 Інші; Клінічні протоколи |
 |
ВЕДЕННЯ НОРМАЛЬНИХ ПОЛОГІВ Шифр МКХ-10 - O80 Ведення нормальних пологів Нормальні пологи - це пологи з спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику у терміні вагітності 37 - 42 тижні, у потиличному передлежанні плода, у задовільному стані матері та новонародженого після пологів. * За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень, такі пологи вважаються неускладненими. На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі залучення близьких до присутності на пологах. Принципи ведення нормальних пологів: - оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги; - визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою; - контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми; - знеболювання пологів за показаннями; - оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей матері. Діагностика і підтвердження пологів: - у вагітної після 37 тижня з'являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви; - наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15 - 20 секунд; - зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне укорочення шийки матки і її згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення діаметра просвіту шийки матки, вимірюється у сантиметрах; - поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні). Діагностика періодів і фаз пологів.
Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням плаценти. Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів 1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні (лікар акушер-гінеколог): - ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності та спостереження її у жіночій консультації. Звертається увага на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної жінки; - для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами; - здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначається термін вагітності та дата пологів, очікувана маса плода; - запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускультація серцебиття плода; - проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається положення, позиція та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу; - за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі записуються в історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою A.Coopland, приділяючи увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику; - встановлюється акушерський діагноз і визначається план ведення пологів (указується метод розродження, об'єм обстеження та спостереження, обсяг надання можливої допомоги) і узгоджується із жінкою, що народжує; - пацієнтка направляється у фізіологічне пологове відділення у разі відсутності показань до госпіталізації у обсерваційне відділення; - у роділлі із групи низького ступеня перинатального та акушерського ризику тактика ведення пологів має відповідати принципам ведення нормальних пологів. Призначення клізми та гоління лобка роділлі не рекомендується [A]. 2. Спостереження та допомога роділлі в пологах Для динамічного і наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми [A]. Спостереження за станом роділлі у I періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми: 1) Оцінюється стан плода: - підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода використовується дворазова аускультація (до і після перейм або потуг); - якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистреса плода. 2) Оцінюється загальний стан матері: - вимірюється температура тіла - кожні 4 години; визначаються параметри пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; сеча - визначається кількість - кожні 4 години; - визначається рівень білка і ацетону за показаннями; - періодично визначається характер дихання. 3) Ефективність пологової діяльності визначається: - частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм - щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі; - даними внутрішнього акушерського дослідження - кожні 4 години; - рівнем опускання голівки плода - при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. 4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколоплідних вод: - наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистреса плода; - відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на зменшення обсягу амніотичної рідини, що може бути зв'язане з дистресом плода. Немає доказів ефективності проведення ранньої амніотомії у разі нормальних пологів [A]. 3. Підтримуючий догляд під час пологів і розродження [A]: 1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею тренера під час пологів та розродження; 2) Забезпечується гарне порозуміння та психологічна підтримка медичного персоналу до роділлі: - пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується дозвіл на їх проведення; підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні, поважне відношення до бажань жінки; забезпечується конфіденційність стосунків. 3) Підтримується чистота роділлі та її оточення: - заохочується самостійне прийняття ванни чи душу жінкою на початку пологів; - перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи і промежина роділлі, лікарем ретельно миються руки і одягаються стерильні гумові одноразові рукавички. 4) Забезпечується рухливість роділлі: - жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів; - допомагають жінці вибрати положення для пологів. 5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі. 4. Знеболювання пологів за погодженням жінки Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг: - психологічно підтримується та заспокоюється; - пропонується перемінити положення тіла (малюнок 1); заохочується до активних рухів; пропонується партнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами; пропонується жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) - у більшості випадків це зменшує відчуття болю; - можна застосовувати для знеболювання пологів музику та ароматерапію ефірними маслами, а також використовувати інші неінвазивні, нефармакологічні методи зняття болю (душ, ванна, масаж). Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовуються неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. За фізіологічних пологів з цією метою застосовуються системні анальгетики, опіоїдні алкалоїди (при розкритті шийки матки не більше 5 - 6 см), похідні фенотіозину та анальгетики інших груп. При застосуванні системних анальгетиків - похідних фенотіозину та анальгетиків інших груп - враховується їх трансплацентарне проникнення та можлива дія на дихальний та інші життєво важливі центри плода, експозиція від часу введення до народження плода. Малюнок 1. Положення, що може прийняти жінка в пологах 5. Надання ручної допомоги у II періоді пологів У II періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках. У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс - кожні 10 хвилин), станом плода - контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу. Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія. Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини, але й попередження внутрішньочерепної та спінальної травми плода. Якщо промежина є суттєвою перепоною до народження голівки (загроза розриву промежини), проводиться епізіо- або перінеотомія лікарем за показаннями із забезпеченням попереднього знеболювання [A]. 6. Ведення III періоду пологів З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом'язово вводиться 10 ОД окситоцину (A). Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції. За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду. Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями. Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася. Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров'яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 години у післяпологовій палаті. Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [A]. 7. Оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, чисті навколоплідні води, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м'язовий тонус) дитина викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється клемування пуповини через одну хвилину і перетин пуповини. При необхідності проводиться видалення слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка, шкарпетки. Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюють спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина укладається на груди матері і накривається разом з матір'ю ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт "шкіра до шкіри" проводиться до реалізації смоктального рефлексу, але не менш, як 30 хвилин. Після цього проводиться обробка пуповини, дитина вільно пеленається і знаходиться спільно з матір'ю до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься. Оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1-ій і 5-ій хвилинах, а також забезпечують підтримування температури тіла дитини. Протягом перших 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого. Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом 1-ї години життя проводять із застосуванням 0,5 % еритроміцинової або 1 % тетрацеклінової мазі відповідно до інструкції застосування. Партограма (вкладиш до історії пологів N ___________________)
4.3. Мета інсулінотерапії під час пологів - підтримання глікемії в межах 4,5 - 7,5 ммоль/л. 4.4. Для корекції глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5 % або 10 % глюкози. АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ХВОРОЇ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ У II ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ (C) АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ХВОРОЇ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ У III ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ (C) ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ НА ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТ Шифр МКХ-10 - O.24.4 Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності. 2. Діагностика (див. алгоритм). 2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (A): - діабет у родичів першого ступеня; - гестаційний діабет за попередньої вагітності; - ожиріння (>120 % від ідеальної маси тіла); - багатоводдя; - обтяжений акушерський анамнез:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||