднені біологічними рідинами.

· Надягати ковпачок на використані голки, згинати, чи ламати переміщати використані голки й інші використані колючі чи різальні інструменти, якщо можна цього не робити, чи це не обумовлено необхідністю проведення медичної маніпуляції.

· Вручну відкривати, чи спорожняти, мити багаторазові контейнери для колючих і різальних інструментів.

 

Індивідуальні засоби захисту (ІЗЗ)

 

Якщо небезпека інфікування на робочому місці після впровадження загальних технічних засобів захисту і правил техніки безпеки зберігається, то роботодавець зобов’язаний також надати своїм працівникам індивідуальні засоби захисту. Ці засоби захисту повинні зберігатися в легко доступному місці і повинні надаватися безкоштовно.

Рукавички (включаючи рукавички з особливих матеріалів, якщо в медичного працівника алергія на матеріал, з якого зроблено звичайні медичні рукавички).

Дуже важливо, щоб медичний працівник завжди надягав рукавички перед контактом із кров’ю й іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами або забрудненими ними поверхнями. Не можна використовувати повторно одноразові рукавички або ушкоджені багаторазові рукавички. Не застосовуйте зволожувачі на вазеліновій основі, оскільки вони ушкоджують латекс, з якого зроблено рукавички.

 

Халати, захисний одяг для персоналу лабораторії.

В умовах небезпеки й інфікування на робочому місці необхідно надягати медичний одяг поверх повсякденного. Надягайте хірургічні ковпаки чи шапочки, бахіли поверх взуття або спеціальні черевики, тільки якщо можливе потрапляння великої кількості крові й інших потенційно небезпечних біологічних рідин на  голову або ноги.

 

Захисні екрани для обличчя, маски, захисні окуляри для очей.

Надягайте захисні екрани, що прикривають обличчя до підборіддя, чи маски в сполученні з захисними окулярами для очей з бічними щитками у всіх випадках, коли існує небезпека появи бризок крові й інших потенційно небезпечних біологічних рідин під час маніпуляцій. Носіння звичайних окулярів не забезпечує достатнього рівня захисту від інфекційних збудників, що передаються з кров’ю.

При правильному їх використанні засоби індивідуального захисту охороняють робочий і звичайний одяг, нижню білизну, шкірні покриви, очі, рот і інші слизові оболонки від забруднення чи контакту з кров’ю й іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами.

Якщо захисний одяг просякнув кров’ю або іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами, його варто зняти якнайшвидше. Промийте ділянки шкіри, де відбувся контакт із кров’ю під захисним одягом, водою з милом. Перед тим, як залишити робоче місце, зніміть усі ІЗЗ і помістіть їх у виділену для цього тару. За очищення, прання, ремонт, заміну й утилізацію використаних індивідуальних засобів захисту несе відповідальність роботодавець.

 

рекомендації для адміністративних працівників медичних установ.

 

Забезпечення дотримання універсальних запобіжних заходів.

 

Усвідомлення медичним персоналом необхідності дотримання універсальних запобіжних заходів.

Працівники медичних установ повинні бути поінформовані про професійний ризик інфікування і повинні усвідомлювати необхідність дотримання універсальних запобіжних заходів при роботі з усіма пацієнтами, у будь-яких ситуаціях, незалежно від діагнозу. Весь персонал медичних установ (як медичний, так і немедичний) повинен регулярно проходити інструктаж з техніки безпеки на робочому місці. Крім того, усі медичні працівники повинні проходити інструктаж з техніки безпеки (у тому числі по універсальних запобіжних заходах, які запобігають інфікуванню ) при прийнятті на роботу.

Знизити кількість інвазивних маніпуляцій.

Варто намагатися знизити пропозицію та попит на інвазивні маніпуляції.

По-перше, необхідно знизити кількість інвазивних маніпуляцій. Медичним працівникам варто навчитися уникати переливань крові (наприклад, для відновлення ОЦК переливати розчини електролітів), ін’єкцій (наприклад, призначаючи ці ж лікарські препарати перорально), накладення швів (наприклад, намагаючись уникати епізіотомій) та інших інвазивних маніпуляцій у випадках, коли для їхнього проведення немає абсолютних показань. Рекомендовані стандарти лікування захворювань повинні включати лікарські форми препаратів для прийому усередину в усіх можливих випадках.

По-друге, необхідно замовляти нове одноразове обладнання для виконання ін’єкцій та інфузій, а також збільшувати замовлення пероральних форм лікарських препаратів.

Забезпечити медичні установи необхідним устаткуванням.

Навіть в умовах обмежених ресурсів медичні установи повинні бути забезпечені необхідним устаткуванням і видатковими матеріалами у відповідності зі стандартами інфекційного контролю. Нормою для всіх медичних установ повинна стати наявність одноразових шприців і систем для інфузій у кількості й асортименті, що відповідає потребам конкретної установи в ін’єкціях та інфузіях, наявність дезінфектантів і контейнерів для колючих і ріжучих медичних інструментів. Особливу увагу варто приділити забезпеченню медичних установ засобами захисту і постачанню їх водою. (Якщо в медичній установі немає водопроводу, необхідно організувати постійне постачання його достатньою кількістю води.).

Прийняти інструкції і стандарти, прийнятні для умов конкретної медичної установи

Необхідно відмовитися від використання багаторазових шприців і систем для інфузій, оскільки дослідження показали, що складно забезпечити контроль їхньої правильної стерилізації. Варто розробити плани утилізації відходів медичних установ на державному рівні. В інструкціях і стандартах, що діють у конкретній медичній установі, необхідно відбити правила використання устаткування, порядок проходження персоналом інструктажу і порядок здійснення перевірок. Регулярні перевірки в медичних установах сприяють дотриманню техніки безпеки персоналом і зниженню ризику інфікування на робочому місці. Після небезпечного контакту з ВІЛ-інфікованим матеріалом медичному працівнику необхідно забезпечити консультування, хіміопрофілактику, подальше спостереження й інші необхідні види допомоги.

 

постконтактна профілактика

 

Постконтактна профілактика

 

У всіх медичних працівників, що працюють у медичних установах, де є ризик інфікування ВІЛ на робочому місці, повинна бути можливість одержати ПКП.

Для цього необхідно створити запас комплектів антиретровірусних препаратів для хіміопрофілактики і надати медичним працівникам можливість негайної консультації кваліфікованого фахівця.

Регіональні Центри профілактики і боротьби з ВІЛ/СНІДом повинні надавати консультативну допомогу медичним установам з питань ПКП, а також проводити ПКП особам, що контактували з ВІЛ не на робочому місці (після ризикованих статевих зносин та інших випадків, пов’язаних з ризиком інфікування ВІЛ).

 

Ризик інфікування на робочому місці

 

Після контакту рани з ВІЛ-інфікованою кров’ю імовірність інфікування ВІЛ у середньому становить приблизно 0,3% (95% довірчий інтервал (ДІ): 0,2-0,5%). Ризик інфікування після потрапляння ВІЛ-інфікованої крові на неушкоджені слизові оболонки становить приблизно 0,09% (95% ДІ: 0,006-0,5%). Ризик інфікування після контакту неушкодженої шкіри з ВІЛ-інфікованою кров’ю або контакту з іншими біологічними рідинами, що містять вірус, не встановлений. Існують фактори, що підвищують ризик інфікування.

Регулярні перевірки в медичних установах сприяють дотриманню техніки безпеки персоналом і зниженню ризику інфікування на робочому місці. Після небезпечного контакту з ВІЛ-інфікованим матеріалом медичному працівнику необхідно забезпечити консультування, хіміопрофілактику, подальше спостереження й інші необхідні види допомоги. Постконтактна хіміопрофілактика може знизити ризик розвитку ВІЛ-інфекції.

 

Показання до проведення ПКП

 

Ушкодження шкіри гострим предметом (укол голкою, поріз гострим краєм голки або осколком скла), забрудненим кров’ю, рідиною з видимою домішкою крові або іншим потенційно інфікованим матеріалом або голкою з вени чи артерії хворого.

Укус медичного працівника з ушкодженням шкіри ВІЛ-інфікованим пацієнтом, у якого є кровотеча в роті.

Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкою крові або іншого потенційно інфікованого матеріалу на слизові оболонки (рот, ніс, очі).

Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкою крові або іншого потенційно інфікованого матеріалу на ушкоджену шкіру (наприклад, при наявності дерматиту, ділянок обвітреної шкіри, потертостей чи відкритої рани).

 

Заходи після контакту з ВІЛ на робочому місці

 

Відразу після контакту з кров’ю й іншими біологічними рідинами, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, необхідно промити забруднені ділянки шкіри (у тому числі ушкоджені) водою з милом, а забруднені слизові оболонки промити чистою водою.

Необхідно оцінити ризик інфікування ВІЛ, пов’язаний з контактом, що відбувся (врахувати вид біологічної рідини й інтенсивність контакту).

ПКП ВІЛ-інфекції повинна проводитися після контакту з біологічними рідинами ВІЛ-інфікованого пацієнта (чи пацієнта з високою імовірністю наявності ВІЛ-інфекції).

Необхідно обстежувати особу, з біологічними рідинами якої відбувся небезпечний контакт, на ВІЛ. Обстеження таких осіб проводиться тільки після одержання інформованої згоди; воно повинно включати консультування і скерування на одержання допомоги. Необхідно дотримуватися конфіденційності. Варто використовувати стандартний експрес-тест на антитіла до ВІЛ і якнайшвидше з’ясувати результати обстеження.

Клінічне обстеження й обстеження на ВІЛ постраждалого медичного працівника слід проводити тільки після одержання інформованої згоди.

Консультант повинен провести бесіду про зниження ризику інфікування на робочому місці, проаналізувавши разом з постраждалим медичним працівником послідовність подій, що передували небезпечному контакту. Бесіду слід вести делікатно, в жодному разі не засуджуючи потерпілого.

Необхідно підготувати звіт про випадок небезпечного контакту з ВІЛ.

 

 

 

 

 

Постконтактна хіміопрофілактика антиретровірусними препаратами

 

У залежності від результатів обстеження на ВІЛ слід почати наступні дії:

· Якщо в пацієнта (можливого джерела інфекції) отримано негативний результат обстеження на ВІЛ, то медичний працівник не має потреби в подальшій постконтактній профілактиці.

· Якщо в медичного працівника виявлено антитіла до ВІЛ, то в подальшій постконтактній профілактиці він не має потреби, але його варто направити до фахівців для подальшого консультування й одержання необхідної медичної допомоги з приводу ВІЛ-інфекції.

· Якщо в медичного працівника результат обстеження на ВІЛ негативний, а в можливого джерела інфекції – позитивний, то медичному працівнику варто призначити чотиритижневий курс антиретровірусної хіміопрофілактики, під час якого відстежувати появу можливих побічних ефектів препаратів; повторити обстеження на ВІЛ через 3 і 6 місяців після первинного обстеження. Якщо в медичного працівника за цей період відбудеться сероконверсія, то йому необхідно надати необхідну допомогу, у тому числі консультування, скерування до фахівця з ВІЛ-інфекції і тривале лікування з приводу ВІЛ-інфекції. Якщо протягом напівроку після контакту сероконверсія не відбувається, повідомте медичному працівнику, що в нього немає ВІЛ-інфекції.

· Якщо визначити ВІЛ-статус пацієнта (можливого джерела інфекції) неможливо, то він вважається ВІЛ-інфікованим. При цьому варто виконати всі рекомендації, викладені в попередньому пункті.

