ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ НА ПЕРЕДГЕСТАЦІЙНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Шифр МКХ-10: E.10 - E.14

Цукровий діабет - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.

Класифікація:

1. Тип:

- тип 1;

- тип 2.

2. Ступінь тяжкості:

- легкий;

- середній;

- тяжкий.

3. Стан компенсації:

- компенсація;

- субкомпенсація;

- декомпенсація.

4. Ускладнення:

4.1. Гострі:

- кетоацидотична кома;

- гіперосмолярна кома;

- лактацидемічна кома;

- гіпоглікемічна кома.

4.2. Хронічні (пізні):

Мікроангіопатії:

- нефропатія;

- ретинопатія;

- мікроангіопатія нижніх кінцівок.

Макроангіопатії:

- ішемічна хвороба серця;

- ішемічна хвороба мозку;

- макроангіопатія нижніх кінцівок;

- інші.

Нейропатії.

Ураження інших органів:

- діабетична катаракта;

- гепатопатія;

- ентеропатія;

- остеоартропатія;

-інші.

Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.

Спеціалізована медична допомога:

1. У першому триместрі вагітності.

1.1. Детально ознайомлюються з історією хвороби, проводиться спільно з ендокринологом огляд хворої, призначається комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну A_1C; показники функції нирок, огляд очного дна.

1.2. Вирішується питання щодо можливості виношування вагітності.

1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

- діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;

- клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок);

- кома або прекоматозний стан у I триместрі;

- концентрація глікозильованого гемоглобіну A_1C у I триместрі >10 %.

1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відміняються пероральні цукрознижуючі засоби і призначається людський інсулін у картриджній формі.

1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 "переводять" з інсуліну тваринного походження на людський інсулін, проводиться корекція (зазвичай, зменшення) дози.

1.5. Проводиться УЗД у 10 - 12 тижнів.

2. У другому триместрі (див. алгоритм).

2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:

- нормоглікемія натще (3,3 - 5,6 ммоль/л);

- нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);

- відсутність гіпоглікемій;

- відсутність ацидозу.

2.2. Планова госпіталізація у 22 - 24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки внутрішньоутробного розвитку плода або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень.

2.3. Показання до негайної госпіталізації:

- декомпенсація вуглеводного метаболізму;

- прогресування судинних ускладнень;

- артеріальна гіпертензія;

- ниркова недостатність;

- ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія);

- порушення стану плода.

2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше;

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше;

- підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.

3. У третьому триместрі (див. алгоритм).

3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день.

3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:

- подвійний контур голівки;

- подвійний контур тулуба;

- багатоводдя;

- макросомія (при нормальних розмірах голівки).

3.3. Ознаки гіпоксії плода:

- зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25 %;

- дихальні рухи за типом "задуха", "гикавкоподібні" рухи, періоди апное (>100 с);

- прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %);

- базальна брадикардія;

- ареактивний тип кардіотокограми;

- спонтанні децелерації великої амплітуди;

- подовжені децелерації;

- зменшення у динаміці кількості рухів плода на п'ять і більше щодня за даними актографії.

3.4. Оцінка зрілості легенів плода проводиться за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота / стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.

3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:

- співвідношення лецитин/сфінгомієлін t 3:1;

- співвідношення пальмітинова кислота / стеаринова кислота t 4,5:1;

- фосфатидилгліцерин присутній.

3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:

- жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у III триместрі (A);

- пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (A);

- фосфатидилхолінові ліпосоми 10 - 15 мг/кг внутрішньовенно повільно або крапельно 10 днів (C);

- амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9 % внутрішньовенно крапельно (40 - 45 крап./хв.) 5 днів (C).

3.6. Підготовка шийки матки за необхідності проводиться препаратами простагландину E₂ (динопростон).

Розродження

1. Показання до планового кесаревого розтину:

- "свіжі" крововиливи у сітківку;

- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;

- гіпоксія плода;

- тазове передлежання;

- маса плода > 4000 г.

2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.

3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починається з амніотомії і проводиться внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину E₂ (5 мг), розчинених у 500 мл 5 % глюкози.

4. Контроль глікемії під час пологів проводиться щогодини.

5. Контроль стану плода здійснюється моніторним спостереженням.

6. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія.

7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.

8. Виведення голівки проводиться в інтервалі між потугами, щоб народження плечового поясу співпало з наступною потугою.

9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішується питання про закінчення пологів шляхом кесаревого розтину.

Лікування

1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності - максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

2. Критерії ефективності лікування - див. п. 4.2.1.

За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі - до 8,5 ммоль/л.

3. Дієта:

3.1. Добова калорійність раціону - 30 - 35 ккал/кг ідеальної маси тіла.

3.2. Якісний склад добового раціону:

- білки - 25 - 30 % калорійності;

- вуглеводи - 45 - 50 %;

- жири - 30 %.

Легкозасвоювані вуглеводи виключають.

3.3. Їжу приймають 5 - 6 разів з інтервалами 2 - 3 години.

4. Інсулінотерапія:

4.1. Середня добова доза:

I триместр 0,5 - 0,6 ОД/кг,

II триместр 0,7 ОД/кг,

III триместр 0,8 ОД/кг.

4.2. Режими інсулінотерапії.

4.2.1. Інтенсифікований - використовується лише інсулін короткої дії 4 - 5 разів на добу за умови обов'язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром.

4.2.2. Базис-болюсний - інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20 - 30 хв. перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (напівдобовий інсулін) - перед сніданком та ввечері перед сном;

- 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) - простим;

- 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 - ввечері.

Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке:

4.3. Мета інсулінотерапії під час пологів - підтримання глікемії в межах 4,5 - 7,5 ммоль/л.

4.4. Для корекції глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5 % або 10 % глюкози.

АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ХВОРОЇ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ У II ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ (C)

АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ХВОРОЇ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ У III ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ (C)