· Попередьте медпрацівника про необхідність використання презервативів протягом 6 місяців після контакту, пов’язаного з ризиком інфікування ВІЛ.

· З’ясуйте імунний статус медичного працівника у відношенні гепатиту В; якщо він не імунізований, проведіть пасивну й активну імунопрофілактику гепатиту В за показниками.

 

Профілактика після статевих зносин, пов’язаних з інфікуванням ВІЛ

 

Ризик зараження ВІЛ при статевому контакті оцінюється як 0,1-3% для пасивного партнера при анальних зносинах, 0,1—0,2% для жінки і 0,03—0,09% для чоловіка при вагінальному контакті. Результати недавно проведених досліджень показали, що ризик може бути навіть нижчим, особливо у випадках, коли у ВІЛ-інфікованого статевого партнера низьке вірусне навантаження.

Поки не отримано достатню кількість даних, які свідчать про необхідність проведення хіміопрофілактики після випадкового статевого контакту. Однак у ситуації, коли мало місце спокушання  або зґвалтування, рекомендується, щоб жертва насильства пройшла постконтактну профілактику згідно з викладеними вище рекомендаціями для медичних працівників, які піддалися ризику інфікування на робочому місці, Дуже важливо спробувати установити ВІЛ-статус ґвалтівника. Якщо це неможливо, то вважається, що ґвалтівник був ВІЛ-інфікований, і жертві проводиться лікування відповідно до рекомендацій, викладених у наступному розділі.

У випадку зґвалтування дуже важливо, щоб по відношенню до жертви була здійснено необхідну підтримку і проведено консультування, у тому числі з питань ЗПСШ, вагітності а також з юридичних питань.

Якщо в особи – передбачуваного джерела інфекції отримано негативний результат обстеження на ВІЛ, чи у випадку, якщо в медичного працівника (чи жертви насильства) були виявлені  антитіла до ВІЛ, то хіміопрофілактику антиретровірусними препаратами припиняють, а медичного працівника (чи жертву насильства) направляють до фахівців для подальшого консультування й одержання необхідної медичної допомоги з приводу ВІЛ-інфекції. Якщо в медичного працівника (чи жертви насильства) результат обстеження на ВІЛ негативний, а в передбачуваного джерела інфекції - позитивний чи невідомий, то проводять повний чотиритижневий курс хіміопрофілактики антиретровірусними препаратами.

Профілактика після контакту з ВІЛ не на робочому місці (випадку, сполученого з високим ризиком інфікування ВІЛ).

У визначених ситуаціях може відбутися одиничний контакт, сполучений з високим ризиком інфікування ВІЛ. Наприклад, сюди відноситься ситуація випадкових чи навмисних уколів голками, забрудненими кров’ю. У таких ситуаціях також необхідно надати постраждалому постконтактну профілактику згідно з викладеними вище рекомендаціями для медичних працівників, які піддалися ризику інфікування на робочому місці.

 

застосування пкп у клінічній практиці

 

Рекомендації

 

ПКП антиретровірусними препаратами необхідно почати якомога раніше, найкраще в перші 2 години після контакту, але не пізніше, ніж через 72 години. Лікар, що призначає хіміопрофілактику повинен забезпечити свого пацієнта комплектом антиретровірусних препаратів, розрахованим на повний курс хіміотерапії.

Найкраще призначати для постконтактної хіміопрофілактики одну зі схем ВААРТ. При виборі високоактивної комбінації антиретровірусних препаратів необхідно враховувати, які антиретровірусні препарати приймав пацієнт-джерело інфекції, а також можливу перехресну резистентність антиретровірусних препаратів. Вибір антиретровірусних препаратів також залежить від наявності того чи іншого препарату в конкретній медичній установі. Якщо є показання до ПКП, необхідно організувати консультацію фахівця з ВІЛ-інфекції чи фахівця з професійних хвороб, що має досвід проведення ПКП.

 

 

I. Показання до проведення постконтактної профілактики

 

А. Контакт із біологічними рідинами, сполучений з ризиком інфікування ВІЛ, на робочому місці

В. Контакт із біологічними рідинами, сполучений з ризиком інфікування ВІЛ, що відбувся не на робочому місці

1. Одиничний контакт із біологічними рідинами, сполучений з високим ризиком інфікування ВІЛ, у попередні 72 години

2. Статевий контакт із ВІЛ-інфікованим партнером або партнером з групи високого ризику

 

II. Тактика ведення: Хіміопрофілактика*

 

А. Починати в перші години після контакту (не пізніше, ніж через 72 години)

В. Комбінована терапія трьома препаратами протягом 4 тижнів

1. Перші два препарати: АZТ і ЗТС (або Комбівір)

а. Зидовудин (АZТ) 300 мг 2 рази на день перорально і

b. Ламівудин (ЗТС) 150 мг 2 рази на день перорально

2. Третій препарат (на вибір)

а. Нелфінавір (Вірасепт) 750 мг 3 рази  на день перорально, або

b. Нелфінавір (Вірасепт) 1250 мг 2 рази на день перорально, або

с Лопінавір/Ритонавір (комбінований препарат Калетра) по 3 капсули 2 рази на день перорально, або

d. Іфавіренц** (Сустива) 600 мг 1 раз на день, або

е. Індинавір/Ритонавір (IDV/r) 800 мг/100 мг 2 рази на день перорально, або

f. Індинавір (IDV) 800 мг 3 рази на день перорально, або

g. Саквінавір-МЖК (Фортоваза, SQV-SGS) 1200 мг 3 рази на день перорально, або

h. Саквінавір-МЖК/Ритонавір 1000/100 мг 2 рази на день перорально, або

i. Невірапін** (Вірамун) 200 мг 1 раз на день перорально протягом 2 тижнів, потім 200 мг 2 рази на день протягом 2 тижнів.

3. Альтернативні препарати:

а. замість АZТ можна призначити, Ставудин (Зерит, d4T): 40 мг перорально 2 рази на день, якщо вага тіла перевизує 60 кг, чи 30 мг перорально 2 рази на день, якщо вага тіла не перевищує 60 кг

b. замість ЗТС можна призначити Диданозин (Відекс, dd): 400 мг перорально 1 раз на день, якщо вага тіла перевизує 60 кг, або 250 мг перорально 1 раз на день, якщо вага тіла не перевищує 60 кг.

С. Визначити вихідні лабораторні показники, для своєчасного виявлення побічних ефектів антиретровірусних препаратів

1. Тест на вагітність

2. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою і кількістю тромбоцитів

3. Показники функції печінки

а. Аспартат-амінотрансфераза

b Аланін-амінотрансфераза

с. Лужна фосфатаза

d. Загальний білірубін

 

* Якщо відомо, що людина, з біологічною рідиною якої відбувся контакт, є ВІЛ-інфікованою, при виборі схеми для ПКП необхідно враховувати, які антиретровірусні препарати вона приймала раніше і приймає зараз, дані про її вірусне навантаження, генотипну й фенотипнй резистентність (якщо є). Необхідно проконсультуватися з лікарем-фахівцем з ВІЛ-інфекції.

 

** Препарати класу ННІЗТ варто призначати тільки в наступних випадках:

1.   медичний працівник не переносить Нелфінавір, Лопінавір/Ритонавір (комбінований препарат Калетра) та Індинавір;

2.   якщо медичний працівник контактував з біологічними рідинами ВІЛ-інфікованого пацієнта з установленою резистентністю ВІЛ до визначених антиретровірусних препаратів, але зі збереженою чутливістю до ННІЗТ.

 

Недавно було опубліковано повідомлення про гепатогоксичну дію Невірапіну в людей, що одержували ПКП, що привело до появи рекомендації призначати Невірапін тільки у випадках, коли НІЗТ чи ІП з тих чи інших причин застосовувати не можна. Настійно рекомендується проконсультуватися з фахівцем з ВІЛ-інфекції. Якщо медичний працівник вирішує приймати Невірапін після розгляду всіх ризиків і переваг, необхідно ретельно спостерігати за його станом, щоб вчасно виявити розвиток побічних ефектів. Зокрема, варто визначити активність ферментів печінки перед прийомом препаратів, через 2-4 тижні після початку прийому препаратів, а також з появою виражених загальних симптомів, у тому числі підвищення температури, висипки, утрати апетиту або болів у животі. Іфавіренц призначають тільки особам, нездатним до зачаття, оскільки при експериментах на тваринах було встановлено виражений тератогенний ефект цього препарату, також були зареєстровані одиничні випадки пороків розвитку плоду в людей. Токсична дія Іфавіренца на центральну нервову систему, що часто спостерігається в початковий період його прийому пацієнтами, може знизити їхню здатність до виконання своїх професійних обов’язків.

 

Тактика ведення медичних працівників після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, на робочому місці.

 

Рекомендації:

· Медичному працівнику після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, необхідно рекомендувати: (1) статеве утримання або  використання презервативів, щоб запобігти можливому подальшому поширенню інфекції; (2) використовувати методи контрацепції; (3) не бути донором крові і її похідних, сперми або органів; (4) припинити годівлю грудьми на період хіміопрофілактики.

· Оскільки схеми хіміопрофілактики досить складні, і до того ж прийом антиретровірусних препаратів може супроводжуватися розвитком побічних ефектів, потерпілий медичний працівник повинен перебувати під наглядом фахівця з ВІЛ-інфекції, або фахівця з професійних хвороб, ознайомленого з поточними рекомендаціями з ПКП. В іншому випадку його лікуючий лікар повинен постійно консультуватися з такими фахівцями.

· Обстеження на ВІЛ (конфіденційне) повинно бути проведене відразу ж після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, і через 1, 3 і 6 місяців після контакту, навіть якщо постраждалий медичний працівник відмовився від ПКП. Якщо результат обстеження позитивний, то діагноз ВІЛ-інфекції необхідно підтвердити методом вестерн-блота. Підвищення температури в постраждалого медичного працівника в сполученні з появою інших симптомів гострого інфекційного захворювання (наприклад, висипка, лімфаденопатія, міалгія, біль в горлі) вказує на можливість сероконверсії (появи антитіл до ВІЛ) і служить показанням до негайного обстеження на ВІЛ. У цьому випадку медичного працівника необхідно скерувати на консультацію до фахівця з ВІЛ-інфекції для підбору оптимальної тактики діагностичного обстеження і лікування.

· Протягом першого місяця після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, медичний працівник повинен щотижня відвідувати лікаря. Під час відвідувань оцінюється рівень дотримання режиму ПКП, розвиток побічних ефектів АРТ, зміни самопочуття й емоційного стану за період після попереднього обстеження. При виявленні яких-небудь психологічних проблем рекомендується направити медичного працівника на консультацію до психіатра чи психолога.

· Побічні ефекти, пов’язані з прийомом якого-небудь антиретровірусного препарату, що входить у схему ПКП, варто лікувати відповідно до існуючих рекомендацій (табл. 5, табл.6 даного Протоколу).

 

Таблиця 8. Основні побічні ефекти антиретровірусних препаратів, призначуваних для ПКП

 

Основні побічні ефекти

Нуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази (НІЗТ)

Зидовудин (РетровірТМ; ZDV; AZT)

анемія, нейтропенія, нудота, головний біль, безсоння, міалгії,слабість

Ламівудин (ЕпівірТМ; 3TC;)

Болі в животі, нудота, діарея, висипка, панкреатит

Ставудин (ЗеритТМ; d4T;)

Периферична нейропатія, головний біль, діарея, нудота, безсоння, анорексія, панкреатит, підвищення активності печінкових ферментів і білірубіну, анемія, нейтропенія

Диданозин (ВідексТМ; ddI;)

Панкреатит, лактацидоз, нейропатія, діарея, біль у животі, нудота

Ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази (ННІЗТ)

Невірапін (ВірамунТМ; NVP;)

Висипка (включаючи випадки розвитку синдрому Стівенса-Джонсона), підвищення температури, нудота, головний біль, підвищення активності печінкових ферментів і білірубіну, токсична дія на печінку (може привести до летального результату)

Іфавіренц (СтокринТМ; IFV;)

Висипка (включаючи випадки розвитку синдрому Стівенса-Джонсона), безсоння, сонливість, запаморочення, порушення концентрації уваги і патологічні сновидіння

Інгібітори протеази (ІП)

Індинавір (КриксиванТМ; IDV;)

Нудота, болі в животі, нефролітіаз, підвищення рівня непрямого білірубіну

Нелфінавір (КриксиванТМ;NFV ;)

діарея, нудота, біль у животі, слабість, висипка

Лопінавір/Ритонавір (КалетраТМ LPV/rtv)

діарея, стомлюваність, головний біль, нудота, підвищений рівень холестерину і тригліцеридів

Саквінавір-МЖК (ФортовазаТМ; SQV)

Розлад ШКТ, головний біль, токсична дія на печінку, ліподистрофічний синдром

 


Бланк інформованої згоди на проведення постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції

 

1. Я усвідомлюю, що препарати ................................................................. призначені для постконтактної профілактики (ПКП) ВІЛ-інфекції, заснованої на рекомендаціях .........................…………….................., і необхідно строго дотримуватися запропонованого режиму прийому цих препаратів.

2. Я усвідомлюю, що в даний час про застосування ПКП зібрано мало інформації, і що ефективність хіміопрофілактики становить менше 100%.

3. Я усвідомлюю, що дані препарати можуть викликати побічні ефекти, у тому числі головний біль, стомлюваність, нудоту і блювоту, діарею.

4. Я обізнаний, що...…………………………….......постачить мене запасом препаратів на 28 днів, і що мені необхідно самостійно звернутися до мого лікуючого лікаря для подальшого обстеження і продовження лікування.

 

_______________________________________________

(Прізвище, Ім’я, По батькові)

 

___________   __________

 Підпис   Дата

 

 


 

 

 

Реєстрація випадку контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ на робочому місці

 

Звіт про контакт медичного працівника з потенційно інфікованим матеріалом на робочому місці повинен включати:

· дату і час контакту;

· докладний опис маніпуляції, що виконувалася, із вказівкою того, коли і як відбувся контакт; якщо відбувся контакт із гострим інструментом, опишіть, яким чином і в який момент під час маніпуляції з інструментом відбувся контакт;

· Докладні відомості  про контакт, включаючи тип і кількість біологічної рідини або матеріалу, глибину ушкодження й інтенсивність контакту (наприклад, при контакті з ушкодженням шкірних покривів - глибину ушкодження і факт потрапляння в рану біологічної рідини; при контакті з шкірою чи слизовими; приблизний об’єм інфікованого матеріалу, що потрапив на шкіру або слизові оболонки і стан шкірних покривів у місці контакту [наприклад, обвітрена, стерта, неушкоджена шкіра]);

· Докладні відомості про пацієнта, з біологічними рідинами якого відбувся контакт (наприклад, чи містив біологічний матеріал ВІЛ, вірус гепатиту В чи C; якщо відомо, що пацієнт ВІЛ-інфікований, вкажіть стадію захворювання, звіт про антиретровірусну терапію, вірусне навантаження й інформацію про резистентність до антиретровірусних препаратів, якщо така інформація існує);

· Докладні відомості про медичного працівника, що піддався ризику інфікування (наприклад, чи вакцинований він проти гепатиту В, і наявність поствакцинального імунітету);

· Докладні відомості про консультування, постконтактну хіміопрофілактику і диспансерне спостереження.

 

 


Звіт про контакт із потенційно інфікованим матеріалом на робочому місці (попередній варіант)

 

Прізвище, ім’я, по батькові:

 

 

Адреса (за місцем праці):

Адреса (домашня):

Дата народження:

 

Стать:

Посада:

Стаж роботи:

Телефон:

Дата/час контакту:

 

У якому приміщенні відбувся:

Дії під час контакту:

Характер ушкоджень (наприклад, укол голкою, поріз, забризкування):

 

Докладний опис маніпуляції, що виконувалася медичним працівником, із вказівкою того, коли і як відбувся контакт:

 

 

 

 

Докладні відомості про контакт. Включаючи тип і кількість біологічної рідини або матеріалу, глибину ушкодження й інтенсивність контакту:

 

 

 

 

Докладні відомості про пацієнта, з біологічними рідинами якого відбувся контакт:

Матеріал містив:   вірус гепатиту В:

вірус гепатиту С:

ВІЛ:

Якщо пацієнт ВІЛ-інфікований:

Стадія захворювання:

Вірусне навантаження:

Відомості про антиретровірусну терапію:

Резистентність до антиретровірусної терапії:

Проведено консультування перед обстеженням:

 

Докладні відомості про медичного працівника, що піддався небезпечному контакту:

Інфікований:  вірус гепатиту В:

  вірус гепатиту С:

  ВІЛ:

Супутні захворювання:

 

 

Вакцинація проти гепатиту:

Поствакцинальний імунітет:

Проведено консультування перед обстеженням:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

 

 

Запропонована постконтактна профілактика:

Отримано інформовану згоду:

Препарати:

 

 

 

Розклад оглядів після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ:

Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою

Активність ферментів печінки

Підпис

1-ий тиждень

 

 

 

2-ий тиждень

 

 

 

3-ий тиждень

 

 

 

4-ий тиждень

 

 

 

Результати обстеження на антитіла до ВІЛ:

 

1 місяць

3 місяці

6 місяців

 

Підпис/Печатка

 

Дата:

 

 


Звіт про контакт із потенційно інфікованим матеріалом не на робочому місці (попередній варіант)

 

Прізвище, імє, по батькові:

 

 

Адреса (за місцем праці):

Адреса (домашня):

Дата народження:

 

Стать:

Посада:

Стаж роботи:

Телефон:

Дата/час контакту:

 

У якомй приміщенні відбувся:

Дії під час контакту:

Характер ушкоджень (наприклад, укол голкою, поріз, забризкування):

 

Докладний опис маніпуляції, що виконувалася медичним працівником, із указівкою того, коли і як відбувся контакт:

 

 

 

 

Докладні відомості про контакт. Включаючи тип і кількість біологічної рідини чи матеріалу, глибину ушкодження й інтенсивність контакту:

 

 

 

 

Докладні відомості про особу, з біологічними рідинами якої відбувся контакт:

Матеріал містив:   вірус гепатиту В:

вірус гепатиту С:

ВІЛ:

Якщо пацієнт ВІЛ-інфікований:

Стадія захворювання:

Вірусне навантаження:

Відомості про антиретровірусну терапію:

Резистентність до антиретровірусної терапії:

Проведено консультування перед обстеженням:

 

Докладні відомості про особу, яка піддалася небезпечному контакту:

Інфікований:   вірус гепатиту В:

  Вірус гепатиту С:

  ВІЛ:

Супутні захворювання:

 

 

Вакцинація проти гепатиту:

Поствакцинальний імунітет:

Проведено консультування перед обстеженням:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

 

 

Запропонована постконтактна профілактика:

Отримано інформовану згоду:

Препарати:

 

 

 

Розклад оглядів після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ:

Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою

Активність ферментів печінки

Підпис

1-ий тиждень

 

 

 

2-ий тиждень

 

 

 

3-ий тиждень

 

 

 

4-ий тиждень

 

 

 

Результати обстеження на антитіла до ВІЛ:

 

1 місяць

3 місяці

6 місяців

 

Підпис/Печатка

 

Дата:

 

 


Звіт про контакт із потенційно інфікованим матеріалом не на робочому місці (попередній варіант)

 

Прізвище, ім’я, по батькові:

 

 

Адреса (робоча):

Адреса (домашня):

Дата народження:

 

Стать:

Посада:

Стаж роботи:

Телефон:

Дата/час контакту:

 

У якому приміщенні відбувся:

Дії під час контакту:

Характер ушкоджень (наприклад, укол голкою, поріз, забризкування):

 

Докладний опис маніпуляції, що виконувалася медичним працівником, із указівкою того, коли і як відбувся контакт:

 

 

 

 

Докладні відомості про контакт. Включаючи тип і кількість біологічної чи рідини матеріалу, глибину ушкодження й інтенсивність контакту:

 

 

 

 

Докладні відомості про особу, з біологічними рідинами якого відбувся контакт:

Матеріал містив:  вірус гепатиту В:

вірус гепатиту З:

ВІЛ:

Якщо пацієнт ВІЛ-інфікований:

Стадія захворювання:

Вірусне навантаження:

Зведення про антиретровірусну терапії:

Резистентність до антиретровірусної терапії:

Проведено консультування перед обстеженням:

 

Докладні відомості про особу, що піддалася небезпечному контакту:

Інфікований:   вірус гепатиту В:

  вірус гепатиту З:

  ВІЛ:

Супутні захворювання:

 

 

Вакцинація проти гепатиту:

Поствакцинальний імунітет:

Проведено консультування перед обстеженням:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

 

 

Запропонована постконтактная профілактика:

Отримано інформовану згоду:

Препарати:

 

 

 

Розклад оглядів після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ:

Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою

Активність ферментів печінки

Підпис

1-ий тиждень

 

 

 

2-ий тиждень

 

 

 

3-ий тиждень

 

 

 

4-ий тиждень

 

 

 

Результати обстеження на антитіла до ВІЛ:

 

1 місяць

3 місяці

6 місяців

 

Підпис/Печатка

 

Дата:

 

 


Література:

 

1.   Матеріали Національного інституту алергії й інфекційних захворювань США [Original English text published by the National Institute of Allergies and Infectious Diseases. Internet address: www.niaid.nih.gov].

2.   Джон Бартлетт, Джоэл Галлант, Медицинское ведение  ВИЧ-инфекции, Университет Джона Хопкинса, школа медицины, 2003, С.1. [John G. Bartlett, M.D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H., Medical management of HIV infection, Johns Hopkins University School of Medicine. 2003, p.1.].

3.   (Директива Міністерства охорони здоров'я і соціального забезпечення [DHHS] [Ann Intern Med 2002;137:381])

4.   “Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов”. Руководство по применению методов общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Июнь 2002 года.[”Scaling up Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited Settings”. Guidelines for a public health approach. World Health Organization. June, 2002].

5.   [“Scaling up Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited Settings”. Guidelines for a public health approach. World Health Organization. June, 2002“].

6.   [“Consultation for the development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries, WHO HQ, May 5-8, 2003”].

7.   [John G. Bartlett, M.D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H., Medical management of HIV infection, Johns Hopkins University School of Medicine. 2003, p.1.].

8.   Керівні принципи ВООЗ (http://www.who.int/hiv/topics/arv/ISBN9241545674.pdf)

9.   “Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов”. Руководство по применению методов общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Апрель 2002 года.

10.   Пособие по разработке протоколов лечения и профилактики ВИЧ-инфекции для Украины и других стран СНГ, штаб-квартира ВОЗ, 5-8мая 2003 года.

11.   Методичні рекомендації щодо проведення антиретровірусної терапії у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД. (Затверджено наказом МОЗ України №173 від 15.04.2003 р.).

12.   Про внесення змін до Методичних рекомендацій щодо проведення антиретровірусної терапії у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД (Наказ МОЗ України № 265 від 12.06. 2003 р.).

13.   Джон Бартлетт, Джоэл Галлант, Медицинское ведение  ВИЧ-инфекции, Университет Джона Хопкинса, школа медицины, 2003, С.1.

 

 


Додаток 1. Гострий ретровірусний синдром: ознаки і симптоми (очікувана частота) [Ann Intern Med 2002;137:381]

 

Висока температура – 96%

Міалгії – 54%

Гепатоспленомегалія –14%

Аденопатія – 74%

Діарея – 32%

Утрата ваги – 13%

Фарингіт – 70%

Головний біль – 32%

Молочниця –12%

Висипка* – 70%

Нудота і блювота – 27%

Неврологічні симптоми**– 12%

* Висипка – еритематозна плямисто-вузликова висипка на обличчі і тулубі, іноді на кінцівках, включаючи долоні і підошви. У деяких буває виразка слизових, у тому числі рота, стравоходу чи геніталій.

**  Асептичний менінгіт, менінгоенцефаліт, периферична нейропатія, лицьовий параліч, синдром Гійєна-Барре, брахіальний неврит, когнітивні порушення або психоз.

 

 

 

 

Додаток 2. Визначення випадку СНІДу для підлітків та дорослих, прийняте в системі охорони здоров’я США: CDC, 1993

 

Категорії CD4

Клінічні категорії

А

В

С*

Безсимптомна, або ПГЛ, або гостра ВІЛ-інфекція

Симптоматична**і А, ні С)

СНІД-індикаторний стан

> 500/мм3 (? 29%)

А1

В1

С1

200-499/мм3 (14%-28%)

А2

В2

С2

< 200/мм3 (< 14%)

А3

В3

С3

 

*  Усі пацієнти категорій А3, В3 і С3 вважаються хворими на СНІД на підставі наявності СНІД-індикаторного стану (див.Додаток 3) та/або рівня CD4 < 200/мм3.

** Симптоматичні стани, не включені до категорії С: а) можуть бути викликаними ВІЛ-інфекцією або вказувати на дефект клітинного імунітету; б) можуть мати протікання, ускладнене ВІЛ-інфекцією, як і їх лікування. Приклади станів категорії В включають, але не обмежуються наступними: бактеріальний ангіоматоз; кандидоз ротоглотки; персистуючий, частий або такий, що погано піддається лікуванню вульвовагінальний кандидоз; цервікальна дисплазія (помірна або важка); цервікальна карцинома in situ; загальносистемні симптоми, такі як висока температура (38,5°С) або діарея > 1міс.; волосиста лейкоплакія; оперізуючий лишай (не менше двох епізодів або більше одного дерматому); ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП); листеріоз; гінекологічні запалення (особливо ускладнені абсцесом труб та яєчників); периферична нейропатія.

 


Додаток 3. СНІД-індикаторні стани (дорослі) – 1997*

 

Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів – 3,846 (16%)

Рак шийки матки, інвазивний† ‡  - 144 (0,6%)

Кокцидіоз, екстрапульмонарний†  - 74 (0,3%)

Криптококоз, екстрапульмонарний – 1168 (5%)

Криптоспоридіоз з діареєю > 1міс. – 314 (13%)

ЦМВ будь-якого органу, у т.ч. очей (крім печінки, селезінки або лімфовузлів) – 1638 (7%)

Простий герпес з виразками слизових > 1міс. або бронхіт, пневмоніт, езофагіт – 1250 (5%)

Гістоплазмоз, екстрапульмонарний † ­- 208 (0,9%)

ВІЛ-асоційована деменція† : когнітивна недієздатність та/або інші дисфункції, які перешкоджають у професійній або повсякденній діяльності – 1196 (5%)

ВІЛ-асоційована дистрофія†: мимовільна втрата ваги > 10% від початкової плюс хронічна діарея (? 2 неоформлених випорожнень на день ? 30 днів) або хронічна слабкість та відзначувана підвищена температура незрозумілого походження ? 30 днів – 4212 (18%)

Ізопороз з діареєю ? 1 міс.† - 22 (0,1%)

Саркома Капоші у пацієнтів віком молодших 60 років (або старших 60 років) † - 1500 (7%)

Лімфома: Беркітта – 162 (0,7%), імунобластна – 518 (2,3%), ЦНС – 170 (0,7%)

Mycobacterium avium, диссемінований – 1124 (5%)

Mycobacterium tuberculosis, легеневий – 1621 (7%), позалегеневий – 491 (2%)

Пневмоцистна пневмонія – 9145 (38%)

Пневмонія, рекуррентно-бактеріальна (? 2 епізодів за 12 міс.) † ‡  1347 (5%)

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія – 213 (1%)

Септицемія Salmonella (нетифоїдна), рецидивуюча† - 68 (0,3%)

Токсоплазмоз внутрішніх органів – 1073 (4%)

Дистрофічний синдром, пов’язаний з ВІЛ (як визначено вище – ВІЛ-асоційована дистрофія) (18%)

 

* Показує частоту СНІД-індикаторних станів серед 23527 відзначених випадків у дорослих (на 1997 рік). Діагноз СНІДу було встановлено на підставі рівня CD4 ще в 36643 осіб (61% від загальної кількості випадків – 60161). Числа сказують на загальну кількість визначених та здогадуваних діагнозів. Числа в скобках вказують на процент від усіх пацієнтів, у яких встановлено СНІД-визначальний діагноз. В сумі вони не дають 100%, оскільки у багатьох піцієнтів існували подвійні діагнози.

† Вимагає позитивної ВІЛ-серології.

† ‡  Додано до переглянутого визначення, 1993.

 


Додаток 4. Кореляція ускладнень з рівнем CD4 (див. Arch Intern Med 1995;155:1537)

 

Рівень клітин CD4*

Інфекційні ускладнення

Неінфекційні ускладнення**

>500/мм3

Гострий ретровірусний синдром

Грибковий вагініт

Персистуюча генералізована

лімфаденопатія (ПГЛ)

Синдром Гійєна – Барре

Міопатія

Асептичний менінгіт

200-500/мм3

Пневмококова та інші бактеріальні пневмонії

Туберкульоз легенів

Оперізуючий лишай

Кандидоз ротоглотки (молочниця, афтозний стоматит, кандидозний стоматит)

Криптоспоридіоз, самокупіруваний

Саркома Капоші

Волосиста лейкоплакія

Цервікальна внутріепітеліальна неоплазія

Рак шийки матки

В-клітинна лімфома

Анемія

Мононейрональний мультиплекс

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

Лімфома Ходжкіна

Лімфоцитарний інтерстиціальний пневмоніт

< 200/мм3

Пневмоцистна пневмонія

Диссемінований гістоплазмоз і кокцидіоідомікоз

Міліарний/екстрапульмонарний туберкульоз

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)

Дистрофія

Периферична нейропатія

ВІЛ-асоційована деменція

Кардіоміопатія

Вакуолярна мієлопатія

Прогресуюча полірадикулопатія

Неходжкінська лімфома

< 100/мм3

Диссемінований герпес простий

Токсоплазмоз

Криптококоз

Криптоспоридіоз, хронічний

Мікроспоридіоз

Грибковий езофагіт (кандидоз стравоходу)

 

< 50/мм3

Дисемінована цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція

Диссемінований комплекс Mycobacterium avium

Лімфома центральної нервової системи (ЦНС)

 

* Більшість ускладнень зустрічаються тем частіше, чим нижчим є рівень клітин CD4.

** Деякі стани, перелічені як “неінфекційні”, пов’язані з інфекційними агентами. Наприклад, лімфома (вірус Епштейна-Барра [EBV]) і рак шейки матки (людський папіломавірус [HPV]).

 

 


Додаток 5. Вірогідність розвитку СНІД-визначальної ОІ у межах 3 років при відсутності антиретровірусної терапії на підставі початкового показника CD4 та вірусного навантаження. Дані взято з MACS (багатоцентрового  когортного дослідження СНІДу) (Ann Intern Med 1997; 126:946; доповнено та виправлено у червні 2002 А. Муносом)

 

Вірусне навантаження (ЗТ-ПЛР)*, копії/мл

% СНІД-визначальних станів

CD4 < 200 кл/мм3

n

3 роки

6 років

9 років

7 000 – 20 000

7

14

29

64

20 000 – 55 000

20

50

75

90

> 55 000

70

84

98

100

 

 

Вірусне навантаження (ЗТ-ПЛР)*, копії/мл

 

 

 

 

CD4 201-350 кл/мм3

n

3 роки

6 років

9 років

1 500 – 7 000

27

0

20

37

7 000 – 20 000

44

7

44

66

20 000 – 55 000

53

36

72

85

> 55 000

104

64

89

93

 

 

Вірусне навантаження (ЗТ-ПЛР)*, копії/мл

 

 

 

 

CD4 201-350 кл/мм3

n

3 роки

6 років

9 років

< 1 500

119

2

6

13

1 500 – 7 000

227

2

16

30

7 000 – 20 000

342

7

30

54

20 000 – 55 000

323

15

51

74

> 55 000

262

40

72

85

 

*  Рівні РНК ВІЛ у плазмі в копіях/мл з використанням ЗТ-ПЛР

 

 

 

Додаток 6. Кореляція між дотриманням режиму лікування та вірусологічною відповіддю на ВААРТ (Ann Intern Med 2000; 133:21)

 

Дотримання ВААРТ*

Вірусне навантаження < 400 копій/мл через 6 міс.

> 95%

78%

90-95%

45%

80-90%

33%

70-80%

29%

< 70%

18%

 

* Кількість призначених доз/кількість прийнятих доз

 


 

Додаток 7. Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази, зареєстровані в Україні

 

Лікарський препарат

AZT, ZDV

ddI

d4T

3TC

ABC

Торгова назва оригінального препарату

Ретровір

Відекс

Зерит

Епівір

Зиаген

У якому виді постачається

·   100 мг у капсулах і 300 мг у табл.

·   300 мг + 3TC 150 мг як Комбівір у табл.

·   300 мг + 3TC 150 мг + ABC 300 мг як Тризивір у табл.

·   10 мг/мл, розчин для перорального застосування в педіатрії

·   100 мг у буферованих табл.

 

·   15, 20, 30 і 40 мг у капсулах

·   1 мг/мл розчин для перорального прийому

 

·   150 мг у таблетках

·   150 мг із AZT 300 мг як Комбівір у табл.

·   150 мг із AZT 300 мг і ABC 300 мг як Тризивір у табл.

·   10 мг/мл розчин для перорального прийому

 

·   АBC 300 мг + AZT 300 мг + 3TC 150 мг як Тризивір у табл.

Дозування

·   300 мг два рази на день* (чи з 3TC як Комбівір 1 табл. 2 рази на день або з 3TC + ABC як Тризивір 1 табл. 2 рази на день)

·   >60 кг: 200 мг 2 рази на день.

·   <60 кг: 125 мг 2 рази на день

·   >60 кг: 40 мг 2 рази на день

·   < 60 кг: 30 мг 2 рази на день

·   150 мг два рази на день, 300 мг раз на день або з AZT як Комбівір (1 табл. 2 рази на день) або з AZT + ABC як Тризивір (1 табл. 2 рази на день)

·   <50 кг: 2мг/кг 2 рази на день

·   300 мг 2 рази на день або з AZT + 3TC як Тризивір (1 табл. 2 рази на день)

Оральна біодоступність

·   60%

·   30-40%

·   86%

·   86%

·   83%

Вплив їжі

·   Немає; переносимость може поліпшуватися при прийомі з їжею

·   Рівень ? на 55%

·   Приймати за 30 хвилин до їжі або через 2 години після їжі

·   Немає

·   Немає

·   Немає

·   Алкоголь ­ рівень ABC на 41%

Збереження

·   При кімнатній температурі

·   При кімнатній температурі

·   При кімнатній температурі

·   При кімнатній температурі

·   При кімнатній температурі

 

Період напівжиття в сироватці

·   11,1 години

·   1,6 години

·   1,0 година

·   3-6 годин

·   1,5 години

Період напівжиття в клітці

·   3 години

·   25-40 годин

·   3,5 години

·   12 годин

·   3,3 години

Пенетрація в ЦНС (% від  рівня в сироватці)

·   60%

·   20%

·   30-40%

·   10%

·   30%

 

 

 

Додаток 7 (Продовження)

 

Лікарський препарат

AZT, ZDV

DdI

D4T

3TC

ABC

Торгова назва оригінального препарату

Ретровір

Відекс

Зерит

Епівір

Зиаген

Виведення

·   Метаболізується до глюкурониду AZT (GAZT)

·   GAZT виводиться через нирки

·   Ниркова екскреція 50%

·   Ниркова екскреція 50%

·   Виводиться через нирки незміненим

·   Метаболізується

·   Ниркова екскреція метаболітів 82%

Основна токсичність

Класова токсичність**

·   Супресія кісткового мозку: анемія і/чи нейтропенія***

·   Суб'єктивні скарги: непереносимість з боку ШКТ, головний біль, безсоння, астенія

·   Панкреатит

·   Периферична нейропатія

·   непереносимість з боку ШКТ – нудота, діарея

·   Слід уникати сполучення з d4T при вагітності****

·   Периферична нейропатия

·   Слід уникати сполучення з ddІ при вагітності****

·   Мінімальна токсичність

·   Гіперчутливість (2-5%) з лихоманкою, нудотою, блювотою, анорексією, кашлем, диспное, нездужанням, кореподібною висипкою

·   Повторне застосування може загрожувати життю

Лікарські взаємодії

·   Рибавірин може ингібувати фосфориляцію AZT; по можливості уникати сполучення з ним

·   Антагонізм із d4T

·   Метадон ? рівні ddІ на 41%; можливо необхідне збільшення дози dd І

·   Тенофовір збільшує AUC ddІ на 44%. При сполученні з TNF застосовувати 250 мг раз на день

·   Метадон ? рівні d4T на 27%.; модифікації дози не потрібно

·   Антагонізм із AZT

·   Немає

·   Немає

 

*   Корекція дози AZT потрібна при важкій нирковій недостатності (добова доза 300-400 мг) та при енцефалопатії, пов’язаній з ВІЛ (при лікуванні неврологічних дисфункцій, пов’язаних з ВІЛ ефективність препарату в добовій дозі менше 1000 мг невідома).

**   Молочно-кислий ацидоз, що супроводжується жировою дегенерацією печінки – вид токсичності, що зустрічається нечасто, але може загрожувати життю; може зустрічатися при прийомі будь-якого препарату класу НІЗТ, але особливо d4T, ddІ, AZT.

*** При вираженої гранулоцитопенії чи анемії необхідно призначати гранулоцитарний, гранулоцито-макрофагальний колоніэстимулюючий фактор, еритропоетин.

**** Комбінації d4T + ddІ слід уникати при вагітності через ризик молочно-кислого ацидозу і гепатотоксичності.

 


Додаток 8. Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази, зареєстровані в Україні

 

Лікарський препарат

NVP

EFV

Торгова назва оригінального препарату

Вірамун

Стокрин

У якому виді постачається

·   Таблетки 200мг

·   Розчин для перорального прийому 50мг/5мл

·   Капсули 200мг

 

Дозування

·   200мг перорально раз на день х 14 днів, потім 200 мг перорально 2 рази на день

·   600мг перорально раз на день перед сном

Оральна біодоступність

·   >90%

·   42%

Вплив їжі

·   Немає

·   Приймати натще для мінімізації побічних ефектів

·   Абсорбція зростає на 50% при прийомі з жирною їжею; уникати прийому після жирної їжі

 

Зберігання

·   При кімнатній температурі

·   При кімнатній температурі

Період напівжиття в сироватці

·   25-30 годин

·   40-55 годин

Виведення

·   Метаболізується цитохромом Р450 (індуктор CYP3A4)

·   80% виводиться із сечею (метаболіти глюкуронидази, 5% незмінним), 10% з калом

·   Метаболізується ферментами цитохрому Р450 (змішаний інгібітор/ індуктор CYP3A4)

·   Від 14% до 34% виводиться із сечею (<1% незміненим), від 16% до 61% з калом

Основна токсичність,

Класова токсичність

·   Висипка (15-30% випадків); скасування потрібно в 7% випадків

·   Рідко випадки синдрому Стівенса – Джонсона

·   Гепатит з некрозом печінки

·   Слід регулярно робити аналізи функції печінки

·   ЦНС: запаморочення, “незв'язність”, сонливість, безсоння, анормальні сни, замішання, амнезія, ажитація, галюцинації, погана концентрація – у 40-50%, зазвичай проходить протягом 2-3 тижнів (приймати ввечері)

·   Скасування EFV через його токсичність для ЦНС - у 2,6% випадків

·   Висипка (5-10%); скасування потрібно в 1-7% випадків

·   Рідко випадки синдрому Стівенса – Джонсона

·   Тератогенность (відзначається в дослідженнях на мавпах); слід уникати при вагітності, жінки повинні користатися адекватними засобами контрацепції

·   Псевдопозитивні результати тесту на споживання каннабіноїдов – маріхуани

·   Гепатит

 


Додаток 9. Інгібітори протеази, зареєстровані в Україні

 

Лікарський препарат

IDV

RTV

SQV

NFV

LPV/rtv

Торгова назва оригінального препарату

Криксиван

Норвір

Фортоваза

Вірасепт

Калетра

У якому вигляді постачається

·   333; 400мг у капсулах

·   100мг у м'яких капсулах

·   80мг/мл розчин для перор. прийому

·   200мг у капсулах (м’яко-гелевих)

·   250мг у таблетках

·   50мг/м порошок для перорального прийому

·   133мг LPV + 33мг RTV у капсулах

·   80мг LPV + 20мг RTV/мл розчин для перорального прийому

Дозування (Звичайна не посилена доза); більшість ІП підсилюються RTV.

·   800мг кожні 8годин

·   Окремо буфер. доза ddІ з інтервалом не менше 1 години

·   600мг 2 рази на день*

·   Окремо буфер. доза ddІ у з інтервалом не менше 2 годин

·   1200мг 3 рази в день

·   1250мг 2 рази на день або 750мг 3 рази на день

·   400/100мг (3 чи капсули або 5мл) 2 рази на день

Оральна біодоступність

·   65% (натще)

·   Не визначена

·   Не визначена (прибл. у 13 разів вище, ніж 4% у Інвірази)

·   Від 20% до 80%

·   Не визначена

Вплив їжі

·   Рівень ?  на 77%

·   Приймати за 1 годину до їжі або через 2 години після їжі

·   Можна приймати з невеликою кількістю нежирної їжі чи знежиреним молоком

·   Їжа не впливає, якщо приймається одночасно з RTV

 

·   Рівень ­ на 15%

·   По можливості при-ймати з їжею для поліпшення пере-носимості

·   Рівень ­ у 6 разів

·   Приймати з великою кількістю їжі, якщо приймається без RTV

·   Рівень ­ у 2-3 рази

·   Приймати з їжею чи з легкою закускою

·   Жир ­ AUC на 50-80%

·   Приймати з їжею

Зберігання

·   При кімнатній температурі

·   У холодильнику

·   Можливо при кімнат. температурі  до 30 діб

·   У холодильнику

·   Можливо при кімнатній температурі до 90 діб

 

·   При кімнатній температурі

·   У холодильнику

·   Можливо при  кімнатній температурі до 60 діб

Період напівжиття в сироватці

·   1,5-2 години

·   3-5 годин

·   1-2 години

·   3,5-5 годин

·   5-6 годин

Пенетрація в ЦНС

·   Помірна

·   Погана

·   Погана

·   Помірна

·   Невідома

 

 

 

 

Додаток 9 (Продовження)

 

Лікарський препарат

IDV

RTV

SQV

NFV

LPV/rtv

Торгова назва оригінального препарату

Криксиван

Норвір

Фортоваза

Вірасепт

Калетра

Виведення

·   Біліарний метаболізм цитохромом Р450, інгібітор CYP3A4

·   Біліарний метаболізм цитохромом Р450, найбільш могутній інгібітор CYP3A4

·   Біліарний метаболізм цитохро-мом Р450, інгібітор CYP3A4

·   Біліарний метабо-лізм цитохро-мом Р450, інгібітор CYP3A4

·   Біліарний метаболізм цитохромом Р450, інгібітор CYP3A4

Побічні ефекти

·   Непереносимість з боку ШКТ (10-15% випадків)

·   Нефролітіаз або нефротоксичність (10-20% випадків), приймати >1,5л рідини на день

·   Змішані: головний біль, неясність зору, тромбоцитопенія, гепатит, астенія, запаморочення, висипка, присмак металу, ІТП, алопеція, сухість шкіри, обвітреність губ, паронихія

·   Лабораторні: підвищений рівень вільного білірубіну

·   Див. несприятливі реакції на препарати класу

·   Непереносимість  з боку ШКТ: нудота, блювота, діарея (20-40%)

·   Оніміння навколо рота і кінцівок (10%)

·   Порушення смаку (10%)

·   Лабораторні: підвищені рівні тригліцеридів (у 60% випадків), трансміназ (10-15% випадків), креатиніну, фосфокінази і сечової кислоти

·   Змішані: астенія, гепатит, розчин для перорального прийому містить EtOH можлива реакція дисульфіраму

·   Див. несприятливі реакції на препарати класу

·   Непереносимість  з боку ШКТ (20-30%)

·   Змішані: головний біль, підвищений рівень трансминаз, гипогликемия в діабетиків

·   Див. несприятливі реакції на препарати класу

 

·   Діарея (10-30%)

·   Підвищений рівень трансминаз;

·   Див. несприятливі реакції на препарати класу

·   Непереносимість  з боку ЖКТ: нудота, блювота, діарея

·   Астенія

·   Гепатит

·   Розчин для перорального прийому містить 42% EtOH – можлива реакція дисульфіраму

·   Див. несприятливі реакції на препарати класу

 

*Нарощування дози для RTV: у 1-ий і 2-ий дні: 300 мг 2 рази на день; з 3-го по 5-ий дні: 400 мг 2 рази на день; з 6-го по 13-ий дні: 500 мг 2 рази на день; на 14-ий день: 600 мг 2 рази на день.

 

 


Додаток 10. Рекомендації ВООЗ по застосуванню АРТ для лікування дорослих і підлітків з підтвердженою ВІЛ-інфекцією для територій з обмеженими ресурсами (квітень 2002).

 

 

Якщо доступне тестування на кількість CD4--клітин:

 

· Стадія IV відповідно до класифікації ВООЗ, незалежно від кількості CD4+ лімфоцитів

· Стадія I, II чи III а відповідно до класифікації ВООЗ, якщо кількість CD4+ лімфоцитів <200 клітин/мм3  b

 

Якщо недоступне тестування на кількість CD4-клітин:

 

· Стадія IV відповідно до класифікації ВООЗ, незалежно від загальної кількості лімфоцитів

· Стадія II чи III а відповідно до класифікації ВООЗ, при загальній кількості лімфоцитів ? 1200 клітин/мм3  з

 

а Антиретровірусне лікування також рекомендується проводити пацієнтам із прогресуючою III стадією ВІЛ-інфекції згідно класифікації ВООЗ, у тому числі страждаючим рецидивуючим чи персистуючим кандидозом порожнини рота і рецидивуючими інвазивними бактеріальними інфекціями, незалежно від кількості CD4+ лімфоцитів або загальної кількості лімфоцитів.

b Поки не встановлено точний рівень CD4+ лімфоцитів, що перевищує 200 клітин/мм3, при якому слід починати антиретровірусну терапію, тому при рішенні питання про початок терапії треба враховувати наявність клінічних симптомів і швидкість зниження рівня CD4+ лімфоцитів (якщо є можливість виміру цього показника). Кількість CD4+ лімфоцитів, рівних 200 клітин/мм3, приблизно відповідає 15-процентному вмісту CD4+ лімфоцитів.

с  Загальне число лімфоцитів у кількості ? 1200 клітин/мм3 може бути використане замість числа клітин CD4+, у тих випадках, коли останнє дослідження недоступне й існують симптоми, позв’язані з ВІЛ (чи симптоми прогресування ВІЛ-інфекції). Визначення загального числа лімфоцитів має менше значення для безсимптомних пацієнтів. Таким чином, при відсутності тестування кількості клітин CD4+ не слід починати лікування  безсимптомних ВІЛ-інфікованих хворих (стадія I відповідно до класифікації ВООЗ), тому що в даний час не існує інших надійних альтернативних маркерів в умовах надзвичайно обмежених ресурсів.

 

 

 


Додаток 11. Схема первинного огляду ВІЛ-інфікованого пацієнта:

 

Обстеження на ВІЛ-інфекцію (зазвичай на АТ до ВІЛ)

+

Загальний стан

+

Скарги і симптоми на момент огляду

+

Супутні захворювання

+

Стан психіки і готовність до лікування

+

Анамнез дійсного захворювання (коли було встановлено діагноз ВІЛ-інфекції; які клінічні прояви ВІЛ-інфекції є на момент огляду; яке лікування ВІЛ-інфекції одержує в даний час; госпіталізації з приводу ВІЛ-інфекції)

Перенесені захворювання (включаючи всі серйозні захворювання, наприклад, туберкульоз, і хірургічні втручання; госпіталізації; яке лікування одержує в даний час)

+

Фізикальний огляд

+

Гінекологічний огляд

При необхідності

Огляд невропатолога

При необхідності

Огляд окуліста

При необхідності

Огляд дерматолога

При необхідності

Огляд оториноларинголога

При необхідності

Огляд фтизіатра

При необхідності

Огляд психіатра

При необхідності

Визначення лабораторних показників

· Гемоглобін.

· Еритроцити

· Тромбоцити

· Загальна кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула

· Загальний аналіз сечі

· Показники функції печінки (АЛТ, АСТ, білірубін крові)

· Креатинін крові

· ЛДГ в крові

· Амілаза або ліпаза крові

· Глюкоза крові

+

Кількість CD4+ лімфоцитів

+

Серологічне обстеження на сифіліс

+

Дослідження калу на яйця глистів і найпростіші

+

Рентгенографія грудної клітки

+

Туберкулінова проба

+

Тест на вагітність

При необхідності

Інші діагностичні дослідження в залежності від наявності конкретних скарг або симптомів

При необхідності

 

 


Додаток 12. Вступне обстеження пацієнта.

  Код пацієнта*

 

 

 

 

 

Вступне обстеження пацієнта.

 

I.

П.І.Б

………………………………………………………………………………………………

II.

Адреса

………………………………………………………………………………………………

 

№ телефону

……………………………………………………………………………………….

III.

ВІЛ (+) від (№ аналізу )

…………………………………………………………………………...

IV.

Анамнестичні дані:

А.

Загальний стан здоров'я

1.

Симптоми

………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………….….

 

…………………………………………………………………………………………………………..

2.

Інші захворювання, госпіталізації (де, коли); інфекційні захворювання, якими перехворів пацієнт  у дитинстві, у зрілому віці, лікування в інших центрах:

 

………………………………………………………………………………………………………..…

 

…………………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………………..

 

травми голови

…….......………...

приступи епілепсії (після скасування)

……........…

……........…

 

………………………………………

екзогенний психоз

…………………………

3.

Щеплення (з урахуванням застосування імунних сироваток)

…………..……………………

 

……………………………………………………………………………………

В.

Застосування лікарських засобів

1.

Ліки, призначені лікарем:

………………………………………………………………….

2.

Інші ліки (не прописані лікарем:)  ……………………………………….................………………...

3.

“Альтернативне” лікування:

............................................................................................................

 

Історія залежності

1.

Перший контакт зі збудливими засобами:  рік

……………………………………………

 

різновид збудливих засобів

…………………………………………..………………

2.

Перше застосування опіатів:

рік

……..

тривалість

………………................………..….

3.

К-сть госпіталізацій у детоксикаційних відділеннях

……………

 

де

……………………………………

тривалість

 

4.

Перебування в реанімаційних центрах

 

 

Де

 ……………………………………...

тривалість   …………………...............………………...

5.

Періоди абстиненції (мін/макс.  …………………………………………………….....……………...

6.

Періоди змушеної абстиненції  …………………………………………………..........……………...

7.

Актуальний період систематичного вживання опіатів  ………………….............…………………

8.

Актуальний період систематичного вживання лікарських засобів  ……..................……………....

9.

Інші речовини  ………………………………………………………………………………………

 

Частота доз (речовина)  …………………………………………………………………………...

 

Остання доза  ……………………………………………………………………………………....

10.

Шкідливі звички  ……………………………………………………………………………………

 

Паління ( у, з якого часу)  …………………………………………………………….....

 

Вживання алкоголю (у, з якого часу):  ……………………………………………

С.

Секс

1.

З.П.С.Ш ...................................................................................................................................................

2.

Орієнтація і сексуальна активність  ………………………....…………………………………….....

3.

Акушерсько-гінекологічна співбесіда  ………………………………...........…………………….....

4.

Протизаплідні засоби .............................................................................................................................

5.

Партнери  ………………………………………………………………………………………………

перегорни F

 

D.

Ризик зараження опортуністичними хворобами

1.

Робота  …………………………………………………………………………..……………………...

2.

Непрофесійна діяльність  ……………………………………………...............……………………...

3.

Туберкульоз (щеплення BCG, результати раніше проведених аналізів на туберкульоз, рентгено-графия грудної клітки; члени родини \ близькі (хворі), що лікувалися від туберкульозу ............……………………………………………………………………………………………………….

 

.………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………….

E.

Вірусний  гепатит

 

Тип

………………………,

коли

……………………………………………………

F.

Інші дані (зайнятість, доходи, соціальні умови):  ……………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………....

V.

Об'єктивне обстеження:

1.

вага, зріст

……………………………………………..

температура тіла

…………………

2.

порожнина рота

…………..

кандидоз

…………………

зуби

………………………

 

ясна………………………

язик…………………

лейкоплакія

………………………

3.

ніс  …………………………………………...……………...………………………………………...

4.

очне дно  ……………………………………………………………………………………………...

5.

шкіра  ………………………………………………………………………………………………......

 

герпес (лабіаліс, генітальний)

…………………………………………………………………...

 

саркома Капоші

…………………..

молюск контагіозний

……………………………..

6.

лімфатичні вузли:  …………………………………………………………………………………

 

задньопотиличні

………………………..

привушні

………………………………

 

шийні

………………

нижньощелепні

……………

надключичні

…………….

 

пахвові

………….

надтрохантерні

…………………

пахові

…………….

7.

легені

………………………………………………………………………………………………

8.

серце

………………………………………………………………………………………………

9.

живіт

……………………………

асцит

…………………………………………………

 

печінка

………………………………

селезінка

……………………………………………

10.

сечостатева система

……………………………………………………………………………..

11.

ректально-генітальний статус

……………………………………………………………………

12.

неврологічний статус:

………………………………………………………………………….......

 

рівновага

………......

координація

………….

сила і напруга м'язів

………….........

 

чутливість поверхнева

…………………………………………………………………...

 

чутливість глибока

…………………………...............

рефлекси

…………………………...

 

порушення координації рухів

………………….........………...

мова

……………………….

 

оцінка інтелекту

…………………………………………………………………………………..

 

 

___________ ______________

дата   підпис лікаря

 

 

* Код пацієнта – постійний індивідуальний код пацієнта, що привласнюється в спеціалізованій лікувальній установі (Центрі профілактики і боротьби зі СНІДом). Код може використовуватися замість прізвища пацієнта на титульному листі медичної документації. Інформація відповідності індивідуального коду П.І.Б. пацієнта із зазначенням адреси повинна бути відбита в спеціальному журналі і зберігатися окремо в лікуючого лікаря і старшої сестри відділення.

 


Додаток 13. Рекомендовані лікувальні схеми АРТ першого ряду для дорослих і підлітків з документально підтвердженою ВІЛ-інфекцією. Керівні принципи ВООЗ для територій з обмеженими ресурсами (квітень 2002).

 

Лікувальні схеми a, засновані на ННІЗТ (без ІП)

Потрійна комбінація НІЗТ (без ІП і ННІЗТ)

Лікувальні схеми, засновані на ІП (без ННІЗТ)

 

·   AZT + 3TC + EFV

·   AZT + 3TC + NVP*

·   AZT + 3TC + ABC

 

·   AZT + 3TC + NFV

·   AZT + 3TC + ІП-rtv b

 

a  Як початкову комбінацію 2-х НІЗТ представлені AZT + 3TC з урахуванням ефективності, токсичності, клінічного досвіду і наявності фіксованої комбінації. Інші прийнятні комбінації НІЗТ у залежності від вибору конкретних країн: d4T/3TC, d4T/ddI** + AZT/ddІ. Ніколи не слід використовувати AZT/d4T у зв'язку з підтвердженим антагонізмом.

 

b ІП - rtv включає: IDV/rtv, LPV/rtv і SQV/rtv, тобто ІП, посилені ритонавіром.

 

* NVP не рекомендується вагітним чи жінкам, що бажають мати дітей. При прийомі NVP необхідне забезпечення ефективної контрацепції.

 

**  d4T/ddІ не рекомендується вагітним з огляду на токсичність.

 

 


Додаток 14. Переваги і недоліки антиретровірусних препаратів і комбінацій

 

Препарати

Переваги

Недоліки

1 ІП + 2 НІЗТ

Нелфінавір

· Зазвичай добре переноситься

· Великий досвід застосування

· Немає перехресної резистентності до ІП при мутації D30N

· Великий досвід, що доводить безпеку застосування при вагітності

· Зберігає можливості вибору і застосування ННІЗТ

· Діарея

· Правильне дозування вимагає великої кількості таблеток (до появи форми в таблетках по 625 мг)

· Можлива знижена дієвість у порівнянні з іншими ІП

· Знижена ефективність при вірусному навантаженні > 100 000 копій/мл

· Залежність дії від їжі (абсорбція поліпшується при прийомі їжі)

· Перехресна резистентність при мутації L90M

· Класова токсичність ІП

Індинавір

· Довгостроковий досвід застосування, документований тривалий сприятливий ефект

· Зберігає можливості вибору і застосування ННІЗТ

· Харчові обмеження

· Вимагає великої кількості рідини

· Прийом кожні 8 годин

· Викликає нефролітіаз

· Впливає на шкіру/волосся

· Знижена ефективність при вірусному навантаженні > 100000 копій/мл

· Перехресна резистентність до ІП

· Класова токсичність ІП

Саквінавір (Фортоваза)

· Зберігає можливості вибору і застосування ННІЗТ

· Правильне дозування вимагає великої кількості капсул

· Погана переносимість з боку ШКТ

· Харчові обмеження

· Перехресна резистентність до ІП

· Класова токсичність ІП

Рітонавір

· Немає залежності від прийому їжі

· Зберігає можливості вибору і застосування ННІЗТ

· Велика лікарська взаємодія

· Погана переносимость з боку ШКТ

· Правильне дозування вимагає великої кількості таблеток

· ( гіперліпідемія

· ­ гепатотоксичність

· Перехресна резистентність до ІП

· Класова токсичність ІП

1 ІП - посилений RTV + 2 НІЗТ

Саквінавір

· Великий досвід застосування

· Можна застосовувати з рифампіцином

· Немає залежності від прийому їжі

· Існує форма для прийому раз на день (не схвалена FDA)

· Зберігає можливості вибору і застосування ННІЗТ

· Правильне дозування вимагає великої кількості капсул

· Побічні ефекти з боку ШКТ

· Класова токсичність ІП

Нелфінавір

· Зберігає можливості вибору і застосування ННІЗТ

· Мінімальна фармакологічна перевага, тому звичайно NFV використовується без посилення RTV

Індинавір

· Немає залежності від прийому їжі

· Існує форма для прийому двічі на день

· Зберігає можливості вибору і застосування ННІЗТ

· Дозування 400/400: погана переносимость з боку ШКТ

· Дозування 800/100: ­ нефролітіаз

· Вимагає великої кількості рідини

· Класова токсичність ІП

Лопінавір

· Можливе ко-формулювання (в одній лікарській формі)

· Документована висока дієвість

· Рівна дієвість при вірусному навантаженні > 100 000 копій/мл

· Не дає перехресної резистентності до ІП при початковому неефективному лікуванні

· Зберігає можливості вибору і застосування ННІЗТ

· Нудота, діарея

· Залежність від їжі

· Класова токсичність ІП

1 ННІЗТ + 2 НІЗТ

Іфавіренц

· Документована висока дієвість

· Рівна дієвість при вірусному навантаженні > 100 000 копій/мл

· Дозування 1 раз у день

· Існує дозування 1 табл. у день

· Немає залежності від прийому їжі

· Зберігає можливості вибору і застосування ІП

· Нейропсихіатрична токсичність

· Висипка

· Протипоказаний при вагітності або при потенційній вагітності

· Одна мутація дає стійкість до всього класу препаратів

· Взаємодія з метадоном

· Зменшує концентрації ІП

Невірапін

· Звичайно добре переноситься при вагітності

· Правильне дозування вимагає невеликої кількості таблеток

· Зберігає можливості вибору і застосування ІП

· Можливий прийом раз на день (не схвалений FDA)

· Мінімальні зміни рівня ліпідів

· Гепатотоксичність аж до летального некрозу печінки

· Часто викликає висипку аж до гіперчутливості із загрозою для життя

· Одна мутація дає стійкість до всього класу препаратів

· Взаємодія з метадоном

· Зменшує концентрації ІП

· Може бути менш діючим, ніж іфавіренц

· Може бути менш діючим при високих вихідних вірусних навантаженнях

3 НІЗТ

AZT/3TC/

ABC

· Великий досвід застосування

· Правильне дозування не вимагає великої кількості таблеток/капсул

· Зберігає можливості вибору і застосування ІП і ННІЗТ

· Можливе ко-формулювання (у складі однієї лікарської форми)

· Знижена дієвість при вірусних навантаженнях > 100 000 копій/мл

· Реакції гіперчутливості до ABC

· Ефекти AZT (див. AZT/3TC у 2НІЗТ)

 

2 НІЗТ (як компонент схеми ВААРТ)

AZT/3TC

· Великий досвід застосування

· Правильне дозування не вимагає великої кількості таблеток/капсул

· Можливе ко-формулювання (у складі однієї лікарської форми)

· Немає залежності від прийому їжі

· Мутація M184V (3TC) сповільнює розвиток резистентності до AZT

 

· Побічні ефекти (AZT)

· Анемія і нейтропенія (AZT)

· ТАМ* і перехресна стійкість до НІЗТ, що приводить до тривалої неефективності лікування

ddІ/d4T

· Великий досвід застосування

· Правильне дозування не вимагає великої кількості таблеток/капсул

· Існує форма для прийому раз на день (не схвалена FDA)

· Протипоказані при вагітності

· Відносно часто викликають молочнокислий ацидоз, периферичну нейропатію, панкреатит і ліпоатрофію

· Дія залежить від прийому їжі

· Підвищений ризик ТАМ і мутацій мультинуклеозидної резистентності

· Гіперліпідемія (d4T)

· Висхідний моторний параліч (d4T)

AZT/ddІ

· Великий досвід застосування

· Правильне дозування не вимагає великої кількості таблеток/капсул

· Побічні ефекти

· Анемія і нейтропенІя (AZT)

· Підвищений ризик ТАМ і мутацій мультинуклеозидної резистентності

· Складне дозування (AZT  краще переноситься з їжею, ddІ приймається натще)

ddІ/3TC

· Правильне дозування не вимагає великої кількості таблеток/капсул

· Не піддані ТАМ

· Мінімальні дані

· Панкреатит

· Нейропатія (ddІ)

· Дія залежить від прийому їжі

· Немає даних про резистентність після вірусологічної невдачі: ризик K65R з перехресною стійкістю до ABC і TDF

d4T/3TC

· Добра короткострокова переносимость

· Дія мало залежить від прийому їжі

· Правильне дозування не вимагає великої кількості таблеток/капсул

· Мутація M184V (3TC) сповільнює розвиток стійкості до d4T

· Молочнокислий ацидоз

· Висхідний моторний параліч, нейропатія, ліпоатрофія, гіперліпідемія (d4T)

· ТАМ і перехресна стійкість, що приводить до тривалої неефективності лікування

ABC/3TC

· Немає залежності від прийому їжі

· Існує форма для прийому раз на день (не схвалена FDA)

· Правильне дозування не вимагає великої кількості таблеток/капсул

· Добре переноситься

· Не піддані ТАМ

· Обмежені дані

· Реакції гіперчутливості до ABC

· Немає даних про резистентність після вірусологічної невдачі: ризик перехресної стійкості до TDF і ddI

 

* ТАМ – тимідинаналогові мутації, що дають перехресну стійкість до препаратів класу НІЗТ

 


Додаток 15. Терапевтичний контроль: моніторинг кількості CD4+ і ВН при початку ВААРТ чи зміні схеми лікування

 

Вимірювані показники

Терміни визначення

Коментарі

Вірусне навантаження

До початку лікування (вихідна)

 

Після початку або зміни терапії

12 тижнів;

· Передбачається зниження більш ніж на 1 log10, тобто в 10 разів від вихідного рівня, через 12 тижнів лікування; якщо цього не спостерігається, можна підозрювати стійкість вірусу, нестроге дотримання режиму лікування або неадекватний вплив ліків.

 

24 тижні

· Ціль – досягти значення вірусного навантаження < 50 копій/мл (чи < 400 копій/мл, у залежності від порога чутливості тест-системи) через 24 тижні;

· Передбачається тривала супресія вірусу.

Триваюча терапія

Кожні 24 тижні

· Підтвердити супресію вірусу до < 50 копій/мл (чи < 400 копій/мл, у залежності від порога чутливості тест-системи) і потім вимірювати вірусне навантаження кожні 24 тижні.

· Епізодичні “сплески” вірусного навантаження до 50-200 копій/мл не означають вірусологічної невдачі і не повинні бути основою для зміни терапії, якщо вони не зберігаються постійно.

CD4

До початку лікування (вихідна кількість)

 

Після чи початку зміни терапії

12 тижнів, 24 тижні

· Передбачається збільшення на ? 50 клітин/мм3 через 12 тижнів (за деякими непоясненими виключеннями незважаючи на хорошу вірусну супресію).

Триваюча терапія

Кожні 12 тижнів

· Передбачається додаткове збільшення на 50-100 клітин/мм3/рік.

· У 20% випадків мають місце дискордантні результати для CD4 і вірусного навантаження

 

 


Додаток 16. Рекомендації зі зміни схеми лікування через класову токсичність препаратів

 

 

Рекомендації зі зміни схеми лікування через класову токсичність препаратів:

·   У випадку гіперліпідемії, викликаної інгібіторами протеази, стан може покращитися при переході до схеми з ННІЗТ (особливо NVP) чи третім НІЗТ.

·   У випадку несприйнятливості до інсуліну або гіперглікемії стан зазвичай поліпшується при переході від ІП до іншого класу препаратів.

·   Нагромадження жиру, викликане інгібіторами протеази: іноді положення можна поліпшити шляхом переходу до іншого класу препаратів, хоча дані з цього питання суперечливі.

·   Ліпоатрофія, що викликається, зважаючи на все, препаратами класу НІЗТ чи взаємодією НІЗТ із ІП, вважалася необоротною. Однак попередні дані декількох досліджень говорять про те, що можлива деяка реверсія при зміні НІЗТ (d4T чи AZT на ABC в одному дослідженні, d4T на AZT чи ABC в іншому). Виходячи з впливу цих препаратів на мітохондріальну ДНК, вважається, що ddС і d4T – препарати, з найбільшою імовірністю викликають ліпоатрофію, за ними йдуть AZT і ddІ, а за ними ABC, 3TC і TDF.

·   Гіперлактатемія і молочно-кислий ацидоз також можуть бути наслідком мітохондріальної токсичності, індукованої НІЗТ. Більшості пацієнтів з важким молочно-кислим ацидозом потрібно тимчасове припинення прийому всіх антиретровірусних препаратів, але тим, у кого менш важка гіперлактатемія, може допомогти перехід до іншого НІЗТ, що обговорювалося вище.

·   Гепатотоксичність  може мати місце при прийомі препаратів кожного з трьох класів. Серед ІП ритонавір з найбільшою імовірністю викликає збільшення рівня трансміназ, а серед ННІЗТ невірапін, зважаючи на все, викликає велику гепатотоксичність (у тому числі швидкоплинний некроз печінки), ніж іфавіренц чи делавірдін. Коли гепатотоксичність спостерігається в пацієнтів, що приймають НІЗТ, особливо d4T, лікар повиннен узяти до уваги можливість молочно-кислого ацидозу з жировою дегенерацією печінки.

·   Посилену кровотечу в хворих на гемофілію приписують дії ІП, але дані в підтримку цієї точки зору поодинокі й безладні.

·   Остеопенія (з можливістю остеопорозу) і остеонекроз (з можливістю безсудинного некрозу) відзначалися в пацієнтів, що приймають ВААРТ, але причинно-наслідкові зв'язки тут не встановлені. Ці процеси можуть бути наслідком застарілої хронічної ВІЛ-інфекції, а не ВААРТ.

 

 


Додаток 17. Графік диспансерного спостереження ВІЛ-інфікованого пацієнта при початку та продовженні ВААРТ


Оцінка

тижня

місяці

 

-4

-2

0

2

4

8

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Дотримання режиму лікування

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

Загальний стан

·

 

·

·

·

·

·

·

·

·

 

 

·

 

 

·

Супутні захворювання

·

 

·

·

·

·

·

·

·

·

 

 

·

 

 

·

Повний анамнез дійсного захворювання

·

 

·

·

·

·

·

·

·

·

 

 

·

 

 

·

Фізикальний огляд

·

 

·

·

·

·

·

·

·

·

 

 

·

 

 

·

Визначення лабораторних показників:

·   Гемоглобін

·   Еритроцити

·   Тромбоцити

·   Загальна кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула

·   Загальний аналіз сечі

·   Показники функції печінки (АЛТ,АСТ, білірубін)

·   Креатинин

·   ЛДГ

·   Амілаза чи ліпаза

·   Глюкоза

·   Кал на яйця глистів і найпростіші

·

·

 

·

·

·

·

·

·

·

 

 

·

 

 

·

Кількість CD4+ лімфоцитів

·

·

 

 

 

 

·

 

 

·

 

 

·

 

 

·

Гінекологічний огляд

·

 

 

 

 

 

 

 

 

·

 

 

 

 

 

·

Рентгенографія грудної клітки

·

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

·

Туберкулінова проба

·

 

 

 

 

 

 

 

 

·

 

 

 

 

 

 

Тест на вагітність*

 

·

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Критерії початку АРТ

·

 

·

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Інші діагностичні дослідження і консультації фахівців (окуліста, невропатолога, дерматолога, психіатра, оториноларинголога, фтизіатра)у залежності від наявності конкретних скарг чи симптомів

При необхідності, за рішенням лікуючого лікаря

 

 

* Тест на вагітність оптимально проводити не пізніше, ніж за три доби до початку АРТ.

 

Хоча кількісні методи визначення ВН у крові дозволяють найбільше точно оцінювати ефективність проведеного лікування і визначати момент, коли воно стає неефективним, їхнє систематичне застосування в хворих, що приймають антиретровірусні препарати, у початкову програму збільшення масштабів застосування АРТ в Україні  включено не було. Надалі, при впровадженні в Україні кількісних методик ВН ця ситуація зміниться.

 

 


Додаток 18. Рекомендації у відношенні аналізів на резистентність до лікарських препаратів АРТ

 

 

При вірусологічній неефективності під час ВААРТ

 

Визначити роль резистентності в неефективності лікарського препарату і довести до максимального число активних препаратів у новій схемі, якщо це виправдано

 

При субоптимальному пригніченні віремії після початку антиретровірусної терапії

Визначити роль резистентності в неефективності лікарського препарату і довести до максимального число активних препаратів у новій схемі, якщо це виправдано

 

Не рекомендується зазвичай

 

При хронічній ВІЛ-інфекції перед початком терапії

Відсутність визначеності в даних про поширеність резистентного вірусу. Наявні в даний час методи визначення можуть не виявляти резистентні форми вірусу, якщо на них припадає невеликий відсоток у загальній популяції

 

Після припинення прийому препаратів

Варіанти, що несуть мутації резистентності до лікарських препаратів, можуть ставати мінорними під час відсутності тиску відбору, обумовленого лікарським препаратом. Наявні методи визначення можуть не виявляти резистентні форми вірусу, якщо їх небагато в загальній популяції.

 

Віремія в плазмі <1000 копій/мл ВІЛ РНК

Визначення резистентності не можуть бути виконані надійно через низьке число копій ВІЛ РНК

 

 

 

 


Додаток 19. Ліки, що не слід застосовувати з ІП чи ННІЗТ*

 

IDV

RTV

SQV

NFV

LPV/r

EFV

Серцеві

Немає взаємодії

Аміодарон, енкаїнід, флекаїнід, пропафенон, хінідин

Немає взаємодії

Немає взаємодії

Флекаїнід, пропафенон

Немає взаємодії

Ліпідознижуючі

Симвастатин ловастатин

Симвастатин ловастатин

Симвастатин ловастатин

Симвастатин ловастатин

Симвастатин ловастатин

Немає взаємодії

Антимікобак-теріальні

Рифампіцин

Немає взаємодії

Рифампіцин

Рифампіцин

Рифампіцин

Немає взаємодії

Блокатори Ca++ каналу

Немає взаємодії

Бепридил

Немає взаємодії

Немає взаємодії

Немає взаємодії

Немає взаємодії

Антигістамінні

Астемізол, терфенадин

Астемізол, терфенадин

Астемізол, терфенадин

Астемізол, терфенадин

Астемізол, терфенадин

Астемізол, терфенадин

Шлунково-кишкові

Цизаприд

Цизаприд

Цизаприд

Цизаприд

Цизаприд

Цизаприд

Нейролептики

Немає взаємодії

Пімозид

Немає  взаємодії

Немає  взаємодії

Пімозид

Немає взаємодії

Психотропні

Мідазолам,

тріазолам

Мідазолам,

тріазолам

Мідазолам,

тріазолам

Мідазолам,

тріазолам

Мідазолам,

тріазолам

Мідазолам,

тріазолам

Алкалоїди ріжка (сосудозвужу-ючі)

Дигідроерготамін, ерготамін (різні форми)

Дигідроерготамін, ерготамін (різні форми)

Дигідроерготамін, ерготамін (різні форми)

Дигідроерготамін, ерготамін (різні форми)

Дигідроерготамін, ерготамін (різні форми)

Дигідроерготамін, ерготамін (різні форми)

Трави

Звіробій

Звіробій

Звіробій

Звіробій

Звіробій

Звіробій

 

*  NVP. Примітка: NVP- немає, крім антимікобактеріальних препаратів, дані про які недостатні.

 

**Альтернативи: Рифабутин (МАК) – кларитроміцин, етамбутол, азитроміцин; антигістаміни – лоратадин, фексофенадин, сетиризин; психотропні – темазепам, лоразепам; ліпідопонижуючі – аторвастатин, правастатин.

 

 


Додаток 20. Лікарські взаємодії, що вимагають модифікації доз або обережності

 

Речовини

IDV

RTV

SQV*

Антигрибкові

Кетоконазол

· Рівень: IDV ­ на 68%;

· Доза: IDV 600мг 3 рази на день

· Кетоконазол ­ у 3 рази;

· Застосовувати з обережністю; не перевищувати 200мг на день

· Рівень: SQV ­ на 30%;

· Доза: стандартна

Антимікобактеріальні

Рифампіцин

· IDV ? на 89%;

· Протипоказаний

· RTV ? на 35%;

· Може збільшити гепатотоксичність

· SQV ? 84%;

· Протипоказаний, крім випадку RTV + SQV, у цьому випадку рифампіцин 600 мг щодня чи 2-3 рази на тиждень

Рифабутин

·   IDV ? на 32%;

·   Рифабутин ­ у 2 рази;

·   Рифабутин ? до 150мг щодня або 300мг 2-3 рази на тиждень, IDV 1000 мг 3 рази на день

· Рифабутин ­ у 4 рази;

· Рифабутин ? до 150мг через день або доза 3 рази на тиждень;

· RTV стандартна доза

· SQV ? на 40%;

· SQV + RTV рифабутин 150мг 3 рази на тиждень;

· Один SQV: зміни дози не потрібно

Кларитроміцин

·   Кларитроміцин ­ на 53%;

·   Модификація дози не потрібна

· Кларитроміцин ­ на 77%;

· Потрібна модифікація дози для випадку ниркової недостатності

· Кларитроміцин ( на 45%;

· SQV ­ на 177%;

· Модифікації дози не потрібно, крім випадку ниркової недостатності

· З RTV/SQV: Кларитроміцин 150мг 3 рази на тиждень

Оральні контрацептиви

·   Норетиндрон ­ на 26%;

·   Етинілестрадіол ­ на 24%;

·   Модификація дози не потрібна

· Етинілестрадіол ? на 40%;

· Використовувати альтернативний метод

· Немає даних

Ліпідопонижуючі препарати

·   Уникати симвастатину і ловастатину

· Уникати симвастатину і ловастатину

· Уникати симвастатину і ловастатину

Протисудорожні

Фенобарбітал

Фенитоїн

Карбамазепин

·   Карбамазепин значно ? рівні IDV;

·   Застосовувати альтернативну антиретровірусну схему або RTV + IDV;

·   Розглянути можливість застосування вальпроїкової кислоти

· Невідомо;

· Застосовувати з обережністю;

· Стежити за концентрацією протисудорожних засобів;

· Розглянути можливість застосування вальпроїкової кислоти

· Невідомо, але можуть значно ? рівень SQV;

· Стежити за концентрацією протисудорожних засобів;

· Розглянути можливість застосування вальпроїкової кислоти

 Метадон

·   Рівні метадона не змінюються

· Метадон ? на 37%;

· Невелике ? активного R ізомеру

· Немає даних

· Невелике ? активного R ізомеру

Різні

·   Грейпфрутовий сік ? рівень IDV на 26%;

·   Силденафіл: не перевищувати 25мг/48 год.

· Дезипрамін ( на 145%;

· Зменшити дозу теофіліну на 47%, стежити за рівнем теофіліну ;

· Можливо багато взаємодій (див. вкладиш в упакуванні);

· Силденафіл: не перевищувати 25мг/48 год.

· Грейпфрутовий сік ­ рівні SQV;

· Дексаметазон ? рівні SQV;

· Силденафіл: не перевищувати 25мг/48 год.

* Деякі дослідження лікарських взаємодій були проведені з Інвіразою. Результати необов’язково поширюються на Фортовазу.


Додаток 21. Препарати з токсичними ефектами, що перекриваються, застосовувані при ВІЛ інфекції

 

Пригнічення кісткового мозку

Периферична нейротоксичність

Панкреатит

Нейротоксичність

Цидофовір

Котримоксазол

Цитотоксична

Хіміотерапія

Дапсон

Флуцитозин

Ганцикловір

Гидроксисечрвина

Інтерферон-альфа

Примаквін

Піриметамін

Рибавірин

Рифабутин

Сульфадіазин

Триметрексат

Зидовудин

 

Диданозин

Ізоніазид

Ставудин

Залцитабін

Котримоксазол

Диданозин

Пентамидин

Рітонавір

Ставудин

Адефовір

Аміноглікозиди

Амфотерицин В

Цидофовир

Фоскарнет

Індинавір

Пентамидин

 

Гепатотоксичність

Висипка

Діарея

Порушення зору

Делавірдін

Іфавіренц

Флуконазол

Ізоніазид

Ітраконазол

Кетоконазол

Невірапін

НІЗТ

ІП

Рибафутин

Рифампіцин

Абакавір

Ампренавір

Котримоксазол

Дапсон

ННІЗТ

Сульфадіазин

Диданозин

Клиндаміцин

Нелфінавір

Ритонавір

ЛопінавірУ

Ритонавір

Диданозин

Етамбутол

Рифабутин

Цидофовір